公共部门计划生育中心中的现代避孕方法使用情况：一项来自巴基斯坦拉瓦尔品第的为期6个月的调查研究

《Discover Public Health》：Modern contraceptive uptake patterns in public sector family planning centres: a 6-month mapping study from Rawalpindi, Pakistan

　　摘要
背景
扩大现代避孕措施的普及范围，特别是长效可逆避孕措施（LARCs）的获取途径，对于减少未满足的避孕需求、意外怀孕和孕产妇死亡率至关重要。尽管现代避孕措施可用，但其使用率仍然较低，尤其是LARCs，短期避孕方法仍占主导地位。这项基线研究是更大规模研究项目的一部分，该项目旨在评估以客户为中心的咨询干预措施，以提高Rawalpindi地区现代避孕措施的使用率。

方法
我们在2024年9月至2025年2月的6个月内，对Rawalpindi地区的三个家庭健康中心（FHCs）及其附属的家庭福利中心（FWCs）进行了描述性横断面研究。使用标准化提取模板审查了各机构的综合记录，以汇总按方法类型划分的现代避孕措施使用数据。通过SPSS v26进行了描述性统计和比较分析，以确定方法组合模式并评估各中心之间的基线差异。

结果
共有199,491名客户在这些研究地点接受了服务。避孕套的使用最为普遍（≥85%），其次是复合口服避孕药（6-8%）。LARC的使用率始终较低（1.5-2%），尽管在不同机构之间存在显著差异，但各医院组之间的现代避孕措施使用率没有统计学上的显著差异（p > 0.05）。这些发现表明短期避孕方法占主导地位，而长效避孕方法的使用率极低。

结论
该研究强调了方法组合和知情选择方面的关键差距，为评估旨在提高巴基斯坦公共部门现代避孕措施（尤其是LARCs）使用率的咨询干预措施提供了有力的基线数据。

1 引言
现代避孕是一项重大的公共卫生进步，使妇女和家庭能够行使生育权利、保护母亲健康并促进社区福祉。在有效避孕措施可获得的地区，意外怀孕和不安全堕胎的情况较少，从而降低了孕产妇死亡率，这是衡量健康公平和社会正义的重要指标。全球估计显示，近87%需要计划生育服务的女性能够通过现代避孕方法满足其需求，这突显了扩大计划生育服务获取范围作为实现可持续发展目标关键组成部分的重要性[1]。将LARCs纳入生殖健康策略对于提高有效避孕措施的获取率和减少计划外怀孕的发生率至关重要[2]。研究表明，即使LARCs的使用率相对于短期避孕方法略有增加，也能为个人和公共卫生系统带来显著的成本节约和更好的健康结果[3]。

巴基斯坦在计划生育方面仍面临重大挑战，表现为现代避孕措施的普及率较低（mCPR）、未满足的避孕需求较高（16.0%），以及尽管LARCs易于获取，但其采用率仍有限（10%[4]）。这些因素导致生育率上升和意外怀孕发生率增加[5]。尽管LARC方法（如宫内节育器IUDs和植入物）可用，但由于社会文化、结构和个体因素的复杂相互作用，其使用仍然受到限制。传统观念、性别不平等以及配偶或家庭支持的缺乏限制了妇女的生育自主权[6]。此外，意识不足、对副作用的担忧、频繁缺货和服务提供不足进一步阻碍了这些方法的采用和持续使用。研究表明，伴侣和家庭的支持在维持这些方法的使用中起着关键作用[7, 8]。克服这些障碍需要采取综合措施，提高服务可及性和质量，增强服务提供者的能力，动员社区改变社会规范，并通过教育和咨询赋予妇女权力，这些都是促进知情避孕选择和促进生育权利的重要措施[9]。

公共部门在提供计划生育服务方面发挥着重要作用，约占所有服务的三分之一。然而，其有效性受到利用率不足、政府承担的服务成本较高以及运营效率低下等因素的限制。虽然公共部门主要服务于最弱势群体，并提供诸如女性绝育等关键服务，但这些服务的成本（包括每位客户的服务成本和每对夫妇年的保护成本）明显高于私营提供者[10]。尽管像巴基斯坦人口与健康调查（PDHS）这样的全国性调查提供了关于人口层面避孕使用情况的重要见解，但它们在服务提供层面的趋势信息有限[8]。关于公共卫生机构内部避孕措施使用模式的证据严重不足，特别是在比较家庭健康中心（FHCs）和家庭福利中心（FWCs）时。FHCs是较大的机构，与三级医院相连，提供全面的医疗服务以及计划生育相关服务，而FWCs则是较小的附属单位，仅提供计划生育相关服务。这种详细站点数据的缺乏限制了项目规划者和政策制定者设计反映服务提供实际情况的干预措施的能力。

本研究通过提供全面的机构层面数据，填补了现有证据中的重要空白，这些数据是巴基斯坦人口与健康调查（PDHS）等全国性调查未能充分捕捉到的。尽管PDHS提供了人口层面的避孕普及率估计值，但它未能提供理解服务提供层面趋势所需的详细信息，特别是在公共卫生机构内部和之间的差异。除了PDHS数据外，一些先前的研究主要关注特定中心或项目[7, 11, 12]，而跨多个FHCs及其附属FWCs的全面映射仍然很少。我们的研究是首批系统地绘制Rawalpindi地区多个FHCs及其关联FWCs避孕使用情况的研究之一。这种方法提供了关于客户数量、方法组合和机构层面差异的可操作信息。此外，本研究为评估差异化的、以客户为中心的咨询策略建立了基线，通过将服务提供数据与旨在提高现代避孕措施（特别是LARCs）使用率的计划干预措施相结合，做出了独特贡献。

2 方法
2.1 研究设计和地点
这项基线评估是在一个更大规模研究项目的形成阶段进行的，该项目旨在评估不同咨询策略在提高计划生育（FP）提供者以客户为中心的咨询能力方面的有效性。该项目的主要目标是加强提供者的技能，以增加巴基斯坦Rawalpindi地区的现代避孕措施使用率。这项基线研究提供了关于选定计划生育中心避孕方法使用模式的关键干预前数据，从而为评估后续咨询干预措施的影响奠定了基础，并确保所评估的策略既符合当地实际情况，又能应对当地服务提供的现实需求。这项描述性横断面研究于2024年9月至2025年3月在巴基斯坦北方Punjab地区的Rawalpindi进行，该地区因其战略位置、人口多样性和完善的公共卫生基础设施而适合探索计划生育服务提供的改进。这三个FHCs分别与三级医院相连（FHC Benazir Bhutto Shaheed Hospital—BBH、FHC Holy Family Hospital—HFH、FHC Pak Emirates Military Hospital—PEMH）。选择这些中心是因为它们在避孕需求方面存在较高未满足的情况、社会文化多样性以及完善的计划生育基础设施。这些中心拥有训练有素的医疗服务人员，并有足够的客户数量，可以严格评估干预措施的效果。这种设置允许在现实条件下测试以客户为中心、基于权利的咨询模式，生成可扩展的、与政策相关的证据，以改善现代避孕措施的使用率并解决巴基斯坦计划生育服务中的持续问题。

2.2 数据收集
数据收集通过对选定的三个FHCs及其每个服务区域内的八个FWCs的机构记录进行系统审查来完成。使用标准化的数据提取模板来汇总服务统计数据，确保过程的统一性。数据按避孕方法类型进行汇总，包括屏障方法、激素方法、LARCs和永久性外科方法。具体收集的关键指标包括避孕套的新用户数量、复合口服避孕药（COCs）、仅含孕激素的药片（POPs）、3个月注射避孕药（DMPA）、铜T 380 IUDs、植入物（Implanon）以及输卵管结扎和输精管结扎等外科方法。计数代表提供给访问用户的避孕商品总数，而不是唯一客户数量。通过标准化模板、独立人员的双重数据录入以及与月度总结和DHIS-2记录的交叉验证来确保数据提取的质量，以减少错误。这一验证过程有助于确认数据的一致性和准确性，为咨询干预措施实施前提供了可靠的避孕使用基线。

2.3 数据分析
使用IBM SPSS Version 26分析基线数据，以全面了解避孕方法的使用模式。数据集包含了6个月内各种避孕方法用户的总数量。分析包括数据清洗、检查缺失值以及推导关键指标，如方法组合百分比和LARC使用比例。描述性统计总结了每个机构的客户数量和特定方法的使用情况，并通过堆叠条形图等可视化工具展示模式。比较分析（Kruskal-Wallis）评估了各组之间的基线差异。这种方法确保识别出任何现有的差异，为测量干预后的变化提供了可靠的参考点，并为最终影响评估提供了依据。

2.4 伦理考虑
本研究得到了巴基斯坦伊斯兰堡卫生服务学院机构审查委员会（F.No. 00010/HSA/PhD-2022）的批准。研究使用了系统中存在的机构层面数据的汇总形式，没有个人层面或可识别信息；因此，不需要个别客户的知情同意。研究获得了Rawalpindi地区人口福利办公室的正式许可，确保研究遵守了涉及卫生服务数据的研究的国家和机构指南。

3 结果
在研究期间，共有199,491名避孕用户在这三个FHCs及其关联的FWCs接受了服务。表1总结了各机构之间的避孕使用分布情况。基线数据显示，每个医院组内的客户数量存在差异。在Holy Family Hospital（HFH）组中，共有66,209名客户接受了服务，其中FHC本身服务了10,278名（15.5%）客户。其附属的FWCs中，FWC Khyban-e-Sir Syed服务了8,657名（13.1%），FWC Social Security服务了8,248名（12.5%），FWC Bagga Shekhan服务了8,589名（13.0%）。在Pak Emirates Military Hospital（PEMH）组中，共有70,105名客户接受了服务，其中FHC管理了12,832名（18.3%）客户，Fauji Foundation Hospital FWC服务了10,490名（15.0%），Cantt General Hospital FWC服务了7,497名（10.7%）。在Benazir Bhutto Hospital（BBH）组中，共有63,177名客户接受了服务，其中FHC服务了12,463名（19.7%），关键FWCs如Behbood Association服务了8,294名（13.1%），Lodhra和Shakrial FWCs分别服务了7,211名（11.4%）和7,195名（11.4%）。这些结果突显了不同设施间客户使用避孕方法的多样性，这对于理解服务容量和规划有针对性的干预措施至关重要。表1 显示了各设施服务的用户分布情况。全尺寸表格3.1 列出了在各中心提供的用户按方法划分的分布情况。

基线数据显示，避孕套是所有站点中最普遍的避孕方法，HFH有57,342名用户（86.6%），PEMH有59,936名用户（85.5%），BBH有52,919名用户（83.8%）（见表2）。复合口服避孕药（COCs）是第二常见的方法，HFH有4,430名用户（6.7%），PEMH有5,606名用户（8.0%），BBH有5,330名用户（8.4%）。三个月注射剂的使用情况在各设施间相似：HFH有2,088名用户（3.2%），PEMH有2,203名用户（3.1%），BBH有2,454名用户（3.9%）。铜T380宫内节育器（Copper T IUD）的采用率较低，但在BBH略高，为1,283名用户（2.0%），相比之下HFH为1,086名用户（1.6%），PEMH为1,081名用户（1.5%）。仅含孕激素的避孕药（POP）用户分别为HFH 690名（1.0%），PEMH 594名（0.9%），BBH 627名（1.0%）。手术避孕方法被573名用户（0.9%）选择，HFH 679名用户（1.0%），BBH 564名用户（0.9%）。Implanon的使用非常少，仅在PEMH有6名用户（0.01%）。总体而言，数据表明短期避孕方法占主导地位，而长期可逆或永久性避孕方法在基线时期的采用率极低。

表2 显示了各研究中心按方法划分的避孕用户分布情况。全尺寸表格3.2 显示了各设施基于LARC（长期可逆避孕方法）的用户分布情况。

关于LARC使用的基线发现显示，所有设施的采用率一直很低，这突显了方法组合中的关键差距。在HFH组中，只有1,086名客户（1.6%）选择了LARC，其中FWC Dhoke Kala Khan的比例最高（2.8%）。PEMH组有1,087名LARC用户（1.5%），Combined Military Hospital FWC的比例最高（2.5%）。BBH组的LARC使用率略高，有1,283名客户（2.0%），主要得益于Shakrial（3.2%）和Jinnah Town（2.4%）等设施的高采用率。这些结果既反映了LARC的利用率不足，也显示了设施间的重要差异，表明需要开展有针对性的咨询干预，以促进知情选择并解决长期避孕使用的障碍。补充表格3.3提供了各设施LARC用户的详细分类。

进行了Kruskal-Wallis检验，以评估HFH、PEMH和BBH三个医院组之间各种避孕方法的使用数量是否存在统计学上的显著差异（表3）。选择这种非参数检验是因为数据分布不规则，设施规模不同，并且适用于比较多个独立组的中位数，当样本量或方差可能不同时。分析按方法进行，以检测可能影响干预后结果的避孕使用基线差异。结果显示，避孕套、COCs、三个月注射剂、铜T IUD、POP或手术方法在各中心的使用上没有统计学上的显著差异（所有p > 0.05）。这表明，在基线时期，各组的避孕方法使用模式大体相似，为评估即将进行的咨询干预措施的影响提供了平衡的基础。由于Implanon的使用量极少且分布不均，因此无法进行相应分析。

讨论部分指出，我们的发现揭示了方法组合和知情选择方面的关键差距，证明了需要以客户为中心的咨询来促进LARC的采用并扩大避孕选择。尽管在医院层面没有观察到统计学上的显著差异，但在个别设施层面观察到了一些描述性差异。这些差异可能反映了诸如服务覆盖人群特征、可及性因素、人员配置模式或数据记录实践等情境差异。这强调了在实施和评估咨询干预时制定本地化策略的重要性。这项基线研究为巴基斯坦公共部门计划生育服务中的资源分配和基于权利的咨询方法评估提供了重要证据。

我们的研究站点总共为近20万名客户提供计划生育服务，反映了Rawalpindi公共部门对避孕措施的巨大需求。这一高客户量与全球分析结果一致，例如2016年对57个低收入和中等收入国家（LMICs）的研究报告称，尽管对计划生育有强烈需求，但未满足的需求比例在28%到61%之间，公平获取方面存在显著差距。在这种背景下，私营部门为较富裕的女性提供了重要的服务支持，进一步凸显了覆盖率的差异[13]。在我们的研究环境中，不同设施间的客户数量差异表明了服务能力、基础设施和人员配置方面的本地不平等，这些都是决定中心能否满足社区需求和实施有效干预的关键因素[11]。与此一致的是，一项本地研究记录了公共计划生育中心间客户数量的差异，这突显了服务能力和可及性的不平等，可能会影响计划生育计划的有效性和覆盖率。这些差异可以归因于人员配置充足性、设施基础设施和提供的护理标准等因素。这些因素共同决定了中心满足社区需求和扩展成功干预的能力[12, 14]。

值得注意的是，尽管客户数量存在差异，但三个医院组之间的避孕方法使用模式大体相似。这为评估即将进行的咨询干预对以客户为中心的护理和现代避孕方法使用的影响提供了平衡可靠的基础。在我们的研究中，超过85%的避孕用户依赖避孕套，其次是复合口服避孕药，这反映了人们对短期方法的明显偏好。这种狭窄的方法组合表明，错过了推广LARC的机会，而LARC提供了更高的效果和便利性。尽管宫内节育器和植入物可用，但其采用率仍然很低，这与PDHS 2017-18年的数据一致，并且尽管多年来国家一直在努力多样化避孕选择，但这一趋势仍未改变[15]。这种模式反映了巴基斯坦现代避孕方法使用的整体停滞，其中避孕普及率（CPR）仅为34%，现代方法仅占使用的26%[16]。在信德省等省份，CPR甚至更低，仅为28.9%，现代方法仅占25%[7]。这些低采用率导致了高未满足的避孕需求，特别是在希望间隔或限制生育的已婚育龄妇女中，有17%的人没有使用任何避孕方法[17]。

尽管LARC在满足避孕需求和促进生育间隔方面表现出有效性，但在巴基斯坦的采用率仍然很低，近年来仅从2.1%略微增加到3%，这与我们研究中发现的1.5%到2%的采用率一致[18, 19]。此外，2024-25年的最新家庭综合经济调查（HIES）显示，在避孕用户中，宫内节育器这一关键的LARC方法仅占5%[20]。尽管人们对LARC有广泛的认识，但其持续低采用率表明存在根深蒂固的社会、文化和系统障碍。诸如父权社会规范、家庭成员的反对、咨询不足、教育水平低以及医疗服务提供者缺乏信心等因素共同阻碍了妇女使用这些避孕方法[19]。除非解决这些根本性挑战，否则旨在推广LARC的举措不太可能产生实质性成果。

在Shakrial（3.2%）和Jinnah Town（2.4%）等FWC（家庭妇女中心）中LARC的采用率略高，这可能归因于当地因素，包括更强的服务提供者倡导、更高的社区信任度或这些地点已经建立的更有效的咨询实践。此外，这些设施可能受益于更可靠的物资供应或更有利的社区规范。咨询干预可以通过在所有设施实施标准化、基于权利的、以客户为中心的方法来利用这些现有优势。来自加纳和孟加拉国等国家的全球和地区证据表明，有针对性的服务提供者培训、支持性监督和社区参与可以通过消除误解、增强对方法安全性的信心以及促进知情选择来大幅提高LARC的采用率[2]。

我们研究的一个主要优势在于其庞大的样本规模和涵盖了广泛的公共部门设施，从而能够全面分析城市和城郊地区的避孕方法组合和服务利用模式。严格的数据收集进一步增强了研究的可靠性，为评估即将进行的干预措施提供了坚实的基线。然而，一个明显的局限性是，我们的数据基于汇总的服务统计，无法捕捉到个人选择方法的决定因素或影响采用情况的复杂社会文化因素。此外，我们的数据集没有考虑那些更换方法、继续使用或回访的客户，这可能导致对独特客户的过高估计。还需要了解，服务记录主要反映了物资的分布情况，而没有追踪实际使用情况。此外，依赖常规设施记录可能会导致报告偏差或数据完整性问题。为了解决这些限制，未来的研究应纳入客户级别的调查或定性方法，这对于制定更有针对性和有效的干预措施至关重要。

我们的发现为现有文献做出了重要和原创的贡献，提供了关于巴基斯坦公共卫生系统中避孕使用趋势的罕见设施级证据——这是国家调查（如PDHS）无法提供的数据。通过对与三级医院相关的FWC和FWC的避孕使用情况进行系统映射，这项研究揭示了总体趋势和局部差异，这对于设计特定情境的干预措施至关重要。此外，将这一基线数据与即将进行的以客户为中心的咨询干预评估相结合，增强了其价值，展示了如何战略性地利用运营数据来指导、改进和扩展计划生育计划。这样的全面设施级映射，结合项目创新，在巴基斯坦的计划生育文献中很少见，因此这项研究对于规划者、实施者和政策制定者来说是一个宝贵的资源。

结论部分指出，这项研究提供了关于Rawalpindi公共部门设施中现代避孕方法使用情况的必要基线数据。研究发现显示，方法组合存在明显不平衡，主要依赖短期方法，尽管LARC可用，但其采用率仍然很低。通过对设施级服务模式的系统描述，这项研究为了解公共卫生设施及其附属卫星单位的基线利用趋势提供了宝贵见解。虽然各医院组之间的总体模式大体相似，但观察到的描述性差异突显了理解服务提供背景的重要性。未来的研究应采用更深入的解释性方法，包括客户级别和定性调查，以更好地理解影响避孕选择的结构性、社会经济和服务提供者相关因素。这些见解可以帮助政策制定者和发展者制定可扩展的干预措施，进一步实现巴基斯坦的生殖健康目标并减少未满足的避孕需求。