动机性访谈对青少年网络成瘾和数字游戏成瘾的影响：一项随机对照试验

《European Journal of Pediatrics》：The effect of motivational interviewing on internet addiction and digital game addiction in adolescents: a randomized controlled trial

　　摘要
本研究的目的是探讨动机性访谈在减少青少年互联网成瘾和数字游戏成瘾方面的效果。采用平行组随机对照试验的设计。研究对象为土耳其某城市九年级的（14-15岁）高中生，共有88名参与者完成研究（实验组44人，对照组44人）。数据收集通过个人信息表、青少年互联网成瘾测试和数字游戏成瘾量表进行。实验组接受了预备会议以及五次每周一次的动机性访谈。在干预前后（前测和后测）以及最后一次访谈后的3个月和6个月进行了多次测试。数据分析采用双向混合设计和Bonferroni比较检验方法。结果显示，与对照组相比，实验组在互联网成瘾和数字游戏成瘾方面的平均得分显著下降（p<0.001）。结论表明，动机性访谈有助于减轻青少年的互联网成瘾和数字游戏成瘾症状。该研究已注册为临床试验（NCT06721702），于2023年12月11日启动（首位参与者入组日期）。

已知事实：
• 互联网成瘾和数字游戏成瘾是青少年中日益严重的问题。
• 数字游戏和在线活动对青少年的身心健康产生负面影响。

新发现：
• 动机性访谈是有效减少在线游戏和互联网成瘾的技术。
• 至少包含六次会谈的动机性访谈计划能够促进青少年的行为改变。

引言
青春期是一个充满发展风险的关键时期。此阶段前额叶皮层（负责执行功能）尚未完全成熟，冲动控制能力有限，而奖赏系统占据主导地位，这些因素共同导致了问题性行为成瘾的发生[1]。互联网成瘾表现为过度且失控地使用互联网，尽管明知会对日常生活产生负面影响仍无法停止[2]。快速接受现代技术和在线平台的青少年尤其容易成瘾，这与年轻人普遍具有的好奇心、缺乏自我控制力及身份认同感不明确等特点有关[3, 4]。过度且无节制的互联网使用可能导致心理问题，如“网络恐惧症”[5]、社交焦虑[3]、抑郁[6]以及互联网和游戏成瘾[3, 7]。

游戏成瘾定义为“对电子游戏的过度和强迫性使用，导致社交或情绪问题；尽管存在这些问题，玩家仍无法控制这种行为”[8]。多项研究表明，数字游戏占互联网使用时间的绝大部分，并可能导致成瘾[9, 10]。长期沉迷于数字游戏还会引发焦虑、抑郁等症状，表现为人际孤独感增强以及建立和维持人际关系的能力下降[11]。互联网成瘾和数字游戏成瘾反映了数字技术快速发展及互联网普及带来的负面影响，是全球性挑战[12]。两者在概念上相关但并不相同[13]，可能源于强迫性的互联网使用[14]，具有相似的心理机制（奖赏系统、认知控制和强化作用）[1]，并伴随类似的心理病理症状（包括抑郁、焦虑、注意力缺陷或多动问题、攻击性、睡眠障碍和自杀念头）[3, 6, 11, 13]。因此，同时解决这两个问题对于维护青少年心理健康至关重要。

行为成瘾（包括互联网和数字游戏成瘾）的特征是奖赏系统的激活、强化过程的减弱以及认知控制机制的受损[1]。行为的奖赏价值取决于外部和内部因素，如主观体验和目标达成[15]。在行为改变过程中，个体会经历无知觉、意识到问题、思考、计划、行动和维持等阶段[16]。因此，针对青少年行为改变的干预措施不仅需要关注行为本身，还需考虑个体的动机机制。虽然已有研究证明多种干预方法（如多维家庭治疗[12]、园艺疗法[17]和传统儿童游戏[18]）对减少互联网和数字游戏成瘾有效[3, 7, 19]，但其普遍性仍在上升，因此需要更多基于证据的研究来验证这些干预措施的有效性[19]。动机性访谈是一种综合性的干预方法，它结合了神经生物学奖赏机制、学习过程和发展因素[1]。

动机性访谈是一种以客户为中心的心理治疗方法，帮助有矛盾心理的个体做出积极决策，实现具体目标，并增强改变的内在动力[20]。该方法通过帮助个体认识到价值观与行为之间的差异来激活认知控制机制，从而增强自我效能感[22]。作者认为，动机性访谈是一种关键的心理社会方法，能够整合与互联网成瘾和数字游戏成瘾相关的奖赏学习过程和个人动机机制。

现有文献中关于动机性访谈在对抗互联网成瘾[23, 24]和数字游戏成瘾[25, 26]效果的研究较少。尽管部分研究认为动机性访谈有效，但还需进一步验证其疗效。鉴于互联网成瘾与数字游戏成瘾之间的关联、相似的心理机制和心理病理症状，干预措施应同时针对这两种成瘾进行。本研究旨在评估动机性访谈在减少青少年互联网成瘾和数字游戏成瘾方面的效果，研究假设如下：
H1：接受动机性访谈的青少年随时间推移的互联网成瘾程度低于对照组。
H2：接受动机性访谈的青少年随时间推移的数字游戏成瘾程度低于对照组。

研究设计与参与者
本研究采用平行组随机对照试验设计，已在临床试验数据库（NCT06721702）注册。研究对象为土耳其某省高中九年级的290名学生。根据先前研究的互联网成瘾变量分析，样本量计算为至少74人（功效为95%，误差范围5%，效应量d为0.85）。考虑到可能出现的失访情况，样本量增加了约20%，最终纳入90名学生。

在290名符合条件的青少年中，170人被判断为无数字游戏成瘾，7人处于成瘾前阶段，23人拒绝参与研究。他们被分为实验组（45人）和对照组（45人）。纳入标准包括：（1）九年级学生；（2）根据改变评估表处于成瘾前阶段；（3）根据数字游戏成瘾量表显示有游戏成瘾；（4）获得家长同意；（5）自愿参与。排除标准为患有任何身体或精神疾病。退出标准包括：（1）自愿退出研究；（2）缺席两次以上动机性访谈；（3）数据收集不完整。

随机化与偏倚控制
使用分层随机化方法将参与者分配到实验组和对照组。所有参与者均处于成瘾前阶段。按性别（女生和男生）将他们分为两组，然后通过简单随机化分配到实验组（45人）和对照组（45人）。为避免选择偏倚，由独立于研究团队的生物统计学家生成随机序列进行分配。数据按参与者编号传输至统计分析软件。为避免评估偏倚，后测和随访数据由学校指导咨询老师收集（该老师不属于研究团队）。动机性访谈采用标准技术进行，包括开放式提问、肯定性反馈、反思性倾听和总结，以避免研究者自身的影响。

数据收集工具
使用个人信息表、青少年互联网成瘾测试和数字游戏成瘾量表。个人信息表根据相关文献[3, 7]设计，内容包括年龄、性别、父母教育水平、收入、家庭关系、学业成绩、与朋友的关系、每日互联网使用时间、智能手机拥有时间以及数字游戏时间。青少年互联网成瘾测试简表由Young（1998）开发[28]，后由Pawlikowski等人于2013年简化[29]，为5点李克特量表，包含12个项目，2016年Kutlu等人将其翻译为土耳其语[30]。量表得分范围为12-60分，高分表示高度成瘾。可靠性研究中Cronbach’s alpha系数为0.86[30]。本研究中，前测、后测及两次随访的Cronbach’s alpha系数均高于可接受水平（Cronbach’s alpha > 0.80）。数字游戏成瘾量表（DGAS）由Lemmens等人（2009）开发，用于评估12-18岁青少年的问题性数字游戏行为[8]，为DGAS-21的简化版，包含21个项目和7个维度。2015年，Irmak和Erdo?an对土耳其语版本的该量表的有效性和可靠性进行了研究[31]。该量表采用五点李克特量表形式，具有单因素结构，分数范围从1（从不）到5（总是）（总分范围：7–35）。评估采用单义诊断和多义诊断方法。根据单义诊断标准，如果一个人在所有七个项目中得分达到3分（有时）或以上，则被定义为“游戏成瘾”；根据多义诊断标准，如果一个人在至少4个项目中得分达到3分（有时）或以上，则被定义为“游戏成瘾”。量表的预测试Cronbach’s alpha值为0.73，后测Cronbach’s alpha值为0.76[31]。在本研究中，预测试、后测以及第一次和第二次随访的Cronbach’s alpha系数均高于可接受水平（Cronbach’s alpha > 0.80）。

数据收集时间为2023年12月至2024年6月，干预措施实施时间为2023年12月至2024年1月。通过密封信封将知情同意书由青少年转交给家长，教师在一周内将同意书以密封信封的形式退还给青少年。获得家长同意的青少年会被告知研究的目的和过程，并被要求填写知情同意书。在研究人员的观察下，在学校的指导和支持教师的协助下，青少年完成了数据收集工具（预测试）。评估后，确定了数字游戏成瘾的青少年。其中一名研究人员每周与这些青少年进行一次预备会议和动机性访谈，持续五周。动机性访谈结束后，学校的指导教师进行了数据收集工具（后测试）（第6周）。随后在2024年3月进行了第一次随访（第3个月），并在2024年6月进行了第二次随访（第6个月），数据收集工具仍由同一学校的指导教师完成。

干预措施包括动机性访谈，该干预分为两个阶段：第一阶段通过四个原则（制造矛盾、共情、支持自我效能感和解决抵抗情绪）来促进和培养个体的动机；第二阶段旨在强化改变的决心[32, 33]。通过接受过动机性访谈培训的研究人员提出适当的问题、记录访谈内容、鼓励反思以及使用与动机性访谈性质相符的语言来确保干预的准确性。所有动机性访谈均由一位拥有精神病学护理博士学位的研究人员实施。

**实验组**
动机性访谈共进行了六次（包括预备会议），每次访谈在同一天同一时间进行，每次平均持续40分钟。实验组共有九个小组，每组五人。每次访谈前一天，研究人员会通过电话提醒青少年访谈时间。访谈在学校指定的空教室进行，采用圆桌座位排列方式。

**对照组**
对照组的青少年除了日常惯例外未接受任何干预。在干预后的第6周，对照组与实验组同时进行了数据收集。之后进行了第一次随访（第3个月）和第二次随访（第6个月），并使用了相同学校的指导教师进行数据收集工具的施测。

**数据分析**
数据使用IBM SPSS 28.0（IBM公司，纽约阿蒙克）进行分析。自变量为动机性访谈，因变量为互联网成瘾和数字游戏成瘾。描述性统计结果以数字、百分比、均值和标准差（SD）呈现。数据的正态性通过Shapiro-Wilk检验以及kurtosis和skewness的±2值进行评估。分类变量比较使用卡方检验（Chi-square test）。实验组和对照组测量结果的组间、时间效应及组间*时间*交互效应通过双向混合设计方差分析（two-way mixed-design analysis of variance）和Bonferroni比较检验进行评估。实验组中的缺失数据通过插值技术填补。为了减少缺失数据对分析的影响，采用了多重插补方法（multiple imputation）。对于退出研究的参与者，进行了意向治疗（ITT）分析，显著性水平设为p < 0.05。

**伦理考虑**
本研究获得了Gazi大学伦理委员会的批准（日期和编号：2023年5月9日–09；研究代码：2023-757）。在参与研究的青少年家长和青少年本人知情后，获得了书面同意。研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。研究人员向青少年解释说，他们的回答将用于科学研究，且个人信息将得到保密。通过从数据中删除标识符来确保匿名性。所有工具存储在上锁的柜子中，收集到的回答通过加密方式保护。

在招募的90名青少年中，实验组有1名参与者和对照组有1名参与者自愿退出了研究。最终共有88名青少年完成了研究：实验组44名，对照组44名（见图1）。事后功效分析显示，研究功效为0.99，α值为0.05，置信区间为95%。

**结果**
表1展示了实验组和对照组青少年个体特征的比较结果。实验组和对照组在个体特征上没有统计学上的显著差异（p > 0.05）。双向混合设计方差分析（two-way mixed design ANOVA）显示，两组在互联网成瘾得分（F(1) = 188.956, p < 0.001）、时间效应（F(1.62) = 279.328, p < 0.001）以及组*时间*交互效应（F(1.62) = 354.176, p < 0.001）方面存在显著差异。干预后，实验组的互联网成瘾平均得分显著低于对照组（p < 0.001），从而验证了假设H1。干预措施的效果量较大（η2 = 0.805），功效很高（99.9%）（见表2）。双向混合设计方差分析还发现，两组在数字游戏成瘾得分上存在显著差异（F(1) = 261.164, p < 0.001；F(1,71) = 234.956, p < 0.001；F(1.71) = 282.983, p < 0.001），干预后实验组的数字游戏成瘾平均得分显著低于对照组（p < 0.001），验证了假设H2。干预措施的效果量较大（η2 = 0.767），功效也很高（99.9%）。通过ITT（n = 90）分析发现，退出研究的青少年与按方案完成的青少年之间的结果相似。

**讨论**
随着技术的快速发展和互联网使用的便利性，对有效、基于证据的干预程序的需求日益增加[34, 35]。本研究显示，与对照组相比，实验组在动机性访谈后的互联网成瘾和数字游戏成瘾程度显著降低。这些结果表明，动机性访谈作为一种实际方法，在帮助青少年改变行为方面非常有效，尤其是对于那些态度矛盾或不愿改变的青少年。研究表明，动机性访谈通过开放式提问、肯定、反思性倾听、总结和决策平衡等技巧，有助于青少年发现并解决行为上的矛盾，从而增强内在动机。此外，鼓励青少年参与多种活动和面对面的社交活动计划也有助于行为改变，并提高维持健康数字行为的动机。文献中也有类似的研究结果，表明动机性访谈在对抗互联网成瘾和数字游戏成瘾方面有效[23, 25]。此外，结合认知行为疗法、家庭心理干预[36]和健康教育[26]等多种干预措施，与动机性访谈一起使用，对预防数字游戏成瘾产生了积极效果。实证研究表明，动机性访谈方法可以揭示个体的内在动机[23, 25]。本研究通过提供内在动机和支持青少年解决矛盾情绪及改变原因，显著减少了他们的成瘾行为。对于那些对行为改变持抵触态度的青少年，动机性访谈帮助他们根据改变阶段评估表从准备阶段过渡到维持阶段，实现个人目标。计划性和定期实施的动机性访谈是缓解青少年互联网成瘾和数字游戏成瘾症状的有效方法。

鉴于这些情况增加了青少年数字游戏成瘾的风险，针对青少年数字游戏成瘾的有效干预计划至关重要[25]。研究结果表明，动机性访谈能够促进与数字游戏成瘾相关的积极行为。作者认为，动机性访谈原则（包括共情、揭示矛盾、减少抵抗情绪和支持自我效能感）在干预过程中能引导青少年走向健康的数字行为。鉴于数字游戏成瘾与压力、心理功能低下和自尊心低下有关，并对个人福祉产生负面影响[7, 25, 37]，动机性访谈作为预防数字游戏成瘾的方法具有价值。然而，研究也存在一些局限性：数据采用自我报告方式收集，可能影响了数据质量；此外，研究人员在预测试期间的存在可能影响了青少年的回答和舒适度，可能带来了外部压力，从而影响了他们的反馈。尽管本研究中使用的数字游戏成瘾量表具有有效性和可靠性，但它可能无法达到临床诊断的标准。学校管理人员不允许进行音频录制，因此无法对动机访谈环节的真实性进行评估。此外，被动对照组的存在可能导致观察到的效果超过干预效果本身，同时非特异性因素也可能变得难以控制。未来的研究可以引入主动对照组和临床诊断标准，以增强方法学的严谨性。

结论：这项随机对照研究表明，动机访谈可能有助于减轻青少年的互联网和数字游戏成瘾症状，并促进积极的行为改变。尽管本研究采用了随机对照设计，但由于存在一些局限性（如使用被动对照组、基于数字游戏成瘾量表的诊断标准以及缺乏音频录制），研究结果仍需谨慎解读。应制定包含动机访谈在内的策略来应对互联网和数字游戏成瘾问题。未来需要开展带有主动对照组的实验研究，以观察不同干预措施在预防青少年成瘾行为方面的有效性。