评估机器人辅助腹腔镜部分肾切除术48小时短期住院路径的可行性和安全性：一项基于倾向评分匹配的分析

《International Urology and Nephrology》：Evaluating the feasibility and safety of 48-h short-stay pathway for robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy: a propensity score-matched analysis

　　摘要
目的：比较接受机器人辅助部分肾切除术（RAPN）的患者在48小时短期住院路径和传统住院管理方式下的围手术期结果，并评估48小时短期住院路径的可行性、安全性、恢复效率及经济效益。

方法：这项回顾性研究纳入了2022年2月至2024年6月期间接受RAPN的175名患者。患者被分为48小时短期住院组（n=60）和传统住院组（n=115）。通过1:1的倾向评分匹配（PSM）来平衡基线特征，包括年龄、性别、BMI、合并症、肿瘤特征、外科医生身份和手术年份。比较了围手术期结果、恢复指标、并发症和医疗费用。

结果：经过PSM后，分析了53对匹配的数据。短期住院组表现出显著更短的手术时间、更少的术中出血量、更短的温热缺血时间、更早的移动能力、更早的口服进食、更快的肠道功能恢复以及更短的卧床休息时间（所有P<0.05）。短期住院组中有71.7%的患者在术后第一天（POD）出院，100%的患者在48小时内出院；而传统住院组中，分别有22.6%的患者在术后第一天出院，33.96%的患者在术后第二天出院，43.4%的患者在术后第三天或更晚出院（P<0.001）。短期住院组的总住院时间和术后住院时间均显著缩短（2.00天对比6.00天，P<0.001），且住院费用也较低（P<0.001）。短期住院组的术后肌酐水平较低（P=0.023），而肌酐变化情况相似（P=0.063）。两组之间的并发症发生率、急诊就诊率和30天再入院率没有显著差异（所有P>0.05）。短期住院组的引流管放置率显著较低（P=0.002），且未增加不良事件。

结论：对于选定的接受RAPN的患者来说，48小时短期住院路径是可行且安全的。它能够加速术后恢复，缩短住院时间，降低医疗费用，并优化医疗资源利用，同时不损害安全性或早期肿瘤学结果。

引言：
肾细胞癌（RCC）是泌尿系统中最致命的恶性肿瘤之一，约占成人癌症的2%-3%。过去十年中，其全球发病率每年以0.7%-2%的速度持续上升，成为全球日益严重的公共卫生问题[1]。随着微创外科技术的进步，机器人辅助腹腔镜手术（RALS）已在泌尿外科实践中得到广泛应用[2, 3]。特别是机器人辅助腹腔镜部分肾切除术（RAPN）由于其精确度更高、三维可视化以及灵活可靠的缝合能力，已成为局部肾肿瘤治疗的基石[4]。与传统开放手术或纯腹腔镜方法相比，RAPN在减少术中出血、缩短住院时间和加快术后恢复方面具有显著优势[5, 6]。

同时，短期（或日间）手术已在多个外科领域得到广泛接受，作为一种高效、安全且经济可行的护理模式[7, 8]。将技术复杂的手术（如RAPN）纳入短期住院路径不仅符合泌尿外科增强术后恢复（ERAS）的原则[9]，也为优化医疗资源利用提供了有希望的方向。然而，目前关于中国48小时短期住院路径RAPN的安全性和可行性的研究报告仍然较少。

为了直接比较不同手术入院路径下的患者结果，常常会因基线特征的差异而产生混淆偏差。为了减轻这种偏差，本研究采用了倾向评分匹配（PSM）方法。该方法利用显示组间统计学显著差异的人口统计和临床协变量来计算每个病例的倾向评分，指示接受特定手术路径的可能性。这种方法平衡了匹配组之间的关键基线混杂因素分布，从而近似于随机试验的条件，允许更准确地估计手术路径本身的真实效果[10]。基于倾向评分匹配，本研究系统地评估了48小时短期住院路径的可行性和安全性，通过比较短期住院和传统住院管理下的围手术期指标、并发症率和短期结果。我们的发现旨在提供来自中国的基于证据的数据，以支持临床路径的优化，并促进48小时短期住院路径在复杂泌尿外科手术中的标准化实施。

研究设计与参与者：
这项回顾性研究纳入了接受RAPN的患者，并根据入院路径将他们分为两组：短期住院手术组（在48小时短期住院路径中心协议下管理，目标是在术后48小时内出院）和传统住院组（通过标准病房路径入院，术后住院时间为5-7天）。所有患者都接受了统一的、基于ERAS的围手术期护理路径，涵盖术前、术中、术后和出院后的各个阶段。研究旨在在护理干预一致的情况下，比较不同入院路径对围手术期恢复结果的影响。

回顾性分析对象为2022年2月至2024年6月期间在浙江省某三级医院泌尿科接受RAPN的175名患者。根据入院路径，患者被分为短期住院手术组（n=60）和传统住院组（n=115）。采用1:1最近邻匹配比例进行PSM，匹配标准为logit尺度上的0.02宽度，以平衡基线特征。

协变量包括年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、吸烟情况、饮酒量、最大肿瘤直径、R.E.N.A.L.评分、外科医生身份和手术年份。使用标准化平均差异（SMD）在匹配前后评估所有协变量的平衡情况。缺失数据通过完整病例分析处理，未使用插补方法。

纳入标准：
(1) 年龄18-80岁。
(2) 通过肾MRI或CT确诊，并计划接受初次机器人辅助部分肾切除术。
(3) 美国麻醉医师协会（ASA）身体状况评分≤II级，无严重的心肺疾病或其他主要合并症。
(4) 手术前一周内未使用影响凝血或血液动力学功能的药物。
(5) 无其他恶性肿瘤同时存在。
(6) 能够配合术前评估并具备基本沟通能力。

排除标准：
(1) 存在其他恶性肿瘤或严重系统性疾病。
(2) 医疗数据不完整。
(3) 术中转为其他手术方式。

本研究获得了浙江大学医学院第二附属医院机构审查委员会的批准（批准编号[2024]，审查和研究编号1598）。

主要结果：
术后并发症和术后血清肌酐水平。
次要结果：30天再入院率和再手术率。
血清肌酐变化（术后与术前）和血红蛋白变化（术后与术前）。
手术时间和估计的术中出血量。
首次活动时间、首次口服进食时间、肠道功能恢复时间（排气）以及术后卧床休息时间。
总住院时间和术后住院时间、总住院费用以及引流管放置率。

所有安全终点均明确定义：
再入院定义为术后30天内任何医院的非计划性入院。急诊科（ED）就诊指术后30天内的非计划性就诊或紧急门诊就诊。
并发症根据Clavien-Dindo分类进行分级，并在术后30天和90天记录。并发症分为出血/输血、尿漏、发热/感染、肠梗阻、急性肾损伤（AKI）和静脉血栓栓塞（DVT/PE）。

RAPN手术过程：
麻醉成功后，患者采取侧卧位，健康侧朝下。插入导尿管，并抬高手术台的腰椎部分。常规消毒并覆盖手术区域。在髂嵴上方做1.5厘米的切口。用血管钳钝性分离肌肉，并分离腹膜后空间。引入腹膜后气囊扩张器以创建工作空间。在引导下放置三个套管：一个8毫米的套管位于肋骨下前腋线，连接到第一个机器人臂；一个8毫米的套管位于肋骨下后腋线，连接到第二个机器人臂；一个12毫米的套管用于摄像头端口。建立气腹。在髂嵴内侧3厘米处放置另一个12毫米的套管作为辅助端口。然后将机器人器械（包括剪刀和Maryland双极钳）连接到相应的臂上。分离并清除腹膜后脂肪。切开肾周筋膜以暴露肾脏和肾蒂。小心分离肾动脉和输尿管。用非创伤性血管夹暂时夹住肾动脉。在肿瘤水平切开肾实质直至到达肿瘤表面。沿肿瘤假包膜完全切除肿瘤。用1-0号带倒钩缝线（Quill?）闭合切除床。释放血管夹后，未观察到显著出血。应用止血剂，并将肿瘤标本放入内袋中以便完整取回。仔细检查手术区域是否止血。放置引流管。确认所有器械和纱布数量正确后，分层闭合切口，结束手术。

数据收集：
患者的人口统计和临床数据由主治医生或负责护士收集。首次活动时间由病房护士详细记录。整个研究过程的质量控制由部门质量控制团队负责。

统计分析：
所有统计分析均使用R软件（版本4.1.0）进行。连续变量呈非正态分布，以中位数（四分位数范围，IQR）表示。组间比较使用Mann-Whitney U检验（非配对）和Wilcoxon符号秩检验（配对）。分类变量以n(%)表示，并使用χ2检验或Fisher精确检验进行比较。中位数差异和95%自举置信区间（CI）作为效应大小。双侧P值<0.05被视为具有统计学意义。

PSM前后基线特征的比较：
本研究共纳入175名接受机器人辅助部分肾切除术的患者，其中115名属于传统住院组，60名属于48小时短期住院组。匹配前的两组基线特征总结见表1。在年龄、性别、吸烟史、饮酒量、居住地、教育水平或BMI方面，两组之间没有显著差异（所有P>0.05），表明社会人口统计特征具有可比性。然而，48小时短期住院组的肿瘤复杂性显著较低。具体而言，中位最大肿瘤直径较小[3.00（2.00-3.70）厘米对比3.50（2.50-4.50）厘米，P=0.011]，R.E.N.A.L.评分也较低[6.00（5.00-7.00）对比7.00（5.00-8.00），P=0.011]。术前血清肌酐和血红蛋白水平两组之间没有显著差异（P>0.05）。在合并症方面，48小时短期住院组中糖尿病患者比例显著较低[8.33%对比20.00%，P=0.046]。尽管Charlson合并症指数（CCI）未达到统计学显著性（P = 0.106），但48小时短期住院路径组显示出更好的健康状况趋势，其中CCI得分为0的患者比例更高（81.67%对比66.96%）。表1 基线特征

在1:1倾向评分匹配和校准匹配后，获得了53对平衡良好的配对。所有基线特征在匹配组之间没有显著差异（所有P > 0.05），确认了匹配的成功（表2）。患者选择流程图见图1。图1 该图像的替代文本可能是使用AI生成的。

在209名符合条件的RAPN患者中，有175名被纳入研究，经过1:1倾向评分匹配后，有106名患者被纳入分析。匹配后的短期住院组和传统住院组在基线特征上平衡良好（所有P > 0.05）。

短期住院组在手术效率上显著更好，手术时间更短（90.00 [75.00–110.00]分钟对比130.00 [85.00–160.00]分钟，P < 0.001），术中失血量也更少（20.00 [20.00–20.00]毫升对比20.00 [20.00–50.00]毫升，P = 0.018）。短期住院组的温缺血时间（WIT）中位数显著更短（17 [14–21]分钟对比22 [18–26]分钟，P < 0.001）。两组在夹闭策略分布上没有显著差异（P = 0.465）。

短期住院组术后恢复情况显著更好，包括更早的第一次活动（15.78 [13.07–19.53]小时对比30.68 [17.27–42.67]小时，P < 0.001），更早的第一次口服进食（8.23 [5.18–11.85]小时对比11.00 [6.75–17.00]小时，P = 0.030），肠道功能恢复更快（2.00 [2.00–2.00]天对比2.00 [2.00–4.00]天，P = 0.023），以及术后卧床时间更短（16.00 [13.00–20.00]小时对比35.00 [19.00–43.00]小时，P < 0.001）。

短期住院组和传统住院组的住院时间和出院时间进行了比较。在出院时间方面，71.7%的短期住院组患者在术后第一天出院，28.3%在术后第二天出院，0%在术后第三天或更晚出院。在传统住院组中，22.6%在术后第一天出院，33.96%在术后第二天出院，43.4%在术后第三天或更晚出院（P < 0.001）。

病理和肿瘤学结果方面，短期住院组和住院组的良性肿瘤比例分别为8例（15.1%对比10例（18.9%），恶性肿瘤比例分别为45例（84.9%对比43例（81.1%）（P = 0.582）。阳性手术边缘率为0%对比1.9%（P = 0.315）。短期住院组的Trifecta达成率显著更高（88.7%对比75.5%，P = 0.040）。

短期住院组的术后血清肌酐水平显著较低（74.10 [61.30–91.00]微摩尔/升对比87.80 [69.70–98.00]微摩尔/升，P = 0.023），而肌酐变化（Δ肌酐）在两组之间没有显著差异（P = 0.063）。术后血红蛋白和Δ血红蛋白在两组之间相当（两者P > 0.05）。

短期住院组的引流管放置率显著较低（P = 0.002）。这种规范的引流管省略做法并未导致并发症增加。

短期住院组的30天和90天并发症发生率分别为5.7%和15.1%（P = 0.115）。短期住院组没有发生III级或更严重的并发症。发热/感染、急性肾损伤（AKI）、出血/输血、尿漏和肠梗阻的发生率在两组之间都很低且相当。急诊科就诊情况分别为1例（1.9%）对比4例（7.5%）（P = 0.147）。住院组中有1例（1.9%）在30天内再次入院；两组均未记录到再次手术的情况。90天时没有观察到额外的并发症。

短期住院组的总住院费用显著较低（55,987.08元对比60,589.87元，P < 0.001）。所有详细数据见表3。

讨论

短期住院路径对于RAPN的可行性和安全性

数据显示，从2016年到2026年，短期住院手术预计将增加约16%[11]，这突显了这种高效、低负担的医疗模式。在本研究中，短期住院组和传统住院组的术后并发症发生率没有显著差异（P = 0.691）。两组均没有30天内的再次入院或再次手术情况，证实短期住院路径不会增加短期安全风险。Berger等人也报告了30例短期住院腹腔镜根治性前列腺切除术患者的低再入院率[12]。总体而言，这些发现支持将短期住院手术扩展到低风险到中等复杂度的泌尿科手术[13]。

两组患者的基线肾功能相当，短期住院组的术前肌酐水平为72.05（60.55–82.62）微摩尔/升，传统住院组为72.60（62.75–84.65）微摩尔/升（P = 0.266）。短期住院组的术后肌酐水平显著较低（P = 0.023），而Δ肌酐在两组之间相似，表明手术相关的肾功能变化相当[14]。短期住院组术后肌酐水平较低可能与恢复环境、液体管理、早期活动或未测量的混杂因素有关[14]。因此，短期住院路径的明确肾功能益处需要进一步研究。然而，相似的并发症和再入院率证实了其安全性不逊于传统住院护理。

短期住院组的术中失血量较低（P = 0.018），这可能是由于标准化短期住院协议中的严格效率和质量标准。RAPN的3D可视化和震颤过滤技术能够实现精确的分离、止血和缝合，从而减少出血[15, 16]。较少的出血降低了休克和贫血的风险，保持了肾脏灌注，并可能减轻术后肾脏损伤[15, 16]。

总体而言，短期住院RAPN显示出与传统住院管理相当的可行性和安全性，这与Mehrazin等人的研究结果一致[17]。值得注意的是，虽然单变量分析表明短期住院组的手术时间显著较短（90分钟对比130分钟）可能受到匹配前队列中肿瘤复杂性较低（R.E.N.A.L.评分较低）的影响（表1），但我们的PSM分析严格平衡了肿瘤复杂性和外科医生身份。匹配后这种效率提升的持续存在表明，时间减少主要归因于手术路径的标准化和团队的累积经验，而非选择偏差。这种效率提升与较低的术中失血量和更快的患者恢复相关。

增强恢复：短期住院模式与ERAS原则的一致性

所有入选患者都接受了相同的综合围手术期护理路径，这是我们机构实施的标准化全周期护理模式[18, 19]。医疗模式的进步依赖于科学的护理管理，为复杂泌尿科手术中的短期住院路径提供了可靠的基础。

48小时短期住院路径将ERAS原则应用于复杂泌尿科手术，优化了围手术期护理，促进了术后早期恢复[20]。在本研究中，短期住院组的早期活动、卧床时间、排气恢复和口服进食时间均显著早于传统住院组（所有P < 0.05）。早期活动是ERAS的核心组成部分，可以预防并发症，加速胃肠道恢复，并提高患者的自我效能[21]。短期住院组的早期活动反映了有效的多模式镇痛、个性化麻醉和专门的护理支持[22]。早期排气恢复和快速口服进食表明ERAS的成功实施，包括适当的术前禁食、精确的术中液体管理和早期术后口服喂养[23]。这些措施减少了腹部膨胀和恶心，提高了患者的舒适度。

此外，短期住院组的引流管放置率较低，因为这是一种规范化的做法[24]。在没有出血或尿漏的稳定患者中选择性省略引流管并未导致并发症增加，证实了其安全性。短期住院组的引流管放置率显著较低（P = 0.002）。Solodkyy等人报告称，24.6%的短期住院手术失败与引流管放置有关[25]，Zhu等人证明腹腔镜胆囊切除术后省略引流管可以减少炎症反应和轻微并发症[24]。引流管可能不会改善关键结果，但可能导致不必要的干预；因此，选择性省略引流管可以提高患者的舒适度和安全性。总之，在短期住院路径中系统地实施ERAS原则显著改善了RAPN患者的围手术期恢复。

健康经济效益和资源分配的优化

在医疗资源供需紧张的背景下，短期住院路径通过提高效率优化了资源分配，显示出显著的健康经济效益[26]。本研究发现，与传统住院组相比，短期住院组的手术时间和住院时间显著缩短，总住院费用显著降低（两者P < 0.001）。成本降低的主要原因是住院时间显著缩短（2.00天对比6.00天，P < 0.001）。这直接减少了包括床位占用、护理人员和消耗品使用在内的固定支出，同时避免了与长期住院相关的不必要检查和干预，从而降低了过度治疗的风险[22]。从卫生系统的角度来看，短期住院模式显著提高了医疗资源的利用效率[27]。它允许医院用现有资源治疗更多患者，将高质量护理重新分配给更复杂或需要住院治疗的病例，这与公立医院的高质量发展政策高度一致[28]。对于患者而言，较短的住院时间不仅减少了直接医疗费用，还降低了间接费用，如误工费用和护理人员支持成本，显著改善了整体医疗体验。因此，短期住院路径是合理的，值得在RAPN患者中更广泛推广。

局限性和未来方向

本研究存在几个局限性。它是一个单中心回顾性设计，存在选择偏差，因为患者选择标准较高（ASA ≤ II级，合并症少，肿瘤复杂性低），限制了普遍性。只有部分RAPN患者符合资格，反映了严格的路径标准。随访时间仅限于90天，没有长期的肿瘤学数据。

未来需要前瞻性、多中心的研究来验证长期安全性，完善资格标准，并评估患者报告的结果[29]。尽管存在这些局限性，本研究提供了现实世界的证据，支持短期住院RAPN作为一种可行、安全且高效的护理模式。

结论

总之，通过简化路径和技术创新实现的RAPN短期住院路径是可行且安全的。它有效减少了手术时间和住院时间，加快了患者恢复，并降低了患者的经济负担。