我们非常感兴趣地阅读了Frayle等人最近发表的原创文章，题为“接受宫颈上皮内瘤变二级主动监测的女性的预测性生物标志物：一项在意大利进行的前瞻性多中心研究”，该文章发表于《国际癌症杂志》（Frayle等人 2026）。作为参与宫颈癌筛查和阴道镜检查服务的妇科肿瘤学家，我们赞赏作者提供了关于使用HPV基因分型、p16/ki67双重染色以及FAM19A4/miR124-2甲基化状态来预测CIN2消退的真实世界证据。他们的研究发现，25-45岁的女性中有56%出现了自发消退，这支持将主动监测的年龄范围扩大到传统的30岁限制之外。

然而，我们希望提出三个可能影响这些有希望的结果的普遍性和实施效果的临床和方法学问题。

首先，研究方案要求在阴道镜检查中完全观察到转化区（TZ）和病变。作者明确排除了阴道镜检查结果不满意的女性（即TZ观察不完整的情况），以确保在主动监测期间的安全性——这是一个有意且合理的设计选择。然而，在常规的社区筛查中，阴道镜检查结果不满意的情况在相当比例的女性中存在，尤其是在年龄较大或之前有过宫颈手术的女性中。据报道，这一比例根据年龄和生育次数的不同而有所差异，范围从10%到25%不等。虽然我们同意完全观察到TZ对于安全的保守治疗至关重要，但对于那些仍然接受期待性管理的女性来说，TZ观察不完整的预后影响仍不清楚。因此，我们建议未来的前瞻性研究系统地记录TZ类型（使用2011年国际宫颈病理和阴道镜联合会制定的术语 2012），并评估阴道镜检查结果不满意是否会影响消退率或安全性结果。

其次，尽管作者优雅地证明了结合阴性生物标志物（例如，非16/18型HPV、p16/ki67阴性、未甲基化状态）与高消退率相关，但他们也报告称，在随访期间有37.4%的女性接受了切除治疗，这部分归因于COVID-19相关的焦虑。即使在非疫情背景下，由于患者或医生的焦虑而导致过度治疗也是一个现实世界中的挑战。原始研究没有包括对患者报告的焦虑症或生活质量的正式评估。因此，我们建议未来的主动监测试验纳入经过验证的患者报告结果测量方法（例如，状态-特质焦虑量表、针对宫颈癌的生活质量量表），以量化不必要的切除手术的心理驱动因素。鉴于已有充分的文献记录了与宫颈手术相关的不良产科后果（Kyrgiou等人 2016），避免过度治疗尤为重要。

第三，从卫生系统的角度来看，依次使用生物标志物（从HPV基因分型开始）是一个很有吸引力的方法。然而，p16/ki67和甲基化检测的额外成本（在包括我们在内的许多公共卫生系统中并不常规提供）可能会阻碍其广泛应用。据我们所知，目前还缺乏专门针对指导CIN2主动监测的p16/ki67双重染色或FAM19A4/miR124-2甲基化检测的成本效益分析。其成本效益可能取决于当地的检测成本、医疗保健基础设施以及避免的过度治疗率。我们很想了解作者对于仅使用HPV基因分型和p16/ki67（这两种方法更为普遍）的简化算法是否能达到可接受的预测性能的看法，特别是在资源较为有限的地区。

总之，Frayle等人提供了支持对45岁以下女性进行生物标志物引导的CIN2主动监测的宝贵证据。尽管如此，在广泛实施之前，仍需仔细关注阴道镜检查的适用性、患者的心理因素以及成本效益。我们期待未来能够解决这些现实世界障碍的研究（Tainio等人 2018，Lycke等人 2023）。