针对癌症治疗相关心脏功能障碍的超声心动图临床指南：2026年重点更新

《Journal of Echocardiography》：Practical guidance for echocardiography for cancer therapy-related cardiac dysfunction: 2026 focused update

　　摘要
背景
随着癌症治疗的进步和患者生存率的提高，与癌症治疗相关的心脏功能障碍（CTRCD）已成为一个重要的临床问题。日本超声心动图学会已于2020年发布了相关实践指南。本文件提供了更新后的版本，反映了心脏病学领域的最新发展。

方法
该指南的制定基于当代证据，包括2022年欧洲心脏病学会的心脏病学指南、最近的临床研究以及超声心动图和多模态成像技术的进步。

结果
左心室射血分数（LVEF）和全局纵向应变（GLS）被强调为诊断和监测CTRCD的重要参数。文件提供了在癌症药物治疗前、治疗期间和治疗后进行超声心动图评估的标准化方案，以及对放疗后长期监测的建议。它还涉及与免疫检查点抑制剂相关的心血管并发症，特别是心肌炎，并强调了测量准确性、质量控制、人工智能和三维超声心动图在临床实践中的重要性。

结论
这份更新的指南为心脏病学领域的超声心动图评估提供了实用且基于证据的推荐措施，旨在促进心脏毒性的早期发现并优化多学科管理。

背景
随着癌症治疗的进步和患者生存率的提高，与癌症治疗相关的心脏功能障碍（CTRCD）已成为一个重要的临床问题。日本超声心动图学会已于2020年发布了相关实践指南。本文件提供了更新后的版本，反映了心脏病学领域的最新发展。

方法
该指南的制定基于当代证据，包括2022年欧洲心脏病学会的心脏病学指南、最近的临床研究以及超声心动图和多模态成像技术的进步。

结果
左心室射血分数（LVEF）和全局纵向应变（GLS）被强调为诊断和监测CTRCD的重要参数。文件提供了在癌症药物治疗前、治疗期间和治疗后进行超声心动图评估的标准化方案，以及对放疗后长期监测的建议。它还涉及与免疫检查点抑制剂相关的心血管并发症，特别是心肌炎，并强调了测量准确性、质量控制、人工智能和三维超声心动图在临床实践中的重要性。

结论
这份更新的指南为心脏病学领域的超声心动图评估提供了实用且基于证据的推荐措施，旨在促进心脏毒性的早期发现并优化多学科管理。

与癌症治疗相关的心肌功能障碍：概述
2019年，日本超声心动图学会制定了《与癌症治疗相关的心脏功能障碍的超声心动图实践指南》（第二版，2020年[1]，以下简称“指南”）。此后，欧洲心脏病学会（ESC）于2022年与欧洲血液学会（EHA）、欧洲放射治疗和肿瘤学会（ESTRO）及国际心脏病学会（IC-OS）联合发布了心脏病学指南[2]，日本心血管肿瘤学会和日本医学肿瘤学会也于2023年联合发布了相关指南[3]。此外，新的癌症药物治疗方案（包括免疫检查点抑制剂（ICIs）的推出，导致临床医生遇到新的病理状况（如心肌炎）的情况急剧增加。在这种情况下，超声心动图仍然是一个关键的工具，它在检测心肌疾病方面起着重要作用，因此我们有必要修订该指南。需要注意的是，根据日本心脏病学指南中的术语“与癌症治疗相关的心脏功能障碍（CTRCD）”，指南的名称已改为《与癌症治疗相关的心脏功能障碍的超声心动图实践指南》。

与癌症治疗相关的心脏功能障碍术语定义
在超声心动图领域，CTRCD这一术语已有长期使用历史，反映了历史上的重要里程碑，包括使用全局纵向应变（GLS）来支持对接受蒽环类药物和抗HER2抗体药物治疗（如乳腺癌、恶性淋巴瘤、某些白血病、肉瘤等患者）的早期诊断。然而，在临床环境中，同一术语也可能用于非药物治疗引起的心血管疾病。为了避免术语混淆，指南将放疗引起的心血管疾病称为辐射诱导的心脏病（RIHD），将与免疫检查点抑制剂（ICIs）相关的心肌炎称为ICI相关心肌炎，这是一种免疫相关不良事件（irAEs）的表现。这些情况在病理学上不同于CTRCD，需要采取不同的管理和治疗策略。实际上，有时我们难以准确识别导致CTRCD的具体药物。根据ESC心脏病学指南和其他资料，表1列出了除了CTRCD和ICI相关心肌炎之外，还可能引发血管疾病（静脉血栓、动脉血栓等）、高血压和心律失常的癌症治疗方法。

CTRCD的诊断标准和严重程度分类
ESC指南提出了新的CTRCD严重程度分类（表2 [2]）。由于严重程度评级直接影响癌症治疗的继续或转换决策（例如未来是否可以停用心脏保护药物），因此指南强调了在诊断CTRCD的同时明确其严重程度的重要性。特别是无症状CTRCD的严重程度主要通过超声心动图来确定，因为其评级基于左心室射血分数（LVEF）和GLS。需要注意的是，评估肿瘤学中不良事件使用的术语是“Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）”[4]。“不良事件”是指患者经历的任何不希望出现的体征，与“不良反应”不同，因为它不一定与治疗或程序有因果关系。严重程度分为1至5级：1级代表轻度不良事件（无症状或轻微症状，实验室检查结果轻微），无需治疗干预，通常可以继续癌症治疗；2级代表中度不良事件（有症状，但仅限于日常生活活动中的有限限制），需要最小限度/局部/非侵入性治疗，癌症治疗可能需要暂停或中断；3级代表严重或具有医学意义但不立即威胁生命的不良事件，需要住院治疗或延长现有住院时间；4级代表威胁生命的不良事件，需要紧急治疗，癌症治疗需要终止；5级是由于不良事件导致的死亡。CTCAE 6.0版本更新了关于心脏疾病的条款，定义了以下标准：1级：左心室射血分数（LVEF）≥50%并满足以下条件之一：1）GLS较基线下降超过15%；2）心脏生物标志物新升高；2级：LVEF为40–49%并满足以下条件之一：1）LVEF下降≥10%；2）GLS较基线下降超过15%；3）心脏生物标志物新升高；3级：LVEF新降至40%以下。表2列出了CTRCD的严重程度分类。

CTRCD的频率和预后及早期诊断的重要性
在使用蒽环类药物和曲妥珠单抗联合治疗方案（1995–1997年）时，左心室功能障碍和心力衰竭的发生率分别高达27%和16%[5]，因此建议避免使用该方案。1997年至2019年间进行的随机对照试验（RCTs）的荟萃分析显示，心脏保护药物对蒽环类药物的作用使LVEF平均下降了5.4%（3.5–7.3%）[6]（蒽环类药物的剂量为385 mg/m2）。这项荟萃分析包括了血液系统癌症患者的研究。蒽环类药物自20世纪60年代开始使用，70年代报告了许多心脏毒性的病例。因此，最新的治疗方案考虑了心脏毒性因素，这似乎反映了上述发现。研究表明，90%的蒽环类药物使用者在治疗后一年内会出现CTRCD[7]。此外，研究显示，在CTRCD病例中早期干预心力衰竭治疗可以提高心脏功能恢复的可能性[8]。因此，CTRCD的早期诊断和治疗干预非常重要。

CTRCD的风险分层和管理
ESC指南提出了一种CTRCD的风险因素评估方法[2]。接触心脏毒性物质会增加心力衰竭的风险（心力衰竭A阶段）[9]；指南为每种治疗方案指定了推荐的超声心动图随访频率。正如ESC指南所强调的，一旦CTRCD发生，再进行处理已经为时已晚；应重点关注癌症治疗开始时（或之前）的基线评估、治疗期间的管理以及治疗完成后的生存期护理。尽管并非所有病例都必然需要管理，但应根据各机构的具体情况，考虑对高风险的癌症治疗患者采取合理的多学科干预措施。

CTRCD的诊断
**超声心动图**
超声心动图是一种无辐射暴露的侵入性较小的检查方法，可以反复进行，在临床实践中广泛应用。该方法可以测量LVEF，这是CTRCD诊断标准中的一个关键指标。因此，它是评估可能在心脏毒性药物化疗或放疗前后的心脏功能的最常用成像技术[10, 11]。此外，该方法不仅用于评估左右心室的大小和心脏功能（收缩期和舒张期），还常用于诊断缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、大血管疾病、肺动脉高压（PH）和心包疾病以及心脏肿瘤（原发性和转移性），并评估其严重程度[12]。因此，超声心动图不仅在CTRCD的诊断中非常有用，在心脏病学的临床实践中也用于诊断心脏疾病。

左心室收缩力
LVEF是CTRCD中心脏功能障碍定义的一部分，需要准确且可重复的定量评估。

**测量方法**
推荐使用“圆盘法”，即在收缩末期和舒张末期通过心尖四腔和二腔视图追踪左心室内壁边缘来计算LVEF。然而，圆盘法在测量LVEF时存在一些问题：其重复性并不总是很高。针对这些问题的临床实践策略在“接受癌症药物治疗的患者的超声心动图方案”部分进行了讨论。美国超声心动图学会（ASE）和欧洲心血管成像协会（EACVI）联合推荐使用三维（3D）超声心动图来测量LVEF[13]。超声诊断设备和自动化测量技术的进步使得使用3D超声心动图可以获得比圆盘法更准确、更可靠的左心室容积测量结果[14]。然而，仅有少数机构常规进行3D超声心动图检查，且图像质量 limitations 限制了适用病例的数量[15]；此外，3D超声心动图测得的LVEF正常值与圆盘法不同，尚无明确的CTRCD临界值[16]。基于这些原因，目前不推荐将其用于CTRCD的常规临床实践。虽然典型的CTRCD表现为弥漫性左心室壁运动异常，但癌症药物治疗会增加缺血性心脏病的风险[17]，从而导致左心室局部壁运动异常。由于左心室壁运动并非均匀减少，且需要准确的LVEF定量评估，以及其他原因，视觉评估（目测EF）和M模式成像的Teichholz方法被认为是不足的。

**参考值**
2005年ASE发布的《心腔定量指南》中，正常LVEF值的下限为55%[18]。因此，CTRCD的诊断标准将LVEF定为55%。考虑到最新的研究结果，2015年发布的最新指南将正常LVEF值的下限调整为53%[16]。在ESC（欧洲心脏学会）的立场文件中，CTRCD（化疗诱导的心室心力衰竭）被定义为“左心室射血分数（LVEF）较基线水平下降超过10个百分点，并低于正常值的下限”的状况[19, 20]，因此可以理解为“LVEF较基线水平下降超过10个百分点至53%以下”的情况。然而，考虑到LVEF测量可能存在误差以及LVEF正常值的变异性，本指南将CTRCD定义为“LVEF较基线水平下降超过10个百分点至50%以下”的状况。因此，“LVEF从57%降至46%”符合诊断标准，而“LVEF从57%降至49%”或“LVEF从65%降至54%”则不符合。由日本肿瘤心脏病学会编写的《心血管肿瘤学实践手册》[21]以及日本医学肿瘤学会发布的《肿瘤心脏病学指南》[3]将LVEF的正常下限确定为50%；目前，当LVEF值因癌症治疗而降至50%以下时，通常会被诊断为CTRCD。由于这一参考值可能会随着最新研究证据的更新而发生变化，因此需要对其进行相应调整。此外，由于该状况不能通过单一数值明确判断，因此在临床实践中采取灵活措施非常重要，例如在LVEF显示下降趋势时缩短随访间隔。

使用盘状方法测量LVEF的误差约为10%[13, 22]，这与CTRCD诊断标准中规定的基线水平下降10个百分点相当，因此存在一个主要问题。由于可重复性方面的问题，LVEF值的微小变化不一定代表真实的变化；近年来，越来越多地采用斑点追踪方法（GLS）进行测量[23]。GLS作为一种高度可重复的指标，能够比LVEF更敏感地检测心肌病变，不仅被欧洲和美国的指南推荐使用[13, 19]，也被美国临床肿瘤学会的指南所推荐。因此，日本医学肿瘤学会的《肿瘤心脏病学指南》[3]建议在癌症药物治疗期间定期进行GLS测量。需要注意的是，在本指南中GLS以绝对值显示。对于无法使用斑点追踪方法测量GLS的医疗机构，建议使用M模式计算的二尖瓣环平面收缩期位移（MAPSE）（作为左心室纵向心肌收缩力的指标）或使用组织多普勒成像计算的收缩期二尖瓣环运动速度（S’）进行评估[13]。然而，对于MAPSE和S’，目前没有明确的临界值来检测癌症药物治疗引起的心脏毒性；因此，其解读仅限于与之前和基线值相比出现明显下降的情况。

**测量方法**
GLS是通过二维斑点追踪方法，从心脏周期的三个心尖视图（纵向、双腔和四腔横截面视图）的视频数据中分析得出的，可以使用设备内置的软件或专用分析计算机来完成。在常见的软件中，GLS是通过平均来自三个标准心尖横截面视图的全局应变曲线峰值来获得的。尽管GLS有时会显示为负值，但在本指南中所有值均表示为绝对（正）值。由于应变测量涉及感兴趣区域（ROI）设置（如心内膜侧、全层厚度等）的不同以及不同系统（供应商）之间的追踪方法差异，强烈建议使用相同的设备和软件来跟踪临床变化。

**参考值**
Takigiku等人报告了日本人的正常GLS值[24]。表3总结了在癌症治疗开始前使用GLS进行事件预测的研究[25,26,27,28,29,30,31,32,33]。这些研究采用的GLS临界值为15–19%。由于18%通常被视为正常GLS的下限，低于16%的值被视为高风险指标，而16–18%则处于临界范围内。如果在抗癌药物给药后GLS较基线水平下降≥15%（例如，从25%降至21%，相对下降16%符合诊断标准；从25%降至22%，相对下降12%不符合标准），即使LVEF没有显著下降，也应判定为癌症药物治疗引起的心脏毒性（即潜在的左心室心肌病变）已经开始[13, 19]。另一方面，如果抗癌药物治疗后GLS的相对下降幅度小于8%，则可以判定没有心脏毒性（即没有潜在的左心室心肌病变）[13]。

**表3：癌症药物治疗期间推荐的超声心动图检查时机**

**左心室舒张功能**
虽然左心室舒张功能指数在诊断CTRCD、患者随访和预测预后方面有一定用途，但应根据现有指南[34]将其作为常规检查的一部分进行系统评估。由于癌症治疗相关的液体补充和不良反应（如呕吐、腹泻等）会导致负荷状态变化，在使用E/e’来估计左心室充盈压时需要谨慎。左心室充盈压升高提示心力衰竭；因此，即使在没有明显症状的情况下，也应咨询心脏病专家。

**右心室功能和肺动脉压力**
关于右心室功能评估在CTRCD临床实践中的用途的数据非常有限。当使用可能引发肺动脉高压的治疗药物（如酪氨酸激酶抑制剂，包括达沙替尼）或怀疑存在癌症相关血栓时，评估右心室收缩功能非常重要。超声心动图对于诊断以急性肺高压（PTTM）为特征的癌症相关疾病也很有帮助。如果超声心动图显示右心室扩大或右心室收缩功能下降，或提示肺动脉高压，建议咨询心脏病专家。

**其他影像学方法**
**心脏核医学（心肌闪烁显像）**
LVEF可以通过多门控心电图门控心脏池成像技术来测量，该方法将99m锝标记到红细胞上，然后使用伽马相机同步于心电图进行成像，并测量心脏腔室内的放射性。这种方法可用于化疗期间监测心脏功能[35]，并且在美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）的指南中属于1A类推荐方法[36]。有报告指出该方法对心脏毒性的早期检测非常有用[37]。尽管其重复性高且在LVEF无法通过超声心动图评估时具有实用性，但由于辐射暴露和较高的医疗费用，该方法存在局限性。

**心脏MRI**
目前心脏MRI被认为是测量左心室容积和LVEF的金标准，能够提供最准确的左心室容积测量结果[38]。此外，心脏MRI还可以评估超声心动图无法评估的心肌特性。有研究显示，在接受曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者中观察到左心室侧壁的延迟钆增强现象[39]，以及一些蒽环类药物治疗的癌症幸存者出现T1映射中高信号的潜在心肌病变[40]。心脏MRI是一种高度安全的成像方式，无辐射暴露且准确性和重复性均很高，可用于诊断CTRCD以及癌症对心脏的侵犯和转移。然而，由于检查时间长和医疗费用较高，仅限于某些医疗机构使用。因此，当超声心动图无法进行LVEF评估时才应考虑使用心脏MRI。

**接受癌症药物治疗患者的心脏超声心动图检查方案**
**癌症治疗前的超声心动图**
癌症治疗前的超声心动图旨在评估心血管风险、预测潜在的心血管并发症，并获取治疗期间早期检测心血管并发症的基线数据；几乎所有接受可能具有心脏毒性的癌症治疗的患者都应进行此项检查。常规超声心动图中测量的所有参数都非常重要，特别是测量左心室射血分数（LVEF）更为关键，因为它与癌症治疗相关的心肌病变定义相关。ESC指南推荐使用3D超声心动图来测量LVEF[2]。此外，GLS也被推荐作为更敏感的左心室心肌病变指标[2, 3]；如果条件允许，也应进行GLS的测量。图1显示了接受癌症药物治疗患者的超声心动图检查方案。虽然该方案假设患者无症状，但如果存在心力衰竭症状或根据生物标志物（BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白）等数据怀疑心力衰竭，则建议适当增加超声心动图的检查频率。表3列出了常见抗癌药物的随访周期。风险分层应参考HFA–IC-OS风险评分[41]及其他相关信息。

**图1：癌症药物治疗期间超声心动图的评估方案**

**算法**
在抗癌药物治疗前、治疗中和治疗后的超声心动图评估流程。基线评估包括测量左心室射血分数（LVEF）和全局纵向应变（GLS）。根据LVEF的变化和/或GLS相对于基线的相对下降幅度（≥15%）来诊断癌症治疗引起的心功能障碍（CTRCD）。随访间隔应根据所使用的具体抗癌药物和累积的蒽环类药物剂量来确定。治疗完成后，随访策略取决于是否使用了基于蒽环类药物的药物。

**癌症药物治疗期间的超声心动图检查频率**
使用基于蒽环类药物进行治疗时，应根据风险情况定期进行超声心动图检查（如表3所示）。由于蒽环类药物引起的心肌功能障碍具有剂量依赖性，当多柔比星等药物的累计剂量超过250 mg/m2时，即使在低风险和中风险情况下也应进行超声心动图检查；随着剂量的增加，也应继续进行随访检查[2, 19]。鉴于目前心脏病专家获取抗癌药物剂量信息的难度，随访频率应根据各个机构的实际情况来确定，目标大约为每三个月一次。最重要的是确保不会遗漏必要的随访。另一方面，与基于蒽环类药物的药物相比，抗HER2抗体药物（如曲妥珠单抗）引起的心肌病变通常不具有剂量依赖性。根据正确使用指南的建议，治疗期间应每三个月进行一次随访[42]。虽然正确使用指南中推荐的随访频率是基于多种药物的研究设计中的超声心动图计划制定的，但其中许多建议缺乏证据支持。因此，并不能严格按照指南中的所有频率进行随访。在临床实践中，应根据实际情况（如出现临床症状或胸部X光/CT扫描显示心脏阴影增大）来决定是否需要进行超声心动图检查。如果首次出现CTRCD的诊断标准，肿瘤科医生和心脏病专家应讨论是否可以继续使用心脏保护药物和抗癌药物。在这种情况下，至少在第一个治疗周期内应每2–3周进行一次超声心动图复查。之后，心脏病专家和肿瘤科医生应讨论是否需要开始心脏保护治疗并继续抗癌治疗。

**治疗期间的检查项目**
治疗期间进行检查的目的是为了尽早检测CTRCD，并通过使用心脏保护药物和调整治疗方案来帮助患者完成癌症治疗。虽然抗癌药物治疗期间的随访超声心动图按照前文所述频率进行，但由于人员和资源等限制，难以对所有患者进行全面随访。因此，重点检查项目仅限于CTRCD定义中包含的左心室收缩功能评估以及有助于早期检测心力衰竭的生物标志物（BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白）[2, 43,44,45]。对于任何指标，将其当前值与之前和基线值进行比较都非常重要。GLS（全局纵向应变）被认为对早期检测CTRCD（心肌收缩功能障碍）非常有用；最近的报告指出，可以根据癌症药物治疗前的指标对风险进行分层（表4）。表4显示了在治疗开始前使用GLS预测心血管事件的情况。表3展示了癌症药物治疗结束后的超声心动图检查结果。无论是儿童还是成人，使用抗癌药物都被认为会带来终生患心肌疾病的风险[2]。特别是接受蒽环类药物抗癌治疗的患者，比接受其他药物的患者更容易出现心肌功能障碍，因此需要定期进行超声心动图检查和生物标志物监测。据报道，98%的由蒽环类药物引起的心肌疾病病例发生在治疗开始后的一年内，平均发病时间为3.5个月[7]；特别是在治疗的前六个月，需要特别严格的随访。目前没有关于何时结束随访的具体建议。如果患者在治疗期间或治疗后因心脏功能下降而接受了任何心脏保护药物，或者抗癌治疗方案被调整，建议进行终生随访（目标频率为每年一次，具体频率根据心脏功能和临床症状确定）。如果治疗期间或治疗后6个月内心脏功能检查没有异常，且患者未使用蒽环类药物，随访应在治疗结束后继续进行1年。然而，对于患有预后较差的晚期癌症患者，常规超声心动图随访可能不适当；因此，应根据癌症进展的程度和预后个体化制定治疗计划。

在治疗后的随访中，应像治疗前一样评估所有标准的超声心动图参数，也包括GLS测量结果。随着癌症免疫治疗的进展，免疫检查点抑制剂（ICIs）已成为许多类型癌症的治疗选择。虽然ICIs可以激活抗肿瘤免疫，但它们在多个器官引起的免疫相关不良事件引起了广泛关注，其中包括可能致命的心脏毒性。ICIs引起的心脏毒性包括多种病理状况，如心肌炎、心包炎、心绞痛综合征（Takotsubo综合征）、非炎症性心力衰竭和肺动脉高压（PH）。与单药治疗相比，联合使用多种ICIs时心肌炎的发生率更高。尽管ICIs相关的心肌炎发病率较低（0.5-1.2%），但其相关死亡率高达25-50%；因此早期诊断和治疗干预至关重要。心肌炎的发生通常与剂量无关，从首次使用ICIs到发病的时间通常在3个月内。相关症状包括胸痛、呼吸困难、心悸和晕厥，这些症状可能不特异，因此需要密切监测[46]。

ICIs相关心肌炎的超声心动图表现没有特异性特征。急性心肌炎通常表现为心肌炎症部位的壁增厚和运动减弱、心腔狭窄以及心包积液。当心肌炎症广泛时，左心室壁运动会整体减弱；即使最初没有明显的左心室壁运动异常，病情也可能迅速恶化，因此需要连续随访。评估右心室功能也很重要。有些心肌炎病例主要影响右心室，建议定量评估右心室 fractional area change (FAC) 和 tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE)[47]。

要确立ICIs相关心肌炎的临床诊断，除了血液中肌钙蛋白水平显著升高外，还必须满足至少一个主要标准或两个次要标准[2]（见表5和表6）。在心肌炎的诊断中，高灵敏度肌钙蛋白I (hs-TnI) 因其高心肌特异性而越来越被推荐用于测量肌钙蛋白水平；其与GLS变化的结合有助于疾病的早期诊断。ICIs治疗后GLS的早期减少与hs-TnI的升高明显相关，被认为是早期心肌损伤的指标[48]。

超声心动图与其他模式的综合评估：超声心动图具有方便性和非侵入性优点，但其诊断特异性仍然有限。虽然心脏MRI通过T1/T2成像和延迟钆增强技术非常适合诊断心肌炎，但在轻度病例中可能显示阴性结果。此外，将FDG PET/CT检查与传统成像技术结合使用不仅可以帮助评估心肌炎的活跃性和范围，还有助于评估治疗反应。目前正在开发新的核医学技术，如68Ga-DOTATOC PET/CT，建议将其与FDG PET/CT结合用于多模式评估。

ICIs相关心肌的治疗应首先停止使用ICIs并开始高剂量静脉注射皮质类固醇治疗，随后转换为口服泼尼松。剂量应根据症状恢复、肌钙蛋白水平、心脏功能和心律失常情况适当调整。虽然已经探索了多种免疫抑制方案作为对类固醇耐药的或爆发性心肌炎的二线疗法，但支持证据仍然有限。

其他与癌症治疗相关的并发症——超声心动图评估和管理：肺动脉高压（PH）最常见的类型是2组PH（由左心疾病引起）[49]；然而，在心肿瘤学中经常遇到多种病因。例如，肺血栓栓塞（PTE）、由癌症药物治疗引起的PH、慢性骨髓增生性疾病（如慢性髓系白血病）引起的PH[50]。后者两种情况不属于本文讨论范畴，因为它们属于直接由癌症引起的PH（5组）[51]。值得注意的是，肺血管肉瘤（归类为4组）、淋巴管平滑肌瘤（LAM）（5组）和血管内大型B细胞淋巴瘤也是可以导致PH的罕见疾病。虽然PTE可能作为癌症相关血栓形成（CAT）的并发症出现，但它也是癌症药物治疗的不良反应，其中顺铂、血管生成抑制剂（如贝伐单抗）和ICIs是典型药物。这些药物的治疗方案可能导致静脉血栓形成；当右心室负荷过重和功能障碍严重时，应考虑调整治疗方案。由癌症药物治疗引起的PH被归类为1组肺动脉高压，即为药物诱导的肺动脉高压（DPAH）[51]（表7）。与CTRCD类似，PH有时也有多种原因。如果超声心动图显示三尖瓣反流峰值血流速度异常，应彻底调查根本原因，并在不妨碍癌症治疗的情况下进行进一步的深入检查。

癌症患者可能因预后披露引发的心理压力而发展为心绞痛综合征[52]。也有报道指出，5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、贝伐单抗、combetastatin（在日本尚未上市）、利妥昔单抗、酪氨酸激酶抑制剂、ICIs和osimertinib等癌症药物治疗也与心绞痛综合征有关[53]。

放疗后的心血管疾病：胸部放疗（包括左侧胸部和纵隔）用于恶性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌和其他恶性肿瘤。过去认为放疗对心脏和血管的影响很小。但随着癌症治疗技术的进步，长期生存者数量增加，逐渐发现心血管疾病可能作为晚期并发症出现，这引起了人们的关注。根据放疗范围的不同，可能发展为心包炎、心肌病、瓣膜疾病和冠状动脉疾病，这些情况在治疗后5-10年内发生在10-30%的患者中。其中一些患者在数十年后仍可能出现，成为需要更长随访时间的不良预后因素[54]。RIHD（放疗诱发的心脏疾病）的风险因素包括年轻年龄、高辐射剂量和使用蒽环类药物[55]。

**心包疾病**：虽然急性心包炎是放疗的早期并发症，但由于辐射剂量和范围的减少，其发生率有所下降[56]。慢性心包炎可能在放疗后数周至数年内发生，表现为心包纤维增厚、粘连和慢性心包积液，随后可能发展为限制性心包炎。限制性心包炎的发生率约为4-20%，且辐射剂量越高，发生率越高[55]。

**心肌疾病**：心肌细胞本身对辐射具有抵抗力，因为它们不进行细胞分裂，但血管内皮会受到损伤。因此，由于微血管损伤导致缺血，进而发展为心肌疾病。随着心肌间质纤维化的进展，心肌顺应性降低，主要表现为舒张功能障碍，虽然收缩功能也可能受到影响[57]。心脏传导系统也可能受到影响。据报道，其发生率为约10%[57]。一项针对霍奇金淋巴瘤放疗后心肌疾病的研究显示，即使不同时使用蒽环类药物，25年的心力衰竭累积发生率也呈剂量依赖性增加，即0-15 Gy时为4.4%，16-20 Gy时为6.2%，≥21 Gy时为13.3%[58]。

**瓣膜疾病**：放疗可导致瓣膜叶和瓣膜周围组织的增厚、纤维化和钙化。由于这种情况在左心比右心更常见，因此认为压力负荷是其发病原因。这与风湿性瓣膜病变不同，后者瓣膜叶尖和连合处的退化较轻，而钙化会延伸到主动脉和瓣膜环。主动脉-二尖瓣纤维连续体的增厚和钙化是放疗历史的特征，其程度与预后相关[59]。由于瓣膜缩短，反流比狭窄更为常见。临床显著的心脏瓣膜疾病在放疗后10年、15年和20年的发生率分别约为1%、5%和6%。具体来说，放疗后20年的发生率分别为轻度主动脉反流45%、中度至重度主动脉反流15%、主动脉狭窄16%、轻度二尖瓣反流48%和轻度肺动脉反流12%[55]。对于严重的瓣膜疾病，开胸手术风险较高，如纵隔粘连、肺纤维化和主动脉钙化；在主动脉狭窄的情况下，也可考虑经导管主动脉瓣置换[54, 60]。

**冠状动脉疾病**：放疗引起的冠状动脉疾病是由于内皮功能障碍导致的动脉硬化。这种情况通常在治疗后15-20年显现，且在年轻人中更常见[61]。一项关于霍奇金淋巴瘤放疗后冠状动脉疾病的研究显示，20年后有10%的患者出现冠状动脉病变[62]。冠状动脉风险因素的增加会提高疾病进展的可能性；例如，在左侧乳腺癌病例中，放疗常常影响左侧主冠状动脉或其近端区域[55]。开胸手术风险很高，而导管治疗则可能与典型的动脉硬化性疾病相比有更高的再狭窄风险，因此需要仔细评估治疗指征。

**放疗后的随访**：如上所述，放疗前或放疗期间并不总是需要常规超声心动图检查。然而，放疗后的心脏疾病往往在数年后甚至更长时间后才表现出来；因此应重视定期健康检查和风险因素评估（图2）。尽管放疗对心脏的影响正在减少，但根据风险程度，仍需要定期进行长期超声心动图随访[2, 63]。图2显示了放疗完成时的风险分类，依据平均心脏剂量（MHD）和累积多柔比星当量剂量将患者分为极高风险、高风险、中等风险或低风险组。成人和青少年/年轻成人（AYA）的随访策略有所不同。根据所分配的风险类别以及症状的存在与否，建议进行定期的超声心动图监测。在临床实践中进行超声心动图测量时需要考虑实际操作问题。随着心脏肿瘤学的进步，超声心动图在临床中的应用也日益重要。迄今为止，超声心动图测量的左心室射血分数（LVEF）和左心室壁 thickness（GLS）已被确立为监测心脏肿瘤相关心血管疾病（CTRCD）的重要指标。这些指标的变化是影响癌症患者治疗策略的重要因素。为了确保癌症患者能够接受安全且适当的治疗，进行超声心动图检查的人员必须努力确保测量的准确性。2019年发布的《日本超声心动图学会针对与癌症药物治疗相关的心脏疾病超声心动图实践指南》[1] 中描述了在临床环境中进行超声心动图检查时应注意的事项和准确性标准。然而，自那时以来，新的癌症药物疗法，特别是免疫检查点抑制剂（ICIs），已在临床实践中得到广泛应用，这加深了人们对相关心脏毒性的病理机制及其评估方法的理解。此外，包括人工智能（AI）在内的技术创新显著提高了超声心动图测量的准确性和效率。国际学术界也提出了新的建议，例如2022年发布的欧洲心脏病学会（ESC）指南[2]。以下部分将回顾2019年指南中的建议，并介绍进一步提高超声心动图在临床实践中的准确性、重复性和实用性的方法，同时提及最近的发现。

在监测CTRCD方面，虽然通过超声心动图测量的LVEF和GLS已经被确立为重要指标，但仍需注意其重复性（测量变异）。最近的研究表明，LVEF的观察者内和观察者间变异约为5-10% [64, 65]，GLS测量的变异约为5% [66]。由于GLS在早期检测CTRCD方面比LVEF更有用且重复性更好，因此ESC及其他国际指南推荐使用GLS来进行心肌疾病的早期检测。然而，需要注意的是，许多关于其重复性的研究来自拥有丰富超声心动图经验和技能的机构；在一般的临床环境中（如社区医院或诊所），可能无法达到同样的重复性水平。应当特别注意，LVEF的10%误差可能会影响CTRCD的诊断标准。在临床实践中，需要综合考虑GLS的变化，并记住较小的LVEF变化（例如<10%）可能属于测量误差范围内。

为确保超声心动图测量的准确性，必须维护和检查超声心动图实验室及其设备，确保其正常运行（见表9）。首先，应按照指南[1]对超声心动图实验室和设备进行维护和检查。为了确保超声心动图测量的准确性，建议每年至少检查一次LVEF和GLS测量中的观察者内和观察者间误差。此外，对工作人员进行培训也是确保测量准确性的关键。经验不足的检查人员应该由经验丰富的专家（如经过认证的超声心动图专家和技术人员）进行培训，以确保他们能够以与认证人员相同的准确度进行测量。建议将超声心动图得到的静态图像和视频存储在图像服务器中，以便随时参考，并确保设备能够支持及时的重新测量。

在进行超声心动图测量时，避免测量误差至关重要，这对于制定合适的治疗策略是不可缺少的。具体操作注意事项如下：
- **检查之前的测量值和基线值**：对于有超声心动图检查史的患者，在检查前应查阅其之前的测量值和基线图像。为此，请务必记录基线视频。如果具有足够超声心动图经验的人员发现之前的测量结果与图像不符，他们会重新进行测量并联系主治医生。
- **由同一检查人员进行测量**：如果条件允许，应由同一检查人员对同一患者进行连续的超声心动图检查。但如果因人员限制而无法实现，则不适用此原则。
- **使用相同的设备进行测量**：不同供应商提供的GLS测量结果可能存在差异[67]。由ASE和EACVI领导的特别工作组所采取的标准化措施降低了不同供应商分析结果之间的差异[68]；但对于同一患者的测量，尽可能使用同一制造商的超声诊断设备更为理想。不过，如果因资源限制而无法满足这一要求，则不适用此原则。
- **验证测量值的有效性**：超声心动图测量结果应经过经验丰富的检查人员的视觉评估验证。如果可能，除检查人员外，还应由超声心动图专家或认证超声技师确认测量结果的准确性。对于有超声心动图检查史的患者，应检查超声心动图测量结果的变化是否与图像上的变化一致。

最近的研究表明，基于AI的自动化测量在测量LVEF和GLS方面比手动测量具有更高的准确性和更好的重复性[69, 70, 71, 72]。引入基于AI的自动测量可以缩短测量时间，减轻实验室技术人员的负担，从而优化工作流程并提高检查效率。然而，测量结果的有效性应由能够根据影像数据和患者信息进行全面判断的超声心动图专家和认证技术人员来管理。同时，建议使用经过全面验证测量准确性的AI测量软件。
- **充分利用3D超声心动图**：与2D超声心动图相比，3D超声心动图能够更准确地计算LVEF[73]。尽管由于引入测量软件和设备的成本问题，3D超声心动图尚未在日本全面普及，但其积极应用有助于提高LVEF测量的准确性。

到目前为止，我们已经讨论了确保超声心动图测量准确性的教育要求、系统考虑因素和设备控制措施。最重要的是，超声心动图实验室应由具备必要知识和专业技能的心脏超声心动图专家或认证超声技师负责管理。随着新抗癌药物的出现和相关知识的积累，心脏肿瘤相关心血管疾病的超声心动图评估仍在不断发展。实验室管理人员必须确保实验室的规范运作，并不断更新自己的专业知识。