了解社区中关于临终期注射药物患者安全问题的事件起源：基于全国事件报告数据的混合方法分析

《International Journal of Nursing Studies》：Understanding end-of-life injectable medication patient safety origin incidents in the community: a mixed-methods analysis of national incident-reporting data

　　本·鲍尔斯 | 西奥丹·格温 | 伊索贝尔·乔伊·麦克法兹恩 | 斯图尔特·赫拉德 | 莎拉·雅德利 | P. 约翰·克拉克森 | 克里斯蒂安·波洛克 | 斯蒂芬·巴克利 | 安德鲁·卡森-史蒂文斯
英国剑桥大学公共卫生与初级保健系初级保健单位帕利维特与临终关怀小组（PELiCam）

**摘要**
**背景**
在社区中，使用可注射的临终症状控制药物是一项复杂且容易引发风险的医疗活动。人们通常关注与药物相关的事件的直接原因；然而，通过研究“起源事件”——即导致患者受伤或潜在伤害的事件链中的第一个不良事件——可以获得宝贵的经验教训。了解这些起源事件有助于提高系统的韧性，确保提供及时、有效和安全的 symptom 管理。系统的韧性源于个体、团队和结构层面的能力，这些能力使复杂系统能够在不同条件下调整实践并维持其核心功能。

**目的**
了解社区中涉及可注射临终症状控制药物的报告起源事件的性质，并确定如何提高系统的韧性。

**方法**
对通过国家报告与学习系统数据库收集的全国范围内报告的社区可注射药物患者安全事件进行了回顾性观察研究和混合方法分析。

**研究地点**
英格兰和威尔士的社区护理机构。

**参与者**
对2150起事件进行了分层随机抽样，筛选出符合条件的事件报告：最终纳入了317份报告。这些报告涉及2017年至2022年间在社区接受临终护理的18岁及以上的成年患者使用可注射临终症状控制药物的情况。

**方法**
符合条件的事件包括受起源事件影响的事件链。对事件叙述进行编码，以分类事件类型、促成因素、患者影响及伤害程度。数据分析采用了混合方法，初步的定量描述性分析为后续的定性主题分析提供了依据。

**结果**
无效且不安全的 symptom 管理受到整个药物管理过程中发生的起源事件的影响。67.5%（214/317）的报告描述了患者实际遭受的伤害。系统韧性受到无效的护理交接、难以从临床团队获得及时的 symptom 管理支持、药物库存和供应问题的阻碍。负面事件链常常因护理中断、非工作时间与工作时间护理提供者之间的沟通不足、失误和遗漏、未遵循规程以及人员配备不足而加剧。

**结论**
研究上游的起源事件提供了宝贵的全系统视角，因为这些初始事件会影响后续行动和系统的韧性。要提高系统韧性以支持及时和安全的 symptom 管理，需要改善护理交接协调、确保设备使用的可靠性、获得有效的用药许可，并配备足够的人员来提供跨组织的响应性护理。

**已知情况**
- 可注射药物的开具和使用普遍被认为是促进社区中有效缓解临终症状的关键。
- 使用可注射药物是一项复杂且容易引发风险的医疗活动，患者安全事件可能导致接近事故和伤害。
- 尽管起源事件可能非常重要，但在已发表的分析中经常被忽视，限制了全系统的学习。

**本文的贡献**
- 事件链中的起源事件发生在整个药物管理过程中，并影响了后续行动和系统的韧性。
- 反复出现的促成因素包括护理连续性不足、认知问题、患者病情迅速恶化、未遵循规程、服务压力以及人员配备不足。
- 系统的敏捷性和灵活性受到僵化流程、不灵活的规程和不足工具的限制，限制了人们调整护理的能力。

**1. 背景**
在社区中提供及时、有效和安全的临终 symptom 管理是患者、家庭、医疗团队和政策制定者的优先事项（Bowers等人，2020a；Bowers和Cook，2012；Lindqvist等人，2013；Pollock等人，2023）。然而，实现这一关键护理组成部分仍然存在问题，并且是全球关注的重点（Bowers等人，2024a；Bowers等人，2023；Brown等人，2025；Pollock等人，2024；Terry等人，2006）。在最近对英格兰和威尔士的调查中，超过三分之一的丧亲家庭表示，他们的亲人在家中的最后一周受到疼痛和其他痛苦症状的严重影响（Johansson等人，2024）。可注射的临终症状控制药物（包括阿片类药物和镇静剂）通常在需要之前（预防性开药）或因症状恶化而开具（Bowers等人，2024a；Bowers等人，2022a；Khalil等人，2022；Scobie等人，2024）。这些药物存放在患者家中，并附有“用药许可单”（在某些国家称为“长期医嘱”）。该许可单赋予访问临床医生在规定的范围内选择药物和剂量的自由度。国际上，这些可注射药物通常由访问护士和急救人员给药，以快速缓解症状（Bowers等人，2024b；Juhrmann等人，2023；Staats等人，2018；Wilson等人，2015）。

**2. 方法**
2.1. 研究设计**
我们进行了回顾性观察研究和混合方法分析，分析了涉及可注射药物相关患者安全事件的全国性事件报告数据（Cooper等人，2018；Weinger等人，2003）。这些数据来自英格兰和威尔士的前国家报告与学习系统（NRLS）。这些国家的所有社区基础国民健康服务体系都定期收集有关患者伤害和接近事故的数据，以制定减少未来伤害的策略。我们的研究设计也在之前的一篇研究论文中详细描述（Bowers等人，2026a），该论文研究了涉及起源事件的事件链中的重复性主要事件。
2.2. 理论概念**
本研究采用了批判现实主义方法（McEvoy和Richards，2006），承认患者安全事件报告反映了记录或省略内容的文化差异（Macrae，2016；Waring，2009）。
我们在本文中采用了系统韧性的社会生态学视角：认为系统不断演变，不存在可回归的平衡状态（Folke，2006；Dreesbeimdiek等人，2022）。韧性被概念化为复杂适应系统中的次要过程，有助于在各种操作环境中实现核心系统功能（Bowers和Bashford，2025；Dreesbeimdiek等人，2022）。这种对系统韧性的概念指导了我们的混合方法分析，通过寻找促进或阻碍以下四种核心互动行为的事物来进行研究：
- **韧性**：系统在变化的操作条件下持续提供预期功能的能力；
- **适应性**：系统在变化的操作环境中内部调整并维持其核心功能的能力；
- **灵活性**：系统通过外部干预轻松改变的能力；
- **敏捷性**：系统通过外部干预快速改变以适应变化环境的能力（Dreesbeimdiek等人，2022；Schulz和Fricke，1999）。
这三个行为需要相互平衡，以实现以患者为中心的护理和社区中及时、有效和安全的临终 symptom 管理（Bowers等人，2022b；Dreesbeimdiek等人，2022；Firth等人，2025）。例如，过度关注通过严格遵循流程来确保韧性可能会使系统对变化的情况和资源变得不灵活，从而阻碍适应性、灵活性和敏捷性。相反，过于灵活和敏捷的系统可能会因过多的/不受限制的行为或遗漏而影响药物相关的患者安全。这些互动的系统行为指导了我们的迭代分析。
2.3. 数据来源**
我们使用NRLS数据库识别2017年4月至2022年4月期间在英格兰和威尔士发生的患者安全事件。这些事件可以由任何NHS工作人员在任何环境中报告，当他们判断发生了事件或接近事故时即可报告。与任何全国性自我报告方案一样，报告率差异很大（Bowers等人，2026a；Macrae，2016）。报告通过在线门户在当地录入和审核，然后发送到国家数据库。事件报告包括关于患者和事件特征的简要分类信息、伤害程度以及临床医生对事件经过的自由文本描述、认为的促成因素以及减少再次发生风险的计划（Carson-Stevens等人，2016）。
2.4. 研究对象、地点和样本**
研究对象是在英格兰和威尔士接受社区临终护理的18岁及以上的成年人。事件报告的地点包括全科诊所、药店、非工作时间服务、救护车服务、学习障碍服务、姑息护理和社区护理（地区护理）服务。为了确定我们的样本，我们应用了与临终关怀和可注射症状控制药物相关的关键词来搜索所有事件报告（见补充图S2）（Yardley等人，2021年）。从45,590个潜在符合条件的事件中抽取了2,150个的分层随机样本。我们包括了所有报告为导致死亡（324例）和严重伤害（334例）的事件，因为这些事件可能提供了详细的事件自由文本叙述。我们还包括了中等伤害（497例）、轻微伤害（497例）和无伤害（498例）事件的随机分层样本（图1）。所有这些事件随后都由临床学术社区护士（BB）和全科医生（SG）进行了筛选（表1）。他们双重筛选了前20%的事件，一致性达到了94%。基于共识的决定指导了后续的筛选工作。[45分钟后]，非值班护士请求探视同一位患者……但由于时间限制和地理位置原因，无法进行探视，因此不得不将患者转交给值班的社区护士。[研究编号99004]

**药物管理问题**（包括计划给药时间的严重延误、药物错误以及记录保存不充分）：
176例（55.5%）
27例（8.5%）

**社区护士报告**：“接到一位姑息治疗专科护士的电话，称注射器驱动器的设置不正确……虽然使用的是Plastipak注射器，但设置却是针对Omnifix注射器的……该患者有两个注射器驱动器，在护士上次探视时发现其中一个早已用完，这意味着药物以错误的速率被输送，但此次探视中并未调查原因。”[研究编号66055]

**死亡后的处理程序**（与药物和设备相关的问题，包括将药物退回药房和处理）：
7例（2.2%）
5例（1.6%）

**社区护士记录**：“对于临终患者，注射器驱动器已安装到位……[患者已经去世]……家属的朋友拨打了姑息治疗热线寻求建议……[朋友]留下了消息……但没有人回电……最终[朋友]拨打了全科医生的电话，才联系到了111急救服务。111急救服务派出了一名全科医生，全科医生取下了注射器驱动器。”[研究编号40992]

在涉及的各种药物管理过程中，初始事件常常影响后续事件、采取的措施以及护理的灵活性。事件链通常涉及多名临床医生和多个服务部门，这些服务既包括值班时间也包括非值班时间；系统中常常存在多个故障点和促成因素，这些因素共同导致了最终的伤害和患者结果：

**社区药剂师报告**：“养老院的管理者带来了两份手写处方，其中一份是10毫克/2毫升的咪达唑仑。我误读了处方，将其标记为每4到6小时使用2毫升，而实际应该是2毫克。今天有人打电话询问剂量问题，我才发现了自己的错误……护士没有按照规定操作，而是按照我的标签进行了给药，导致患者摄入的剂量是处方量的五倍。”[研究编号88772]
**地点**：养老院；**初始事件过程**：药物配发。**报告的伤害程度**：死亡；未重新分类。

**社区护士报告**：“周六下午，我们接到一位护理人员的电话，询问为什么昨天患者出院后我们没有去家中探望。我们联系了病房，得知这是一次快速安排的临终护理出院。没有发送地区护士的转诊通知或相关文件……当班护士为没有发送文件而道歉……大约30分钟后，我和同事去了患者家中……患者情况非常糟糕，濒临死亡，且有明显的咳痰症状。患者的病历记录不见了……出院时也没有附带新的处方表格或预判性用药……我们联系了值班全科医生进行复查。”[研究编号30011]
**地点**：患者家中；**初始事件过程**：护理交接。**报告的伤害程度**：死亡；被重新归类为严重伤害。

大多数报告（86%，共272例中的317例）详细说明了初始事件中涉及的两个或更多促成因素。常见的促成因素包括：
- 护理连续性不足（57.7%，183例中的317例）；
- 认知问题（包括错误和遗漏）（50.2%，159例中的317例）；
- 患者病情迅速恶化（27.8%，88例中的317例）；
- 未遵守操作规程（22.4%，71例中的317例）；
- 不同或冲突的工作文化（22.1%，70例中的317例）；
- 技能和知识不足（9.1%，29例中的317例）；
- 对适当治疗方式存在分歧（8.2%，26例中的317例）；
- 服务压力过大和人员配备不足（6.9%，22例中的317例）。

**三个贯穿始终的定性主题**
在涉及两个或更多主要促成因素的初始事件叙述中，发现了三个影响系统韧性的共同主题：“护理交接不力”、“难以获取症状管理支持”以及“药物库存和供应问题”。事件链往往因系统灵活性、稳定性、适应性和敏捷性的不足而加剧；反复出现的促成因素包括团队内部或跨团队之间的不同工作文化、护理连续性的中断以及沟通不畅。

**3.3.1 护理交接不力**
一个常见的主题是不同护理环境之间或不同护理提供者之间的护理交接不力。当初始事件涉及患者从医院出院接受临终护理时，经常出现未将患者转交给社区护士的情况（24例中的53例），导致护理连续性不足。同样，出院时未开具注射用预判性药物（13例中的53例），或者未完成社区护士的用药许可流程（25例中的53例）。这表明存在不同的工作文化，或者对现有的社区用药协议缺乏了解，或者存在实施这些协议的结构障碍。这些初始事件及其促成因素常常阻碍了社区中及时给予注射药物以控制症状。反复出现的促成因素包括未能预见患者病情的迅速恶化，以及未能遵守既定的跨组织协议：

**社区护士报告**：“医院在周五晚上将患者送回家接受临终护理……但未通知姑息治疗团队，患者带走了预判性药物，却没有紧急用药（此前认为这些药物对于控制出血非常重要）。周末期间患者出现了疼痛、恶心和烦躁等症状，需要紧急用药，但非值班全科医生不得不紧急上门开具处方。”[研究编号20032]
**地点**：患者家中；**初始事件过程**：护理交接。**报告的伤害程度**：轻微伤害；未重新分类。

**周末前的护理交接问题尤为严重**，尤其是当医院工作人员和全科医生未完成社区护士的转诊手续和用药许可流程时。护理连续性不足、错误和遗漏，以及未能遵守跨组织流程和协议，都是常见的促成因素。当非值班医生的工作文化与护士的需求不一致时，会进一步延迟症状管理的及时提供：

**非值班护士报告**：“我们接到养老院的电话，称全科医生在周五下午打电话要求探视，因为护理人员觉得患者情况恶化。我们告知他们地区护理团队尚未接到通知。电子病历系统中已经开具了预判性药物处方，但没有注射用药的处方表格——全科医生只是将处方放在了相应的文件夹里……全科医生没有按照正确流程操作。我们联系了非值班医生，他们表示可以直接从药物箱中给药，认为不需要上门探视。”[研究编号00010]
**地点**：养老院；**初始事件过程**：药物处方。**报告的伤害程度**：轻微伤害；被重新归类为中等伤害。

**3.3.2 难以获取症状管理支持**
难以及时获取症状管理支持是初始事件中的常见问题，对系统韧性产生了负面影响。服务部门回复电话的延迟以及获取临床医生帮助的复杂流程（包括依赖管理员传递的电子邮件和传真信息）阻碍了系统的灵活性和响应速度，导致临床评估延误。有时预期的临床医生访视并未发生。促成因素包括患者病情迅速恶化、未能遵守既定协议、服务压力过大以及护理连续性不足。这些因素常常共同导致后续的伤害，尽管个别临床医生试图协调护理工作。

**3.3.3 药物库存和供应问题**
药物库存和供应的可用性，以及给药所需的设备，是影响护理韧性的关键因素。社区护理团队常常不负责协调护理和订购更多药物。当社区护士未提出重复处方请求时，药物的进一步给药也会被延迟。在其他情况下，社区药剂师或批发商没有所需的注射药物的库存；尤其是在夜间和周末，由于开放的药店数量有限，库存问题尤为突出，这表明整个系统的灵活性和适应性不足：社区护士经理报告。“患者出现无法控制的恶心症状……口服药物无效……在周末期间难以获得预期的药物。当地社区药店中没有5毫克/1毫升的氟哌啶醇安瓿液库存，包括那些被分配用于储备基本姑息治疗药物的药店。”研究编号03330。地点：患者家中；事件起源过程：配药。报告的伤害程度：无伤害；重新分类为低伤害。团队在正常工作时间未能充分规划补充药物库存，以及在非工作时间从社区药店获取药物的机制不够健全和灵活，导致患者和家属感到困扰：非工作时间社区护士记录。“临终患者因烦躁不安而紧急求助……”报告称，第一位护士在晚上[具体时间]到达时发现注射器驱动器需要更换，因为导管堵塞了，但家中没有注射用水来更换驱动器。“[我]在[45分钟后]带着注射用水赶到，开始更换驱动器。第一位护士告诉我，现在只有足够的药物来更换驱动器，但没有足够的羟考酮和咪达唑仑[用于后续使用]。[第一位护士]已经联系了夜间值班的全科医生并安排了处方……患者在就诊期间接受了两次紧急用药，新的驱动器更换后，患者仍然感到不适、烦躁并且非常痛苦，家属也很焦虑。第一位护士联系了多家药店……但在[两个城镇]中都没有找到有所需药物的药店……最终在[另一个城镇]的药店找到了所需药物，家属两小时后去取药。患者仍然非常烦躁，试图下床，需要家属帮忙按住。”研究编号72907。地点：患者家中；事件起源过程：设备供应和储存。报告的伤害程度：中度伤害；未重新分类。有十一次情况是药房在配药时没有遵循双人核对处方和药物的规定，导致错误药物、错误剂量或过期药物被发放，使得患者在需要时无法使用处方药物。或者，家中有多份详细的用药图表，但存在管理问题；或者家中根本没有可用的图表。当个别护士对不一致之处提出质疑并采取措施确保适当护理时，系统的功能和适应性得到了提升：社区护士报告。“家中有两份用药图表，新的图表中注射器驱动器的剂量增加了：羟考酮170毫克和咪达唑仑10毫克，旧的图表中剂量为羟考酮160毫克、咪达唑仑10毫克和东莨菪碱40毫克。我们打电话给姑息治疗护士询问处方情况，但未能联系上，信息留在了答录机上……由于周末要探视患者，了解到注射器驱动器中使用了东莨菪碱，所以在补充药物时将其添加到了新处方中。上次补充药物时注意到注射器驱动器中没有东莨菪碱……正在等待与姑息治疗护士联系以修改新处方。”研究编号63988。地点：患者家中；事件起源过程：处方。报告的伤害程度：无伤害；未重新分类。护士使用现有设备的技能参差不齐，影响了事件的发生及其后续发展以及相关人员的行动。据报道，养老院的护理人员在使用注射器驱动器方面能力有限，尤其是在不经常使用这些设备的机构中。当设备不可用时，正确使用注射器驱动器变得更加困难。这导致系统的韧性不足，阻碍了灵活、适应性和强大的护理服务，除非社区护理团队介入提供物资和临床支持：姑息治疗护士报告。“当我到达养老院时，评估了患者的疼痛情况，患者表示他疼痛剧烈。我与护士交谈，询问为什么注射器驱动器没有按照约定在12天前开始使用。护士称他们没有给药套装或注射器，并且地区护士在库存到货前拒绝借出。一旦库存到货，护士表示患者的疼痛已经缓解，因此不再需要使用驱动器。”研究编号87771。地点：养老院；事件起源过程：设备供应和储存。报告的伤害程度：无伤害；重新分类为中度伤害。

4. 讨论
我们的研究发现，与注射性临终症状控制药物相关的事件起源于药物管理的各个环节，常常阻碍了有效和安全的 symptom control 护理。通常有多个提供者在正常工作时间和非工作时间参与事件链。这些问题往往由于系统灵活性、适应性、敏捷性不足，或者过于重视严格的过程而忽视了对患者需求的灵活响应而加剧。主要促成因素包括护理中断、错误和遗漏、患者病情迅速恶化、未遵守规程以及人员配备不足。这些反复出现的促成因素与研究报告中关于临终药物相关事件的因素相似（Bowers等人，2026a；Brown等人，2025；Williams等人，2019；Yardley等人，2018）。我们的研究结果表明，通过提供协调良好的护理转移资源、确保有适当的设备和用药许可图表，以及增加人员能力和知识以提供及时的症状管理支持，可以提高系统的韧性。这些跨组织干预措施可以减少不良事件和接近错误的事件，减轻可避免的痛苦和困扰。从医院到社区的护理转移是一个公认的高风险过程（Boddy等人，2022；Brown等人，2025；Werner等人，2017）。我们的研究发现，注射性药物相关事件通常涉及出院前或出院后的上游问题，包括社区转诊不足或用药许可图表未提供。护理中断加剧了护理延误，特别是在患者需要时影响了系统的韧性。医院和社区环境中的实践文化各不相同（Werner等人，2017；Zayas-Caban和Valdez，2011），病房团队需要考虑在家中提供及时症状管理所需的信息、工具和资源（Brown等人，2025）。我们的数据详细记录了社区医生的沮丧情绪以及对医院出院原因的假设，但这只是问题的一部分。医院医生在社区工作的经验和知识可能有所不同。病房团队也有许多工作流程需求需要处理，关于护理转移的反馈很少：他们通常只通过投诉和事件报告得知关键事件（Johnson，2011）。建立促进双向反馈的沟通机制，可以促进系统范围内的有意义的学习（Boddy等人，2022；Clarkson，2023）。进一步研究如何更好地在临终阶段促进护理转移至关重要。

我们报告中的系统敏捷性和灵活性受到僵化流程、不灵活的规程和工具不足的阻碍。研究发现，缺失、无效或不足的用药许可图表阻碍了临床医生应对变化需求的能力。这种关键的临床和行政工具是跨护理提供者之间共享理解的基础，明确了可以给予的临终症状控制药物及其剂量范围（Bowers，2021）。用药许可图表在提供及时、有效和安全的注射药物症状管理方面体现了系统韧性中的矛盾。这些图表是当地治理结构的一部分，与相应的政策一起确保系统的稳定性和一致性。然而，如果这些结构应用过于严格，也会抑制即时的灵活性和敏捷性（Dreesbeimdiek等人，2022；Fricke和Schulz，2005）。后者也是复杂适应系统所需的关键特征（Folke，2006；Wiig等人，2020）。研究中的事件叙述强调了护士在药物供应不足或剂量不适当的情况下无法干预的情况，包括在极度痛苦的终末期出血情况下。如果图表不允许适当的临床干预，尽管药物可用，来访的临床医生（非处方者）必须在危机时刻尝试寻找次优的解决方案。

4.1. 对实践和政策的启示
系统需要设计得能够在适当的时候促进灵活性和敏捷性，在不需要的时候保持稳定性和适应性。例如，医疗政策制定者和监管机构可以考虑在某些一次性危机情况下，允许社区护士和急救人员根据口头或数字处方采取行动，而不必担心受到惩罚（Johnson，2011）。这包括随后获得用药许可，以确保有健全和灵活的临床框架来保护所有相关人员。当患者出院到社区接受临终护理时，护理提供者之间的关键边界接口也需要在整个系统和政策层面得到密切关注。我们的研究结果强调了劳动力能力在提供社区中韧性强的症状管理方面的关键作用。其他近期研究也发现，患者和家属在获取注射性症状控制药物方面可能会遇到相当大的困难和延误（Bowers等人，2022b；Fennessy等人，2025；Poolman等人，2020）。国际上，随着需求的增加和普通实践及社区护理人员的减少，这一问题成为一个长期存在的挑战（Baird等人，2016；Bone等人，2018；Bowers等人，2026b；Robinson等人，2023；Rolewicz等人，2024）。系统的韧性取决于是否有足够的人员、适应能力和技能来迅速响应。我们的研究结果表明，医疗系统和领导者需要（重新）投资于培养具备这些能力的劳动力，以提供及时的家庭症状缓解服务。随着医疗环境和资源的变化，系统也需要相应地进化和发展。我们研究中反复出现的问题以及更广泛的证据表明，复杂系统在面临需求增加和劳动力压力加剧时难以维持核心功能。这包括加强不同护理提供者之间的协作，以支持临终患者及其家属，无论是在正常工作时间还是非工作时间（Firth等人，2025；Juhrmann等人，2023；Robinson等人，2022；Staats等人，2018）。国际上正在探索基于需求、立法、文化实践和劳动力资源的多种创新措施。这些措施包括急救人员携带常用注射性药物的库存（O'Brian等人，2023），家庭护理人员能够使用含有舌下和黏膜下制剂的紧急护理包（Bailey等人，2014；Bishop等人，2009），或在临床医生支持下使用注射性药物（Poolman等人，2020；Rosenberg等人，2015）。然而，在将更多临床活动委托给家庭护理人员时需要谨慎，特别是如果他们觉得在身体或情感上无法承担这些额外责任。所有这些创新和替代干预措施在实施前都需要充分的证据和支持关键利益相关者的共同设计。

4.2. 强点和局限性
我们研究的优势在于关注事件链中的上游起源事件以及各种促成因素如何共同影响系统的韧性。这种概念性视角使我们能够详细分析影响后续行动、事件和患者结果的次优过程和促成因素。我们的混合方法分析有助于识别涉及多个参与者和组织的动态，包括正常工作时间和非工作时间的服务提供者。跨组织的工作、流程和互动在系统中至关重要，但在主要关注单个组织提供护理的研究和改进计划中常常被忽视（Carayon等人，2020；Papavasiliou等人，2021；Werner等人，2017）。我们的研究展示了深入审查事件起源的价值，并为寻求学习以改进患者安全优先级的医疗系统和组织提供了范例。国家报告和学习系统中的事件报告并未系统地记录患者的社会经济背景、终末期状况或种族信息，因此未能将其纳入我们的分析。如病例记录审查等方法可以在进一步的研究中提供有关这些人群安全风险的重要见解。研究中使用的所有事件报告都来自医疗团队，提供了有用的但选择性的信息（Waring，2009）。在集中式报告系统中，事件往往被低估报告，尤其是由于报告偏见（Macrae，2016；Weinger等人，2003）。这些报告是经过筛选后提交的，它们反映了临床医生在报告事件和事件链时的观点，以及当时可用的信息。忙碌的临床医生在报告中可能不会详细描述事件链、情境背景和相关因素。一些不良事件是同时发生的，且可能彼此无关，但由于报告者对不断变化和充满情绪的情境的理解，这些事件被按时间顺序记录下来。因此，我们的研究结果反映了报告者对患者安全事件的认知，以及他们认为需要详细说明的内容，尽管我们努力采取了基于理论的批判性视角。

5. 结论
无效且不安全的 symptom 控制护理受到药物管理过程中各种问题的影响。通过协调良好的护理转移、确保有适当的设备和授权、跨组织的创新以及提高工作人员的能力和知识水平，可以增强系统的韧性，从而实现及时的 symptom 管理。未来的研究应评估系统性创新和替代干预措施对提高及时、有效和安全的症状管理的影响。还需要更深入地研究关键的社会人口统计特征（如社会经济地位、种族和社会背景）如何影响患者获得症状管理的机会、体验以及症状管理的及时性和有效性，以确保改进措施能够公平地满足人群需求。

我们的研究揭示了系统中的不足之处，以及这些问题如何影响后续行动，同时也表明需要采取系统性的方法来分析这些问题并寻找可能的解决方案。我们发现，与患者伤害直接相关的事件以及那些未造成伤害的事件一样，源头事件同样会影响后续行动和系统的韧性。医疗团队、政策制定者和研究人员可以通过审查上游的源头事件以及可以改进的流程，从中获得重要的系统级经验。这种方法对于优化护理和系统韧性具有实际价值。

**作者贡献声明**
- Ben Bowers：撰写——审阅与编辑、撰写——初稿、可视化、资源管理、项目管理、方法论、资金获取、数据分析、概念化
- Sioned Gwyn：撰写——审阅与编辑、撰写——初稿、数据分析
- Isobel Joy McFadzean：撰写——审阅与编辑、项目管理、数据分析
- Stuart Hellard：撰写——审阅与编辑、项目管理、数据管理、概念化
- Sarah Yardley：撰写——审阅与编辑、项目管理、方法论、数据分析
- P. John Clarkson：撰写——审阅与编辑、可视化、项目管理、方法论、数据分析
- Kristian Pollock：撰写——审阅与编辑、撰写——初稿、方法论、数据分析、概念化
- Stephen Barclay：撰写——审阅与编辑、方法论、数据分析、概念化
- Andrew Carson-Stevens：撰写——审阅与编辑、资源管理、方法论、数据分析、概念化

**资金支持**
本项工作得到了 Wellcome Trust [225577/Z/22/ZSB] 的支持。Ben Bowers 还得到了位于剑桥郡和彼得伯勒的 NIHR 应用研究合作组织（NIHR ARC EoE）以及 Peterborough NHS 基金会的支持。Sioned Gwyn 和 Isobel Joy McFadzean 得到了 NHS 威尔士共享服务合作伙伴关系的支持。Andrew Carson-Stevens 和 Stuart Hellard 得到了由威尔士健康与护理研究资助的威尔士初级和急诊护理研究中心的支持。

本文所表达的观点仅代表作者本人，并不一定代表 NIHR、卫生与社会护理部或 NHS 威尔士的观点。