北京地区接受初次经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ST段抬高型心肌梗死患者的治疗延迟情况

《JACC: Asia》：Treatment Delay in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention in Beijing

　　孙静浩|马一欣|陈慧|陈沐蕾|崔明|高磊|郭金城|金振宁|李东宝|李东梅|李小杰|刘健|刘伟|刘振宇|罗洪宇|聂绍平|彭建军|沈竹君|王桂松|王晓|杨月进
中国北京首都医科大学宣武医院老年病科，国家老年疾病临床研究中心

**摘要**
背景
初次经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的首选治疗方法。治疗延迟显著影响STEMI患者的预后。

**目的**
本研究旨在调查北京地区STEMI的治疗延迟及其影响因素。

**方法**
2018年至2022年间，在65家医院接受PPCI治疗的STEMI患者被纳入研究。通过混合效应模型收集并分析治疗延迟数据，以评估入院时间、到达方式及医院等级对治疗延迟的影响。

**结果**
在13,445名患者中，总缺血时间（TIT）、症状出现至入院时间（S2D）和入院至球囊扩张时间（D2B）的中位数分别为188分钟（四分位数范围：133-288分钟）、116分钟（四分位数范围：60-200分钟）和72分钟（四分位数范围：58-89分钟）。与非工作时间入院相比，工作时间入院患者的S2D较长，D2B较短（两者均P < 0.001）。自我转运的患者比救护车转运的患者TIT、S2D和D2B的中位数均较长（所有指标P < 0.001）。非三级医院患者的TIT和S2D的中位数较短，而D2B的中位数较长（所有指标P < 0.001）。调整混杂因素后，非工作时间入院与S2D缩短6.6%相关，但D2B延长11.6%相关。救护车转运与S2D缩短9.0%和D2B缩短10.3%相关。在三级医院接受治疗与S2D延长19.0%相关。

**结论**
尽管STEMI管理取得了进展，但院前延迟仍是北京地区TIT的主要组成部分。未来的策略应侧重于提高医院应对能力、增加救护车使用频率以及减少医院间差异，以减少治疗延迟。

**ST段抬高型心肌梗死（STEMI）**
是一种严重的动脉粥样硬化性心血管疾病，其特征是发病突然、进展迅速且死亡率较高。
1. 初次经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）是目前实现冠状动脉再灌注最有效的方法。研究表明，较长的入院至球囊扩张时间（D2B）与STEMI患者死亡率增加有关。D2B ≤90分钟、91至120分钟、121至150分钟和>150分钟的院内死亡率分别为3.0%、4.2%、5.7%和7.4%。
2. 每延迟30分钟，1年死亡率增加7.5%。因此，应及时实施PPCI以改善STEMI患者的预后。

**总缺血时间（TIT）**
是评估STEMI患者预后的关键指标，指从症状出现到再灌注治疗的时间。TIT延长表明梗死范围较大、心肌损伤更严重以及微血管阻塞更严重。
TIT包括两个连续时间段：从症状出现到入院的时间（院前延迟）以及从入院到完成血运重建的时间（院内延迟）。指南推荐使用质量指标来评估急性心肌梗死治疗的效率。通常，症状出现至入院时间（S2D）作为院前延迟的标准指标，而D2B用于衡量院内效率。此外，首次医疗接触至心电图检查时间（FMCECG）和首次医疗接触至导丝插入时间（FMCW）也被用于评估护理流程。

**北京的心脏和大脑绿色通道**
自2018年起，北京开始使用“心脏和大脑绿色通道”应用程序，以提高急性心血管和脑血管疾病的治疗能力。尽管整体治疗延迟有所改善，但STEMI患者之间的差异仍然显著，受多种因素影响。目前尚无大规模多中心研究探讨北京地区STEMI治疗延迟的情况。本研究旨在探讨北京地区STEMI急诊护理的现状以及入院时间、到达方式和医院等级对治疗延迟的影响。

**数据来源**
这是一项多中心回顾性研究。数据来自2018年1月1日推出的“心脏和大脑绿色通道”应用程序，该应用程序覆盖了北京所有急诊中心和65家具备经皮冠状动脉介入治疗能力的医院。院前人员需使用该应用程序记录并传输症状出现时间、主要症状、生命体征和心电图结果。接收医院利用传输的数据进行远程分诊，并在患者到达前准备导管实验室。医院人员通过应用程序记录诊疗和PPCI手术数据。急诊中心和接收医院需在治疗后8小时内完成病例报告。北京心血管介入治疗质量控制与改进中心负责汇总平台数据并进行实时质量监控。

**研究人群**
研究纳入了2018年1月1日至2022年12月31日期间共15,726名STEMI患者。排除标准如下：1）入院时间超过症状出现后12小时（n = 1,146）；2）未接受PPCI治疗（n = 1,108）；3）临床数据不完整或时间点矛盾（n = 27）。最终共有13,445名患者纳入研究。参与者纳入流程见图1。研究方案（2022-1678）已获得北京心血管介入治疗质量控制与改进中心的审查和批准。本次回顾性分析无需获得患者知情同意。

**统计分析**
患者特征以连续变量的均值±标准差（正态分布）、中位数（四分位数范围）（非正态分布）和频数（%）表示。组间比较采用Student’s t检验（正态分布变量）、Mann-Whitney U检验（非正态分布变量）和卡方检验（分类变量）。为考虑医院间的异质性，治疗延迟的分析采用了具有医院随机截距的线性混合效应模型。由于S2D和D2B呈右偏分布，建模前对其进行了对数转换以近似正态分布。主要预测变量包括入院时间、到达方式和医院等级。模型调整了性别、年龄以及高血压、糖尿病、血脂异常、冠状动脉疾病、中风和心房颤动等病史。结果以95%置信区间的几何平均比值比表示。

**结论**
总体缺血时间（TIT）是评估STEMI患者预后的重要指标，指从症状出现到再灌注治疗的时间。TIT延长提示梗死范围较大、心肌损伤更严重及微血管阻塞。

**结论**
尽管STEMI管理有所进步，但院前延迟仍是北京地区TIT的主要因素。未来策略应重点提高医院准备程度、增加救护车使用频率，并缩小医院间差异以减少治疗延迟。ST段抬高型心肌梗死患者的治疗延迟
**空单元**
**正常工作时间（n = 4,940）**
**非工作时间（n = 8,505）**
**P值**
**自行转运（n = 8,299）**
**救护车转运（n = 4,617）**
**P值**
**非三级医院（n = 8,182）**
**三级医院（n = 5,263）**
**P值**

**症状出现到首次医疗接触时间（SFMC），分钟**
114（60-195）
120（60-202）
109（60-191）
<0.001
120（60-213）
90（53-170）
<0.001
106（59-185）
120（62-216）
<0.001

**症状出现到导丝插入时间（S2D），分钟**
116（60-200）
120（61-206）
111（60-196）
<0.001
119（60-213）
102（61-180）
<0.001
109（60-188）
120（65-221）
<0.001

**首次医疗接触到心电图（FMCECG）时间，分钟**
4（2-5）
4（2-5）
4（2-5）
0.102
4（3-5）
4（2-5）
0.588
4（3-5）
4（2-5）
<0.001

**首次医疗接触到导丝插入时间（FMCW），分钟**
74（59-93）
69（55-88）
77（62-96）
<0.001
73（59-90）
77（60-98）
<0.001
75（61-93）
72（56-95）
<0.001

**症状出现到导管插入时间（D2B），分钟**
72（58-89）
67（53-85）
74（60-91）
<0.001
74（60-90）
68（54-85）
<0.001
73（60-90）
69（55-88）
<0.001

**总缺血时间（TIT），分钟**
188（133-288）
189（130-290）
187（135-286）
0.455
193（135-301）
176（130-263）
<0.001
183（130-277）
195（139-303）
<0.001

**数值为中位数（Q1-Q3）。**
D2B = 症状出现到球囊扩张时间；FMCECG = 首次医疗接触到心电图时间；FMCW = 首次医疗接触到导丝插入时间；S2D = 症状出现到入院时间；SFMC = 症状出现到首次医疗接触时间；TIT = 总缺血时间。

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**图3. 根据入院时间划分的治疗延迟比例**
正常工作时间入院的患者达到指南推荐时间目标的比例与非工作时间入院的患者比例。非工作时间入院的患者在首次医疗接触到导丝插入时间（FMCW）≤120分钟、症状出现到导管插入时间（D2B）≤90分钟以及总缺血时间（TIT）≤120分钟的比例较低。误差条代表95%置信区间。

**表4. 与院前和院内治疗延迟相关的因素**
**空单元**
**S2D**
**D2B**
**GMR（95% CI）**
**P值**
**GMR（95% CI）**
**P值**

**女性**
1.169（1.124-1.215）
<0.001
1.040（1.022-1.058）
<0.001

**年龄≥65岁**
1.145（1.108-1.183）
<0.001
1.039（1.025-1.054）
<0.001

**病史**
高血压
1.017（0.986-1.048）
0.285
0.984（0.971-0.997）
0.017

糖尿病
1.081（1.043-1.120）
<0.001
1.018（1.002-1.034）
0.029

血脂异常
0.993（0.953-0.935）
0.749
0.994（0.976-1.013）
0.531

冠状动脉疾病
0.912（0.874-0.951）
<0.001
1.012（0.993-1.031）
0.204

中风
1.091（1.018-1.169）
0.013
1.017（0.987-1.048）
0.277

心房颤动
0.959（0.829-0.829）
0.567
1.041（0.977-1.110）
0.212

**非工作时间入院**
0.934（0.906-0.962）
<0.001
1.116（1.101-1.131）
<0.001

**救护车使用**
0.910（0.882-0.940）
<0.001
0.897（0.885-0.910）
<0.001

**到达三级医院**
1.190（1.091-1.298）
<0.001
0.973（0.891-1.062）
0.535

**GMR及其95%置信区间是通过对治疗延迟的对数转换值进行线性混合效应模型得出的。GMR <1表示时间较短；GMR >1表示时间较长。**
GMR = 几何平均比率；其他缩写见表3。

**表5. 与S2D > 120分钟和D2B > 90分钟相关的因素**
**空单元**
**S2D > 120分钟**
**D2B > 90分钟**
**调整后的OR（95% CI）**
**P值**
**调整后的OR（95% CI）**
**P值**

**女性**
1.407（1.283-1.542）
<0.001
1.149（1.033-1.277）
0.010

**年龄≥65岁**
1.351（1.251-1.459）
<0.001
1.261（1.153-1.379）
<0.001

**病史**
高血压
1.042（0.971-1.118）
0.257
0.975（0.897-1.059）
0.544

糖尿病
1.151（1.058-1.251）
0.001
1.083（0.982-1.194）
0.111

血脂异常
1.106（1.009-1.213）
0.032
0.924（0.828-0.032）
0.161

冠状动脉疾病
0.801（0.726-0.884）
<0.001
1.052（0.940-1.177）
0.377

中风
1.087（0.925-1.278）
0.310
1.169（0.974-1.404）
0.093

心房颤动
0.826（0.585-1.166）
0.277
1.797（1.257-2.570）
0.001

**非工作时间入院**
0.891（0.830-0.958）
0.002
1.365（1.252-1.488）
<0.001

**救护车使用**
0.801（0.743-0.862）
<0.001
0.726（0.664-0.794）
<0.001

**到达三级医院**
1.290（1.202-1.385）
<0.001
0.930（0.855-1.012）
0.092

**结果来自具有医院随机截距的广义线性混合模型（logit链接）。**
OR <1表示S2D >120分钟的概率较低；OR >1表示S2D >120分钟的概率较高。

**缩写见表3。**

**治疗延迟和到达方式**
在患者中，8,299人（61.7%）自行转运，4,617人（34.3%）通过救护车转运，529人（4.0%）在院内或院间转诊（表2）。自行转运和救护车转运的患者在年龄以及高血压、糖尿病、血脂异常、冠状动脉疾病和中风的患病比例上存在显著差异。**救护车转运的患者SFCW、S2D、D2B和TIT较短，但FMCW较长**（表3）。救护车转运的患者中D2B ≤90分钟和TIT ≤720分钟的比例较高，而FMCECG ≤10分钟和FMCW ≤120分钟的比例较低（图4）。**救护车使用可使S2D减少9.0%，D2B减少10.3%，并降低S2D >120分钟和D2B >90分钟的概率**（表4和表5）。

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**图4. 根据到达方式划分的治疗延迟比例**
自行转运与救护车转运的患者达到指南推荐时间目标的比例。救护车转运的患者D2B ≤90分钟和TIT ≤720分钟的比例较高，但FMCECG ≤10分钟和FMCW ≤120分钟的比例较低。误差条代表95%置信区间。

**治疗延迟和医院级别**
共有8,182名患者（60.9%）在非三级医院接受治疗，5,263名患者（39.1%）在三级医院接受治疗。非三级医院和三级医院在高血压、糖尿病、血脂异常、冠状动脉疾病和中风的患病比例上存在显著差异。两种医院类型的到达方式也有所不同（表2）。**与非三级医院的患者相比，三级医院的患者SFCW、S2D和TIT较长，但FMCW和D2B较短**（表3）。三级医院的患者中FMCW ≤120分钟和TIT ≤120分钟的比例较低，而D2B ≤90分钟的比例较高（图5）。**在三级医院接受治疗使S2D延长了19.0%，但D2B的风险没有显著差异**（表4）。线性混合效应模型确认了医院间S2D（方差 = 0.004；P < 0.001）和D2B（方差 = 0.006；P < 0.001）的显著异质性。**在广义线性混合模型中，D2B >90分钟（方差 = 7.323 × 10?5；P = 0.039）的医院间异质性显著，而S2D >120分钟（方差 = 5.168 × 10?6；P = 0.845）的医院间异质性不显著。**

**讨论**
本研究显示，在中国的大型城市医疗系统中，尽管院内延迟得到了有效控制，但院前延迟已成为进一步改善治疗效果的主要瓶颈。此外，入院时间、到达方式和医院级别的影响反映了当地医疗系统的特点。

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**中央插图：** 不同因素对ST段抬高型心肌梗死患者治疗延迟的影响

**总结**
2018年至2022年间，北京接受初次经皮冠状动脉介入治疗的13,445名ST段抬高型心肌梗死患者的关键发现表明：入院时间、到达方式和医院级别对院前和院内延迟有不同影响。正常工作时间入院的患者症状出现到入院时间（S2D）较长，但症状出现到球囊扩张时间（D2B）较短；非工作时间入院则相反。救护车转运缩短了S2D和D2B。三级医院的S2D和总缺血时间（TIT）较长，但D2B较短。

**尽管现有研究主要强调减少院内延迟，但总缺血时间（TIT）可能比院内延迟具有更强的预后预测价值，** 因为TIT是从症状出现开始的完整缺血持续时间。因此，TIT是评估STEMI护理效率的补充指标。研究表明，心肌梗死的发展具有时间依赖性：TIT每增加30分钟，心肌坏死增加37%，微血管阻塞加重21%。**TIT每增加1小时，院内死亡率增加2.2%。** 多国分析显示TIT有所改善。根据美国第二次心肌梗死登记数据，1994年至1998年间STEMI患者的TIT为234分钟。**然而，国家心血管数据登记显示2008年至2014年间男性和女性的TIT中位数分别为145分钟（四分位数范围：108-229分钟）和161分钟（四分位数范围：117-270分钟）。**瑞典的心脏登记数据显示TIT从2003年的211分钟（四分位数范围：140-376分钟）降至2014年的190分钟（四分位数范围：125-355分钟）。**中国急性心肌梗死登记显示2013年至2014年间TIT中位数为330分钟（四分位数范围：225-510分钟）。**根据中国心血管协会的数据，2017年至2021年间STEMI患者的TIT中位数为246分钟（四分位数范围：162-408分钟）。**我们的研究显示北京地区的TIT中位数为188分钟（四分位数范围：133-288分钟），表明当前TIT优于全国平均水平但仍不够理想。**

**在过去20年中，院前延迟几乎没有改善。** 各国之间的差异很大，西方国家约为2小时，而中国为3至4小时。** 在我们的研究中，北京地区的S2D为116分钟（四分位数范围：60-200分钟），与西方国家相似，但院前延迟仍是治疗延迟的主要原因。**年龄和性别等因素会影响院前延迟。**非典型症状、合并症负担重以及症状意识不足导致老年人和女性急性心肌梗死患者的就医延迟。**此外，教育水平较低或初次心肌梗死患者中医学知识不足和缺乏对治疗紧迫性的认识较为普遍。**到达方式也会影响院前延迟，自行转运者的院前延迟通常较长。**其他因素，如孤独感、症状发生在偏远地区以及交通不便，也会导致院前延迟延长。**因此，改善这些因素可能进一步减少院前延迟。**

**院内延迟目前是提高医疗系统效率的主要目标。** 国家心血管数据登记显示，美国的FMCW从90分钟缩短至82分钟，D2B从62分钟缩短至56分钟。**澳大利亚的D2B从107分钟（四分位数范围：73-150分钟）缩短至75分钟（四分位数范围：49-140分钟），2005年至2016年间D2B ≤ 90分钟的患者比例从3急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者使用救护车的比例在不同国家之间存在显著差异：在美国为60%，在瑞典为51%，在新加坡为49.8%。在加拿大，这一比例从2007年的60%上升到了2012年的68%。然而，在中国，这一比例仅为26.5%。本研究显示，北京的救护车使用率为34.3%，明显低于发达国家的水平。这些发现表明迫切需要改进急诊医疗服务的使用情况。对心肌梗死的认知不足以及对救护车益处的认识不够充分是阻碍救护车使用的主要因素。公众教育应强调及时识别症状并使用救护车转运对患者生存的重要性。

中国STEMI患者的治疗延迟在各级医院之间存在显著差异。根据《中国急性冠状动脉综合征临床路径》的研究，三级医院的D2B（从症状出现到开通冠状动脉血管的时间）中位数为90分钟（四分位数范围：60-175分钟），而二级医院为51分钟（四分位数范围：30-180分钟）。《中国急性心肌梗死研究》显示，在省级和地级医院中，S2D（从症状出现到球囊扩张的时间）小于3小时的STEMI患者比例分别为28.9%（3,985例中的1,153例）和31.1%（6,731例中的2,092例），相应的D2B时间分别为123分钟（四分位数范围：80-255分钟）和109分钟（四分位数范围：74-175分钟）。我们的混合效应模型表明，三级医院的治疗时间较长，但D2B时间差异不大，这表明三级医院的治疗延迟主要源于院前因素而非院内延迟。因此，需要根据医院级别制定个性化的解决方案来解决北京的治疗延迟问题。三级医院应加强与急救中心的沟通与协调，以缩短患者就医时间。非三级医院应实施标准化的STEMI患者护理流程，尽量缩短诊断和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的时间，从而减少院内延迟。

**研究的优势**
本研究有几个显著的优势：首先，它是北京地区针对STEMI患者规模最大的多中心研究之一，涵盖了13,445名患者，提高了研究结果的统计功效和普遍性；其次，数据来源于全市范围内的“心脑绿色通道”应用程序，为评估医疗系统的实际运行情况提供了依据；最后，与仅关注单一治疗延迟因素的研究不同，本研究同时分析了从症状出现到球囊扩张的整个治疗过程，从而全面了解了整个治疗路径和瓶颈所在。

**研究的局限性**
首先，由于数据仅来自“心脑绿色通道”应用程序，可能存在选择偏倚，因此研究结果可能无法推广到所有北京的STEMI患者；其次，分析受到潜在报告延迟和数据不完整的影响；第三，本研究仅关注了STEMI患者的时间治疗指标，未探讨其他治疗方法或临床结局；第四，由于地区间的差异，研究结果可能无法在全国或国际范围内推广。

**结论**
北京STEMI患者的治疗延迟情况优于全国平均水平，但进一步改善的重点应是减少院前延迟。入院时间、到达方式及医院级别等因素都会影响治疗延迟，表明这些方面需要进一步优化。