更新的Wilkins评分系统用于预测风湿性二尖瓣狭窄患者经球囊二尖瓣成形术的成功率

《JACC: Asia》：Updated Wilkins Score Predicting Success of Balloon Mitral Valvuloplasty in Rheumatic Mitral Stenosis

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泰国宋卡王子大学医学院内科系心脏病学单元

**摘要**
**背景**
威尔金斯评分（Wilkins score）用于评估二尖瓣的形态，并预测风湿性二尖瓣狭窄（rheumatic mitral stenosis, MS）患者进行经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty, PBMV）的成功率。2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology）的指南建议在选择PBMV手术候选者时考虑5个临床因素和2个解剖学因素。

**目的**
作者旨在通过整合临床变量来更新威尔金斯评分，并将其性能与传统评分进行比较。

**方法**
我们研究了在4家医院接受PBMV治疗的1,128名风湿性MS患者。PBMV的成功标准是术后二尖瓣面积（mitral valve area, MVA）≥1.5平方厘米，无论面积增加的百分比如何；二尖瓣反流程度≤2级；且无并发症发生。威尔金斯-综合临床评分（Wilkins-Integrated Clinical PBMV score）是通过多变量逻辑回归模型开发的，该模型整合了年龄、既往二尖瓣狭窄修复术史（prior commissurotomy）、NYHA功能分级IV级、心房颤动（atrial fibrillation）、右心室收缩压（right ventricular systolic pressure）、PBMV术前MVA、严重三尖瓣反流（severe tricuspid regurgitation）以及威尔金斯评分等指标。

**结果**
中位年龄为45岁，82.2%为女性。既往二尖瓣狭窄修复术史、NYHA功能分级IV级、心房颤动和肺动脉高压的患病率分别为4.3%、1.5%、48.4%和44.5%。中位威尔金斯评分为8分，65.8%的患者MVA非常小，4.2%的患者存在严重三尖瓣反流。手术成功率率为48.6%。威尔金斯评分和威尔金斯-综合临床评分的C统计量分别为0.543（95%置信区间：0.477-0.608）和0.658（95%置信区间：0.595-0.721）。决策曲线分析显示威尔金斯-综合临床评分在预测手术成功率方面具有较好的校准能力和临床实用性。

**结论**
威尔金斯-综合临床评分能更准确地预测接受PBMV治疗的风湿性MS患者的手术成功率。

**经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）是治疗风湿性二尖瓣狭窄的有效方法。**
1. PBMV的适用性和成功率主要取决于二尖瓣的形态。在所有用于预测PBMV成功的评分系统中，威尔金斯评分得到了广泛认可并在临床实践中得到广泛应用。
2. 该评分系统包含4个解剖学参数：瓣叶活动性、瓣膜厚度、钙化程度以及瓣下组织增厚。然而，先前的研究显示传统威尔金斯评分的预测效果有限。
3. 此外，多中心登记数据显示风湿性MS患者的临床特征随时间发生变化，临床结果也呈恶化趋势。因此，有必要重新评估和更新威尔金斯评分，以便更准确地识别那些PBMV成功率较低的患者，这些患者可能需要手术治疗。
4. 年龄、NYHA功能分级、心房颤动和严重肺动脉高压等临床因素与PBMV的最佳效果和长期临床结果有关。
5. 国际指南建议根据临床和解剖学特征来决定是否进行PBMV，而美国指南则更强调解剖学特征（如瓣膜的可塑性、左心房无血栓以及二尖瓣反流程度不超过中度）。
6. 尚不清楚将临床特征纳入解剖学评估是否能显著提高PBMV成功的预测准确性。
7. 因此，我们结合欧洲心脏病学会推荐的临床指标来更新传统的威尔金斯评分，并评估了这种新型评分系统的预测性能。

**研究设计与研究对象**
本研究为回顾性研究，包括在泰国4家医院接受PBMV治疗的所有风湿性MS患者。信息缺失的患者被排除在外。数据收集于患者个体层面。对于在研究期间接受多次PBMV治疗的患者，以首次手术作为指标手术。

**伦理考量**
宋卡王子大学医学院、清迈大学医学院、玛希隆大学拉玛迪博迪医院（Ramathibodi Hospital）和苏拉塔尼医院（Suratthani Hospital）的伦理委员会批准了本研究方案，由于研究性质为回顾性，故免除了患者签署知情同意书的要求。

**手术过程**
所有患者术前均通过经食道超声心动图评估心内血栓和二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）的程度。若左心房内有血栓，则推迟手术。手术采用单球囊技术，在局部麻醉下通过经隔膜前向途径进行。隔膜穿刺在经食道超声心动图或荧光镜引导下完成。初始球囊尺寸根据患者身高选择。采用逐步球囊扩张技术，是否调整球囊尺寸或重新充气由操作者自行决定。

**手术前临床特征和超声心动图数据**
患者信息及超声心动图参数来自各医院的医疗记录或数据库。既往二尖瓣狭窄修复术定义为之前接受过PBMV或外科手术修复的历史。超声心动图参数（包括威尔金斯评分和二尖瓣面积MVA）由各参与单位的经验丰富的心脏病专家评估。若无法通过二维测面积法获得MVA，则使用基于压力半时间（pressure half time）的方法进行计算。右心室收缩压（RVSP）通过连续波多普勒超声心动图测得的三尖瓣反流速度计算得出。二尖瓣和三尖瓣反流的严重程度通过彩色血流喷射面积及喷射物侵入心房的程度进行定性评估。

**威尔金斯评分的评估**
威尔金斯评分基于二尖瓣形态的4个方面进行半定量评估：瓣叶活动性、瓣膜厚度、瓣下组织增厚和瓣膜钙化。每个参数的评分范围为1至4分。最低和最高评分分别为4分和16分。较低的威尔金斯评分表示瓣膜形态更适宜干预。

**PBMV成功的定义**
PBMV成功标准为术后MVA≥1.5平方厘米，无论面积增加百分比如何；二尖瓣反流程度≤2级；且无并发症发生。这一严格标准基于以往研究显示与良好长期结果相关的标准。

**样本量计算**
由于研究为回顾性，数据分析和样本量计算未预先进行。所有具有PBMV成功信息的连续患者均被纳入研究，以最大化研究效力。我们还使用Riley提出的方法评估了分析的效力，以确保估计的准确性并减少过拟合。

**统计方法**
数据缺失的预测变量采用多变量插补（multi-variable imputation）方法处理，使用R软件中的MICE包进行多重插补，共生成17个插补数据集。插补次数取决于数据缺失程度。包含的变量、每种变量的插补类型及所用插补模型详见补充材料。

**预测模型的构建**
威尔金斯评分在预测模型中作为连续变量处理。在开发性研究中未报告威尔金斯评分的系数；因此，在逻辑回归模型中将威尔金斯评分与PBMV成功率进行建模，以得出PBMV成功的预测概率。模型中纳入了8个预测因子（威尔金斯评分、PBMV术前MVA、年龄、既往二尖瓣狭窄修复术史、NYHA功能分级IV级、心房颤动史、RVSP和严重三尖瓣反流）。通过方差膨胀因子（variance inflation factor）评估了变量间的多重共线性。年龄、RVSP和PBMV术前MVA在单变量逻辑回归分析中采用限制性三次样条（restrict cubic spline）分析非线性。非线性的P值来自Wald卡方检验（Wald chi-square tests）。

**预测性能评估**
评估了两种模型（威尔金斯评分和威尔金斯-综合临床评分）的预测性能，通过C统计量和分类图进行区分度评估。分类图显示了不同风险阈值下的真阳性率和假阳性率。使用自助法（bootstrapping）进行内部验证以校正C统计量的过度乐观倾向。通过校准图评估校准效果。连续净重组改善（continuous net reclassification improvement, NRI）和综合区分度改善（integrated discrimination improvement）来评估威尔金斯-综合临床评分相比威尔金斯评分在预测效果上的提升。

**结论**
威尔金斯-综合临床评分能更好地预测接受PBMV治疗的风湿性MS患者的手术成功率。

**参考文献**
（略）威尔金斯评分（Wilkins Score）和威尔金斯-综合临床PBMV评分（Wilkins-Integrated Clinical PBMV Score）与PBMV成功之间的多变量关联

| Wilkins评分 | OR (95% CI) |
|-----------------|-----------------|
| Wilkins-综合临床PBMV评分 | OR (95% CI) |
| Wilkins评分 | 0.83 (0.71-0.97) |
| Wilkins-综合临床PBMV评分 | 0.87 (0.74-1.03) |
| PBMV术前二尖瓣面积（MVA），cm2 | -2.12 (1.75-2.57) |
| 年龄（y） | -0.86 (0.71-1.05) |
| NYHA功能分级IV | -2.46 (0.83-7.35) |
| 心房颤动（AF） | -0.99 (0.75-1.3) |
| 既往二尖瓣交界缝术史 | -0.31 (0.16-0.60) |
| 右心室收缩压（RVSP），mm Hg | -0.97 (0.84-1.12) |
| 重度三尖瓣反流（TR） | -0.63 (0.32-1.25) |

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