心脏性休克患者中不同糖尿病亚型的特征、管理及治疗结果

《JACC: Advances》：Characteristics, Management, and Outcomes of Diabetes Subtypes in Patients With Cardiogenic Shock

　　拉米·塞德霍姆（Ramy Sedhom）|尼基塔·穆尔蒂（Nikitha Murthy）|迈克尔·梅加利（Michael Megaly）|安朱·巴尔德瓦杰（Anju Bhardwaj）|奥弗·科博（Ofer Kobo）|马拉特·富迪姆（Marat Fudim）|马马斯·A·马马斯（Mamas A. Mamas）|凯文·科多尔尼兹（Kevin Codorniz）|德米特里·阿布拉莫夫（Dmitry Abramov）
美国加利福尼亚州洛马琳达大学健康中心医学部心脏病学系

**摘要**
**背景**
目前的研究在探讨心源性休克（CS）背景下不同糖尿病亚型之间的差异方面存在空白。

**目的**
作者旨在评估无糖尿病（DM）、1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者因CS住院时的特征、管理和结局的差异。

**方法**
利用国家再入院数据库（National Readmissions Database）识别2016年至2021年间诊断为CS的所有患者。将患者分为三组：无DM的CS患者、T1DM伴CS的患者以及T2DM伴CS的患者。主要结局指标为全因院内死亡率和30天再入院率。

**结果**
研究期间共识别出1,073,340名因CS住院的患者，其中644,768人（60.0%）无DM，10,423人（1.0%）患有T1DM，418,149人（39.0%）患有T2DM。与T2DM和无DM患者相比，T1DM患者更常因急性心肌梗死（AMI）出现CS，并需接受左心导管插入术等侵入性检查。T1DM（调整后的OR：1.16；95% CI：1.09-1.24）和T2DM（调整后的OR：1.08；95% CI：1.07-1.10）患者的院内死亡率更高，且两组患者在30天内再次入院的风险也更高。在因AMI导致CS的患者中，T1DM患者与无DM患者的院内死亡率相似，但T2DM患者的死亡率更高。

**结论**
患有DM（尤其是T1DM）并出现CS的患者属于高风险群体，其院内死亡率和再入院率均高于无DM患者。

**讨论**
心源性休克（CS）在心脏重症监护病房中较为常见，与较高的发病率和死亡率相关。CS通常由急性心肌梗死（AMI）引起，但其他原因还包括终末期心肌病、心肌炎、瓣膜功能障碍等。CS的流行病学特征随时间变化，尤其是非AMI引起的CS比例有所增加。CS患者的死亡风险受多种因素影响，包括休克严重程度、器官功能障碍程度及患者具体特征。糖尿病（DM）是CS患者的常见合并症，可能使发生CS的风险增加2至3倍。尽管已有相关研究，但关于美国当前时代DM伴CS患者的管理和结局仍存在文献空白，特别是关于AMI和非AMI患者以及T1DM与T2DM患者的院内管理和结局的数据有限。因此，本研究利用国家再入院数据库进一步分析了这些患者的管理和结局（包括死亡率和再入院情况）。

**研究设计与方法**
数据来源：2016年至2021年的国家再入院数据库。基线特征、结局和手术信息通过《国际疾病分类》（ICD）第十版临床修订版及ICD第十版手术编码系统代码确定。该数据库为公开可用的去标识化住院记录数据库，因此无需机构审查委员会批准。

**研究对象**
纳入2016年至2021年间诊断为CS的所有18岁及以上患者。从中识别出T1DM和T2DM患者（ICD代码见补充表1）。ICD代码常用于基于人群的研究，已被证明对分类DM等病症具有较高的敏感性和特异性。研究将患者分为三组：无DM的CS患者、T1DM伴CS的患者以及T2DM伴CS的患者。再入院分析排除了12月入院的患者（因为国家再入院数据库不跨年度统计）及在初次住院期间死亡的患者。

**结局指标**
主要结局指标为各组患者的全因院内死亡率和30天紧急再入院率。次要结局指标包括心脏骤停、室性心动过速、缺血性中风、脑内出血、颅外出血、急性肾损伤和急性肢体缺血的发生率。这些指标通过初次住院时的出院诊断代码进行评估。同时分析了住院时间和费用。住院时间通过出院日期减去入院日期计算。医院费用依据医疗成本与使用项目提供的具体比例计算。

**统计分析**
采用多层复杂分析方法（multilevel complex analysis）考虑医院分组、权重和分层因素，符合医疗成本与使用项目的规范。连续变量以中位数和25-75百分位数（Q1-Q3）表示，并通过Kruskal-Wallis检验进行比较；分类变量以数字和百分比显示，并通过Pearson卡方检验或Fisher精确检验进行比较。P值<0.05视为统计学显著。多变量逻辑回归分析用于解释患者和医院特征的差异，结果以调整后的OR（aOR）及95%置信区间（95% CI）呈现。分析中纳入的变量包括年龄（每10年一个区间）、性别、转院情况、病态肥胖、吸烟、高血压、心房颤动、冠状动脉疾病、外周动脉疾病、脑血管事件、心室辅助装置、慢性肾病、肺病、肝病、新型冠状病毒感染、贫血、心肌梗死（MI）、医院规模和教学地位、医疗保险状况等。趋势分析采用线性回归。此外，还对AMI伴CS患者进行了亚组分析。

**结果**
2016年至2021年间，共有1,073,340例因CS住院的患者，其中428,572例（39.9%）被确诊为DM。T1DM患者占10,423例（1.0%），T2DM患者占418,149例（39.0%）。T1DM患者因AMI导致CS的比例较高，因此更可能接受左心导管插入术等侵入性检查（34.9% vs T2DM的32.0%和无DM的28.9%）。T1DM患者使用右心导管插入术的比例为16.5%，T2DM患者为17.0%，无DM患者为15.9%。T1DM患者还更常使用机械通气、主动脉内球囊泵（Impella）和体外膜氧合（ECMO）（表2）。

**表1. T1DM、T2DM和无DM患者住院时的特征**
表1列出了T1DM、T2DM和无DM患者住院时的特征。T1DM患者年龄更轻，女性比例更高，某些合并症（如慢性肾病、终末期肾病和贫血）的发病率也更高。T2DM患者年龄较大，病态肥胖、吸烟、高血压、心房颤动、冠状动脉疾病、脑血管事件和慢性肺病的发病率更高。T1DM患者因AMI导致CS的比例更高，因此更可能接受侵入性检查。

**表2. T1DM、T2DM和无DM患者住院时的机械通气、侵入性检查和血运重建情况**
表2显示了T1DM、T2DM和无DM患者住院时各种治疗手段的使用情况。

**表3. T1DM、T2DM和无DM患者住院时的未调整结局**
表3显示了T1DM、T2DM和无DM患者住院时的未调整结局。

**结论**
与无DM患者相比，患有DM（尤其是T1DM）并出现CS的患者具有更高的院内死亡率和再入院率。心源性休克在心脏重症监护病房中常见，与显著的发病率和死亡率相关。CS主要由AMI引起，但其他原因也包括终末期心肌病、心肌炎等。随着时间的推移，CS的流行病学特征发生变化，非AMI引起的CS比例增加。CS患者的死亡风险受多种因素影响，包括休克严重程度、器官功能障碍程度和患者具体特征。糖尿病是CS患者的常见合并症，可能使发生CS的风险增加2至3倍。尽管已有相关研究，但关于美国当前时代DM伴CS患者的管理和结局仍存在文献空白，尤其是AMI和非AMI患者以及T1DM与T2DM患者的院内管理和结局数据有限。因此，本研究利用国家再入院数据库进一步分析了这些患者的管理和结局。在患有糖尿病（DM）和心源性休克（CS）的患者中，1型糖尿病（T1DM）患者的院内死亡率高于2型糖尿病（T2DM）患者（aOR：1.09；95% CI：1.02-1.16）。与没有糖尿病的患者相比，1型糖尿病和2型糖尿病患者30天内再次住院的可能性更高（aOR：1.45；95% CI：1.33-1.58；aOR：1.19；95% CI：1.16-1.21）。表4显示了1型糖尿病和2型糖尿病患者的院内结局调整后的比值比（参考组为没有糖尿病的心源性休克患者）。表中空白单元格表示数据缺失。

| 组别 | 院内死亡率 | 紧急30天再住院率 |
|------------|-------------|-----------------|
| 1型糖尿病 | 1.16 (1.09-1.24) | 1.45 (1.33-1.58) |
| 2型糖尿病 | 1.08 (1.07-1.10) | 1.19 (1.16-1.21) |

数值为比值比（95%置信区间）。数据未考虑其他结局的竞争风险。缩写同表1。

在仅限于急性心肌梗死（AMI）- 心源性休克（AMI-CS）患者的结局分析中，没有糖尿病患者的院内死亡率为34.6%，1型糖尿病患者为29.9%，2型糖尿病患者为36.5%。针对仅限于心源性休克-AMI患者的多变量分析见补充表3。与没有糖尿病的患者相比，1型糖尿病患者的院内死亡率相似，但2型糖尿病患者更高。1型糖尿病患者的紧急30天再住院率显著高于2型糖尿病患者和没有糖尿病的患者。

**讨论**
这项关于1型糖尿病和2型糖尿病患者与没有糖尿病患者的院内管理和结局的分析揭示了几个重要发现。1型糖尿病患者年龄更小，女性比例更高，慢性肾脏病的患病率也更高；而2型糖尿病患者肥胖、高血压、冠状动脉疾病和心房颤动的患病率更高。1型糖尿病患者更可能因急性心肌梗死导致心源性休克，并且在住院期间更可能接受侵入性评估和血管重建治疗。多变量分析显示，两种类型的糖尿病患者都与没有糖尿病的患者相比，死亡率和30天再住院率更高。在仅限于AMI-CS的患者中，1型糖尿病患者的30天再住院率最高，而2型糖尿病患者的院内死亡率较高，但1型糖尿病患者与没有糖尿病的患者之间差异不大。这些结果对于理解因心源性休克住院的1型糖尿病和2型糖尿病患者的护理和结局具有重要的临床意义。

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**中心插图：** 心源性休克患者的糖尿病亚型管理和结局
CS = 心源性休克；其他缩写同图1。

现有关于糖尿病患者心源性休克的文献主要集中在AMI-CS上，部分原因是糖尿病是男性和女性发生AMI的主要风险因素。糖尿病患者发生心源性休克的风险是没有糖尿病患者的2到3倍。这种风险增加可能与微血管和大血管改变、梗死面积较大、再灌注损伤增加、心律失常倾向增加、心肌功能储备降低以及糖尿病患者的并发症负担更重有关。尽管AMI-CS患者中糖尿病患者比例更高，但糖尿病是所有心源性休克患者的常见并发症。尽管因其他原因导致心源性休克的患者中糖尿病患者比例也较高，但总体而言糖尿病是所有心源性休克患者的常见共病。然而，目前关于糖尿病患者心源性休克的管理和结局的文献仍有不足，特别是关于AMI-CS患者的数据。此外，关于1型糖尿病和2型糖尿病患者心源性休克评估和管理的差异的数据也非常有限。

我们的研究发现了基于糖尿病存在与否以及1型糖尿病和2型糖尿病患者之间差异的心源性休克患者的临床表现和管理的显著差异。1型糖尿病患者年龄更小，潜在并发症模式也不同。1型糖尿病患者在发病时更可能伴有慢性肾脏病和终末期肾病，并且更可能因急性心肌梗死导致心源性休克，这可能与1型糖尿病患者的心血管疾病风险更高有关。1型糖尿病患者和2型糖尿病患者以及没有糖尿病的患者在病理生理学上存在差异，这些差异可能导致糖尿病性心肌病的发展，从而增加非AMI性心源性休克的风险。尽管AMI-CS患者中糖尿病患者比例更高，但糖尿病是所有心源性休克患者的常见共病。我们的结果强调了识别这些患者的重要临床意义。

**现有文献**
现有关于糖尿病患者心源性休克的文献主要集中在AMI-CS上，因为糖尿病是男性和女性发生AMI的主要风险因素。糖尿病患者发生心源性休克的风险是没有糖尿病患者的2到3倍。这种风险增加可能与微血管和大血管改变、梗死面积较大、再灌注损伤增加、心律失常倾向增加、心肌功能储备降低以及糖尿病患者的并发症负担更重有关。糖尿病患者和没有糖尿病患者之间的病理生理学差异也可能增加非AMI性心源性休克的风险。尽管AMI-CS患者中糖尿病患者比例更高，但糖尿病是所有心源性休克患者的常见共病。然而，目前关于糖尿病患者心源性休克的管理和结局的文献仍存在不足，特别是关于AMI-CS患者的数据。此外，关于1型糖尿病和2型糖尿病患者心源性休克评估和管理的差异的数据也非常有限。

我们的结果揭示了基于糖尿病存在与否以及1型糖尿病和2型糖尿病患者之间差异的心源性休克患者的临床表现和管理的差异。1型糖尿病患者年龄更小，潜在并发症模式也不同。1型糖尿病患者在发病时更可能伴有慢性肾脏病和终末期肾病，并且更可能因急性心肌梗死导致心源性休克。这可能是由于1型糖尿病患者与没有糖尿病患者和2型糖尿病患者之间的病理生理学和治疗差异所致。患者特征的差异也影响了心源性休克的管理，1型糖尿病患者更常接受侵入性冠状动脉评估和机械支持（如主动脉内球囊泵、体外膜氧合和Impella）。1型糖尿病患者中侵入性冠状动脉评估和机械支持的使用率更高，可能由于多种因素，包括发病年龄更小、急性心肌梗死的可能性更大（这可能是心源性休克的可逆原因），以及某些并发症（如慢性肺病和肝病）的患病率较低，这些并发症可能是复杂机械支持的禁忌症。在AMI-CS患者中，1型糖尿病患者接受侵入性评估的比例最高。1型糖尿病患者和2型糖尿病患者在接受血管重建治疗方面也存在差异，1型糖尿病患者更可能接受冠状动脉旁路移植，而2型糖尿病患者则更可能接受经皮冠状动脉介入治疗。尽管我们的分析无法评估血管重建对心源性休克结局的影响，但先前的数据显示，糖尿病患者在AMI-CS情况下从血管重建中获得的益处与没有糖尿病的患者相似。这表明，无论糖尿病状态如何，侵入性评估和血管重建都是心源性休克的重要治疗选择。

我们还比较了糖尿病患者和非糖尿病患者的院内结局。我们的结果进一步证实了先前数据显示的糖尿病患者心源性休克死亡率较高的现象。然而，这些数据主要限于AMI-CS。此外，我们的结果还显示了1型糖尿病和2型糖尿病患者之间的结局差异，即所有心源性休克患者中1型糖尿病患者的死亡率高于2型糖尿病患者。但在仅因AMI导致心源性休克的患者中，2型糖尿病患者的死亡率更高，而1型糖尿病患者和没有糖尿病患者的死亡率相似。这些结果与一项较早的研究不同，那项研究未发现1型糖尿病和2型糖尿病患者之间的显著结局差异，这可能与当前时代糖尿病相关并发症的严重程度更高有关。

这些数据具有重要的临床意义，因为它们突显了当前对大量因心源性休克住院的糖尿病患者的评估和管理情况。识别出从入院起就具有高死亡率和再住院风险的患者有助于提高意识，并鼓励1型糖尿病和2型糖尿病患者尽早进行干预和优化用药。特别是，发展为心源性休克的1型糖尿病患者可能面临更高的住院并发症和再住院风险，需要早期识别。未来需要进一步研究来优化这一高风险群体的护理，包括更好地对哪些患者可以从机械支持中受益进行风险分层。例如，需要进一步评估糖尿病控制情况以及潜在的亚临床或未诊断的糖尿病并发症对急性临床护理和结局的影响。在决策1型糖尿病和心源性休克患者的急性干预时，还需要考虑是否适合进行高级治疗（如心脏移植和持久性心室辅助装置）。在美国，接受高级治疗的糖尿病患者中糖尿病的患病率一直在增加，尽管长期结局可能不如非糖尿病患者好，这可能会影响心源性休克治疗的决策。院内管理还应关注高血糖，因为高血糖与心源性休克的院内死亡率相关。当前还需要更多关于糖尿病性心肌病在所有原因和AMI引起的心源性休克中的作用的研究。

**研究局限性**
我们的研究存在局限性。国家再住院数据库的数据依赖于ICD编码，因此编码不准确可能会影响糖尿病或其他并发症的准确识别。除了AMI引起的心源性休克外，其他原因的心源性休克未进一步详细分析。我们无法获取有关糖尿病持续时间、糖尿病控制情况以及药物使用情况的数据，也无法获取关于心源性休克严重程度的数据。国家再住院数据库中未提供决策（如血管重建）的原因信息，也无法获取患者出院后的死亡原因数据。此外，数据库中未提供患者出院后死亡的时间关系数据，这影响了进行竞争风险分析的能力。数据库未报告患者出院后的死亡数据，因此必须考虑到一些患者可能在再住院前已经死亡的情况。数据库中也没有提供种族和民族数据。

**结论**
我们发现了1型糖尿病、2型糖尿病和没有糖尿病患者的心源性休克患者在院内管理和结局方面的差异。1型糖尿病患者的心源性休克患者属于高风险群体，其院内死亡率和再住院率均高于2型糖尿病患者和没有糖尿病的患者。需要进一步研究来优化糖尿病患者的心源性休克结局。