结直肠癌的多学科诊疗路径：对治疗决策的影响

《Journal of Geriatric Oncology》：A multidisciplinary care pathway for colorectal carcinoma: Impact on treatment decisions

　　

J. 拉加德 | E. 邦肯 | I.E.G. 范赫伦蒙德 | A. 雅各布斯 | C.M.J. 范德林登 | S.H.J. 凯特拉尔斯 | S.G. 范拉文斯坦 | J.G. 布洛门 | A.E. 费里森 | J.S. 克诺森 | H.J.T. 鲁滕 | J.W.A. 布尔格

荷兰埃因霍温卡塔琳娜医院医学肿瘤科

摘要

引言

结直肠癌主要影响老年人（定义为≥75岁）。其中一部分患者身体状况虚弱，伴有多种疾病，这反映了与合并症和功能状态相关的多维度脆弱性。这些因素使得治疗决策变得复杂，尤其是在手术干预和系统治疗方面。为此，卡塔琳娜医院在2021年建立了一个多学科临床护理路径，以促进对老年和虚弱结直肠癌患者的个性化治疗管理。该路径由外科、医学肿瘤学、放射肿瘤学和老年医学等多个专业的医生共同领导，并纳入了全面的老年医学评估。本研究旨在评估多学科护理路径如何影响老年和虚弱结直肠癌患者的治疗决策。

材料与方法

在这项回顾性队列研究中，将2021年10月至2025年3月期间通过多学科护理路径接受治疗的患者与2018年12月至2021年9月期间接受治疗的、通过倾向得分匹配的对照组进行了比较。主要结果是标准治疗方案与患者实际接受治疗之间的差异。次要结果包括治疗相关并发症、住院情况、总体生存率和局部疾病控制情况。

结果

与护理路径组（51.4%）相比，预护理路径组（31.1%；p = 0.01）的治疗偏差更为常见。偏离标准治疗的原因包括患者的脆弱性和治疗偏好。通过护理路径接受治疗的患者出现治疗相关手术并发症的比例较低（25.7% vs 46.2%；p = 0.002），住院率也较低（49.1% vs 72.4%；p = 0.002）。在两个队列中，美国麻醉医师协会体力状态分类≥3（预护理组p = 0.02，护理路径组p < 0.001）以及行动依赖性（护理路径组p = 0.004，预护理组p < 0.001）都预示着治疗偏差。此外，在护理路径组中，临床虚弱评分≥5（p = 0.03）、日常生活活动能力受损（p = 0.02）、Katz日常生活活动独立指数>1（p = 0.01）以及竞争性死亡风险（p ≤ 0.001）也与治疗偏差显著相关。

讨论

为老年和虚弱结直肠癌患者实施多学科护理路径后，治疗决策更加个性化，治疗相关并发症减少，住院时间缩短。未来需要进一步研究以优化该多学科护理路径的患者选择。

引言

结直肠癌（CRC）是全球第三大常见癌症，也是癌症相关死亡的第二大原因[1]。在荷兰，约40%的CRC病例发生在75岁以上的人群中[2]，预计这一比例在未来几十年将大幅增加，部分原因是战后婴儿潮一代的人口增长和预期寿命的延长[3]。这种人口结构变化给临床决策带来了挑战，因为老年患者通常具有复杂的健康状况，影响治疗耐受性[4]。

导致这种复杂性的两个关键因素是多合并症和虚弱状态。在对14项研究的汇总分析中，涉及16,736名转移性CRC的老年人，较高的合并症负担与较差的总体生存率显著相关（汇总风险比[HR] = 1.19；95%置信区间[CI] 1.02–1.39），表明多合并症的影响超出了单纯年龄因素[5]。虚弱是一种多维度的老年综合征，其特征是生理储备、适应能力和多个身体系统的恢复力逐渐下降，导致对内部和外部压力的脆弱性增加。它表现为身体、功能和心理社会领域的障碍，如肌肉无力、步态缓慢、非自愿体重减轻、疲劳、体力活动减少、认知能力下降、日常生活活动依赖以及多重用药，与不良健康结果的风险增加相关，包括跌倒、住院、残疾和死亡[6],[7]。在CRC治疗背景下，虚弱与死亡率升高、住院率增加以及长期护理机构入住可能性增加有关[6]。此外，多合并症还与CRC手术后并发症的风险增加独立相关，包括感染、心肺和功能并发症[8]。因此，这两个因素是评估和选择最佳治疗策略的关键决定因素。

CRC的手术治疗，包括全直肠切除术（TME）和结肠切除术，术后并发症较多。例如，超过35%的经肛门TME患者出现术后并发症，近16%的病例出现吻合口漏；腹腔镜切除术后的并发症独立预测了较差的五年肿瘤学结果；结肠切除术的总体术后并发症率约为20%，凸显了这些手术的固有风险[9],[10],[11]。

这些挑战强调了无论手术是否可行，都需要个性化治疗策略。因此，出现了多学科护理路径，以使治疗符合患者的健康状况、偏好和目标[12]。虽然之前的研究和系统评价探讨了CRC老年或虚弱患者中的多学科方法或老年医学评估，但它们主要关注临床结果、可行性或特定干预的效果，通常是在相对健康的人群中[13],[14],[15],[16]。相比之下，本研究明确将治疗决策作为主要结果，系统地评估了结构化的多学科护理路径如何直接影响老年和虚弱CRC患者的治疗选择。通过将重点从结果转移到决策过程，本研究提供了关于多学科护理路径如何塑造这一脆弱人群个性化治疗计划的新见解。

自2021年10月以来，卡塔琳娜医院为老年和虚弱CRC患者实施了多学科护理路径，涉及外科医生、老年医学专家、医学肿瘤学家和放射肿瘤学家。其对治疗决策的影响尚未进行研究。评估这种方法可能有助于明确结构化多学科决策的附加价值及其对以患者为中心的结果的影响。

主要目标是评估这种护理路径对老年和虚弱CRC患者治疗决策的影响。我们假设其实施将显著改变治疗决策。

章节摘录

研究设计和人群

2021年10月至2025年3月期间，在埃因霍温卡塔琳娜医院通过护理路径接受评估的所有组织学确诊为原发性CRC的连续患者均被纳入回顾性研究。是否适合该护理路径由治疗医生根据临床评估的虚弱状况来确定。考虑的因素包括高龄（定义为≥75岁）、存在重大合并症（特别是心肺疾病）等。

结果

2021年10月至2025月期间，共有74名患者参加了多学科护理路径，其中51人（68.9%）被诊断为直肠癌，23人（31.1%）被诊断为结肠癌。3名患者（4.1%）年龄小于70岁，但由于治疗医生判断其临床状况明显虚弱而被纳入。

最初，有134名患者被确定为预护理路径组。其中，52人（38.8%）因数据缺失而被排除。

讨论

本研究评估了多学科护理路径如何影响老年和虚弱CRC患者的治疗方案与实际接受治疗之间的差异。该路径的实施与预护理组相比，治疗偏差显著更多，这主要是由于身体脆弱性和合并症等临床因素所致。患者偏好也起到了更大作用，反映了共享决策的一致应用。

结论

多学科护理路径的引入显著影响了老年和虚弱CRC患者的治疗决策。虽然该路径与更加个性化、以患者为中心的治疗选择相关，但背后的共享决策过程无法直接评估。需要前瞻性研究，结合决策过程的结构化记录以及长期结果（如生存率和生活质量），以进一步明确其作用

伦理声明

这项回顾性队列研究已获得卡塔琳娜医院当地医学伦理委员会的审查和批准。由于研究的回顾性质以及使用了匿名患者数据，根据国家法规和机构指南，免除了知情同意的要求。

资助

本研究未获得任何公共、商业或非营利机构的特定资助。埃因霍温卡塔琳娜医院获得了由ZonMW（1007001201003）和荷兰癌症协会（2020-1/12960）以J.W.A. 布尔格博士的名义提供的复杂CRC研究资助。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。