HIV阳性患者中的牛痘疫情：来自沙特阿拉伯的回顾性病例系列研究，重点探讨了临床特征和预后情况

《Journal of Infection and Public Health》：Mpox in HIV-Positive Patients: A Retrospective Case Series from Saudi Arabia Highlighting Clinical Characteristics and Outcomes

　　法蒂玛·雷布（Fatimah Rebh）、迪亚·肖莎（Diaa Shosha）、哈立德·阿尔沙马里（Khalid Alshammari）、阿马尔·阿拉纳齐（Amal Alanazi）、拉坎·阿尔穆泰里（Rakan Almutairi）、莉娜·阿拉纳萨里（Lina Alansari）、阿卜杜拉·布哈里（Abdullah Bukhari）、穆罕默德·安迪贾尼（Mohammed Andijani）、埃斯拉·阿尔萨伊德（Esraa Alsaeed）、阿拉·阿里布拉欣（Alaa Alibrahim）、沙哈德·阿尔谢赫里（Shahad Alshehri）、西琳·艾哈迈德（Sirine Ahmad）、穆罕默德·阿尔萨伊德（Mohammed Alsaeed）
沙特阿拉伯利雅得穆罕默德·本·阿卜杜勒阿齐兹医院内科传染病科

**摘要**
自2022年以来，天花（mpox）在全球范围内重新出现，对艾滋病病毒感染者（PLHIV）的影响尤为严重。虽然免疫功能正常的人感染后通常症状较轻且能自愈，但在免疫抑制严重的患者中，病情可能较为严重，甚至致命。关于中东地区天花与HIV共感染的区域数据仍然有限。

**方法**
我们在沙特阿拉伯利雅得的一家三级医疗机构进行了回顾性描述性病例系列研究。研究对象为2022年7月至2024年5月期间被诊断为实验室确诊的天花并新发现HIV感染的成年人。从电子病历中提取了人口统计特征、临床表现、免疫学指标、治疗策略和结果，并进行了描述性分析。

**结果**
共发现4名男性患者，中位年龄为38.3岁。所有患者均出现黏膜皮肤病变，最常见于生殖器或肛周区域，并伴有发热和淋巴结肿大等全身症状。两名患者同时患有反应性梅毒。3名免疫功能正常（CD4 ≥500细胞/毫米3）的患者通过支持性治疗和及时开始抗逆转录病毒治疗（ART）后康复。相比之下，1名免疫抑制严重（CD4 110细胞/毫米3）的患者病情迅速恶化，出现类似坏死性肌病的症状并发展为横纹肌溶解症，尽管接受了抗菌治疗和延迟的抗逆转录病毒治疗，仍不幸死亡。

**结论**
该病例系列描述了沙特阿拉伯艾滋病病毒感染者中天花的临床谱系，并表明疾病严重程度因免疫状态而异。同时存在性传播感染的情况凸显了综合性健康筛查的重要性。这些发现强调了早期诊断HIV、及时开始抗逆转录病毒治疗以及对免疫功能低下患者进行密切临床监测的必要性。

**1. 引言**
天花（旧称猴痘）在2022年的多国疫情中重新成为全球公共卫生问题，主要通过与男性的亲密身体接触传播。欧洲、北美和南美的流行病学数据显示，确诊天花的患者中HIV感染率较高，范围为35%至50%。
对于免疫功能正常且病毒得到控制的艾滋病病毒感染者，天花通常表现为轻度自限性疾病。然而，在免疫抑制严重（尤其是CD4细胞计数低于200细胞/毫米3）的患者中，病情可能严重、持续时间较长，甚至致命。大型国际队列研究显示，这一亚组的并发症、住院率和死亡率更高，反映了免疫功能严重受损者的脆弱性。同时存在其他性传播感染（如梅毒）的情况也较为常见，尤其是在新确诊HIV感染者中。
尽管全球相关文献日益增多，但关于中东地区天花与HIV共感染的临床数据仍有限。沙特阿拉伯的国家监测报告了天花病例的流行病学和一般临床特征，但在HIV共感染及不同免疫状态下的详细临床描述较少。因此，我们进行了这项回顾性研究，以了解该地区天花的临床谱系、免疫学特征、治疗方法和预后。

**2. 方法**
**2.1. 研究设计和地点**
本研究在沙特阿拉伯利雅德的一家三级医疗机构进行，该机构是该地区的主要传染病转诊中心，参与了全球天花疫情期间的患者临床管理。研究对象为2022年7月至2024年5月期间被诊断为实验室确诊的天花并新发现HIV感染的成年人。研究遵循《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）指南进行。
**2.2. 病例识别和纳入标准**
纳入标准为年龄≥18岁的成人，通过皮肤、黏膜、口咽或血清标本的实时聚合酶链反应（PCR）检测确诊为天花，同时通过血清学检测或血浆HIV-1 RNA确认HIV感染。排除无法确诊天花或HIV的患者，或临床表现可完全由其他感染或皮肤病解释的患者。
**2.3. 数据收集和变量**
使用标准化数据收集模板从电子病历中回顾性提取临床数据。两名研究者独立审查患者记录以确保数据准确性，如有差异通过讨论达成共识。收集的变量包括：
- 人口统计特征：年龄、性别、流行病学暴露史和性史
- 临床特征：首发症状、皮疹形态和分布、黏膜受累情况、淋巴结肿大
- 实验室检查结果：全血细胞计数、炎症标志物、肌酸激酶、电解质、血浆HIV病毒载量、CD4细胞计数
- 影像学检查结果：计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或超声检查结果
- 治疗措施：抗菌治疗、抗病毒治疗、支持性护理以及抗逆转录病毒治疗（ART）的开始时间
- 临床结局：并发症、是否需要手术干预、是否入住重症监护室（ICU）、住院时间和院内死亡率
**2.4. 定义**
严重天花定义为出现危及生命的并发症、需要手术干预或死亡。免疫抑制严重定义为CD4细胞计数<200细胞/毫米3。
**2.5. 伦理考虑**
本研究获得了沙特阿拉伯利雅得穆罕默德·本·阿卜杜勒阿齐兹医院的伦理委员会批准。由于研究具有回顾性且使用完全匿名数据，伦理委员会免除了知情同意的要求。

**3. 结果**
研究期间共发现4名男性患者，CD4细胞计数中位数为38.3岁（范围25–59岁）。所有患者均无天花或牛痘疫苗接种史，近期有高风险性接触史。所有患者HIV感染均未被早期发现。CD4细胞计数在110至1,000细胞/毫米3之间，血浆HIV-1病毒载量在2.3×10?至8.4×10?拷贝/毫升之间。两名患者（50%）同时患有反应性梅毒。主要的人口统计、临床和免疫学特征见表1。

**表1. 天花与HIV共感染病例的临床、免疫学和结局特征**
| 特征 | 病例1 | 病例2 | 病例3 | 病例4 |
|------------|------------|------------|------------|------------|
| 年龄（岁） | 25 | 59 | 35 | 34 |
| 性别 | 男 | 男 | 男 | 男 |
| 危险暴露 | 高风险性接触 | 高风险性接触 | 高风险性接触 |
| 流行病学关联 | 无 | 无 | 有 |
| 先前疫苗接种 | 无 | 无 | 无 |
| 初期皮疹形态 | 水疱脓疱 | 坏死中心性广泛病变 | 斑丘疹后发展为水疱脓疱 |
| 皮疹分布 | 生殖器/肛周、躯干 | 手掌、生殖器、躯干、四肢 | 躯干和四肢 | 躯干和面部 |
| 淋巴结肿大 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 全身症状 | 发热、咽炎 | 发热、肌痛、不适 | 发热 |
| CD4细胞计数（细胞/毫米3） | 1,000 | 110 | 600 | 500 |
| HIV-1病毒载量（拷贝/毫升） | 2.3×10? | 8.4×10? | 4.7×10? | 3.2×10? |
| 同时存在的性传播感染 | 无 | 继发性梅毒 | 继发性梅毒 |
| 影像学检查 | 不需要 | MRI：广泛坏死性肌病 | 不需要 | CT：反应性淋巴结肿大 |
| 抗病毒治疗 | 无 | 布林西多福韦（延迟开始） | 无 | 无 |
| 抗病毒治疗开始时间 | 入院第28天 | 出院时 | 入院时 |
| 并发症 | 无 | 坏死性肌病、横纹肌溶解症 | 无 | 拟似细菌性感染 |
| 住院情况 | 无 | 是 | 否 | 否 |
| 结局 | 完全康复 | 死亡（第30天） | 完全康复 |

所有患者均出现皮肤病变，生殖器和肛周受累最为常见，常伴有腹股沟淋巴结肿大和全身症状（如发热、咽喉痛和不适）。三名患者表现为典型水疱脓疱性天花，一名患者最初表现为紫癜样斑块，后发展为水疱脓疱性病变，伴有细菌性感染迹象。一名患者最初表现为类似病毒性皮疹的斑丘疹，随后发展为经典天花形态。
三名免疫功能正常的患者病情较轻，通过支持性治疗和抗病毒治疗康复；而免疫抑制严重的患者病情迅速恶化，最终死亡。

**4. 讨论**
本回顾性研究提供了沙特阿拉伯天花与HIV共感染的详细临床描述，填补了该地区相关数据的空白。研究结果与国际文献一致：免疫功能正常者症状较轻且自愈，而免疫抑制严重者病情较重。三名CD4细胞计数≥500细胞/毫米3的患者病情较轻且无并发症。这与多国队列研究结果一致，表明免疫功能正常的艾滋病病毒感染者临床表现与免疫功能正常者相似。相反，免疫抑制严重的患者病情迅速恶化且致命。虽然病例数较少，但这一观察结果与先前报道的免疫抑制严重患者的严重天花表现一致。
免疫抑制严重的天花可能由多种因素引起。有效控制正痘病毒感染依赖于完整的细胞免疫反应（包括CD8+ T细胞活性和干扰素介导的抗病毒途径），这些在免疫抑制严重患者中可能受损。免疫功能严重受损还可能影响巨噬细胞活化、抗原呈递和自然杀伤细胞功能，导致病毒在上皮和深层组织中大量复制。严重病例的病理学和临床报告显示广泛的病毒细胞病变、组织坏死和高病毒载量。本研究中致命病例的坏死性肌病表明了一种罕见但严重的临床表现。
抗逆转录病毒治疗（ART）开始时间的差异也可能导致病例结果的差异。当前临床指南建议尽早开始ART，以支持免疫恢复并降低并发症风险。在我们的研究系列中，对于康复的患者，抗逆转录病毒治疗（ART）在疾病早期就开始了；而对于晚期HIV感染的患者，则将ART的开始时间推迟到了住院治疗的后期。尽管在天花（mpox）的背景下，免疫重建炎症综合征（IRIS）被认为是一个潜在问题，但现有证据表明，与天花相关的IRIS并不常见，而在晚期HIV感染中延迟开始ART可能会带来更差的临床结果[3, 6, 10]。对免疫功能低下个体的天花管理仍在不断改进。目前推荐使用特科维瑞马特（Tecovirimat）治疗病情严重或并发症风险高的患者，包括那些免疫抑制严重的患者，观察性研究表明，在疾病早期开始治疗可以改善临床结果[14, 16]。布林西多福韦（Brincidofovir）也被提出作为另一种抗病毒选择；然而，临床经验仍然有限，并且对其毒性的担忧仍然存在[14]。在本研究中描述的危重患者中，抗病毒治疗是在疾病晚期开始的，这可能限制了其潜在的治疗效果。在一些地区，包括中东部分地区，抗病毒药物的供应有限，这也可能给高风险患者的管理带来额外的挑战。

值得注意的是，这个患者群体中同时存在性传播感染（STIs）的频率相对较高，其中两名患者检测出梅毒血清学阳性。在其他研究中也报告了天花、HIV和细菌性STIs之间的类似流行病学重叠现象，尤其是在新诊断出HIV感染的个体中[1, 8, 15]。这些发现强调了对于出现类似天花症状的患者进行全面性健康评估和常规STI筛查的重要性。筛查理想情况下应包括HIV、梅毒、衣原体、淋病和病毒性肝炎的检测。在沙特阿拉伯，社会文化因素可能限制了性历史的披露，这可能会延迟潜在感染的诊断和治疗。加强保密的性健康服务并提高临床医生的意识可能有助于克服这些障碍。

这项研究存在几个局限性。首先，样本量小且采用回顾性设计，限制了结果的普遍性并排除了因果关系的推断。其次，由于所有患者在就诊时都是新诊断的，因此无法获得详细的HIV相关变量信息，如感染持续时间和既往治疗史。最后，这些发现仅反映了一个中心的经验，可能无法完全代表该地区天花-HIV共感染的总体情况。尽管如此，作为沙特阿拉伯首批报道的关于天花-HIV共感染的病例系列之一，这项研究提供了具有地区相关性的临床观察结果，补充了现有的国际文献。

总之，这个病例系列展示了PLHIV（感染HIV的人）中天花临床严重程度的差异，并强调了免疫状态在决定疾病进程中的重要作用。这些发现强调了早期诊断HIV、综合进行STI筛查、及时开始抗逆转录病毒治疗以及对免疫功能低下患者的密切监测的重要性。

**5. 结论**
这项回顾性病例系列描述了沙特阿拉伯的天花-HIV共感染情况，并强调了根据免疫状态的不同，临床表现的差异性。免疫功能正常的个体通常表现为轻度且自限性的疾病，而在免疫抑制严重的情况下，则可能出现严重的甚至致命的疾病。尽管样本量有限，但这些发现再次强调了早期诊断HIV、综合进行性传播感染筛查以及及时开始抗逆转录病毒治疗的重要性。需要进一步的多中心观察性研究来更好地明确该地区天花-HIV共感染的临床谱系、管理策略和结果。

**伦理批准**
该研究得到了沙特阿拉伯利雅得Prince Mohammed Bin Abdulaziz医院机构审查委员会（IRB）的批准（IRB批准编号：26-006）。由于采用回顾性设计并使用了匿名患者数据，IRB免除了知情同意的要求。

**声明**
无

**未引用的参考文献**
9, 12, 17, 18, 19, 21, 22, 23, 26

**资金**
本研究未接受任何外部资助。

**作者贡献声明**
Fatimah Rebh和Diaa Shosha参与了数据收集和初稿撰写。Khalid Alshammari、Amal Alanazi、Rakan Almutairi和Lina Alansari参与了临床数据的收集。Abdullah Bukhari、Mohammed Andijani和Esraa Alsaeed参与了数据解读和手稿审阅。Alaa Alibrahim和Shahad Alshehri参与了文献回顾和编辑。Sirine Ahmad参与了临床解读和手稿的最终修订。Mohammed Alsaeed构思了这项研究，监督了整个项目，并完成了手稿的最终定稿。所有作者均批准了手稿的最终版本。

**关于写作过程中使用生成式AI和AI辅助技术的声明**
人工智能工具（ChatGPT、OpenAI）仅用于语言编辑和格式化辅助。所有科学内容、解读、分析和结论均由作者自行开发并验证。