腹腔镜子宫切除术后三年内健康相关生活质量的变化：一项基于登记处的队列研究

《Journal of Minimally Invasive Gynecology》：Three-Year Changes in Health-Related Quality of Life After Laparoscopic Hysterectomy: A Registry-Based Cohort Study

　　**Silje Eilertsen Denstad | Ingrid Voll?yhaug | Marit Lieng | ?yvind Salvesen | Risa Anna Margaretha Lonnee-Hoffmann**
**挪威科技大学临床与分子医学系，特隆赫姆，挪威**

**摘要**
**研究目的**
评估因良性、预防性和恶性指征进行腹腔镜子宫切除术（LH）后三年内健康相关生活质量（HRQoL）的变化，并确定与这些变化相关的基线因素。

**设计**
基于注册表的观察性队列研究，包含纵向的患者自我报告结果。

**研究背景和参与者**
2019年至2020年间在挪威五家医院接受LH手术的女性。

**干预措施**
因良性、预防性或恶性指征进行LH手术。

**测量方法**
使用RAND-36量表在术前和术后三年评估HRQoL，该量表包含八个领域（0–100分；分数越高表示健康状况越好）。

**主要结果**
在939名符合条件的女性中，575名（61%）在三年后进行了回复。手术指征分别为良性疾病（n=445，77.4%）、预防性手术（n=71，12.3%）和恶性肿瘤（n=59，10.3%）。
患有良性疾病的女性在身体疼痛（平均差异MD：12.1，95%置信区间CI：9.3，14.9）和身体功能受限（MD：10.9，CI：6.3，15.5）方面表现出显著改善（p ≤ 0.001），且这种效应在各个亚组中均一致。预防性手术没有显著变化。恶性指征的结果不一：身体功能下降（MD：9.5，CI：-14.9，-4.1，p ≤ 0.001），而心理健康有所改善（MD：7.2，CI：1.8，12.5，p = 0.009）。在良性病例中，基线HRQoL较高预示着改善幅度较小（回归系数β = -8.0至-4.6，p < 0.001）。

**结论**
LH术后三年内，HRQoL的变化因手术指征而异。患有良性疾病的女性表现出显著改善，而预防性手术没有显著变化，恶性指征的结果则混合多样。基线HRQoL是预测长期变化的最强指标，这突显了其在术前咨询中的重要性。

**引言**
子宫切除术是最常见的妇科手术之一。大约70-80%的病例是出于良性原因，如月经过多、盆腔疼痛和/或子宫肌瘤。它也可用于治疗恶性肿瘤或作为预防措施以降低癌症风险。当可行时，建议采用微创方法，因为恢复更快、并发症更少且生活质量更高。过去十年中，腹腔镜子宫切除术在工业化国家的比例有所增加，现在已成为许多地区的主要手术方式。尽管腹腔镜子宫切除术通常被认为是安全的，但仍有高达14%的病例可能出现并发症，最新数据表明子宫切除术可能带来长期的健康不良影响，包括心血管疾病和其他慢性疾病的风险增加。这些发现强调了仔细权衡风险和益处的必要性。
所有手术指征中的一个关键关注结果是健康相关生活质量（HRQoL），它反映了健康对个人功能能力和整体福祉的影响。虽然提高HRQoL通常是良性病例的主要目标，但对于因恶性或预防性原因接受手术的患者来说也同样重要。了解LH对HRQoL的影响对于患者咨询和共同决策至关重要。

**尽管已有研究评估了LH后的HRQoL，但大多数研究比较了不同治疗方法之间的结果，而非同一组女性术前后的变化。纵向数据仍然有限，且由于研究方法的不同以及使用不同的或未经验证的问卷，跨研究的比较具有挑战性。存在多种HRQoL测量工具，包括通用工具（如RAND-36/SF-36、EQ-5D、15D Instrument）和疾病特异性工具（例如，针对癌症的EORTC模块、针对子宫内膜异位症的EHP-30）。RAND-36/SF-36是外科研究中应用最广泛且验证最充分的通用HRQoL工具之一。通用多领域工具特别适合评估不同手术指征下的HRQoL变化，RAND-36为评估长期变化提供了统一的框架。此外，手术的良性、预防性或恶性指征以及基线人口统计因素是否会影响HRQoL尚未得到充分研究。**

**为了填补这一空白，本研究旨在分别评估良性、预防性和恶性指征下LH术后三年的HRQoL变化，并试图确定与这些变化相关的基线和人口统计因素。**在接受恶性肿瘤治疗的女性中，所有身体领域的健康相关生活质量（HRQoL）都出现了临床意义上的下降，但只有身体功能方面的下降具有统计学意义。相比之下，心理健康在统计和临床层面上都有所改善。请参见图2以获得直观的概览。

**图2. 腹腔镜子宫切除术后三年内RAND-36各领域得分的平均变化，按手术指征（“良性”、“预防性”、“恶性”）分类。星号（*）表示具有统计学意义的改变（p < 0.01）。水平虚线+5和-5代表临床意义上的改善或恶化的阈值。**

对于良性指征的女性进行亚组分析，包括三个组：疼痛状况、子宫肌瘤和异常子宫出血（补充附录2）。可能存在多种指征，因此一些女性可能属于多个亚组。基线时，疼痛亚组的RAND-36得分在所有领域中最低。术后三年，所有亚组的HRQoL都有类似的改善。所有亚组的身体疼痛都有显著改善，而疼痛状况和子宫肌瘤患者的身体功能限制也有显著改善。这些变化在临床上也是显著的（≥5分）（图3）。心理健康领域没有观察到显著变化。

**图3. 根据良性指征的不同亚组，腹腔镜子宫切除术后三年内RAND-36各领域的变化。星号（*）表示具有统计学意义的改变（p < 0.01）。水平虚线+5和-5代表临床意义上的改善或恶化的阈值。**

对于良性指征的女性，术前较高的HRQoL（较高的基线RAND-36得分）与术后三年内所有领域的改善程度较低相关。基线得分每高10分，改善程度减少4.6至8分（所有p < 0.001，单变量线性回归）。较低的教育水平预测身体功能的改善程度较低（平均差异-4.1分，置信区间-8.1, -0.1，p = 0.041），而较高的年龄与心理健康的改善程度较高相关（每增加10岁，改善程度+2.1分，置信区间0.1, 4.2，p = 0.044），以及身体疼痛的改善程度较低（每增加10岁，改善程度-4.7分，置信区间-8.0, -1.3，p = 0.007）。其他因素没有显著关联（补充附录3）。

未回应三年随访问卷的女性（n = 368）年龄更年轻（平均差异-4.7岁，置信区间-6.3, -3.1，p < 0.001），不太可能有伴侣（65.8% vs. 76.3%，p < 0.001），并且受教育程度较低的情况更常见（45.6% vs. 39.3%，p = 0.017）。手术指征（良性、预防性、恶性）、BMI、生育次数、ASA等级、同时进行的BSOE以及术后并发症在回应者和非回应者之间没有差异。非回应者在多个领域的基线RAND-36得分较低：身体功能（平均差异-4.7，置信区间-7.5, -1.8，p = 0.001）、身体功能限制（平均差异-6.9，置信区间-12.8, -0.9，p = 0.024）、情绪角色限制（平均差异-9.8，置信区间-15.3, -4.3，p < 0.001）、活力（平均差异-4.9，置信区间-8.1, -1.6，p = 0.003）、心理健康（平均差异-3.7，置信区间-6.3, -1.1，p = 0.005）、社会功能（平均差异-4.2，置信区间-8.0, -0.4，p = 0.028）和总体健康（平均差异-4.0，置信区间-7.0, -1.0，p = 0.009）。疼痛得分没有差异（平均差异-1.2，置信区间-5.2, 2.7，p = 0.537）。

**讨论**

本研究评估了腹腔镜子宫切除术后三年内的HRQoL变化，分别评估了良性、预防性和恶性情况。不同组之间的HRQoL结果有所不同：良性指征的女性在疼痛和身体功能限制方面有所改善，而接受预防性手术的女性没有显著的HRQoL变化，恶性指征的女性则表现出混合结果，心理健康有所改善，但身体领域有所下降。在良性病例中，基线HRQoL是变化的最强预测因素，较高的基线得分表明术前HRQoL较好，与RAND-36各领域的改善程度较低一致。

我们的发现与先前的研究结果一致，这些研究报道了良性妇科疾病手术后HRQoL的改善，尤其是在身体功能和疼痛方面。Thakar等人也发现子宫切除术后整体HRQoL有所改善，但与我们的发现不同，开放手术一年后疼痛有所加重，这可能反映了开腹手术的影响而非子宫切除术本身。一些研究报告了子宫切除术后心理社会结果的改善，但研究结果并不一致。在我们的队列中，心理社会领域没有显著变化，除了社会功能略有改善。一项系统评价没有达成明确共识，表明未测量的因素如期望、压力和生活背景会影响这一结果。值得注意的是，我们队列中的许多参与者在2020年接受了手术，因此社会功能的改善可能部分反映了COVID-19限制的缓解。

接受预防性子宫切除术的女性并不期望HRQoL有与良性手术相同程度的改善，但她们希望避免状况恶化。一项系统评价发现，预防性子宫切除术可以减轻癌症相关的焦虑，并且很少有人后悔这一决定，但关于更广泛HRQoL结果的证据有限。在我们的研究中，接受预防性手术的女性在RAND-36各领域没有显著变化，尽管样本量较小限制了检测到有意义差异的能力（n = 80）。需要更大规模的研究来明确预防性子宫切除术后的HRQoL情况。

接受恶性肿瘤治疗的女性心理健康有所改善，这可能反映了焦虑的缓解或治疗的成功，但身体功能有所下降。这些模式与关于癌症长期影响的文献一致。在我们的研究中，由于样本量较小（n = 82）以及缺乏关于恶性肿瘤分期和辅助治疗的信息，解释受到限制。

对于接受良性指征（疼痛状况、子宫肌瘤和异常子宫出血）的女性进行的亚组分析显示，所有组在身体疼痛和身体功能限制方面都有持续的改善。这可能反映了疼痛和异常出血是各种良性妇科疾病的常见症状，无论诊断如何。这些领域的改善一致性表明，腹腔镜子宫切除术有效地解决了共同的症状负担，而不仅仅是特定诊断的影响。

在与变化相关的因素中，基线HRQoL与术后所有领域的改善程度呈强烈的负相关。这种模式可能反映了回归均值的现象，即基线得分非常高或非常低的女性随着时间的推移趋向于接近组平均水平，无论治疗效果如何。重要的是，这并不意味着基线得分高的女性不能经历有意义的个体改善，组平均水平的变化可能会低估某些女性的临床重要变化。这些发现强调了在预测术后收益时评估术前症状严重程度的重要性。年龄和教育水平是其他与变化显著相关的因素，尽管它们的影响较小。这表明患者报告的基线健康状况可能是比人口统计或临床变量更有信息量的长期HRQoL结果预测指标。

与挪威RAND-36参考值相比，接受良性指征的腹腔镜子宫切除术女性的基线HRQoL显著较低，特别是那些患有疼痛相关疾病（如子宫内膜异位症）的女性。这一发现与先前的研究一致，这些研究将妇科疾病，尤其是子宫内膜异位症，与HRQoL受损联系起来。术后，患有子宫肌瘤和出血障碍的女性倾向于接近人群平均水平，而患有疼痛状况的女性虽然有显著改善，但仍低于正常水平。我们的结果与此模式一致。相比之下，接受预防性手术的女性报告的基线HRQoL接近参考值，而接受恶性肿瘤治疗的女性仅在心理健康和情绪角色限制方面得分较低。

本研究包括575名参与者，提供了比大多数类似研究更大的统计功效。数据是从一个全国性的质量登记系统中前瞻性收集的，确保了文档的标准化。使用经过验证的挪威RAND-36问卷增加了方法学的严谨性，并支持了可靠的HRQoL测量。三年随访提供了对长期结果的罕见见解。通过专注于腹腔镜子宫切除术，该研究避免了混合手术技术的混淆，并允许更准确地解释HRQoL的变化。按指征（良性、预防性、恶性）进行分层以及对良性病例的针对性分析增强了临床相关性，并使结果的理解更加细致。

本研究的局限性在于RAND-36是一个通用的HRQoL工具，无法捕捉特定疾病的症状。这可能会降低对癌症或子宫内膜异位症等疾病的HRQoL相关方面的敏感性。然而，使用特定疾病的工具是不可行的，因为研究包括了需要一致HRQoL测量的多个诊断组。此外，RAND-36不评估性功能，而这在腹腔镜子宫切除术后是相关的。另一个局限性是仅使用了一次术后HRQoL测量，无法评估变化轨迹或短期变化。

恶性和预防性指征组相对较小，限制了结论的得出，也无法对手术绝经和辅助治疗进行调整。在良性亚组分析中，重叠诊断和ICD-10编码可能导致分类错误，反映了共存状况的临床现实。腹腔镜子宫切除术同时进行的手术（例如骶骨阴道固定术或肠道手术）可能影响了HRQoL，但由于频率较低，无法进行单独分析。由于三年随访响应率为61%，可能存在选择偏倚。基线HRQoL强烈预测了术后变化，非回应者的基线得分较低，这表明流失可能会低估HRQoL的改善。随访期间的非手术生活事件，如新的医疗状况、额外的治疗或心理社会压力因素，可能影响了HRQoL，尽管较大的样本量可能降低了这些混杂因素的影响。

**临床意义**

我们的发现强调了在为计划进行腹腔镜子宫切除术的女性提供咨询时进行术前HRQoL评估的重要性。基线HRQoL较低的女性，特别是那些患有疼痛相关疾病的女性，可能会获得最大的益处，而基线得分较高的女性可能改善有限。这些信息可以支持共同决策，并帮助设定对术后结果的现实预期。对于接受预防性或恶性指征的腹腔镜子宫切除术的女性，HRQoL的变化似乎是轻微或混合的。未来的研究应该探索优化这些组别HRQoL恢复的策略。

**结论**

腹腔镜子宫切除术后三年，HRQoL结果因指征而异。良性条件的女性在疼痛和身体功能限制方面有显著改善。预防性手术没有显著的HRQoL变化，而恶性指征的结果则混合，心理健康有所改善，但身体领域有所下降。基线HRQoL是长期变化的最强预测因素，突显了术前评估在指导预期和个性化咨询中的重要性。

**术语表**

HRQoL：健康相关生活质量（Health-related Quality of Life）
LH：腹腔镜子宫切除术（Laparoscopic Hysterectomy）
MD：平均差异（Mean Difference）
SD：标准差（Standard Deviation）
CI：置信区间（Confidence Interval）
BSOE：双侧输卵管卵巢切除术（Bilateral Salpingo-Oophorectomy）

**总结**

腹腔镜子宫切除术显著改善了良性疾病的长期HRQoL，预防性手术后没有变化，恶性疾病的HRQoL结果则混合。基线HRQoL是长期变化的最强预测因素。