泰国针对社区居住的中风患者的职业治疗服务：解释性顺序混合方法研究

《Journal of Participatory Medicine》：Occupational Therapy Services for Community-Dwelling Patients With Stroke in Thailand: Explanatory Sequential Mixed Methods Study

　　索皮达·阿皮查伊（Sopida Apichai）|贾纳尼亚·P·迪帕约姆（Jananya P Dhippayom）|帕奇皮莱·柴翁（Pachpilai Chaiwong）|萨维特里·图马斯森（Savitree Thummasorn）|皮亚瓦特·特雷维塔亚（Piyawat Trevittaya）|瓦拉尼亚·钦奇特（Waranya Chingchit）
职业治疗系
清迈大学联合医学院
泰国清迈市穆昂区

**背景**
中风是导致长期残疾的主要原因之一，上肢功能障碍常常限制了患者的日常生活活动（ADLs）和社区参与能力。在泰国，尽管急性中风的护理水平有所提高，但社区环境中的康复服务持续性仍不均衡。目前，关于职业治疗（OT）服务及其实施过程中所面临障碍的实证证据仍然有限。

**目的**
本研究旨在探讨泰国社区居住的中风患者的当前职业治疗实践，识别影响服务提供的障碍，并了解治疗师对未来社区康复发展的看法。

**方法**
采用解释性顺序混合方法设计。第一阶段（调查阶段）通过在线调查59名职业治疗师，了解其服务模式和所感知的障碍；第二阶段（访谈阶段）通过对7名经验丰富的职业治疗师进行半结构化访谈，深入探讨其实践背景和面临的挑战。定量数据采用描述性分析，定性数据则通过主题分析进行处理。

**结果**
职业治疗服务主要以个性化为基础，重点关注功能性活动，特别是基本日常生活活动（49/59，83.05%）、认知功能（44/59，74.58%）和感觉运动训练（40/59，67.80%）。服务频率普遍较低，除了政策要求的评估工具（如巴塞尔指数）外，还经常使用非标准化评估方法。主要障碍存在于组织/领导层面、患者层面和治疗师层面，包括资源短缺（50/59，84.75%）、服务可及性差（45/59，76.27%）、公众对职业治疗的认知不足（45/59，76.27%）以及时间不足（42/59，71.19%）。职业治疗师表示通过以患者为中心和文化响应的方法调整实践，并鼓励护理者的积极参与。提出了一种基于家庭的中风康复工具包，作为支持康复服务连续性的潜在策略。

**结论**
泰国的社区职业治疗在结构限制下运行，但仍保持以患者为中心的实践方式。加强服务可能需要系统层面的支持及实际策略，以提高护理的连续性。

**引言**
中风仍是泰国乃至全球长期残疾的主要原因[1,2]。尽管急性期管理的改进提高了生存率，但许多中风患者仍存在持续的功能障碍，影响日常生活[3,4]。特别是上肢功能障碍较为常见且持续时间较长，限制了患者的自我照顾能力、工作相关任务和社区参与[5]。日常生活活动的受限与生活质量下降和社会参与度降低密切相关[6]。对于许多患者而言，有效的康复不仅依赖于早期医疗干预，还需要在家庭和社区环境中持续进行康复治疗。
泰国在加强急性中风护理方面取得了显著进展，但康复服务的连续性仍不均衡[2,7]。住院时间通常较短，平均为3至7天[7-10]，仅有部分中风患者在出院前接受结构化的住院康复[7,11]。因此，许多患者出院时仍存在功能障碍，并且后续康复服务的可及性不一[12]。泰国公共卫生部推出的中间护理（IMC）政策旨在通过多学科合作促进过渡性和社区康复[13]。尽管评估显示IMC项目在功能改善方面取得了成效[11,14,15]，但在服务层面的实施仍面临实际挑战，如资源限制、行政要求、交通障碍以及地区间服务分布不均[16]。这些挑战并非泰国特有，而是资源有限环境下的康复系统普遍存在的问题。
职业治疗师在帮助中风患者恢复功能独立性和参与度方面发挥着关键作用。通过基于职业的评估和干预，他们不仅促进运动功能恢复，还帮助患者将有意义的活动融入日常生活[17,18]。在社区环境中，治疗工作不仅关注功能障碍，还需要深入了解更广泛的环境、文化和社会背景[19-22]。在泰国，家庭护理作用显著，社区资源差异较大，因此文化响应性和情境敏感性的实践尤为重要[23,24]。然而，尽管认识到社区职业治疗的重要性，但描述这些服务实际实施情况的实证研究证据仍不足。现有文献多关注项目成果或政策执行，而对治疗师的日常经验、服务结构及其在社区患者工作中的障碍关注较少。更清晰地了解当前的职业治疗实践模式和情境挑战对于制定可持续的服务发展方案至关重要。探索治疗师的看法有助于了解如何在现有政策框架和资源条件下调整康复服务，也可能揭示有助于超越临床环境的本地创新措施。因此，本研究旨在探讨泰国社区居住的中风患者的当前职业治疗实践，识别影响服务提供的关键障碍，并了解治疗师对未来社区康复发展的看法。通过结合全国性调查结果和深入的定性访谈，本研究旨在为泰国社区中风康复的改进提供基于情境的证据。

**研究设计**
本研究采用解释性顺序混合方法设计，分为两个阶段[25]。第一阶段（调查阶段）是在线横断面调查，旨在收集关于泰国社区居住中风患者职业治疗服务和障碍的定量数据；第二阶段（访谈阶段）采用通用定性设计，进一步探讨服务经验、实施障碍以及治疗师对社区康复服务的看法。这种设计增强了研究结果的全面性，并利用定性数据对定量结果进行补充和阐释[26]。

**参与者**
**第一阶段：调查阶段**
参与者通过泰国职业治疗师协会（OTAT）的官方注册名单进行目的性抽样，该名单在研究时包含1171名注册职业治疗师。为确保研究相关性，参与者需满足以下条件：（1）为泰国注册的职业治疗师；（2）至少有1年与社区居住的中风患者合作的经验；（3）同意参与调查。共有75名符合条件的职业治疗师受邀通过职业治疗师社交媒体网络参与在线调查。

**第二阶段：访谈阶段**
采用选择性抽样策略，根据参与者的主要实践环境和提供社区中风康复的专业能力筛选关键信息提供者，以反映不同的服务背景和专业观点。访谈纳入标准包括：（1）至少有3年为社区居住的中风患者提供服务的经验；（2）每周至少两次提供社区中风康复服务；（3）同意接受录音访谈。由于调查阶段的匿名性，定性阶段的参与者独立于调查对象招募。初始关键信息提供者根据其专业能力和主要实践环境进行选择，随后采用滚雪球抽样方法，由初始参与者推荐其他具有丰富经验的从业者，以确保涵盖广泛的专业观点。招募和访谈持续进行，直至数据饱和。通过并行分析过程评估数据饱和度，即当后续访谈不再产生新的信息或主题时停止招募[27]。由于参与者均为具有丰富社区康复经验的专家，研究达到了较高的概念密度。当最后两次访谈确认现有主题框架稳定且涵盖了所有研究问题时，招募工作结束。

**研究工具**
鉴于泰国社区职业治疗的特殊性及缺乏专门针对该主题的验证工具，作者自行设计了研究工具。工具开发基于相关文献关于社区康复、中风恢复和职业治疗的综述。
调查阶段使用包含两部分内容的问卷：第一部分收集人口统计和职业相关信息（性别、教育水平、就业状况等）；第二部分探讨对社区居住中风患者康复服务的认知障碍。该部分还包括开放式问题，以收集参与者对有效社区康复项目特征的看法。问卷结合了二选一、多选和开放式问题，以获取定量趋势和定性见解。
访谈阶段使用半结构化访谈指南，探讨治疗师的服务提供经验、在社区环境中遇到的实际挑战以及对未来职业治疗服务发展的看法。访谈问题见文本框1。

**访谈指南中的问题**：
1. 请简要介绍您的背景（教育背景、工作经历及为社区居住的中风患者提供服务的经验）。
2. 您认为过去到现在，针对社区中手臂和手部活动受限的中风患者，职业治疗的形式或内容是什么？
3. 您认为针对这类患者的职业治疗应采取何种形式？
4. 您认为这些障碍应如何消除？
5. 您认为什么措施有助于提高这类患者的职业治疗效果？

**工具验证**
由三名具有超过5年中风康复经验的职业治疗师对开发工具的内容有效性和清晰度进行了评估。他们独立审查了所有问卷和访谈指南问题，使用项目-目标一致性指数（IOC）评估每个问题与研究目标的一致性。IOC得分在0.50至1.00之间的问题被保留，得分低于0.50的问题被修改或删除[28]。此外，还对五名职业治疗师进行了预测试，他们的反馈用于完善工具的表述、清晰度和实用性。

**伦理考虑**
研究获得了联合医学院人类研究伦理审查委员会的批准（批准编号#161/2562）。所有程序均符合涉及人类参与者的国家伦理指南[29]。
调查阶段向参与者提供了关于研究的详细信息和知情同意流程。在线调查遵循CHERRIES（互联网调查结果报告检查表）[30]的标准。
访谈阶段获得参与者的同意，允许对访谈进行录音并记录背景细节。在访谈前获得了书面知情同意。

**数据收集**
调查阶段向符合条件的参与者提供了研究目的和流程信息，以及通过职业治疗师社交媒体网络分发的在线调查链接。在调查截止前1周和3天分别发送提醒信息以提高回应率并减少无回应偏差[31]。访谈阶段根据参与者偏好和实际情况采用面对面或在线视频会议方式进行。每次访谈持续约30-45分钟。

**数据收集时间**
**第一阶段（调查阶段）：2020年2月至2021年12月**，该阶段反映了COVID-19疫情对职业治疗服务的初步影响。
**第二阶段（访谈阶段）：2022年1月至2025年4月**，重点关注疫情后的长期适应情况和当前挑战。

**数据分析**
调查阶段的数据通过Google Forms导出，并使用Microsoft Excel进行分析。描述性统计，包括频率和百分比，被用来总结人口统计特征、实践模式和感知到的障碍。对开放式问题的回答通过内容分析[32]进行了解析，其中根据重复出现的模式和共同的意义将回答归纳为主题类别。

在访谈阶段，访谈录音被逐字转录。主题分析遵循Braun和Clarke[33]提出的六阶段框架进行。这一可信的过程包括：(1)熟悉数据，(2)生成初始代码，(3)寻找主题，(4)审查主题，(5)定义和命名主题，以及(6)撰写报告。两位研究人员（作者SA和WC）独立使用归纳和演绎方法进行了初始编码。通过讨论和共识解决了任何差异。主题通过协作审查进一步细化，以确保它们准确反映了数据。主题分析在2022年5月至2025年4月期间完成，确保了研究结果的整合反映了最新的专业背景。

本研究采用了可信度、可转移性、可靠性和可验证性作为策略，以确保研究的可信度和严谨性。可信度三角策略结合了来自不同背景的参与者的定量和定性数据，以确保结果的准确性。可转移性策略通过提供详细的背景信息来实现，包括参与者的经验、主要实践环境以及数据收集和分析的程序。可验证性策略通过同行评审来解释结果并减少数据偏差[34,35]。

在线调查共有59名职业治疗师完成，回应率为78.67%。表1显示了参与者的 demographic 和专业特征。大多数参与者是女性（35/59，59.32%），并且拥有职业治疗学士学位（50/59，84.75%），其余参与者具有研究生学历。几乎所有参与者（58/59，98.30%）报告全职工作。相当一部分人在地区医院工作（25/59，42.37%），这表明这些环境中的职业治疗师积极参与基于社区的中风康复服务。

定量研究发现表明，大多数参与者有超过10年的社区居住中风患者工作经验（27/59，46%），其中大多数患者被归类为Brunnstrom阶段3（20/59，34%），其次是阶段4（14/59，24%）和阶段2（12/59，20%），反映了患者具有中度的运动障碍。个别治疗（40/59，68%）是最常见的干预方式。许多参与者（27/59，46%）每周管理超过10个中风病例。每次服务平均持续时间为30至60分钟（49/59，83%）。几乎所有参与者（36/59，61%）将大部分时间（51%-75%）用于干预，而不是评估、转诊或文档记录。医生（49/59，83%）是最常见的转诊来源，其次是护士（20/59，34%）和自我转诊（19/59，32%），表明转诊途径主要基于医院。

从调查回应中识别出的感知障碍被分为三类：与客户相关的、与职业治疗师相关的以及与组织/领导层相关的（多媒体附录1）。最常报告的客户相关障碍是无法获得康复服务（45/59，76.27%）和公众对职业治疗的认知有限（45/59，76.27%）。在与治疗师相关的障碍中，时间限制（42/59，71.19%）被频繁提及，表明治疗师感到工作负担沉重。组织和管理方面的障碍通常与资源短缺有关（50/59，84.75%），包括设备、资金和交通方面的限制。

七位具有不同社区康复背景的职业治疗师参与了半结构化访谈。他们在与社区居住的中风患者工作的经验从10年到18年不等（表6）。所有参与者都参与了社区康复服务，包括IMC项目。主题分析产生了一些关键主题，并附有示例引文。

在社区职业治疗服务中使用的评估工具包括标准化、非标准化或两者结合的评估方法。所有参与者（59/59，100%）报告评估了基本日常生活活动（BADLs）和认知功能。感觉运动（58/59，98.30%）和物理（57/59，96.61%）组成部分也经常被评估。与非标准化评估相比，标准化评估在BADLs评估中更常使用（42/59，71.19%），表明在这一领域对正式测量工具的熟悉度更高。

最常实施的干预措施是基本日常生活活动（BADL）训练（49/59，83.05%）、认知训练（44/59，74.58%）和感觉运动训练（40/59，67.80%）。这些模式与报告的评估重点一致，反映了恢复BADL功能和身体及认知功能恢复的显著关注。

调查回应中识别出的感知障碍被分为三类：与客户相关的、与职业治疗师相关的以及与组织/领导层相关的。最常报告的客户相关障碍是无法获得康复服务（45/59，76.27%）和公众对职业治疗的认知有限（45/59，76.27%）。在与治疗师相关的障碍中，时间限制（42/59，71.19%）被频繁提及，表明治疗师感到工作负担沉重。组织和管理方面的障碍通常与资源短缺有关（50/59，84.75%），包括设备、资金和交通方面的限制。参与者指出，结构化的培训和持续的专业指导可以提高护理人员和志愿者在支持康复方面的有效性，尤其是在农村社区。一位参与者表示：“志愿者和护理人员可以是同一个人，但护理人员必须至少接受70小时的认证培训。他们按次收费。志愿者是出于好意工作的，没有报酬，但社区中的许多人承担了多种角色。”

定量和定性数据的综合研究结果总结在图1中。下载：高分辨率图片（166KB）下载：全尺寸图片

图1. 定量和定性数据的综合研究结果。ADL：日常生活活动；BADL：基本日常生活活动。

**讨论**

**主要发现**
本研究考察了泰国社区居住的中风患者的当前职业治疗（OT）实践，并探讨了影响服务提供的背景因素。研究结果表明，基于社区的OT服务在很大程度上是个性化的、以功能为导向的，并且在实际限制条件下提供，这些限制影响了服务的频率、评估方法和干预计划。定量数据显示，大多数治疗师管理的病例数量相对较多，但每位患者的服务频率有限。治疗 session 主要集中在BADL、认知干预和感觉运动干预上，这符合通常被归类为中度运动障碍阶段的中风患者的临床表现。访谈显示，这些干预是通过适应患者家庭环境的任务导向培训来实施的。这种协同作用表明，泰国社区职业治疗师通过将治疗目标融入中风患者的实际功能需求中，保持了基于职业的治疗实践。这些模式反映了在可用时间和资源有限的情况下，对功能独立的实际优先考虑。在其他低收入、中等收入和高收入国家也报告了类似的趋势，即服务强度往往受到劳动力能力和基础设施限制的影响[36-38]。非标准化评估的相对频繁使用，以及为IMC报告目的而常规进行的BI评估，表明治疗师在临床判断与政策要求之间取得了平衡。这种模式并不表示实践中的不一致，而可能是对行政和系统层面期望的适应性调整。

服务提供的障碍在多个层面上都有所体现。组织和领导方面的障碍，特别是资源短缺和交通限制，在定量数据中最为常见。这些发现突显了影响社区康复的结构性因素，而不仅仅是个别治疗师的努力。与客户相关的障碍，包括公众对OT的认识不足和服务获取受限，进一步影响了护理的连续性。我们的定性数据也支持了这些发现，阐明了职业治疗师在出院后面临的康复衔接问题，这些问题可能是由于地理、经济或动机障碍直接导致的。有趣的是，尽管劳动力短缺的报告较少，但时间限制却经常被提及，这表明工作负担和行政责任可能会减少持续治疗的机会。我们的发现与先前的研究一致，这些研究指出了泰国社区OT服务中的基础设施、劳动力和政策挑战[12,39]。定性叙述解释了这种差异，表明治疗师的时间并非由于缺乏同事，而是由于与IMC报告相关的繁重行政负担以及在不同社区站点之间旅行的后勤挑战。相关研究表明，治疗师的时间并非完全被消耗在缺乏同事上，而是被行政工作所占用。另一项针对泰国社区居住的中风患者及其家庭护理者的研究显示，缺乏与康复相关的知识和信息是中风患者功能恢复的主要障碍[40]。对于这些参与者来说，来自医疗专业人员的教育以及地方政府在获取康复服务方面的社会支持被认为是至关重要的[40]。综上所述，加强社区康复不仅需要关注临床培训，还需要关注系统组织和资源分配。先前的研究已经指出，加强社区康复系统需要综合服务模式、改进转诊途径以及政策层面的投资于劳动力和基础设施[40-43]。这些系统层面的策略可以补充本研究中发现的实践层面的调整，特别是在解决资源限制和服务可及性等结构性障碍方面。定性发现进一步揭示了治疗师如何应对这些限制。参与者描述了即使在政策驱动的环境中，他们的临床决策仍然基于以客户为中心和以职业为基础的原则。IMC关键绩效指标的影响在文档和评估程序中显而易见[11]；然而，治疗师仍根据客户的职业角色和日常习惯来定制干预措施。适应特定工作环境的任务导向培训示例说明了如何在社区环境中保持基于职业的实践[39]。

文化背景也被认为是一个影响康复过程的重要因素。治疗师描述了积极让家庭成员参与护理，并将护理工作置于具有文化意义的价值观之中。在服务频率有限的环境中，护理人员的参与成为康复连续性的关键。这一发现与强调护理者介导的社区中风康复的文献一致[24,40]。在泰国背景下，强大的家庭网络可以在正式服务受限时作为支持功能恢复的实际资源。国际研究同样强调了护理者介导的干预在维持家庭中风康复中的价值，特别是在专业接触时间有限的情况下[44,45]。

COVID-19大流行成为泰国家庭康复的催化剂[46]。随着医院资源被用于应对疫情，OT服务不得不迅速适应社区居住环境。这一时间背景可能影响了观察到的模式，在解释研究结果时应予以考虑。这种背景可能加剧了多媒体附录1中指出的障碍，如资源短缺和需要护理者介导的干预，因为从业者在面对面临床访问受限时不得不更加依赖家庭支持。这种文化依赖性与已识别的资源短缺相结合，直接促使参与者提出了一个中风康复工具包的想法，以支持家庭干预。尽管这一想法目前还处于概念阶段，但它反映了治疗师通过便携式低成本工具结合护理者培训来扩展康复服务的努力。虽然家庭康复技术在地点和时间上具有灵活性，但它们也允许患者在家中远程接受治疗师的反馈，因为在家中使用康复技术需要技术培训[47,48]。这一提议并不代表技术创新，而是一种在实际资源限制下改善护理连续性的实用策略。未来的研究应探讨这种家庭支持模式的可行性、可接受性和临床效果。

**局限性与未来研究**
尽管本研究有其优势，但也应承认某些局限性。首先，尽管调查包括了来自不同实践环境的参与者，但它可能无法完全反映泰国所有地区康复服务结构的地理多样性和变化。样本中未涵盖的区域的服务组织和资源可用性可能存在差异。其次，定性部分仅包括职业治疗师，没有探讨中风患者、其主要护理者和其他康复专业人员的观点。在未来的研究中纳入这些利益相关者的声音将提供对社区康复过程和挑战的更全面理解。第三，尽管研究提出了基于实践的想法，如提议的家庭康复工具包，但这些概念仍处于探索阶段，需要进一步调查其在社区环境中的可行性、有效性和可扩展性。第四，本研究的显著局限性是长达5年的数据收集期，涵盖了COVID-19之前和之后的时期。全球大流行显著扰乱了泰国的医疗系统，可能导致OT实践和从业者观点随时间发生变化。尽管顺序设计使我们能够探索这些转变，但长时间的数据收集可能会引入历史偏见，因为参与者的回答可能受到2020年不存在的系统变化的影响。在解释研究结果时应考虑这一时间背景。然而，这种长期参与的优势在于能够捕捉到泰国医疗系统面临最严峻挑战时期OT服务的韧性和演变。

**结论**
总体而言，研究结果表明，泰国的社区OT服务在可识别的结构限制下运作，同时保持了以职业为中心的核心原则。治疗师在根据当地实际情况调整评估和干预策略方面表现出灵活性。因此，加强社区康复的努力应同时解决系统层面的因素（如资源分配、交通和行政工作负担）和实践层面的支持（如护理者培训和特定情境的干预工具）。综合来看，这些发现提供了对泰国中风康复中基于社区的OT实践的背景化理解，这可能有助于为类似环境中的服务加强工作提供参考。