采用俯卧位治疗的ARDS重症监护病房（ICU）患者中压疮的发生率：一项回顾性单中心队列研究

《Journal of Tissue Viability》：Incidence of pressure ulcers in ICU patients with ARDS positioned in the prone position: a retrospective single-centre cohort study

　　斯蒂芬妮·费尔德-明德（Stefanie Felder-Minder）| 安妮·莫根-路德维希（Anne Morgen-Ludwig）| 玛蒂娜·阿姆莱因（Martine Amrein）| 克里斯蒂安·埃姆斯登（Christian Emsden）| 丹尼尔·托比亚斯·图克斯彻勒（Daniel Tobias Tuchscherer）| 康拉德·韦施（Conrad Wesch）| 伊娃-玛丽亚·潘菲尔（Eva-Maria Panfil）
瑞士巴塞尔大学护理科学研究所

**摘要**
**目的**
本研究探讨了按照标准化方案接受俯卧位治疗的患者中压疮的发生率、特征及风险因素，该方案采用了经过验证的可靠压疮评估方法。

**方法**
在这项回顾性单中心队列研究中，纳入了接受标准化俯卧位治疗的成人COVID-19急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者。通过照片记录确定压疮的发生率、位置和类型，未拍照的病例被排除在外。三名独立评估者对压疮进行分类，并计算了评估者间的一致性。描述性统计分析、组间比较及回归分析用于评估俯卧位频率和持续时间与压疮发生之间的关联。

**结果**
2020年3月至2023年2月期间，共有105名患者（平均年龄65岁，其中74.3%为男性）纳入研究。40名患者（38.1%）至少发生了一处压疮。2级压疮最为常见（85.9%），最常发生的部位是下巴（32.4%）和前额（21.1%）。压疮的发生率随着俯卧位次数的增加而显著上升：5–7次俯卧位时（p<0.001；OR = 5.9；95% CI: 2.5–16.2）以及≥8次俯卧位时（p<0.001；OR = 7.6；95% CI: 3.3–20.8）；同时，SAPS II评分越高，压疮风险也越高（p<0.05；OR = 1.0；95% CI: 1.0–1.0）。

**结论**
尽管采用了标准化方案，但在长时间俯卧位治疗期间，尤其是面部，压疮仍然较为常见。这些发现强调了需要使用经过验证的诊断工具、针对性的面部保护措施以及优化的微调策略来降低压疮风险。

**对临床实践的启示**
第五次俯卧位治疗后需特别警惕。每小时进行微调而不旋转头部可能有助于降低风险。比较不同标准化方案有助于识别减少压疮的有效措施，并提高研究结果的可比性。

**1. 引言**
压疮（Pressure Ulcers, PU）是医院获得性不良事件中最常见的类型之一[1]。它们是指由压力、剪切力或其共同作用导致的皮肤、皮下组织或两者同时受损的局部损伤[2]。压疮会通过疼痛和降低生活质量给患者带来显著负担[3]。通常，压疮与住院时间延长、再入院率升高及死亡率增加相关[4]。此外，压疮还会给医疗系统带来压力[4]，在荷兰每年医疗支出中占比高达1.4%[5]，在英国约为4%[6]。然而，通过早期风险评估和基于证据的护理措施，大多数压疮是可以预防的[4]。
在COVID-19大流行期间，重症监护病房（ICU）中压疮的发生率显著上升，这与大量危重COVID-19患者有关[7][8][9]。俯卧位治疗是ARDS的关键干预措施，可改善氧合状况并降低死亡率[11][12][13]，但同时也增加了压疮的风险[14][15][16]。Mora-Arteaga等人（2015）对七项随机研究的系统回顾和荟萃分析表明，俯卧位治疗的ARDS患者中压疮是最常见的不良事件[17]。此外，COVID-19患者由于疾病特异性因素（如低氧血症、微血管损伤和血栓形成）而面临更高的压疮风险[18]。
关于危重COVID-19相关ARDS（CARDS）患者在接受俯卧位治疗时的压疮发生率，研究结果存在较大差异[8][14][16][18][19][20][21][22][23][24][25][26]。主要原因在于诊断方法不够可靠、缺乏标准化方案以及对患者体位和设备使用的详细记录[18][27]。临床实践存在差异，导致结果不一致。虽然存在多种预防策略[25][27][28][29][30][31][32]，但其实际应用情况尚不明确。

**2. 方法**
**2.1. 研究设计与样本**
本研究在一家拥有42张床位的ICU进行，纳入了2020年3月至2023年2月期间接受俯卧位治疗和侵入性机械通气的所有成年ICU患者（≥18岁）。由于这是一项回顾性队列研究，样本包括研究期间的所有符合条件的患者。未进行正式的样本量计算。鉴于压疮分类的复杂性以及照片评估的可靠性[33][34]，未拍摄伤口照片的患者被排除在外，以提高结果评估的一致性和准确性。虽然所有疑似压疮患者都应拍摄照片，但由于大流行期间工作量大及患者隔离期间的额外卫生要求，部分患者未能完成拍照。本研究遵循了流行病学观察性研究报告加强指南（STROBE）[35]，并获得了XXXX伦理委员会的批准（项目编号XXXX-Projekt-ID XXXX）。

**2.2. 研究环境**
护士与患者的平均比例为1:1.5，大多数护士接受过重症监护培训。俯卧位治疗由跨专业团队（3–4名护士和1名医生）共同实施。通过协调组织、制定专门的时间表、获得各专业组的支持、设定固定的重新定位间隔以及统一的位置调整方法来确保标准化。重新定位基于运动学原理进行，以增强患者对身体的感知、减少移动带来的不适并减轻医护人员负担[36]。每次俯卧位治疗持续时间最长为16小时。如果其他体位下气体交换已稳定或多次调整后未见改善，则停止俯卧位治疗。
患者使用带有可充气气室的交替压力床垫；若所有特殊床垫均使用完毕，则使用标准交替压力床垫。为减轻脆弱部位的压力，在手臂、胸部、骨盆和腿部下方放置了特殊垫子（见附录A）。头部放置在专用泡沫或凝胶垫上；进一步降低压力时，会放气并稍微抬高上半身。每小时对头部进行微调；每2–4小时重新调整手臂、骨盆、生殖器和下肢的位置。还定期检查胸部、腹部、导管和管子的位置。护理人员在每次俯卧位治疗前后评估皮肤状况，并确保皮肤保持干燥[37][38]。详细研究方案见补充文件1，俯卧位技术关键要素见图1。

**2.3. 变量与数据收集**
**主要结果指标**是压疮发生率，定义为在接受标准化方案后发生压疮的患者比例。排除在俯卧位治疗期间之外发生的压疮。**次要结果指标**包括压疮的频率和特征（位置和类型）。压疮根据美国国家压疮咨询小组（NPUAP）和欧洲压疮咨询小组（EPUAP）2009/2014年的分类系统分为1-4级，以及未分级的压疮和疑似深层组织损伤[4]。为确保数据可靠性，每处压疮均由机构压疮/伤口项目负责人和两名ICU临床护士独立根据照片记录进行分类。在意见不一致时，三位评估者共同讨论直至达成共识。在达成共识前，所有评估者接受了项目负责人的结构化培训，以统一分类标准和解释方法。记录了每次俯卧位的频率、每次治疗的时间以及每位患者的总俯卧时间（小时数）作为预测变量。
记录了患者的性别、年龄、体重指数（BMI）和尼古丁使用情况，以及与压疮发生相关的合并症。记录了ICU住院时间和机械通气持续时间（以天计）。记录了每次俯卧位治疗期间是否使用了血管加压药物，以及ICU住院期间的累计使用情况。还记录了体外膜氧合（ECMO）的使用情况和院内生存状况。疾病严重程度通过简化急性生理评分II（SAPS II）进行评估，该评分基于入院后24小时的17个临床变量计算得出，评分范围为0–163分，分数越高表示死亡风险越高[39]。在首次俯卧位治疗前或治疗期间测量血清白蛋白浓度。首次俯卧位治疗前的氧合指数（PaO2/FiO2比率）根据柏林ARDS定义进行分类[40]。详细数据见附录B。

数据收集从患者入院开始，直至出院或死亡。数据来自电子健康记录，仅分析指定时间段内的常规数据。所有数据使用Research Electronic Data Capture（REDCap）工具进行管理[41][42]。

**2.4. 统计分析**
对于连续数值变量，计算了中心趋势（均值或中位数）和离散度（标准差SD、四分位数范围IQR、最小值min和最大值max）以描述样本特征。二分变量和分类变量则计算频率和百分比。根据变量类型和分布，使用适当的统计方法（卡方检验、Fisher精确检验、t检验或Mann-Whitney U检验）比较有无压疮的患者组。采用Fleiss’s Kappa指数评估评估者间的一致性（共有三名评估者[33][34][43][44]）。结果以Landis和Koch（1977）的分类标准进行解读，将一致性分为六个等级，从“差”到“几乎完美”[45]。压疮发生次数为每位患者在ICU住院期间的累计数量。使用泊松回归分析关联因素。未发现过度离散现象，因此选择泊松模型[46]。在模型选择前进行了过度离散性评估。根据变量类型和分布，先进行双变量分析（Spearman相关性、Wilcoxon秩和检验、Kruskal-Wallis检验）以探索初步关联。多变量建模采用手动反向选择法，基于似然比检验（ANOVA）、p值和赤池信息量准则（AIC）[47]。通过方差膨胀因子（VIFs）检查多重共线性。报告了95%置信区间的发病率比（IRRs）。
数据分析使用R统计软件（版本4.4.2）和car包[49]。数据经过合理性检查并清理缺失值（<5%的情况采用均值插补）。

**3. 结果**
**3.1. 研究样本**
在223名CARDS患者中，147名患者接受机械通气，其中132名接受了俯卧位治疗。27名患者因未拍摄压疮照片而被排除。最终共有105名患者纳入分析（见图2）。数据集中无缺失值。

**3.2. 参与者特征**
队列中74.3%为男性，中位年龄为65岁（IQR=58–72岁）。非吸烟者占61%，平均BMI为30.4（±6.2）。中位PaO2/FiO2比率为104 mmHg（IQR=85–131），中位SAPS II评分为52（IQR=39–62）。80%的患者至少有一种合并症，其中高血压最为常见。平均ICU住院时间为17.1天（IQR=10.6–31.0天，见附录C）。

**3.3. 压疮的发生率与特征**
三名评估者在压疮分类上的一致性总体为“一般”（κ = 0.2），1级压疮的一致性为“中等”（κ = 0.5）。
在105名患者中，40名患者至少发生了一处压疮（共71处）。其中80%的患者发生了1–2处压疮，平均首次压疮发生在第5次俯卧位治疗后（±3次）。约86%的压疮属于2级，无4级压疮或未分级压疮。最常见的压疮部位是下巴（32%），其次是前额（21%）和胸部（17%）。无患者出现眼部、腹部、胫骨或脚趾/脚部的压疮（见表1）。

**表1. 所有患者的压疮类别和位置**
| 类别 | 数量（n%） |
|------------|---------------|
| 1级压疮 | 4（5.6%） |
| 2级压疮 | 61（85.9%） |
| 3级压疮 | 5（7.0%） |
| 4级压疮 | 0（0.0%） |
| 未分级压疮 | 0（0.0%） |
| 怀疑深层组织损伤 | 1（1.4%） |

**3.4. 压疮的位置**
压疮最常见的部位是下巴（32%），其次是前额（21%）和胸部（17%）。无患者出现眼部、腹部、胫骨或脚趾/脚部的压疮。表2显示，患有压疮（PU）的患者在ICU的停留时间显著更长（p<0.01），机械通气的时间也显著更长（p<0.001）。一半的PU患者死亡，而没有PU的患者中只有36.9%死亡。表2. 患有和没有压疮的患者特征比较。风险因素：没有PU（n=65）有PU（n=40）检验p值检验统计量自由度性别卡方0.41x2 = 0.71男性 n (%)46 (70.8)32 (80.0)女性 n (%)19 (29.2)8 (20.0)年龄中位数（IQR, 最小-最大）66 (59-72, 31-88)65 (54.8-71.3, 38-83)Mann-Whitney U0.61W = 1221.5-BMI平均值 ± 标准差（最小–最大）30.1 ± 5.9 (19-46)30.7 ± 6.5 (19-52)t检验0.61t = -0.576.3尼古丁使用Fisher精确检验0.60Fisher检验-没有 n (%)37 (56.9)27 (67.5)有 n (%)4 (6.2)2 (5.0)暂停 n (%)24 (36.9)11 (27.5)合并症高血压 n (%)40 (61.5)22 (55.0)卡方0.65x2 = 0.21糖尿病 n (%)23 (35.4)18 (45.0)卡方0.44x2 = 0.61呼吸系统疾病 n (%)20 (30.8)9 (20.0)卡方0.49x2 = 0.51心血管疾病 n (%)18 (27.7)9 (22.5)卡方0.72x2 = 0.11肾脏疾病 n (%)11 (16.9)8 (20.0)卡方0.89x2 = 0.01血管疾病 n (%)9 (13.9)4 (10.0)Fisher精确检验0.76Fisher检验-停留时间中位数（IQR, 最小-最大）15.3 (9.4-21.3, 2.2-85.6)24.1 (15.4-41.0, 6.4-59.5)Mann-Whitney U<0.01*W = 1792-通气时间中位数（IQR, 最小-最大）10 (6-14, 1.9-41.5)15.3 (10.9-23.0, 4.0-33.0)Mann-Whitney U<0.001*W = 1806-ECMOFisher精确检验0.48Fisher检验-有 n (%)7 (10.8)2 (5.0)没有 n (%)58 (87.9)38 (95.0)生存状态卡方0.26x2 = 1.21死亡 n (%)24 (36.9)20 (50.0)存活 n (%)41 (63.1)20 (50.0)SAPS II中位数（IQR, 最小-最大）52 (39-62, 11-92)53.0 (37.8-64.3, 31-89)Mann-Whitney U0.56W = 1388-低风险 (<20) n (%)1 (1.5)0 (0)中等风险 (21-45) n (%)23 (35.4)15 (37.5)高风险 (>45) n (%)41 (63.1)25 (62.5)白蛋白水平平均值 ± 标准差（最小–最大）22 ± 4 (11-33)23.1 ± 3.5 (16-30)t检验0.08t = -1.787.3PaO2/FiO2比率中位数（IQR, 最小-最大）105 (80-133, 48-291)105 (92-125, 47-203)Mann-Whitney U0.93W = 1285.5-严重ARDS n (%)29 (44.6)18 (45.0)中度ARDS n (%)34 (52.3)21 (52.5)轻度ARDS n (%)2 (3.1)1 (2.5)俯卧位频率中位数（IQR, 最小-最大）3 (2-4, 1-20)7 (4-10, 1-26)Mann-Whitney U<0.001*W = 2005.5-< 2次俯卧位, n (%)29 (44.6)6 (15.0)3-4次俯卧位, n (%)21 (32.3)5 (12.5)5-7次俯卧位, n (%)9 (13.8)10 (25.0)> 7次俯卧位, n (%)6 (9.2)19 (47.5)使用血管加压剂的俯卧位, 中位数（IQR, 最小-最大）1 (1-3, 0-10)3 (1-6, 0-14)Mann-Whitney U<0.01*W = 1774.5-每次俯卧位的总时间（小时），中位数（IQR, 最小-最大）16.5 (16-17, 2-29)16.0 (16-17, 2-25)Mann-Whitney U0.12W = 41212-每位患者（小时），中位数（IQR, 最小-最大）47 (23-63, 3-350.5)113.8 (62.3-160.1, 6-399)Mann-Whitney U<0.01*W = 1774.5-PU = 压疮；df = 自由度；ECMO = 体外膜氧合；SAPS = 简化急性生理评分；ARDS = 急性呼吸窘迫综合征；PP = 俯卧位；患有PU的患者平均有7次俯卧位（IQR=4-10），与非PU组（3, IQR=2-4）相比有显著差异（p <0.001）。PU组与非PU组在需要使用血管加压剂的俯卧位次数上也存在显著差异（3, IQR=1–6 vs. 1, IQR=1–3）。两组每次俯卧位的平均时间相似（16小时）。然而，患有PU的患者总俯卧时间（113.8小时，IQR=62.3–160.1）与没有PU的患者（47小时，IQR=23-63）之间存在显著差异。两组在年龄、BMI、SAPS II评分、白蛋白水平、ARDS严重程度、性别、尼古丁使用、合并症和死亡率方面没有显著差异。3.5. 俯卧位频率和持续时间与压疮发生之间的关联研究发现，停留时间（p<0.001）、机械通气时间（p<0.01）、俯卧位频率（p<0.001）、使用血管加压剂的俯卧位（p<0.001）和总俯卧时间与压疮发生有显著的二元关联（见附录D）。所有来自二元分析的变量都被纳入回归模型，因为非显著变量也可能是重要的混杂因素。VIF分析未显示多共线性问题，所有标准化VIF值均低于2。在经过向后选择的最终模型中，俯卧位次数和SAPS II评分仍然是压疮发生的显著预测因素。进行5-7次俯卧位的患者（p<0.001，IRR=5.9，95% CI: 2.5–16.2）和超过8次俯卧位的患者（p<0.001，IRR=7.6，95% CI: 3.3–20.8）相比进行2次或更少俯卧位的患者，发生压疮的风险显著更高。较高的SAPS II评分也与压疮风险增加相关（p<0.05，IRR=1.0，95% CI: 1.0–1.0）（见表3）。最终模型的分散参数（0.93）表明没有过度分散，证实了泊松回归模型的适用性。表3. 压疮发生次数的泊松回归模型变量βSEz值p值IRR95% CI俯卧位频率（参考 = 低）中等（3-4）0.00.60.00.101.00.3-3.4频繁（5-7）1.80.53.8<0.001*5.92.5-16.2非常频繁（≥8）20.30.54.4<0.001*7.63.3-20.8停留时间0.00.01.50.121.00.1-1.0SAPS II0.00.02.0<0.05*1.01.0-1.0β = 估计值；SE = 标准误差；IRR = 发病率比；CI = 置信区间；PP = 俯卧位4. 讨论本研究的目的是调查接受俯卧位治疗的CARDS患者中压疮的发生率和风险因素。该队列反映了重症CARDS患者的代表性样本，在关键人口统计和临床特征上与先前发表的队列相当。压疮发生率处于报告范围的较低端[8], [14], [16], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]。更多的俯卧位次数和更高的SAPS II评分与风险增加相关。我们研究人群的年龄和性别风险特征与先前研究[16], [18], [23], [25], [26]报告的相似。由于仅使用了SAPS II，死亡率比较有限，它不能直接与急性生理和慢性健康评估II（APACHE II）、序贯器官衰竭评估（SOFA）或SAPS III进行比较。比较ARDS的严重程度也很困难，因为许多研究没有报告这一指标[8], [14], [16], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]。我们的PaO2/FiO2比率中位数介于Binda等人（2021年）（78 mmHg）[18]和McEvoy等人（2023年）（151 mmHg）[19]报告的范围内。我们的ICU平均停留时间为17天，与大多数可比研究（11–20天）[19], [23], [26], [31]一致。有四项研究报告的停留时间更长，为22-44天[8], [20], [21], [22]。在接受俯卧位治疗的CARDS患者中，压疮的发生率报告范围为30.2%至80%[8], [14], [16], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]，而我们的研究报告的比率相对较低，为38.1%。这种差异可能归因于诊断实践、体位[23]和预防措施的差异[9], [23]。准确识别压疮对于有效估计发生率至关重要。建议使用摄影记录来提高诊断的一致性[33], [34]。排除没有此类记录的病例可能导致低估发生率。尽管存在已知的诊断挑战，即使是受过培训的专业人员[33], [44]，本研究的诊断有效性仍得到了基于共识的评分和“公平”至“中等”评分者间可靠性的支持[33], [34], [44]。没有可比研究明确描述了他们的诊断方法[8], [14], [16], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]。在我们的研究中，评估者之间的分歧通过结构化讨论解决，直到达成共识。评分者间的一致性较低可能反映了压疮分类的固有复杂性和照片质量的差异，而不是评估者的经验不足。这些发现强调了需要标准化诊断工具和改进评估者培训，以确保研究间发生率数据的准确性和可比性。明确的协议可能有助于我们研究中相对较低的发生率。McEvoy等人（2023）报告使用护理包后压疮发生率降低了25%[19]。Binda等人（2021）也使用了标准化方法，他们的发生率最低[18]。一些研究没有提供[21], [22], [24], [26]或关于体位的有限信息[16], [23]。定期重新定位被认为是关键预防措施[19], [20], [23], [25], [27], [28], [31]，但建议各不相同。大多数研究建议每2-4小时重新定位头部和手臂[18], [20], [23], [27], [29], [32]。两项研究发现6-8小时的间隔会导致更高的发生率，并建议更短的间隔[20], [25]。侧头旋转很常见[19], [23], [25], [27], [28], [29], [31]，但Hlebichuk等人（2024）警告说这可能会增加面部压疮的风险[21]。我们为了避免管子脱位的风险而避免了头部旋转，这也是其他人记录的担忧[21], [25], [32]。相反，我们使用了每小时微调体位，这是一种很少记录的技术。只有Morata等人（2023）建议每两小时微调体位，并且每四小时完全旋转头部[32]。这强调了关于最佳头部定位的缺乏共识。每小时微调体位可能通过减少面部压力和管子脱位风险提供更安全的替代方案。支持性材料如垫子[19], [20], [28]、预防性敷料[19], [27], [29], [30], [31]、定期皮肤评估[20], [27], [28], [29], [31]和员工培训[19], [28], [31], [32]经常被提及，但往往缺乏程序细节。尽管意识日益增强，但明确的协议仍然很少。一些作者呼吁制定标准化协议以降低压疮风险[18], [27]。我们的研究通过提供一个明确的协议来贡献于此[37]，支持标准化并提高研究间的可比性。在我们的研究中，2类压疮是最常见的诊断结果，这与最近的报告一致[8], [19], [20], [25], [26]。面部，尤其是下巴和前额，是最受影响的区域，其他研究也观察到了这一点[8], [16], [18], [19], [21], [23]。一些研究还包括从仰卧位发生的压疮，最常见于骶骨部位，其次是面部[22], [26]。解剖特征如骨骼突起和低软组织质量[18], [50]，加上血液和淋巴流动受阻导致的面部水肿[21]，增加了压疮风险。在COVID-19患者中，额外的因素可能会增加这一风险[18]。因此，有针对性的面部压疮预防至关重要。我们的研究发现，在单变量和多变量模型中，俯卧位次数与压疮发生之间存在显著关联。特别是，从5-7次俯卧位开始，压疮的风险显著增加。这支持了Shearer等人（2021）的发现，他们看到了显著的单一变量关联[16]，以及Radovanovi?等人（2024）在多变量分析中发现与包括压疮在内的不良事件有类似关联[25]。Pérez-Juan等人（2023）也报告称，总俯卧时间较长时压疮风险更高（OR: 1.013；95% CI: 1.006–1.020）[20]。然而，在我们的研究中，累积俯卧时间仅在单变量分析中显著。其他研究将压疮风险与机械通气时间[21]和停留时间[26]联系起来。这些因素在单变量分析中显著，但在多变量模型中失去显著性，突显了疾病严重程度作为更关键的预测因素。我们在调整混杂因素后发现，较高的SAPS II评分与压疮显著相关，证实了其预测价值。其他研究使用APACHE II[23], SOFA[18], [19], [24]或SAPS III[22]进行描述性统计[18], [19], [22]，发现没有显著性[23]或相反的趋势[24]。EPUAP/NPIAP/PPPIA指南（2019）强调整体健康状况是压疮风险的关键，并将SAPS II称为有用的工具[4]。我们的发现表明，在第五次俯卧位之后以及SAPS II评分较高的患者中需要提高警惕，但需要进一步的研究来验证这些阈值并指导临床决策。这些结果在非COVID-19 ARDS患者中的普遍性尚XXXX：概念化；写作 – 审稿与编辑。XXXX：概念化；研究；写作 – 审稿与编辑。XXXX：概念化；方法论；验证；形式分析；研究；写作 – 审稿与编辑；指导；项目管理。
利益声明：无。
关于在写作过程中使用生成式人工智能和人工智能辅助技术的声明：
在准备本作品的过程中，作者使用了ChatGPT-4来翻译XXXX语言与英语之间的单词、句子或文本段落，优化语法和句子结构，并用于头脑风暴和创意生成。此外，作者还使用了DeepL Free（版本：24.11.11398447）进行XXXX语言与英语之间的翻译。所有使用这些工具生成的内容都经过了作者的审稿和编辑，作者对最终发表的文章版本负全责。
资金来源信息：
本研究未获得任何来自公共部门、商业部门或非营利组织的特定资助。