入院时存在压疮的患者与入住成人重症监护病房后的预后之间的关联

《Journal of Tissue Viability》：Association between present-on-admission pressure injuries and outcomes in patients admitted to adult intensive care units

　　胡江|王显伟|谢建雷|徐浩|王国贤|李文菊|严伟平|史京华
遵义医学院第三附属医院护理部，中国遵义市第一人民医院

**摘要**
**目的**
比较重症监护病房（ICU）中入院时存在压力性损伤（POA-PI）的患者与无POA-PI的患者的临床结局。

**方法**
采用单中心回顾性队列研究方法，使用中国一家三级医院四个成人ICU在2019-2023年间的五年数据。通过倾向评分匹配（PSM）调整年龄、性别、保险类型、入院科室和主要诊断等因素。使用Mann-Whitney U检验和卡方检验比较两组之间的差异。通过线性回归和二元逻辑回归分析评估POA-PI对患者临床结局的预测价值。

**结果**
经过1:3的PSM后，共有2336名患者被纳入研究，其中POA-PI组660名，非POA-PI组1676名。POA-PI组患者的总住院时间显著更长（Z = -2.060, P = 0.039），住院费用更高（Z = -2.134, P = 0.033），出院结局更差（χ2 = 349.514, P < 0.001），而ICU住院时间无显著差异（Z = -1.220, P = 0.223）。多变量分析确认POA-PI是住院费用增加的独立预测因素（t = 2.321, P = 0.020）。关于出院结局，POA-PI与出院情况改善呈负相关（OR = 0.233, P < 0.001），但与违反医疗建议出院（OR = 6.404, P < 0.001）和院内死亡（OR = 1.586, P = 0.009）呈正相关。

**结论**
POA-PI与ICU患者住院费用增加和死亡率降低有关。这些发现强调了实施早期风险分层和针对POA-PI患者的针对性干预措施以改善其预后的必要性。

**对临床实践的启示**
迫切需要制定针对社区中压力性损伤发展的个性化干预措施，以及管理压力性损伤和院内情况。这些策略有助于提高患者生存率并减轻医疗系统的财务负担。

**引言**
压力性损伤（PI）仍然是一个重要的全球健康问题。压力性损伤/溃疡是皮肤和/或下层组织的局部损伤，通常发生在骨性突起处或与医疗设备等相关，由长时间的压力或压力与剪切力的结合引起。这种情况源于压力或压力与剪切力的共同作用，也可能与医疗设备或其他外部物体有关。压力性损伤的发展是一个复杂且动态的过程，受多种内部和外部因素的影响，使高风险个体在医院、家庭护理环境或长期护理机构中更容易发生。

患者和医疗系统都受到压力性损伤的不利影响，这增加了院内感染的风险，导致疼痛和残疾，需要延长住院时间，增加发病率和死亡率，并增加医疗机构的成本。不同部位的压力性损伤具有不同的特征。在医院内发生的通常称为医院获得性压力性损伤（HAPI），而在社区环境中发生的称为社区获得性压力性损伤（CAPI）。进入医院环境的社区获得性损伤被归类为入院时存在的压力性损伤（POA-PI）。随着慢性病的增加和疾病谱的变化，CAPI的发生变得更加明显。特别是在中国，由于人口老龄化和多病共存，这一问题更加突出。一项系统评价和荟萃分析显示，中国成年人的多病共存率为25.4%。此外，郭等人报告称，中国60岁及以上的老年人中自我护理能力受损的比率约为2.34%。这些人群发生CAPI的风险更高。最近的一项回顾性研究显示，CAPI的累积发生率为1.3%。

CAPI的增加直接导致了POA-PI数量的上升。长期以来，HAPI被视为医院护理质量的关键指标之一，因此受到了广泛关注。然而，许多研究表明，POA-PI的发生率远高于HAPI。根据Kirkland-Khyn等人的研究，CAPI和HAPI的平均发生率分别为6.6%和0.8%。这些数据共同表明，POA-PI已成为医疗机构中的一个普遍问题。尽管POA-PI的发生率已有充分记录，但关于其对医疗系统和患者影响的证据仍然不足。

ICU中的压力性损伤一直是讨论的重点。ICU患者是压力性损伤的高风险群体，也是预防和管理压力性损伤工作的重点对象。迄今为止，研究尚未完全阐明POA-PI的流行病学特征，特别是其发生率、患病率和相关临床结局。在我们之前的研究中，发现ICU中POA-PI的患病率非常高，达到31.8%。ICU中重症患者的临床预后对其治疗决策至关重要，并最终影响其实际结果。McGee等人指出，入院时存在压力性损伤的患者院内死亡率和住院时间均高于无此类损伤的患者。需要进一步的证据来阐明POA-PI与临床结局之间的关系。

**研究方法**
本研究是一项单中心、回顾性队列研究，遵循《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）指南进行。

**参与者与研究环境**
本研究回顾了2019年1月1日至2023年12月31日期间的五年数据，参与者为入住遵义市第一人民医院成人ICU的患者。成人ICU共有81张床位，分布在四个专业科室：急诊ICU（8张床位）、普通ICU（29张床位）、神经ICU（22张床位）和心肺ICU（22张床位）。

**纳入标准**：年龄18岁及以上，直接入住ICU的患者。
**排除标准**：ICU住院时间<48小时；无法获取医疗记录信息。

**变量**
所有患者信息直接从医院的医疗记录系统中获取。患者的基本信息包括入院日期、出院日期、性别、年龄、医疗保险类型、入院科室和主要诊断。患者的临床结局包括ICU住院时间、总住院时间、出院类型和住院费用。选择这些变量是因为它们可以从电子数据库中系统地检索，并且与研究目标具有临床相关性。

**压力性损伤的评估与诊断**
入院时通过外部来源识别的压力性损伤在24小时内进行评估和诊断。压力性损伤的诊断遵循国家压力性溃疡咨询小组（NPUAP）的分期指南。

**数据收集**
所有数据通过电子医疗记录（EMR）系统自动计算和导出。在获得医院伦理批准后，研究人员联系EMR管理员以协助数据采集。根据入院和出院日期确定患者样本，并根据预定义的指标提取数据。预定义的指标包括人口统计特征（年龄、性别、保险类型）、临床变量（入院科室、主要诊断）和结局指标（ICU住院时间、总住院时间、出院方式和住院费用）。随后根据既定的纳入和排除标准进一步筛选样本，最终完成数据导出。关于POA-PI的信息（人口统计特征、是否存在POA-PI）从压力性损伤管理电子系统中获取。两个数据集整合后检查重复项，完成患者的选择和分类。每个患者的初步出院诊断被提取、编码，并根据《国际疾病分类-10》（ICD-10）的要求进行分类。

**统计分析**
分析使用SPSS 26.0和R 3.6.3软件进行。正态分布的定量数据表示为均值±标准差（M ± SD），偏态分布的定量数据表示为M（IQR）。分类数据以病例数和百分比（%）报告。对于正态分布的定量数据组间的比较，使用独立样本t检验；对于偏态分布的定量数据组间的比较，使用Mann-Whitney U检验。倾向评分匹配（PSM）是一种用于观察性研究的方法，用于控制混杂因素并平衡非随机数据中的患者特征和时间趋势。PSM采用1:3最近邻匹配方法，卡尺值为0.25。患者的基本信息作为协变量用于此分析。随后，我们比较了PSM前后两组患者的基线特征和临床结局。为了研究POA-PI与患者临床结局之间的关系，将POA-PI作为多变量分析中的独立变量。多变量分析中包括以下患者结局：住院时间、ICU住院时间、住院费用和出院结局。连续结局使用线性回归分析，每个出院类别使用二元逻辑回归分析。P值小于0.05被认为具有统计学意义。

**伦理考虑**
本研究获得了遵义市第一人民医院（遵义医学院第三附属医院）伦理委员会的批准（批准号：2023-1-162）。由于这是一项回顾性研究，因此免除了知情同意的要求。

**结果**
在五年期间，共有19106名患者入住四个ICU，其中7541名直接入住ICU。根据纳入和排除标准，确定了6244名符合条件的患者。根据入院时是否存在POA-PI，患者被分为两组：POA-PI组和非POA-PI组。POA-PI组有661名患者，非POA-PI组有5583名患者。POA-PI组中有1名患者和非POA-PI组中有36名患者发展为HAPI，随后被排除在进一步分析之外。经过这一筛选过程后，POA-PI组共有660名（10.63%），非POA-PI组共有5547名（89.37%）。

**图1. 患者纳入流程图**
最终纳入的6207名患者中，中位年龄为68岁，其中男性3886名（62.61%），女性2321名（37.39%）。值得注意的是，47.42%（313例）来自心肺ICU（CPICU）。主要诊断与循环系统疾病（2611例，42.07%）和呼吸系统疾病（1430例，23.04%）相关。使用年龄、性别、保险类型、入院科室和主要诊断作为匹配变量，进行了1:3的匹配过程，结果确定POA-PI组有660名（28.25%），非POA-PI组有1676名（71.75%）。匹配前后患者数据的比较见表1。两组患者匹配前后的分布概率见图2。患者特征在倾向得分匹配前后的变化

变量 在PSMA前 在PSMA后 总计（n = 6207） POA-PI组（n = 660） Non-POA-PI组（n = 5547）
统计量 总计（n = 2336） POA-PI组（n = 660） Non-POA-PI组（n = 1676）

年龄（岁），中位数（Q1, Q3） 68.00（54.00, 78.00） 75.00（66.00, 83.00） 67.00（53.00, 77.00） -13.26 <0.001
73.00（63.00, 82.00） 75.00（66.00, 83.00） 72.00（62.00, 81.00） -3.82 <0.001

性别，n (%) 1.80 70.17 2.79 60.09
男性 3886（62.61） 429（65.00） 3457（62.32） 1456（62.33） 429（65.00） 1027（61.28）
女性 2321（37.39） 231（35.00） 2090（37.68） 880（37.67） 231（35.00） 649（38.72）

医疗保险类型，n (%) 24 17.63 4 8 1
居民 4825（77.73） 288（43.64） 4537（81.79） 1434（61.39） 288（43.64） 1146（68.38）
员工 312（5.03） 294（44.55） 18（0.32） 311（13.31） 294（44.55） 17（1.01）
自费 1070（17.24） 78（11.82） 992（17.88） 591（25.3） 78（11.82） 513（30.61）

科室，n (%) 39.77 9 9 0.027
CPICU 2514（40.5） 313（47.42） 2201（39.68） 1155（49.44） 313（47.42） 842（50.24）
EICU 1042（16.79） 133（20.15） 909（16.39） 396（16.95） 133（20.15） 263（15.69）
GICU 998（16.08） 102（15.45） 896（16.15） 338（14.47） 102（15.45） 236（14.08）
NICU 1653（26.63） 112（16.97） 1541（27.78） 447（19.14） 112（16.97） 335（19.99）

主要诊断，n (%) - - - -
某些传染性和寄生虫病 228（3.67） 30（4.55） 198（3.57） 117（5.01） 30（4.55） 87（5.19）
肿瘤 43（0.69） 6（0.91） 37（0.67） 23（0.98） 6（0.91） 17（1.01）
血液和造血器官疾病及某些免疫系统疾病 22（0.35） 4（0.61） 18（0.32） 11（0.47） 4（0.61） 7（0.42）
内分泌、营养和代谢疾病 107（1.72） 15（2.27） 92（1.66） 38（1.63） 15（2.27） 23（1.37）
精神和行为障碍 40（0.64） 2（0.30） 38（0.69） 14（0.6） 2（0.30） 12（0.72）
神经系统疾病 309（4.98） 27（4.09） 282（5.08） 86（3.68） 27（4.09） 59（3.52）
循环系统疾病 2611（42.07） 187（28.33） 2424（43.70） 917（39.26） 187（28.33） 730（43.56）
呼吸系统疾病 1430（23.04） 313（47.42） 1117（20.14） 787（33.69） 313（47.42） 474（28.28）
消化系统疾病 409（6.59） 18（2.73） 391（7.05） 102（4.37） 18（2.73） 84（5.01）
皮肤和皮下组织疾病 4（0.06） 2（0.30） 2（0.04） 2（0.09） 2（0.30） 0（0.00）
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 13（0.21） 1（0.15） 12（0.22） 1（0.04） 1（0.15） 0（0.00）
泌尿生殖系统疾病 112（1.8） 10（1.52） 102（1.84） 28（1.2） 10（1.52） 18（1.07）
妊娠、分娩和产后期 17（0.27） 0（0.00） 17（0.31） 4（0.17） 0（0.00） 4（0.24）
先天性畸形、变形和染色体异常 20（0.32） 1（0.15） 19（0.34） 6（0.26） 1（0.15）
症状、体征和未分类的异常临床和实验室发现 144（2.32） 13（1.97） 131（2.36） 39（1.67） 13（1.97） 26（1.55）
外伤、中毒和某些其他外部原因的后果 685（11.04） 30（4.55） 655（11.81） 157（6.72） 30（4.55） 127（7.58）

影响健康状况和接触卫生服务的因素 13（0.21） 1（0.15） 12（0.22） 4（0.17） 1（0.15） 3（0.18）

注：CPICU为心肺重症监护室；EICU为急诊重症监护室；GICU为普通重症监护室；NICU为神经重症监护室

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图2. PSM前后样本分布的直方图

通过比较临床结果，发现在PSMA之前，两组在住院时间（Z=-1.294, P=0.196）和住院费用（Z=-0.686, P=0.492）方面没有显著差异。然而，在ICU住院时间（Z=-2.311, P=0.021）和出院结果（χ2=522.479, P<0.001）方面存在统计学上的显著差异。PSMA后，两组在住院时间（Z=-2.060, P=0.039）、住院费用（Z=-2.134, P=0.033）和出院结果（349.514, P<0.001）方面也存在统计学上的显著差异。但是，在ICU住院时间（Z=-1.220, P=0.223）方面没有显著差异。结果见表2。

表2. 倾向得分匹配前后的结果比较

变量 在PSMA前 在PSMA后 总计（n = 6207） POA-PI组（n = 660） Non-POA-PI组（n = 5547）
统计量 总计（n = 768） POA-PI组（n = 660） Non-POA-PI组（n = 1676）
住院时间（天），中位数（Q1, Q3） 10.00（7.00, 17.00） 11.00（6.00, 17.00） 10.00（7.00, 17.00） -1.294 0.196
住院费用（人民币），中位数（Q1, Q3） 26349.67（13635.62, 51025.52） 25488.46（13370.22, 49519.09） 26485.26（13684.15, 51170.55） -0.686 0.492
ICU住院时间（天），中位数（Q1, Q3） 5.00（3.00, 10.00） 5.00（3.00, 10.00） 5.00（3.00, 10.00） -2.311 0.021
出院情况，n (%) 522.479 <0.001 349.514 <0.001
- 康复出院 4423（71.26） 295（44.70） 4128（74.42） 1558（66.7） 295（44.70） 1263（75.36）
转院至其他医院 63（1.01） 0（0.00） 63（1.14） 16（0.68） 0（0.00） 16（0.95）
违反医嘱出院 1012（16.3） 298（45.15） 714（12.87） 506（21.66） 298（45.15） 208（12.41）
死亡 341（5.49） 65（9.85） 276（4.98） 163（6.98） 65（9.85）
其他 368（5.93） 2（0.30） 366（6.60） 93（3.98） 2（0.30） 91（5.43）

注：人民币（CNY）

POA-PI对临床结果的预测价值

为了进一步探讨POA-PI与临床结果之间的关联，我们进行了多元回归分析，以住院时间、住院费用、ICU住院时间和出院结果作为因变量。线性回归分析显示，POA-PI不是影响住院时间或ICU住院时间的显著因素。然而，POA-PI是住院费用的预测因子。结果见表3。此外，我们将五种出院结果类别转换为五个独立的二元变量，并将其用于多元分析。逻辑回归分析显示，除了转院至其他医院外，POA-PI与各种临床结果显著相关，包括康复出院、违反医嘱出院和死亡患者（其他原因出院）。具体来说，POA-PI与康复出院和其他出院结果（转院至其他医院、违反医嘱出院、死亡）呈负相关，而与违反医嘱出院和死亡呈正相关。与非POA-PI患者相比，被认定为POA-PI的患者违反医嘱出院的风险增加了6.404倍，死亡风险增加了1.586倍。详细结果见表4。

表3. 影响住院时间、住院费用和ICU住院时间的因素的线性回归分析

变量 住院时间 住院费用 ICU住院时间
POA-PI 1.324 0.186 2.321
部门 11.955 <0.001 17.055 <0.001
性别 -2.587 0.010 -2.438 0.015
年龄 1.785 0.074 -0.995 0.320 3.278
主要诊断 4.085 <0.001 3.022 0.003
医疗保险类型 0.413 0.680 1.246 0.213 -1.614

表4. 不同出院结果的逻辑回归分析

变量 康复出院 转院至其他医院 违反医嘱出院 死亡 其他
POA-PI -1.458 <0.001 -16.386 0.991 <0.001
部门 -0.627 <0.001 0.534 0.798 0.001
年龄 -0.022 0.826 1.022 0.816 0.112 2.262 0.052 0.648 1.053 -0.192
医疗保险类型 -0.021 <0.001 0.979 0.003 0.869 1.003 0.003 0.421 1.003 0.062 <0.001 1.064 0.008
常数 0.014 0.811 1.014 0.045 0.871 1.046 -0.184 0.010 0.832 0.261 0.125 0.129 0.125

讨论

本研究回顾性分析了6207名患者的数据，数据来自四个ICU，时间跨度为五年，旨在考察姜虎、闫卫平和史静华设计了这项研究。姜虎、闫卫平和史静华参与了手稿的修订工作。所有作者都阅读并批准了该手稿。

**数据可用性声明**
支持本文结论的原始数据将在作者收到请求后提供。

**伦理考量**
本研究已获得遵义市第一人民医院（遵义医科大学第三附属医院）伦理委员会的批准（批准编号：2023-1-162）。由于这是一项回顾性研究，因此无需获取受试者的知情同意。

**资金支持**
本研究得到了遵义市科技计划项目（2023-69）和贵州省卫生健康委员会科技基金项目（2025GZWJKJXM0454）的资助。