非热性、非肿胀性消融技术在孤立性膝下大隐静脉功能不全中的临床疗效与可行性

《Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders》：Clinical Outcomes and Feasibility of Nonthermal, Nontumescent Ablation for Isolated Below-the-Knee Great Saphenous Vein Incompetence

　　Jeeyoung Min | Sang Woo Park | Jin Ho Hwang | Jun Seok Kim | Song Am Lee | Jae Joon Hwang | Hyun Keun Chee | Yun Hak Lee | Woo Young Yang | Yong Wonn Kwon
韩国首尔广津区Neungdong-ro 120-1，建国大学医学中心放射科

**摘要**
**目的**
评估非热性、非膨胀性（NTNT）消融技术治疗症状性孤立性膝下（BTK）大隐静脉（GSV）功能不全的可行性、临床效果及安全性，其中隐股静脉连接处和膝上部分功能正常。

**方法**
这项多中心回顾性研究纳入了2020年10月至2025年4月期间接受NTNT消融（机械化学消融[MOCA]或氰基丙烯酸酯粘合闭合[CAC]）治疗的50名患者的73条受影响肢体。孤立性BTK-GSV功能不全定义为双功超声检查中BTK段反流时间≥1.0秒，且无连接处或膝上段的反流。在术后1周、1个月、3个月和12个月分别进行随访双功超声检查和静脉临床严重程度评分（VCSS）评估。

**结果**
术后即刻的双功超声检查确认所有受治疗BTK-GSV段均完全闭塞。随访期间未观察到部分或完全再通现象。VCSS评分从基线时的4分（四分位数范围[IQR] 3-4分）显著下降至1周时0分（n=51），1个月时0分（n=73），3个月时0分（n=73），6个月时0分（n=73），12个月时0分（n=43）（所有P < 0.001，Wilcoxon符号秩检验）。未发生重大不良事件，包括深静脉血栓形成、肺栓塞或提示隐神经损伤的永久性感觉异常。轻微并发症包括浅表性静脉炎（8%）、瘀斑（7%）以及与绷带或压力袜相关的皮疹（7%），均通过保守治疗得到缓解。

**结论**
NTNT消融是治疗症状性孤立性BTK-GSV反流的安全有效方法，可实现持久闭塞且不引起热相关神经损伤。

**引言**
慢性静脉疾病（CVD）较为常见，通常由大隐静脉（GSV）的浅表静脉反流引起1,2。2022年欧洲血管外科协会（ESVS）3以及2023年血管外科协会（SVS）、美国静脉论坛（AVF）和美国静脉淋巴学会（AVLS）的临床实践指南4优先推荐治疗症状性主干静脉功能不全，特别是源自隐股或隐腘静脉连接处的反流。因此，近端GSV的血管内热消融（EVTA）被广泛使用，而非热性、非膨胀性（NTNT）技术也被认为是有效的替代方案5,6。

然而，在临床实践中，常遇到一种特殊情况：膝下（BTK）GSV反流而连接处和膝上段功能正常7,8,9。这种反流可能是由于小腿中部穿支或分支静脉功能不全所致8,10。尽管SVS/AVF/AVLS指南建议分段消融可改善远端症状，但ESVS指南因担心隐神经损伤的风险而不推荐在BTK段进行EVTA3,4。这给孤立性BTK-GSV反流的患者带来了临床困境：虽然可能需要干预，但标准的热消融方法因安全问题而受到限制3,4,11,12,13。NTNT方法（包括机械化学消融[MOCA]和氰基丙烯酸酯粘合闭合[CAC]）可通过避免热损伤来填补这一空白5,6。然而，针对孤立性BTK-GSV反流的NTNT技术的具体疗效证据仍有限。

**方法**
该多中心回顾性研究获得了机构审查委员会的批准，分析了2020年10月至2025年4月期间接受治疗的患者的手术记录、双功超声（DUS）图像和临床数据。纳入标准如下：（1）年龄≥18岁；（2）存在症状性慢性静脉疾病（如水肿、痉挛、静脉曲张或腿部沉重感）；（3）DUS证实的孤立性BTK-GSV反流时间≥1秒；（4）临床-病因-解剖-病理生理分类（CEAP）C2至C5级；（5）接受NTNT消融（MOCA或CAC）治疗；（6）随访时间至少6个月，包括DUS和临床评估。

**排除标准**
（1）膝上GSV或小隐静脉（SSV）同时存在反流；（2）有静脉功能不全的既往干预或手术史；（3）深静脉血栓形成（DVT）史；（4）随访时间<6个月。

为确保临床意义的孤立性BTK反流并排除边缘病例，采用反流时间≥1秒作为纳入标准。初始临床严重程度使用CEAP分类和静脉临床严重程度评分（VCSS）进行评估。所有手术和评估均由六名经过认证的介入放射科医生完成。

**手术和评估**
所有患者均通过术前DUS确诊为孤立性BTK-GSV反流。根据操作者的偏好选择NTNT技术（MOCA或CAC）。在局部麻醉下，使用21号导管在踝关节内侧穿刺BTK-GSV远端。通过导丝插入5-Fr微导管（Cook Medical，印第安纳州布卢明顿）。治疗区域从膝关节水平的GSV延伸至穿刺点。使用DUS测量功能不全BTK-GSV段最宽处的静脉直径。

**MOCA（ClariVein；Merit Medical，犹他州南乔丹）和CAC（VenaSeal；Medtronic，明尼苏达州明尼阿波利斯）的操作步骤如下：**
- **MOCA**：导管在以恒定速度（约7 cm/s）撤回的同时旋转，并持续注入1.5%的十四烷基硫酸钠（STS）液体。
- **CAC**：按照制造商说明，先注入氰基丙烯酸酯胶水3秒，然后每次拉回导管3厘米。

术后立即使用DUS确认静脉闭塞情况。根据需要对可见的静脉分支进行辅助治疗，如使用Varady钩（Integra LifeSciences，新泽西州普林斯顿）进行静脉切除术或0.5% STS泡沫硬化疗法。记录治疗静脉的长度和直径。

**随访和并发症**
MOCA治疗后，患者需佩戴医用压力袜一个月。所有患者均接受五天非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗。在术后1周、1个月、3个月和12个月进行随访评估。每次评估包括使用VCSS和DUS检查治疗段的再通情况（部分或完全）。系统记录并发症，包括DVT、肺栓塞、隐神经损伤、静脉炎、瘀斑和过敏反应。

**统计分析**
分类变量以计数和百分比（四舍五入为整数）表示。连续变量（包括VCSS评分）以中位数和四分位数范围（IQR）表示，以反映其非线性、基于整数的特性和偏态分布。所有分析均以治疗肢体为单位。

**结果**
使用Friedman检验（非参数重复测量方法）评估基线和随访期间（1周、1个月、3个月、6个月和12个月）VCSS的纵向变化。使用Wilcoxon符号秩检验比较基线和每个随访间隔的差异。使用Mann-Whitney U检验比较MOCA组和CAC组在各时间点的差异。缺失值通过每间隔的协议分析处理。统计显著性定义为P < 0.05。分析使用Python 3.11（Python软件基金会，美国威尔明顿）和statsmodels进行，数据处理使用pandas；图表使用Matplotlib和Seaborn生成。

**患者和手术特征**
共纳入50名患者（73条肢体），均患有孤立性BTK-GSV功能不全（表1）。平均年龄60 ± 14岁，72%为女性。大多数肢体属于CEAP C2–C3级。NTNT消融采用MOCA（51条肢体）或CAC（22条肢体），所有治疗肢体均通过即时DUS确认完全闭塞。治疗GSV段的中位长度为38厘米（IQR 32-40厘米）。MOCA组每条肢体注射的1.5% STS液体量为5.0毫升（IQR 4.0-6.0毫升）。所有73例患者术后即刻DUS均显示静脉完全闭塞（100%）。

**临床结果**
治疗后VCSS评分显著改善（图1）。中位数从基线的4分（IQR 3-4分）降至1周时的0分，并在整个随访期间保持较低水平（1个月0分，3个月0分，6个月0分，12个月0分），评估的肢体数量因时间点而异（基线n=73；1周n=51；1-6个月n=73；12个月n=43）。

**MOCA与CAC的比较**
在每个时间点（基线、1个月和6个月）比较MOCA和CAC的效果。基线时，MOCA组（4分[IQR 3-4]）和CAC组（4分[IQR 3-4]的VCSS中位数相似（P > 0.05，Mann-Whitney U检验）。随访期间，两组均显示显著临床改善。尽管MOCA组在1个月和3个月时的VCSS中位数略低，但6个月时两组无统计学差异（P > 0.05）。MOCA组大多数患者的VCSS值集中在0分，导致分布呈压缩状。这些结果表明MOCA和CAC均能有效治疗孤立性BTK-GSV功能不全（图2）。

**双功超声结果和安全性**
随访DUS检查未发现治疗BTK-GSV段的部分或完全再通（图3）。未发生重大不良事件，包括深静脉血栓形成、肺栓塞或隐神经损伤。轻微并发症包括浅表性静脉炎（8%）、治疗部位瘀斑（7%）以及与绷带或压力袜相关的皮疹（7%）。所有轻微并发症均通过保守治疗在两周内缓解。

**讨论**
当前的多中心回顾性分析表明，NTNT消融治疗孤立性BTK-GSV功能不全既可行又具有临床效果。在12个月的随访期间，VCSS显著降低，解剖学成功率达到了100%，且没有出现重大不良事件。鉴于目前关于治疗BTK段安全性的争论，这些发现尤其值得注意。一些先前的研究，例如Gifford等人的报告，表明在仔细的超声引导下，EVTA可以安全地应用于BTK段，并且仅限于小腿中部。他们认为，与近端治疗相比，远端段的神经并发症并没有显著增加。然而，由于神经与膝盖下GSV的解剖学位置非常接近，腘静脉神经损伤的风险仍然是临床实践中的一个主要问题。Araujo等人报告称，BTK段的热消融导致3.4%的肢体出现腘静脉神经损伤，这突显了该区域热疗法的安全局限性。Timperman也报告称，远端EVTA后的神经损伤率高达7%。鉴于这些风险，当前的国际指南采取了谨慎的态度。2022年的ESVS指南明确不推荐在BTK段进行EVTA，并将其归类为III类推荐，因为存在神经损伤的风险。同样，2023年的SVS/AVF/AVLS指南也强调了在这一解剖区域需要采用替代策略。通过采用NTNT方法（MOCA和CAC），我们的研究成功解决了这一临床“灰色地带”的问题。我们队列中完全没有出现永久性感觉异常，这进一步证明了针对该段的NTNT消融可以有效地中断远端反流回路，而不会像热疗法那样对神经造成损害。

关于NTNT技术的选择，MOCA和CAC的使用是由操作者和机构偏好决定的，而不是通过随机协议来确定的。因此，本研究关注的是非热疗法在BTK段的总体效果，而不是特定设备的比较分析。这种方法反映了现实世界的临床实践，即安全和解剖学考虑决定了治疗方式的选择。需要承认几个局限性。首先，回顾性设计和非随机治疗分配可能会引入选择偏倚。为了确保统计独立性，每个治疗的肢体都被作为一个独立的单位进行分析；无法完全排除患者内部的关联。此外，相对较小的样本量可能会限制我们估计的精确度和结果的普遍性。因此，应对结果持谨慎态度。另外，12个月的随访期虽然足以进行初步评估，但可能无法完全反映长期的复发率。

结论：NTNT消融是一种安全有效的策略，用于管理有症状的孤立性BTK-GSV反流，这是一种传统治疗方法常常未能充分治疗的临床情况。通过消除与热疗相关的神经损伤风险，NTNT方法可以在小腿远端成功进行干预，从而显著且持久地缓解症状。需要进一步的前瞻性、随机研究来确认这些干预措施的长期有效性。

关于生成式AI和AI辅助技术在写作过程中的使用：在准备这项工作时，作者使用了ChatGPT（OpenAI）来协助英文稿件的编辑和润色。使用该工具后，作者根据需要对内容进行了审查和修改，并对出版物的内容负全责。

利益冲突：作者声明没有利益冲突。

资助：这项工作得到了韩国介入放射学会（KSIR）在Terumo研究计划（2023年）下的支持。资助方未参与研究设计、数据收集、分析或解释，也未参与手稿的准备和提交。

伦理批准和参与同意：这项回顾性研究得到了建国大学医学中心的机构审查委员会的批准。知情同意的要求被免除。