综述：关于急性静脉血栓栓塞症诊断和管理的种族及族裔差异的系统性回顾与荟萃分析

《Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders》：A Systematic Review with Meta-Analysis on Racial and Ethnic Disparities in Acute Venous Thromboembolism Diagnosis and Management

　　梅格哈·阿南德 | 西德·穆罕默德·萨德·贾利勒 | 赵华清 | 里亚兹·巴希尔
费城天普大学刘易斯·卡茨医学院，宾夕法尼亚州

**摘要**
**目的**
急性静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是导致心血管疾病死亡的主要原因之一。近期研究表明，VTE的发病率和预后存在种族和民族差异。本综述旨在识别VTE在发病率、诊断和管理方面的种族和民族差异。

**方法**
在PubMed和ScienceDirect中进行了全面搜索，使用以下关键词：肺栓塞、深静脉血栓形成、种族、民族、种族差异和社会决定因素。纳入的标准是论文以英文发表，并且时间在2004-2024年之间。排除的研究包括那些研究非美国成年人群、VTE不是主要研究结果或专注于手术相关VTE的论文。最终筛选出的52篇论文包括随机临床试验、系统评价、荟萃分析和单中心、多中心及国家级别的观察性研究。从其中明确报告的论文中提取了不同种族和民族群体使用导管治疗（CBT）的定量数据（共8篇）。利用这些数据，进行了荟萃分析，以比较不同种族和民族群体在肺栓塞治疗中导管治疗的利用情况。

**结果**
发现VTE的诊断和治疗存在显著的种族和民族差异。黑人患者的疾病发病率、严重程度、死亡率和住院并发症发生率最高。其他种族和民族群体也可能存在类似的不平等现象，但由于现有VTE文献和相关临床试验中民族代表性不足，这些差异尚未得到充分研究。遗传因素对白人患者的VTE风险影响更大，而非白人患者则更多受到合并症和社会经济因素的影响。多项研究指出，非白人患者获得导管定向溶栓治疗的途径存在差异。值得注意的是，在高风险肺栓塞情况下，种族差异有所减少，但民族差异仍然存在。初步研究表明，实施动脉导管溶栓（PERT）可能有助于减少VTE管理的差异，但需要进一步研究来评估其对预后的影响。荟萃分析结果进一步支持了这一发现，显示白人和非西班牙裔患者使用导管治疗的比率高于黑人和西班牙裔患者。

**结论**
社会经济脆弱性和合并症是导致少数族裔群体VTE发病率差异的原因，而这些群体较差的预后可能与获得导管治疗机会的不平等有关。

**引言**
急性静脉血栓栓塞症（VTE）包括急性深静脉血栓形成（DVT）和急性肺栓塞（PE）。这些血栓事件的发生基于维尔乔三联征（Virchow’s Triad）所规定的生理条件：内皮损伤、高凝状态和血液淤滞。在DVT的情况下，血栓会阻塞四肢的静脉血流，导致疼痛和肿胀。由此引起的静脉壁炎症和静脉剪切应力增加可能导致静脉硬化，进而引发血栓后综合征（PTS），并增加复发风险（1）。PE是一种潜在的致命状况，由血栓栓塞和肺动脉循环阻塞引起，增加肺血管阻力（PVR）和右心室（RV）负担，最终降低心输出量，使患者易发生心肺和血流动力学失代偿（2）。多种血管和血液系统疾病会通过恶化维尔乔三联征中的一个或多个因素来促进VTE的发生（表1）。

**表1. 按维尔乔三联征分类的VTE易感条件**
| 条件 | 机制 |
|-----------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 内皮损伤 | 血管内膜损伤 |
| 静脉压迫综合征（如May-Thurner综合征、Nutcracker综合征、Paget-Schroetter综合征） | 血管内膜剪切应力增加，导致内皮功能障碍 |
| 镰状细胞病 | 血管内溶血引发炎症反应，导致内皮功能障碍 |
| 高凝状态 | 遗传性血栓形成倾向（如凝血酶原突变、因子V莱顿突变、蛋白C/S缺乏等） |
| 后天性血栓形成倾向 | 由潜在病理引起的凝血级联反应过度激活 |
| HIV | 凝血级联抑制剂浓度降低（如蛋白C/S、抗凝血酶III） |
| 单核细胞上组织因子表达增加 | 肥胖 |

**临床表现**
在美国，每年约有90万人患有VTE，其中6万至10万人因此死亡（3）。作为仅次于冠状动脉疾病和中风的第三大心血管死亡原因，与VTE相关的住院和死亡人数正在增加（4）。值得注意的是，种族和社会经济差异会影响生存率，研究表明黑人患者的死亡率更高（5, 6, 7, 8, 9, 10）。黑人患者无论是诱发性还是非诱发性DVT以及医院相关性PE的发病率都最高（11, 12, 13）。这一人群的住院率、再入院率、住院时间和死亡率也更高，有研究报道其因急性PE死亡的风险比白人患者高出41%（5, 14, 15, 16）。尽管导管治疗技术有所进步，并且正在努力解决医疗不平等问题，但这种高死亡率趋势仍然存在（17, 18），这进一步证明了VTE预后中的种族差异。

**其他少数族裔群体的VTE趋势**
包括西班牙裔、亚裔/太平洋岛民（AAPI）和美洲原住民患者的VTE趋势报告较少。许多研究将这些群体归为“其他”类别，历史上认为他们的VTE发病率和死亡率低于黑人和白人（11, 12, 13, 19, 20, 21, 22）。然而，最近的分析表明，西班牙裔和AAPI患者的VTE相关死亡率实际上高于白人（5）。Snyder等人发现，西班牙裔患者的PE病例严重程度较低，但死亡率相当，这可能表明VTE管理存在系统性差异（23）。这些发现强调了需要更详细地研究不同种族在VTE负担和治疗结果上的差异。

**DVT管理概述**
急性DVT的主要治疗方法是门诊药物治疗，最常用的是直接口服抗凝剂（如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）、低分子肝素或丰达帕利努克斯，随后可能使用华法林（24）。对于症状严重或复发风险高的患者，可能需要更高级的干预措施（24, 25）。髂股DVT由于症状明显且血栓后综合征（PTS）风险高，是最常需要侵入性治疗的指征（25, 26）。这些患者在接受治疗后，疾病相关的生活质量和PTS严重程度显著改善（26, 27）。然而，在大多数情况下，由于侵入性治疗与单纯抗凝治疗相比并未显示出显著改善，因此通常避免使用（24, 25）。

**PE管理概述**
PE的管理取决于风险分层，低风险患者仅需抗凝治疗，而血流动力学不稳定的患者则需要更高级的治疗。与DVT类似，低风险PE患者也仅用抗凝治疗。症状较重的患者需要住院并进行诊断成像以评估病情严重程度。肌钙蛋白升高或右心室功能障碍的证据属于中低风险患者，同时具备这两种情况的患者属于中高风险（28, 29, 30）。中风险PE患者的管理方法更为多样，包括抗凝治疗结合导管治疗，少数情况下还包括全身溶栓（ST）。血流动力学不稳定的PE患者属于高风险患者，需要立即进行ST或导管治疗以快速恢复肺灌注并减轻右心室负担（24, 28）。

**当前VTE指南的局限性**
目前的VTE指南基于在白人患者中进行的临床试验，这引发了对其适用于不同人群的质疑。一项关于种族和民族的试验回顾发现，96.3%的患者为白人，仅2.1%为黑人，1.4%为亚裔，0.25%为西班牙裔（31）。这凸显了影响当前VTE治疗指南的少数民族在临床试验中的代表性不足，表明需要更多包容性的研究来为不同种族的患者提供公平的治疗建议（图1）。

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**图1. 不同种族和民族群体中导管治疗（CBT）的使用情况**
该图总结了文献中反映的各族和民族群体中CBT的使用情况。白人和非西班牙裔患者使用CBT的比率高于黑人和西班牙裔患者，突显了在高级治疗利用方面的种族和民族差异。

**总结**
这些差异表明VTE的诊断和管理存在系统性漏洞，需要采取有针对性的措施来改善公平的护理。本综述旨在探讨VTE在诊断、治疗和预后方面的种族和民族差异，强调减少临床偏见和优化患者护理的途径。

**研究方法**
为了确定纳入本系统评价的研究，团队为PubMed和Science Direct制定了详细的搜索策略（见图2）。初始搜索策略中包含的术语包括“种族、种族差异、民族、社会决定因素”以及“肺栓塞或深静脉血栓形成”。将两次搜索的结果输入EndNote引用管理器以识别和删除重复记录。剩余论文进一步筛选为2004-2024年间发表的、基于美国的研究，并且以英文撰写的研究。随后根据以下标准进行摘要筛选：1）论文必须关注成年人群；2）论文必须关注美国人群；3）VTE不是主要研究结果；4）论文关注手术相关VTE；5）论文关注COVID相关VTE。由于存在混杂变量（如充分的预防措施和疫情相关差异），决定排除手术和COVID相关VTE的研究。

**数据统计分析**
进行了荟萃分析，比较不同种族和民族群体在肺栓塞治疗中导管治疗的利用情况。计算了每项研究的比值比（OR）及其95%置信区间（CI），以量化种族/民族与导管治疗利用之间的关联。采用Mantel-Haenszel模型合并各研究的效应估计值。这种方法假设所有研究之间存在一个真实的效应大小，并根据各研究的方差倒数对其进行加权。使用漏斗图视觉评估出版偏倚，并通过Begg的秩相关检验进行统计分析。分别对白人与黑人以及非西班牙裔与西班牙裔的比较进行了分析。双尾p值<0.05被视为具有显著出版偏倚。使用z检验确定合并效应的统计显著性，双尾p值阈值为0.05。数据分析使用Stata 19（StataCorp., College Station, TX）软件完成。

**结果**
遗传因素在VTE风险中起重要作用，有研究估计50-60%的病例可归因于遗传因素（17, 18, 32, 33）。传统上，黑人患者中静脉血栓栓塞（VTE）发病率较高的原因与镰状细胞病有关，而在白人人群中，则与V因子莱顿突变、凝血酶原基因突变和非O型血有关（表1）（17, 34,35）。相比之下，东方人群中蛋白质C/S和抗凝血酶缺乏症的患病率较高，尽管这些风险因素在美国的研究仍然不足（36）。最初，VTE发病率的种族差异被认为是由遗传差异引起的，但进一步的研究表明，白人人群中这些遗传风险因素的患病率更高，而尽管黑人的遗传倾向较低，其VTE发病率仍高出65%（17,18,35,37）。其他风险因素，包括较高的体重指数（BMI）、较低的家庭收入和升高的VIII因子水平，也被认为会增加黑人的VTE易感性，这表明遗传和环境因素之间存在多因素相互作用（35）。

**风险因素——生活方式**
健康的社会决定因素，包括高龄、女性性别、较低的收入、医疗补助保险和城市居住，是肺栓塞（PE）死亡率的强烈预测因素（38）。Farmakis等人发现这些因素在非白人种族群体中更为普遍，唯一的例外是亚洲人和太平洋岛民（他们通常收入较高），以及居住在农村地区的美洲原住民（38）。社会经济脆弱性，包括保险状况和家庭收入，已成为VTE结果和治疗的最重要决定因素（5,8,38,39）。多项研究探讨了种族与保险覆盖之间的交集，一致发现VTE的发病率、死亡率和干预治疗的可及性存在相似趋势（5,40,41）。值得注意的是，Breuer等人证明，VTE死亡率的种族差异在很大程度上可以通过保险状况来解释，这加强了医疗保健可及性而非种族本身起重要作用的假设（5）。这些发现强调了VTE死亡率的多因素性质，突显了系统性障碍对少数族裔群体的不成比例影响。

**风险因素——获得性状况**
某些获得性状况会增加个体的VTE风险，包括癌症、HIV、肥胖和既往VTE病史。除了癌症外，这些状况在非白人种族中更为常见，这可能表明这些群体对VTE的易感性更高（42）。共病对VTE风险的影响在非白人患者中更为显著，例如癌症相关血栓形成，在黑人癌症患者中，无论癌症分期、年龄或BMI如何，其发病率和死亡率都更高（43, 44, 45, 46）。同样，肥胖——一个已知的VTE风险因素，可导致高达30%的VTE病例——在西班牙裔人群中比在白人人群中是更强的预测因子（37,47）。此外，患有心力衰竭（CHF）或心房颤动的黑人患者其VTE发生率也高于白人患者（35,41）。

**诊断——临床评估工具**
随着评估VTE风险的评分系统的引入（如Wells评分、Geneva评分、Caprini评分和Khorana评分），VTE诊断的临床决策过程得到了简化（24,49,50,51）。尽管这些工具被广泛使用，但它们在不同种族和族裔群体中的普遍性和预测准确性仍有待研究。最近的一项研究表明，尽管黑人患者的疾病发病率更高，但Khorana评分在预测VTE方面的准确性存在显著差异（43）。这些发现强调了标准化种族包容性评估工具的必要性，这可以改善早期检测和个性化干预，从而优化所有种族群体的患者结果（图3）。

**诊断——D-二聚体检测**
临床风险评估工具通常会结合D-二聚体检测来评估患者是否患有VTE。低水平的D-二聚体是VTE不存在的可靠标志，但高水平D-二聚体的阳性预测价值不高（52）。在黑人人群中观察到D-二聚体水平以及其他血液高凝状态和炎症标志物水平普遍较高（34,53），然而这一观察结果尚未直接与该人群中VTE发病率升高相关联（53）。因此，在VTE诊断中实施D-二聚体检测可能导致对黑人患者的过度诊断或错误分类。需要进一步研究以确定是否应调整D-二聚体检测的阈值，以提高诊断准确性并避免不必要的干预（图3）。

**诊断——影像学检查**
影像学检查是确认VTE诊断的关键组成部分，尤其是在高风险患者中。多普勒超声成像已成为深静脉血栓（DVT）成像的金标准。对于疑似PE的患者，CTPA（CT肺动脉造影）或V/Q扫描（当CTPA禁忌时）是首选的检查方法。尽管这些影像学方法被广泛使用，但其诊断效率始终没有显著提高，因此最近有建议提醒不要过度使用，以避免潜在的并发症，如癌症风险增加、肾损伤和患者焦虑（52,54,55,56）。尽管有这些建议，但在临床实践中仍存在过度使用的情况，即使是在低风险患者中也是如此。一项单中心研究发现，根据PERC标准被分类为低风险的急诊科患者中有25.5%接受了额外的影像学检查，但诊断效率仅为1.6%（58）。亚洲人和西班牙裔患者的诊断效率最低，因此最容易受到不必要的检查（57）。虽然白人和黑人的诊断效率较高，但额外的筛查并未改善结果（58）。这些发现表明，VTE的筛查实践在所有种族群体中通常是适当的——甚至可以说是适度的——因此影像学检查的可及性不太可能是导致VTE结果差异的主要因素（图3）。

**治疗——系统性溶栓治疗（ST）**
系统性溶栓治疗（ST）涉及静脉注射纤维蛋白溶解剂，最常用的是阿替普酶或尿激酶，以促进血栓的溶解。ST是无禁忌症的高风险PE患者的一线治疗方法。它能够迅速减少血栓负荷，改善右心室（RV）功能和死亡率，尤其是在症状出现后的8.5小时内给药时效果最佳（30,59,60）。尽管在中等风险PE患者中也有益处，但由于重大出血并发症的风险较高（包括2%至3%的颅内出血风险），ST通常不用于高风险PE患者（61,62）。需要进一步研究来全面评估ST疗法在中等风险患者中的有效性，尤其是考虑到新的导管介入方法的出现。关于急性DVT，目前不推荐使用ST。

**治疗——导管定向溶栓（CDT）**
导管定向溶栓（CDT）通过导管局部给药低剂量纤维蛋白溶解剂来减少出血并发症。在髂股DVT中，CDT已被证明比单独抗凝治疗更有效，可减轻急性症状的严重程度并长期改善RV功能（25,65）。CDT在急性PE中也显示出临床益处，可降低死亡率和长期RV功能（30,62,66,67）。这些益处增加了CDT在中等风险病例中的使用率（24,64）。然而，在高风险PE中，由于RV应变恢复缓慢，ST仍然是首选方法（64,68）。尽管CDT的应用迅速增加，但种族和族裔差异仍然存在。多项全国性研究表明，非白人患者接受CDT的比例低至17-29%（5,14,24,69）。此外，非白人患者接受干预的时间更长，住院时间更长，医疗费用也更高（24,66,70）。这些差异可能部分归因于疾病严重程度的差异，因为ST主要用于高风险患者。然而，导管技术的使用在非白人人群中也在增加（63,64）。

**治疗——经皮机械取栓术（PMT）**
经皮机械取栓术（PMT）是一种替代方法，通过导管局部给药纤维蛋白溶解剂来减少出血并发症。在髂股DVT中，CDT已被证明能减轻急性症状的严重程度并长期改善PTS（25,65）。与单独抗凝治疗相比，CDT在急性PE中也显示出临床益处（30,62,66,67）。这些益处增加了CDT在中等风险病例中的使用率（24,64）。在高风险PE中，由于RV应变恢复缓慢，ST仍然是首选方法（64,68）。

**治疗——药物机械导管定向溶栓（PM-CDT）**
药物机械导管定向溶栓（PM-CDT）结合了机械破坏血栓和局部给药低剂量纤维蛋白溶解剂的优势，结合了导管定向溶栓（CDT）和经皮机械取栓（PMT）的优点（74）。RESCUE研究表明，使用Bashir血管内导管进行PM-CDT可在48小时内将RV/LV比率降低33%，肺动脉阻塞减少35.9%，且重大出血率低于1%（75）。在髂股DVT中也有类似益处（26,76）。尽管结果令人鼓舞，但关于PM-CDT在不同种族和族裔中的使用和结果的文献仍有限。

**肺栓塞反应团队（PERTs）的作用**
近年来，医疗机构建立了多学科PERT团队，以优化急性PE的管理（77）。许多研究表明，PERT的实施可以缩短PE的分诊、诊断和抗凝或干预时间；然而，关于这些改进是否导致死亡率降低的报告并不一致（78,79,80）。需要更大规模的数据集和长期随访的进一步研究来全面评估PERT团队对PE结果的好处。除了临床效率外，PERT团队还可以减少PE管理中的种族差异。来自安全网医院的研究表明，PERT的实施使不同种族群体能够平等地获得先进的介入治疗（77,81,82）。这些发现强调了PERT模型在减少临床决策偏见方面的潜力，为实现更公平的PE护理提供了有希望的途径。需要进一步研究来评估长期结果并完善PERT方案，以确保所有种族群体的最大受益。

**种族比较（白人与黑人患者）**
这项按种族分层的荟萃分析包括8项研究，涉及374,547名白人和100,000名黑人患者。在白人患者中，19,882人接受了CBT，354,665人未接受；在黑人患者中，5,134人接受了CBT，94,966人未接受。各研究的比值比（OR）范围从0.69（95%置信区间：0.37–1.28）到1.83（95%置信区间：1.27–2.65），显示出研究之间的显著差异。Rush等人进行的大型研究（n=333,475）显示OR为0.98（95%置信区间：0.94–1.03），占总权重的59.78%。几项较小的研究也表明白人患者使用认知行为疗法（CBT）的概率增加，包括Phillips等人（OR = 1.83；95%置信区间：1.27–2.65）和Matusov等人（OR = 1.74；95%置信区间：0.74–4.11）。荟萃分析显示，与黑人患者相比，白人患者接受导管治疗的可能性显著更高（OR = 1.04；95%置信区间：1.01–1.08；z = 2.36，p = 0.02），尽管这种差异的幅度较小（图4）。

**种族和族裔对导管治疗（CBT）使用的影响**
荟萃分析包括六项研究，涉及890名西班牙裔患者和354,966名非西班牙裔患者。在西班牙裔患者中，1,560人接受了CBT，32,976人未接受；在非西班牙裔患者中，25,739人接受了CBT，472,108人未接受。各研究的比值比范围从0.79（95%置信区间：0.17–3.71）到5.59（95%置信区间：0.74–42.34），大多数研究表明非西班牙裔患者使用CBT的概率增加。Rush等人进行的大型研究（n=361,540）显示OR为1.21（95%置信区间：1.13–1.30），占总权重的60.46%。荟萃分析显示，与非西班牙裔患者相比，西班牙裔患者接受导管治疗的可能性显著更高（OR = 1.19；95%置信区间：1.12–1.26；z = 6.08，p < 0.001），表明CBT的使用概率增加了约19%（图4）。对于种族分层比较（白人 vs 黑人，k=8项研究），漏斗图分析显示效应估计值周围分布对称（图5A）；Begg的秩相关检验未发现发表偏倚（P = 1.00）。对于族裔分层比较（非西班牙裔 vs 西班牙裔，k=6项研究），漏斗图也显示分布对称（图5B），Begg的检验结果无统计学意义（p = 0.71）。这些发现表明，荟萃估计值不太可能受到发表偏倚的显著影响。

**讨论**
种族和族裔与肺栓塞（PE）导管治疗的差异使用有关。非西班牙裔患者使用CBT的概率明显高于西班牙裔患者（增加了19%），而白人患者使用CBT的概率虽然增加幅度较小，但具有统计学意义（增加了4%）。这些发现表明，在不同种族和族裔群体中，先进的PE治疗方式的应用可能存在差异。解决VTE结果中的种族和族裔差异需要系统性地解决阻碍医疗保健和预防措施获取的社会经济障碍。未来的研究应重点关注：
- 验证适用于不同人群的风险评估模型，以提高诊断准确性；
- 扩大临床试验范围，让更多少数族裔患者参与评估新的导管干预措施；
- 标准化治疗方案，确保低风险和高级治疗的公平获取；
- 调查临床医生的偏见和机构障碍，这些因素可能导致干预选择的差异；
- 评估PERT模型在减少PE管理不平等中的作用及其对患者长期结果的影响。

**局限性**
本综述存在一些局限性。目前关于VTE诊断和管理的种族和族裔差异的文献大多来自回顾性、观察性或行政数据库研究。这类研究天然存在选择偏倚、数据不完整以及数据质量差异的问题。因此，报告的种族、社会经济状况与VTE结果之间的关联应被视为相关性而非因果关系。尽管进行了结构化的文献检索，但在选择纳入的研究和数据提取过程中可能存在偏倚。虽然使用漏斗图和Begg的秩相关检验未发现种族（P=.0）或族裔（p=0.71）比较中的显著偏倚，但由于纳入的研究数量较少（种族k=8，族裔k=6），这些检验可能无法检测到细微的不对称性。尽管尽力纳入了最相关和高质量的研究，但潜在的发表偏倚和研究设计的异质性可能限制了综合研究的全面性。另一个局限性是，大多数分析数据来自住院患者，可能无法准确反映门诊或社区的趋势。此外，未纳入针对诱发性VTE的研究，从而限制了将这些发现推广到所有VTE亚型的能力。许多研究在报告种族和族裔信息时存在不一致性，常常将少数族裔归为“其他”类别或遗漏某些群体（如西班牙裔患者），这进一步降低了结果的准确性和普遍性。此外，许多研究未能充分调整社会决定因素，从而增加了混杂偏倚的风险。

在纳入荟萃分析的研究中，只有4篇论文符合按种族分析高风险PE发病率的条件，只有2篇论文符合按族裔分析的条件。尽管这些分析结果显示种族和族裔在发病率上存在统计学上的显著差异，但需要更多研究来进一步确认这些发现。尽管存在这些局限性，但由于研究样本量较大，观察到的趋势的可靠性和普遍性得到了加强。

**结论**
与非白人患者相比，白人患者在急性VTE的护理方面存在更多差异。研究表明，由于社会决定因素的不平等，黑人患者的PE发病率和发病率更高。由于观察性和临床试验中缺乏足够的代表性，其他非白人族裔的PE发病率和结果趋势差异不明显，这表明需要更多样化的样本。在治疗方面，具有更好安全性的导管治疗在白人患者中的使用更为普遍。采取多学科、注重公平性的方法来预防、诊断和治疗VTE对于缩小种族差异并确保所有患者群体的更好结果至关重要。