使用Hughes皮瓣和眼轮匝肌皮瓣修复全层下眼睑缺损后的美学与功能效果：病例系列研究

《JPRAS Open》：Aesthetic and Functional Outcomes Following Reconstruction of Full-Thickness Lower Eyelid Defects Using Hughes Flap and Orbicularis Oculi Muscle Flap: A Case Series Study

　　中山昭宏|上村和久|岩西宏树|上野和树|斋川静也|浅村真一
日本和歌山医科大学整形外科

**摘要**
由于眼周区域和下眼睑在美学和功能上的要求，全层下眼睑缺损的重建仍然是一个临床挑战。在恶性肿瘤切除后，使用Hughes瓣修复后层以及眼轮匝肌瓣修复前层的重建方法在文献中尚未得到充分描述。因此，我们回顾性评估了7名接受这种技术治疗的患者的治疗效果，包括通过摄影分析和术后至少六个月的眼科检查进行评估。使用Image J软件定量评估了眼睑形态，包括边缘反射距离（MRD-1）、MRD-2、眼睑曲率、Δpeak-pupil距离和水平睑裂长度。眼表状况通过泪膜破裂时间（BUT）、表层点状角膜炎（SPK）评分和日本眼表疾病指数进行评估。患者的中位年龄为76岁，基底细胞癌是最常见的诊断。术后MRD-1和Δpeak-pupil距离显著增加（p=0.031，p=0.046）。重建侧的眼睑MRD-1也显著高于对侧（p=0.029）。MRD-2、眼睑曲率或水平睑裂长度没有显著差异。BUT和SPK评分在两侧之间没有显著差异，患者报告的症状通常较轻。没有发生外翻或内翻的情况。所有瓣片均完全存活，随访期间没有复发。使用Hughes瓣结合眼轮匝肌瓣的重建似乎能够提供良好的下眼睑轮廓并保持眼表功能。

**引言**
关于使用Hughes瓣与眼轮匝肌瓣修复全层下眼睑缺损的研究中，尚未有对术后眼睑形态和眼表效果进行充分详细评估的报道。基底细胞癌和皮脂腺癌是最常见的下眼睑原发性恶性肿瘤。这两种肿瘤主要影响老年患者，且临床上常难以与霰粒肿等状况区分。因此，诊断常常延迟，直到病变扩大。目前的一线治疗方法是手术切除，但当切除时安全边缘不足导致下眼睑缺损超过眼睑宽度的三分之一时，就需要分别重建前层和后层。前层缺损通常使用眼轮匝肌瓣或颊部推进瓣修复，而后层缺损则使用来自口腔、硬腭或耳软骨的黏膜移植修复。然而，术后并发症如外翻或眼睑回缩可能导致表层点状角膜炎（SPK）和眼部不适。在我们的机构中，我们优先选择生理相似且具有支持作用的重建方法，使用Hughes睑板-结膜瓣修复后层。在本研究中，我们回顾性分析了使用Hughes瓣和眼轮匝肌瓣重建后的眼睑形态和眼表结果，并详细评估了术后眼睑形态和眼表效果，以弥补以往报告的局限性。

**患者和方法**
本病例系列中的患者均于2017年8月至2023年8月期间接受了恶性眼睑肿瘤切除和重建手术。排除了术后随访时间不足六个月的患者。所有患者均获得了书面知情同意，并且治疗遵循了《赫尔辛基宣言》的原则。本研究获得了和歌山医科大学伦理委员会的批准（批准编号3531）。所有手术均在全身麻醉下进行。肿瘤切除时保留了足够的安全边缘，导致全层下眼睑缺损（图1A）。该重建技术的适应症包括涉及眼睑长度一半以上的缺损，需要同时重建前层和后层。Hughes瓣的制备遵循既定技术：上眼睑被翻转，在距眼睑边缘4毫米处水平切开睑板，保留足够的睑板高度以维持供体眼睑的稳定性（图1B）。沿睑板和Müller肌之间的平面进行锐利分离，小心避免损伤提上睑板肌腱（图1C）。然后将瓣片缝合到下眼睑缺损的剩余结膜和睑板上，重建后层（图1D）。前层使用眼轮匝肌瓣进行重建（四例为推进，三例为转移）。瓣片的设计具有足够的长度和活动性，以实现无张力覆盖。瓣片在肌肉下平面被提升，同时保留覆盖的皮肤并保持与周围组织的血管连接（图1E）。眼轮匝肌瓣被推进或转移以覆盖重建的后层。大约一周后，在局部麻醉下在睑裂中点将Hughes瓣分割（图1F）。

**术后评估**
获取了术前和术后的照片，并在术后至少六个月进行了眼科检查。

**摄影分析**
使用Fiji ImageJ（NIH，贝塞斯达，MD）分析标准化正面视图照片。测量使用标准角膜直径11毫米。MRD-1定义为从瞳孔中心到上眼睑边缘的距离（图2A）。MRD-2从瞳孔中心测量到下眼睑边缘的距离。ΔPeak-Pupil表示通过瞳孔中心的垂直线与上眼睑顶点之间的水平距离；正值表示顶点位于瞳孔中心外侧。使用Kappa插件测量眼睑曲率（图2B）。水平睑裂宽度定义为内眦和外眦之间的距离，长度以毫米表示，曲率以1/mm表示。

**眼科检查**
泪膜破裂时间（BUT）和SPK由和歌山医科大学眼科部门评估。使用1%荧光素钠溶液测量BUT。患者眨眼，记录眼睑睁开与第一个干燥点出现之间的时间间隔。使用三次测量的平均值。SPK根据Miyata系统进行分级（面积和密度评分0–3）。主观干眼症状使用日本眼表疾病指数（J-OSDI?）进行评估。总分（0–100）分为正常（0–12）、轻度（13–22）、中度（23–32）或重度（33–100）。

**统计分析**
数据以中位数（四分位数范围[IQR]表示）。使用Wilcoxon符号秩检验比较手术侧术前和术后的值，使用Wilcoxon秩和检验比较手术侧和非手术侧术后的值。p值<0.05视为显著。使用JMP Pro版本17.0进行数据分析。

**结果**
患者人口统计和临床数据见表1。研究包括6名男性和1名女性（中位年龄：76岁，IQR 9岁）。肿瘤包括基底细胞癌（n=5）和皮脂腺癌（n=2）。缺损宽度的中位数为17毫米（IQR 9毫米）。中位随访时间为25个月（IQR 35个月）。

**表1. 每种方法的患者人口统计和肿瘤特征**
| 患者编号 | 年龄 | 性别 | 适应症 | 手术侧 | 缺损宽度（mm） | 后层重建 | 前层重建 | Hughes瓣分离 | 随访期（天） |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | 76 | 男 | 基底细胞癌 | L | 11 | Hughes瓣 | 眶瓣（推进） | 8 |
| 2 | 76 | 男 | 基底细胞癌 | L | 14 | Hughes瓣 | 眶瓣（推进） | 8 |
| 3 | 77 | 男 | 基底细胞癌 | L | 7 | Hughes瓣 | 眶瓣（推进） | 8 |
| 4 | 77 | 男 | 基底细胞癌 | L | 9 | Hughes瓣 | 眶瓣（转移） | 9 |
| 5 | 76 | 男 | 基底细胞癌 | L | 11 | Hughes瓣 | 眶瓣（转移） | 6 |
| 6 | 76 | 男 | 皮脂腺癌 | L | 9 | Hughes瓣 | 眶瓣（转移） | 7 |
| 7 | 73 | 女 | 皮脂腺癌 | L | 12 | Hughes瓣 | 眶瓣（推进） | 7 |
| 8 | 79 | 男 | 基底细胞癌 | L | 3 | Hughes瓣 | 眶瓣（推进） | 9 |

**表2. 术前和术后测量值的比较**
术后MRD-1（2.22 [1.47] 至 3.09 [0.92] mm，p=0.031）和ΔPeak-Pupil（0.11 [1.09] 至 0.86 [1.94] mm，p=0.046）显著增加。手术侧术后MRD-1显著高于非手术侧（3.09 [0.92] vs. 1.97 [1.07] mm，p=0.029）。MRD-2、眼睑曲率或水平睑裂宽度没有显著差异。

**临床结果**
术后眼科检查显示，手术侧和非手术侧的BUT和SPK没有显著差异（p=0.71，p=0.17）。三名患者报告轻度或中度干眼症状，但均为短暂或轻微的。所有瓣片均完全存活，随访期间没有并发症，如倒睫或供体部位并发症，也没有肿瘤复发。

**讨论**
这是首次使用详细图像分析同时评估Hughes瓣和眼轮匝肌瓣重建后的眼睑形态和眼表参数的研究。尽管下眼睑形态得到良好维持，但我们发现MRD-1增加，上眼睑顶点发生侧移。尽管有这些变化，眼科结果（如BUT和SPK）和主观症状仍然稳定。对于下眼睑形态，保持MRD-2需要维持前层和后层的垂直高度。在本研究中，Hughes瓣的切除高度与缺损高度相匹配，眼轮匝肌瓣的设计高度比缺损高度高10–20%。这种设计可能有助于保持眼睑高度和轮廓的一致性。只有病例3的MRD-2增加，可能是由于前层高度不足所致。眼睑曲率得到良好维持，水平睑裂宽度没有显著变化，表明结构支持和张力平衡成功。关于上眼睑，术后MRD-1增加和上眼睑顶点的侧移（Δpeak-pupil）明显。睑板在距边缘4毫米处切开，排除了Müller肌。先前的报告建议保留Müller肌以防止上眼睑回缩，但基于详细图像的评估较少。我们的分析显示术后MRD-1增加，可能是由于睑板高度降低导致提上睑板肌和Müller肌附着点向上迁移，从而增加了它们的有效张力。供体部位的瘢痕挛缩也可能对此有所贡献。瞳孔峰值增加可能是由于中央上眼睑的结构弱化，以及外侧睑板腱的牵拉导致瞳孔峰值向外侧偏移。先前的研究报道，在使用Hughes皮瓣重建后， BUT（Bulbar Ocular Tension）和SPK（Symmetric Palpebral Keratosis）情况有所恶化，这归因于睑板腺的丧失和眼睑边缘的异常。我们的结果表明，仔细保持眼睑边缘的对齐和适当的皮瓣高度可以最小化这些问题。仅两名患者出现了轻微的SPK，其中一名患者有倒睫。总体而言，我们没有发现BUT或SPK在两侧之间存在显著差异，J-OSDI评分表明干眼症状非常轻微。

本研究的局限性包括样本量较小以及随访时间的差异，这些因素可能会因年龄相关变化而影响长期结果。未来需要更大样本量的前瞻性研究、标准化的摄影评分系统以及与其他技术的比较，以进一步验证和完善这种方法。鉴于老年人群中眼睑恶性肿瘤的发病率不断增加，我们认为这种方法是下眼睑重建的安全、有效且生理上较为理想的选择，能够在功能保护和美观恢复之间取得平衡。在本研究中，我们没有进行术前检查，仅对未受影响侧和受影响侧进行了术后对比。

恶性眼睑肿瘤常被误诊为霰粒肿等良性病变，尤其是在老年患者中，因此在这一人群中实现肿瘤学安全性与功能性和美观性恢复尤为重要。Hughes皮瓣结合眼轮匝肌皮瓣能够在不依赖远端供体部位的情况下提供可靠的后层和前层支持。使用自体血管化组织可能有助于更好的整合，并减少坏死、轮廓不规则或黏膜不匹配等并发症。此外，我们的形态学分析提供了关于睑板结膜切除后上眼睑细微变化的新见解，例如MRD-1的增加和瞳孔峰值的偏移，这些现象之前尚未得到广泛量化。关于Hughes皮瓣供体部位并发症的传统假设需要重新评估，应考虑采取措施如保留Müller肌或调整皮瓣高度以减少供体部位的后遗症。最后，这项研究为越来越多的证据提供了支持，表明当重建策略尊重每个眼睑层的生理功能时，可以优化美观和功能结果。尽管我们的病例数量相对较少，但详细的摄影和眼科评估为未来的多中心前瞻性研究奠定了基础。应比较其他前层重建方法，如皮肤移植、局部皮瓣或复合皮瓣，在眼睑轮廓和眼表健康方面进行评估。

**结论**
我们回顾性地评估了Hughes皮瓣结合眼轮匝肌皮瓣重建在全层下眼睑缺损中的形态学和功能结果。该技术有效恢复了下眼睑的轮廓，同时避免了外翻或内翻，并且造成的眼表损伤最小。未观察到视力功能受损或显著的眼表变化。这似乎是一种可靠的重建方法，特别适用于患有恶性下眼睑肿瘤的老年患者。

**资金来源**
无。

**伦理批准**
本研究已获得和歌山医科大学研究伦理委员会的批准（编号3531）。

**致谢**
我们感谢和歌山医科大学生命科学领域认证编辑Benjamin Phillis对本文的校对和编辑工作。