对于高程度的肩锁关节脱位，是否总是需要进行手术呢？

《JSES International》：Is surgery always warranted for high-grade acromioclavicular dislocations?

　　奥米德·贾梅-马特尔（Omid Jamei-Martel）|里卡多·加里波第（Riccardo Garibaldi）|卡门·卡斯特罗维霍·费尔南德斯（Carmen Castroviejo Fernández）|马蒂亚斯·比纳（Matthias Biner）|科林·布杜班（Colin Bouduban）|贝亚特·卡斯帕·摩尔（Beat Kaspar Moor）
瑞士马蒂尼市瓦利斯医院中心创伤学与骨科手术部门

**摘要：**
高分级肩锁（AC）关节脱位的最佳管理方法仍存在争议。虽然手术治疗可以改善 radiographic 对齐情况，但其对功能结果的影响仍存在争议。本研究前瞻性评估了根据临床指南为 Rockwood III–V 型损伤患者进行的治疗后临床和 radiographic 结果。

**方法：**
在这项前瞻性观察性队列研究中，49 例连续的 Rockwood III–V 型 AC 关节脱位患者根据预定义的临床标准进行了治疗，并采用了共同决策方法。对于无法复位 的 AC 关节、持续的肩胸节律紊乱、早期主观症状未见改善或存在外观问题的情况，建议采用手术治疗。功能结果通过肩部主观价值（SSV）、Constant 评分和肩锁关节不稳定（ACJI）评分进行评估。在最终随访时分析了标准化的双侧 X 光片。回归分析探讨了 radiographic 参数与临床结果之间的关联。

**结果：**
最初有 29 例患者接受保守治疗，20 例接受手术治疗；3 例患者（10%）在保守治疗失败后需要延迟进行手术重建。两组患者的基线 SSV 没有显著差异（40 ± 16 vs 35 ± 10；p = 0.26）。中位随访时间为 28 个月时，两组患者的 SSV 也没有显著差异（93 ± 7 vs 86 ± 16；p = 0.30）。非手术治疗组的 Constant 评分略高（95 ± 6 vs 91 ± 6；p < 0.05），但临床意义不大。外科治疗组的 ACJI 评分更高（90 ± 19 vs 58 ± 9；p < 0.001），反映了 radiographic 对齐情况的改善。回归分析显示 radiographic 参数与功能结果之间的相关性很小。手术并发症率为 17%，无需进行任何修整手术。

**结论：**
在这项前瞻性随访、基于临床标准进行治疗的队列研究中，手术治疗虽然改善了 radiographic 对齐情况，但并未显示出比保守治疗更优越的功能结果。当治疗基于预定义的临床标准时，保守治疗获得了满意的结果，并且交叉率较低。这些发现支持在高分级 AC 关节脱位的情况下采取个性化的、基于临床的决策方法。

肩锁（AC）关节脱位约占所有肩部损伤的 12%，可能导致明显的功能障碍，包括肩胸节律紊乱，从而影响肩部力学和盂肱关节功能。鉴于其发生频率和潜在影响，其最佳管理方法仍是一个讨论的话题。关于保守治疗与手术治疗的争议已经持续了几十年。尽管 radiological 分类历来起决定性作用，但多种因素会影响治疗选择。传统上，AC 关节脱位的治疗基于 Rockwood 分类：I 和 II 型通常采用保守治疗，而 IV 至 VI 型则被视为手术适应症。III 型损伤处于一个灰色地带，目前尚无明确的治疗共识，通常首先采用保守治疗，如果症状持续则考虑手术。然而，deltotrapezial 腱的完整性对 AC 关节稳定性至关重要，其重建与功能结果的改善有关。此外，依赖 radiologic 测量作为实际工具可能无法准确反映解剖损伤的程度。Rockwood 分类虽然被广泛使用，但未考虑水平不稳定因素，这可能影响临床结果。因此，除了 radiographic 评估外，评估软组织完整性和生物力学稳定性对于确定最佳治疗策略至关重要。

其他影响保守治疗效果的重要因素还包括肩胸节律紊乱，这可能显著影响肩部功能和恢复。持续的节律紊乱可能需要进行手术干预，而其不存在则可支持非手术治疗。因此，在治疗计划中评估肩胛骨运动至关重要。此外，AC 关节位置随时间自发改善且喙锁关节未见逐渐加宽的情况支持在某些病例中采用保守治疗的可行性。患者特定的因素（如活动水平和职业需求）也会影响治疗决策。接触性运动员通常希望尽快恢复比赛，即使可能存在外观畸形也可能选择非手术治疗。新的证据表明，即使是从 radiologically 分类为高分级的脱位（IV 至 VI 型），也可能不需要手术干预。实际上，某些 III 型损伤通过保守治疗可以获得良好的结果。比较 Rockwood III 至 V 型 AC 关节脱位的手术和非手术治疗的随机试验未发现长期的身体或心理健康结果差异。一项包含 357 名患者的六项随机对照试验发现，手术治疗并未提供更高等的生活质量、肩部功能或活动恢复情况，但与感染和植入物相关问题的较高风险相关。这些发现挑战了手术治疗是高分级 AC 关节脱位首选方法的传统观点，表明在许多情况下保守治疗可能是可行的替代方案。

在本研究中，“高分级”指的是传统上被视为潜在手术候选者的损伤（Rockwood III–V 型），而不是特定的不稳定方向。尽管 IV 型损伤主要涉及水平位移，但在临床实践和比较研究中通常也包含在其中。因此，本研究的主要研究问题是：保守治疗与手术治疗在高分级 AC 关节脱位患者报告的结果（PROMs）、临床评分和 radiological 结果方面的差异。如果观察到此类差异，我们进一步探讨了人口统计学、radiological 或病变特异性因素是否可以解释这些差异。我们假设，只要肩胛骨动态稳定且 AC 关节可以被动复位（即无 interposition），那么外科治疗与保守治疗之间的结果没有显著差异。如果这一假设不正确，我们预期 radiological、人口统计学或病变相关特征将有助于预测结果差异，从而指导治疗决策。

**研究问题与工作假设：**
本研究的主要目的是评估根据预定义的临床标准治疗的高分级 AC 关节脱位患者的临床和 radiographic 结果。具体来说，我们旨在确定在没有早期手术指征（即持续的肩胸节律紊乱、无法复位的 AC 关节或早期症状未见改善）的患者中，外科治疗是否比保守治疗提供更优的功能结果。次要目标是探讨人口统计学、radiological 或病变特异性因素是否与结果差异相关，并有助于优化治疗决策。我们假设，在肩胛骨动态稳定且 AC 关节可以被动复位的患者中，外科治疗不会带来具有临床意义的功能改善。

**材料与方法：**
**研究设计与人群：**
这项前瞻性观察性队列研究纳入了首次因 AC 关节脱位（Rockwood III 至 VI 型）前来就诊的连续患者，不论受伤后经过的时间长短。Rockwood 分类基于临床检查和标准化的 radiographic 评估（包括双侧比较 Alexander 视图），IV 型病例通过比较 Alexander 视图中肩胛骨向后移位来确认。I 和 II 型损伤不包括在内，因为这些类型通常采用保守治疗。符合条件的参与者为成年人（≥18 岁），患侧无既往肩部病理或手术史，无需要辅助装置的并发下肢损伤，并提供了书面知情同意。2019 年 1 月至 2022 年 12 月期间，共评估了 56 例患者是否符合条件，其中 7 例放弃参与，最终纳入 49 例患者。该研究旨在前瞻性地评估连续治疗患者的结果，而不是进行随机比较，因为关于高分级 AC 关节脱位的非手术治疗的证据仍然不统一，临床均衡性尚未确立。然而，特定的临床特征（如关节可复位性和肩胸节律紊乱）被认为会对个体治疗适宜性有显著影响。在这种情况下，严格的随机化可能会忽略临床上相关的决策因素，因此在伦理和实际操作上具有挑战性；因此，采用了包含预定义临床标准和共同决策的前瞻性观察设计。

**随访与治疗分配：**
在初次就诊时，29 例患者选择了保守治疗，20 例患者计划接受手术治疗（图 1）。治疗分配反映了常规临床实践，基于就诊时评估的预定义临床标准。

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**图 1. 患者纳入和治疗分配流程图。**
2019 年 1 月至 2022 年 12 月期间，共评估了 56 例患者的资格。7 例患者放弃参与，最终纳入 49 例患者。其中 29 例最初接受保守治疗，20 例接受手术治疗。随访期间，保守组中有 3 例患者（10%）需要转为手术治疗。

**手术治疗：**
对于在前两周内症状未改善（疼痛或持续的肩胸节律紊乱）、AC 关节无法复位或因外观原因不愿意接受畸形的患者，建议进行手术治疗。相反，对于已经出现症状改善、AC 关节可以被动复位且没有肩胸节律紊乱迹象的患者，提供了手术和保守治疗两种选择，并在这些情况下讨论了现有科学证据，让患者通过共同决策过程做出治疗决策。目的是反映现实世界的临床决策，而不是为了比较实验目的而标准化分配；因此，治疗分配并非为了创建可比的组别，而是为了根据患者的临床表现和早期进展进行个性化决策。

**图 2a.**
一位 31 岁的右利手患者，右肩 Rockwood V 型 AC 关节损伤。患者在创伤后一周就诊，报告疼痛逐渐减轻。右肩仍有可见的血肿。AC 关节可以复位，活动范围几乎完整，无肩胸节律紊乱。

**图 2b.**
上述患者的双侧 AC 关节的前后全景 X 光片，显示右侧为 Rockwood V 型 AC 关节脱位。受影响侧存在颅尾方向移位，喙锁（CC）距离超过未受影响侧的 100%。

**图 2c.**
双侧肩部的 Alexander 视图 X 光片。右侧（左图）的 AC 距离大于未受影响侧（右图）。

**保守治疗：**
保守组患者根据疼痛耐受情况允许自由活动和负重。所有患者均接受了物理治疗，重点加强肩胛骨稳定肌和改善肩周肌肉的协调性。康复计划个性化制定，但系统地强调肩胸控制和神经肌肉再训练。患者在开始保守治疗后的 6 周、3 个月和 6 个月进行了重新评估，以监测临床进展并确保患者满意。

**手术治疗：**
手术组患者接受了 BiPOD（双向稳定）技术辅助的肩锁关节重建，通过重建喙锁韧带和 AC 关节囊来恢复垂直和水平稳定性。使用 BiPOD 构造物的 AC 部分（Poly-Tape 通过肩峰和锁骨并在锁骨下方固定）实现了 AC 关节的水平稳定性。然后分层修复和闭合 AC 关节囊和 deltotrapezial 腱。

**图 2b.**
一位主要手术组患者同时进行了长头二头肌腱固定和冈上肌腱修复等辅助手术。其他患者仅进行了单独的 AC 关节重建，未进行盂肱关节手术。对于慢性病例（定义为受伤后 ≥3 周），使用半腱肌自体移植进行增强。所有手术均由两名经验丰富的外科医生独立完成，使用相同的标准化技术。术后，根据需要使用简单吊带固定。前六周内允许在水平平面以下进行主动活动，随后六周内活动范围不受限制。三个月后，开始引入增强肌肉的力量训练和负重活动。无论是初次进行重建手术的患者还是后来通过肌腱移植增强的患者，其康复方案都是相同的。

**数据收集和临床评估**
在获得患者同意的情况下，从病历中提取了人口统计学和临床数据，对于缺失的信息通过直接与患者面谈进行补充。在最后一次随访时（治疗开始至少12个月后，无论是手术治疗还是保守治疗），所有患者都接受了标准化评估，包括肩锁关节的双侧前后位（AP）和Alexander视图X光检查，以及Constant评分、肩关节主观价值（SSV）和肩锁关节不稳定（ACJI）评分的评估。ACJI评分是一种特定于关节的结局测量指标，范围从0到100分（分数越高表示稳定性越好、功能越佳），基于临床和放射学参数。所有评估均由独立于治疗团队的考官进行。

**放射学分析**
使用双圆法测量了喙锁（CC）和肩锁（AC）距离，在Alexander视图上也进行了额外的AC距离测量，并将所有测量结果与未受伤的对侧肢进行比较。同时评估了喙锁韧带的钙化情况，放射学分析由两位独立观察者完成。

**统计分析**
连续变量（包括年龄和放射学测量值）以均值和标准差的形式总结，而分类变量（如性别、吸烟状况和受伤肩部的主导性）则报告为频率和百分比。对于组间比较，对于非正态分布的变量使用Mann-Whitney U检验，对于受伤肩部与对侧肩部之间的放射学测量值比较使用Wilcoxon检验。分类变量使用卡方检验和似然比进行分析。
额外的统计分析包括逻辑回归和线性回归模型，以评估临床和放射学结果的潜在预测因素。逻辑回归用于评估活动水平与达到高Constant评分（>85）或高肩锁关节不稳定（ACJI）评分之间的关联，结果经过稳健标准误差的调整。线性回归模型用于探讨手术状态和放射学参数（喙锁和肩锁距离）对ACJI评分的影响，以及放射学发现与肩关节主观价值（SSV）之间的关系。统计显著性设定为p < 0.05，所有分析均使用SPSS 29.0（IBM公司）软件完成。
对主要功能结局（Constant评分）进行了事后功效分析，以估计组间可检测的最小差异。在80%的效能下和双侧α = 0.05的条件下，该研究能够检测到组间大约5分的差异。此分析是探索性的，旨在评估第二类错误的风险。

**伦理考虑**
本研究按照适用法规进行。患者纳入始于2019年1月，基于我们机构的一般同意框架。在研究期间，当地伦理委员会要求为此项目提供特定的同意书；因此，专门制定了协议并在2022年1月获得了批准。在此之前参与的参与者随后被重新联系，并获得了特定的书面知情同意。

**患者特征**
本研究包括49名患者，其中29名最初接受保守治疗，20名被分配接受手术治疗（图1）。在随访过程中，保守组中有3名患者（10%）需要转为手术治疗。
初次就诊时，整个队列的平均年龄为49岁（±15岁），非手术组平均年龄为47岁（±15岁），手术组平均年龄为51岁（±14岁）（p = 0.58）。共有6%的患者为女性，94%为男性，两组之间的分布相似（p = 0.48）。关于职业需求，45%的患者从事重体力劳动，43%从事轻体力劳动，12%为退休人员，两组之间没有显著差异（p = 0.98）。12%的患者吸烟，非手术组中有8%，手术组中有17%（p = 0.30）。
在损伤分类方面，队列主要由Rockwood V型损伤组成（82%），只有8%为III型，10%为IV型。不同治疗组之间的损伤类型分布没有显著差异（p = 0.56）。
该队列中未观察到VI型脱位。63%的损伤影响主导侧肩部，非手术组为54%，手术组为74%（p = 0.15）。31%的损伤是由于高处跌落造成的，两组之间没有显著差异（p = 0.50）。初次就诊时，非手术组的平均SSV基线为40（±16），手术组为35（±10）（p = 0.26）。
从受伤到首次咨询或手术干预的中位时间为13天（IQR 7–19），非手术组（14天，IQR 7–23）和手术组（13天，IQR 9–18）的分布相似（p = 0.99）。整个队列的中位随访时间为28个月（IQR 12–37），非手术组为13个月（IQR 12–34），手术组为31个月（IQR 25–39）（p > 0.05）（表1）。

**表1. 评估患者的特征**
| 特征 | 所有患者（n=49） | 非手术治疗患者（n=26） | 手术治疗患者（n=23） | p值 |
|------------|-----------|--------------|--------------|--------|
| 年龄 | 49（±15） | 47（±15） | 51（±14） | 0.58 |
| 性别 | 男：46（94%） | 女：3（6%） | 男：25（96%） | 0.48 |
| 主导侧损伤 | 31（63%） | 14（54%） | 17（74%） | 0.15 |
| 体力劳动需求 | 重劳动：22（45%） | 轻劳动：12（46%） | 退休：6（12%） | 0.98 |
| 吸烟状况 | 吸烟：6（12%） | 不吸烟：43（88%） | 19（83%） | 0.30 |
| Rockwood分类 | V型：40（82%） | III型：4（8%） | IV型：5（10%） | 0.56 |
| 受伤原因 | 高处跌落：15（31%） | 滑雪/单板事故：13（27%）| 骑自行车事故：12（24%）| 0.50 |
| 首次就诊时间 | 13天（IQR 7–19） | 13天（IQR 7–23） | 13天（IQR 9–18） | 0.99 |
| 随访时间 | 28个月（IQR 12–37） | 13个月（IQR 12–34） | 31个月（IQR 25–39） | <0.05 |
| *百分比可能因四舍五入而不全为100%* |

**手术重建的指征和时机**
在最终接受手术治疗的23名患者中，20名（87%）在初次就诊时进行了初次重建，3名（13%）在初次保守治疗失败后进行了延迟手术。这3名患者接受了半肌腱自体移植的增强重建。没有其他患者需要移植增强。
手术指征包括：6名患者的肩锁关节孤立性不可复位、1名患者的肩胸关节运动障碍、3名患者同时具有这两种情况。5名患者（22%）出于美观考虑选择手术，3名患者（13%）尽管适合保守治疗仍选择手术。在2名患者（9%）中，受伤后前两周内主观症状未见明显改善，因此在初始治疗阶段进行了手术干预。

**患者报告的结局和临床评分**
平均肩关节主观价值（SSV）为90（±12），非手术组为93（±7），手术组为86（±16）（p = 0.26）。平均Constant评分为93（±6），非手术组为95（±6），手术组为91（±6）（p < 0.05）。手术组的肩锁关节不稳定（ACJI）评分显著高于非手术组（90 ± 19 vs. 58 ± 9）（p < 0.001）（表2）。

**表2. 评分结果**
| 评分 | 所有患者 | 非手术治疗患者 | 手术治疗患者 | p值 |
|------------|-----------|--------------|-------------|--------|
| 肩关节主观价值 | 90（±12） | 93（±7） | 86（±16） | 0.3 |
| Constant评分 | 93（±6） | 95（±6） | 91（±6） | <0.05 |
| ACJI评分 | 73（±21） | 58（±9） | 90（±19） | <0.001 |
| 放射学测量值 | | | | |
| AC距离（AP） | 6 mm | 8 mm | 3 mm | <0.001 |
| CC距离（AP） | 4 mm | 6 mm | 2 mm | <0.001 |
| 喙锁韧带钙化 | 16（33%） | 8（30%） | 8（35%） | 0.8 |
| 组间差异 | 6 mm | 8 mm | 4 mm | <0.001 |
| 回归分析 | | | | |

**逻辑回归和线性回归分析**
逻辑回归和线性回归模型用于评估影响临床评分和放射学结果的因素。当Constant评分分为>85和≤85时，逻辑回归分析显示活动水平没有显著影响（系数 = -0.86，p = 0.28；伪R2 = 0.03）。
对于ACJI，基于先前研究的75分切割点，逻辑回归显示工作负荷水平没有显著相关性（系数 = 0.18，p = 0.21；伪R2 = 0.03）。线性回归分析探讨了人口统计学和临床因素对ACJI的影响，结果显示吸烟状况（系数 = 7.4，p = 0.49）、年龄（系数 = -0.14，p = 0.56）、随访时间（系数 = 0.19，p = 0.36）或Rockwood分类（系数 = -2.0，p = 0.73）均无显著影响。模型的解释能力较低（R2 = 0.05）。
同样，回归分析未发现SSV与放射学变量之间的显著关联（R2 = 0.02）。
放射学分析显示喙锁距离与ACJI之间存在显著关联：CC距离减小（<6 mm）与较高的ACJI评分相关（β = 24.3，p < 0.001）。此外，当AC距离作为连续变量分析时，每增加1毫米，ACJI评分下降3.2分（p < 0.001，R2 = 0.27）；而在Alexander视图上，每增加1毫米，ACJI评分下降2.0分（p < 0.001，R2 = 0.26）。
为了调查潜在的时间分配偏差，使用入院日期作为治疗组分配的预测因子进行了逻辑回归分析。该分析未发现统计学上的显著关联（系数 = -0.0002，p = 0.80，伪R2 = 0.001），表明入院时间并未系统性影响手术和保守治疗之间的选择。

**并发症**
17%的手术患者出现了术后并发症。共记录了4例并发症，包括1例囊炎（4%）和3例固定结构二次移位（13%）。这些并发症均不需要再次手术。

**讨论**
肩锁（AC）关节损伤的治疗方式仍存在争议。这项研究是对常规临床实践的观察性队列研究，而非治疗方式的随机比较。因此，结果应在基于预先定义的临床考虑和共同决策的实际分配护理背景下进行解释。
我们评估了手术和非手术治疗患者的功能和放射学结果，并确定了影响这些结果的潜在因素。这个包含Rockwood III至V型损伤的前瞻性队列提供了关于实际治疗分配和结果的见解。正如预期的那样，未遇到VI型脱位。前瞻性设计允许同时进行治疗决策和随访，从而可以在临床指导的治疗分配后比较保守和手术方法的结果。
我们的研究结果表明，虽然手术可以改善放射学对齐，但不一定能带来更好的功能结果。此外，较低的交叉率表明，对于根据这些临床标准选出的大部分患者来说，初始的保守治疗可能是足够的。患者特征分析显示，接受手术治疗和未接受手术治疗的患者在随访时间上存在统计学上的显著差异。手术组的随访中位数更长，这可能反映了病例在纳入期间的时间分布，而该期间与COVID-19大流行期有所重叠。在封锁期间及其后，选择性手术受到限制，并且发生在招募时间表的较早阶段，而保守治疗的病例则累积在较晚阶段。对每月纳入情况的图形分析也与这一解释一致（图3）。然而，使用纳入日期作为预测变量的逻辑回归没有发现显著的时间分配偏倚，表明入组时间并没有系统性地影响治疗选择。这支持了我们组间比较的内部有效性。

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图3. 研究期间患者纳入的时间分布。显示了2019年1月至2022年12月每月患者纳入情况，说明了保守治疗和手术治疗病例随时间的分布。这种模式反映了COVID-19大流行对选择性手术活动的影响，在手术能力受限期间，治疗趋向于保守方法。

在患者报告的结果方面，我们没有观察到两组之间的肩关节主观价值（SSV）存在统计学上的显著差异。有趣的是，我们的手术组和非手术组获得的绝对SSV值与先前发表的手术治疗患者队列的报告值处于同一范围内。尽管非手术组的Constant Score在统计上更高，但这种差异在临床上并不显著，且两组的整体值都保持较高。同样，我们两组中的绝对Constant Scores也与先前评估术后功能恢复的研究中报告的值相当。

从放射学角度来看，手术治疗如预期般导致了肩锁关节（AC和CC）的对齐改善，这一点在文献中已有描述。然而，这些放射学上的改善并未转化为更好的功能结果。我们的回归分析显示，放射学参数与功能评分之间的相关性很小，放射学指标仅解释了SSV变异的一小部分。这些观察结果进一步强调了单靠放射学矫正并不一定能预测患者的满意度或功能恢复这一观点。

几位作者强调了水平不稳定性的潜在作用，他们认为动态水平位移可能比垂直位移在临床上更为重要。在我们的研究中，水平不稳定性是通过Alexander视图间接评估的，但没有发现这一测量指标与患者报告的结果之间存在显著关联。这一发现支持了这样的假设：无论是垂直还是水平方向的放射学参数可能无法完全捕捉到最终影响功能恢复的因素。

手术组的并发症发生率为17%，主要包括粘连性囊炎和二次固定丧失。这一频率与先前报道的肩锁关节重建术的并发症发生率一致，根据所使用的技术不同，其发生率在5%到30%之间。所有出现二次固定丧失的患者均未需要再次手术，尽管存在放射学上的失败，但基于Constant Score和SSV的功能结果在最终随访时仍然是可以接受的。

在我们的队列中，从初始保守治疗转向后续手术治疗的交叉率为10%，有3名患者最终接受了手术重建。第一名患者是一名40岁的机械师和吸烟者，其患侧为Rockwood III型脱位。尽管接受了适当的保守治疗，他仍持续感到疼痛，因此接受了手术治疗。手术中发现他有二头肌不稳定和部分肩胛下肌撕裂，除了肩锁关节稳定外，还进行了肌腱固定术。他在30个月的随访时达到了良好的功能结果。第二名患者是一名62岁的非吸烟者，从事餐饮行业，其表现为Rockwood V型脱位。由于症状持续存在且难以重返工作岗位，他在三个月后接受了手术。手术中发现他的二头肌滑车有损伤和部分肩胛下肌撕裂。在36个月的随访时，他的功能和放射学结果均良好。第三名患者是一名72岁的退休女性，她在接受Rockwood V型脱位的保守治疗后五个月内仍感到疼痛。关节镜检查显示她的二头肌长头有部分撕裂和PASTA损伤，接受了肌腱固定术和清创术。她的术后进程因固定丧失而复杂化，但由于她临床症状良好，最后一次随访时的功能仍令人满意。

这个10%的交叉率低于Murray等人22在随机对照试验中报告的16%的交叉率（研究针对Rockwood III–IV型损伤），尽管研究设计和纳入标准的差异限制了直接比较的可能性。

必须承认几个限制因素。首先，观察性、非随机设计可能导致选择偏倚，且没有进行事先的匹配或样本量计算来确保组间的可比性。虽然随机化可以增强内部有效性，但该研究旨在反映现实世界中关于高级别肩锁关节脱位管理的临床决策过程。由于治疗分配受到临床表现的影响，未测量的混杂因素可能会影响观察到的结果。然而，基线人口统计特征和损伤相关特征在两组之间没有显示出统计学上的显著差异。此外，尽管必须承认并发的盂肱关节病变可能对手术决策有影响，但在主要手术组中只有一名患者接受了额外的盂肱关节手术；因此，这一因素不太可能对治疗分配或结果产生实质性影响。

基线和术后即刻的放射学照片是常规护理的一部分，但没有进行预先定义的定量分析，因为放射学评估是在最终随访时前瞻性标准化的；因此，早期的放射学矫正没有得到正式比较。

其次，手术组的患者在较晚的时间点进行了评估，而保守治疗的患者则在较早的时间点进行了评估。这种延迟可能导致报告结果的不同，因为距离初次受伤时间较远的患者可能会经历症状感知、适应或代偿机制的变化。

最后，相对较小的样本量限制了检测细微功能差异的能力，也无法排除第二类错误的可能性。事后功效分析表明，该研究有足够的统计能力来检测Constant Score的组间差异约为5分；因此，较小的差异可能未被检测到。

尽管该队列包括了Rockwood III至V型损伤，但V型损伤占多数，而III型和IV型病例的数量有限，可能无法进行有意义的等级特异性推断。

总之，在这个前瞻性随访、按临床标准分配的队列中，手术治疗虽然改善了放射学上的对齐，但在最终随访时并未表现出更优的功能结果。在根据预定义的临床标准选择治疗的背景下，保守治疗在大多数患者中带来了令人满意的结果，并且二次手术干预的发生率较低。在交叉治疗病例中，始终发现与二头肌长头相关的损伤，这表明并发的盂肱关节病变可能导致症状持续存在，超出了肩锁关节损伤本身。