瑞典2型糖尿病成年患者的糖尿病困扰及相关因素——一项横断面研究

《Primary Care Diabetes》：Diabetes distress and associated factors among adults with type 2 diabetes in Sweden – a cross-sectional study

　　塞西莉亚·约瑟夫松|乌尔丽卡·珀德|玛丽安·赫德斯特伦|埃里克·M.G. 奥尔松
乌普萨拉大学公共卫生与护理科学系，邮政信箱564，乌普萨拉751 22，瑞典

**摘要**
**目的**
探讨瑞典2型糖尿病患者中糖尿病痛苦的发生情况及其与糖尿病自我管理、社会人口统计因素、治疗方案和晚期并发症之间的关联。

**方法**
2021年至2023年间，对193名2型糖尿病患者进行了横断面研究。数据通过问卷收集，并与瑞典国家糖尿病登记系统进行了关联。糖尿病痛苦使用糖尿病痛苦量表（DDS-17）进行评估，自我管理情况通过糖尿病自我管理问卷（DSMQ）进行测量。采用线性回归分析，以DDS得分作为结果变量。

**结果**
47.6%的参与者报告有中度或高度的糖尿病痛苦，其中与治疗方案相关的痛苦最为常见。较高的糖尿病痛苦水平与较差的糖尿病自我管理显著相关，尤其是在饮食控制、身体活动和医疗使用方面。有伴侣与较低的治疗方案相关痛苦有关。未观察到糖尿病痛苦与治疗方案或糖尿病相关并发症之间的显著关联。

**结论**
瑞典2型糖尿病患者中糖尿病痛苦的发生率较高，并且与自我管理密切相关。仅凭临床指标（如治疗方案或糖尿病并发症）无法可靠地识别出经历痛苦的个体。这些发现强调了进行系统性筛查的必要性。

**1. 引言**
2型糖尿病是最常见的慢性疾病之一，需要持续的自我管理以防止有害且昂贵的并发症。有效的自我管理包括定期进行身体活动、坚持健康饮食、足部护理、遵从处方药物以及监测血糖水平[1]。管理糖尿病可能会带来压力，使个体面临抑郁的风险或经历糖尿病痛苦，而糖尿病痛苦与抑郁症状有关[2][3][4]。然而，抑郁和糖尿病痛苦是不同的，尽管它们有时会重叠[5]。糖尿病痛苦被定义为由于应对糖尿病需求而产生的负面情绪或情感体验[6]。据估计，丹麦2型糖尿病患者的糖尿病痛苦发生率为14%[7]，瑞典1型糖尿病患者为25%（均使用PAID测量方法）[8]。目前缺乏关于瑞典2型糖尿病患者糖尿病痛苦的数据。糖尿病痛苦会对自我管理产生负面影响，导致饮食和身体活动方面的不良结果[9]，并且已知会对血糖控制（HbA1c）产生不利影响[4][10]。
多种因素会增加糖尿病痛苦的风险，包括女性性别、移民身份、肤色较深、年龄较小[3]，以及存在心血管疾病（如心肌梗死、中风）、截肢或失明等并发症[3][4][11]。更密集的治疗方案（包括使用胰岛素）也与较高的糖尿病痛苦水平相关[2][3]。此外，糖尿病痛苦和抑郁症状可预测2型糖尿病患者长期不遵从药物治疗的情况[12]，并与较高的HbA1c水平相关[13]。解决糖尿病痛苦问题至关重要，因为它会负面影响生活质量[14]并伴随慢性压力[9]。感知到的控制感与更好的药物依从性和较低的HbA1c水平呈正相关[13]。此外，一般的社会支持和较高的自我效能感（即相信自己能够管理糖尿病的能力）已被证明可以预防糖尿病痛苦[4][15]。良好的医患关系也与较低的痛苦水平相关，而医疗服务提供者的支持不足则是风险因素[12]。
先前的研究已经确定了糖尿病痛苦发展的风险因素和保护因素，尽管这些关联因国家而异[16]。瑞典2型糖尿病患者中糖尿病痛苦的发病率尚不清楚，且这一状况在临床护理中并未得到常规关注。因此，识别影响该人群糖尿病痛苦的因素非常重要。了解经历糖尿病痛苦的个体的特征有助于医疗服务提供者实施指南和有针对性的干预措施，以改善糖尿病护理。因此，本研究的目的是探讨瑞典2型糖尿病患者中糖尿病痛苦的发生情况及其与糖尿病自我管理、社会人口统计因素、治疗方案和晚期并发症之间的关联。

**2. 材料与方法**
**2.1. 研究设计与对象**
本研究采用横断面设计。参与者通过在线报纸和初级医疗机构招募。部分样本（n=59）最初参与了一项评估电子健康干预措施可行性的试验[17]。该组通过额外的数据收集（n=134）扩大了总体样本规模，并进一步补充了同一参与者的国家糖尿病登记系统（NDR）数据。数据收集时间为2021年1月至2023年9月。纳入标准为自报患有2型糖尿病的成年人（≥18岁），或通过NDR数据确认的诊断。参与者还需能够读写瑞典语。排除标准包括严重的认知障碍或其他严重疾病。

**2.2. 数据收集**
数据通过数字或纸质调查以及NDR获得，包括人口统计信息、诊断结果、HbA1c水平、吸烟和鼻烟习惯、BMI、治疗类型、并发症和糖尿病持续时间等信息。HbA1c通过自我测试测量或从NDR获取，详见研究流程图（图1）。所有参与者完成了糖尿病痛苦量表（DDS-17）[18]、糖尿病自我管理问卷（DSMQ）[19]以及使用EQ-5D VAS进行的自我评估[20]。

**图1. 研究流程图**
DDS包含17个项目，分为四个子量表：情绪负担、治疗方案痛苦、人际痛苦和医生痛苦。回答采用六点李克特量表评分，从“没有问题”（1分）到“严重问题”（6分）。每个子量表和总量表的得分均计算为平均值[20]。得分低于2表示几乎没有痛苦，得分在2.0到2.9之间表示中度痛苦，得分≥3表示高度糖尿病痛苦。DDS-17的临界点基于DDS得分与HbA1c、自我效能感、健康饮食和身体活动水平之间的已知关联[21]。
DSMQ包含四个子量表：血糖管理、饮食控制、身体活动和医疗使用。项目采用四点李克特量表评分，从“非常适用于我”（3分）到“不适用于我”（0分）。所有工具均已翻译成瑞典语，并证明了满意的有效性和可靠性（DDS α = 0.93；DSMQ α = 0.82）[Josefsson等人；正在审稿中]。在EQ-5D VAS中，整体健康状况（当前健康）使用垂直视觉模拟量表评分，从0（最差的健康状况）到100（最佳的健康状况）。

所有参与者均提供了知情同意书，研究获得了瑞典伦理审查机构的批准（编号2020–01857，2024–01886–02）。数据经过伪匿名处理并分配了研究代码，NDR数据也使用相应的代码进行了伪匿名处理。代码密钥单独安全保存。

**2.3. 统计分析**
使用描述性统计总结样本特征，包括平均值（如适用）和标准差。采用线性回归分析，以DDS得分作为结果变量，糖尿病自我管理得分、治疗方案、晚期并发症和人口统计数据作为自变量（见附录中的图A1）。每个自变量分别进行分析，但所有结果均列在同一张表格中（表2、表3；A1-A2）。缺失的NDR数据使用最后一个可用值进行插补。P值<0.05被视为统计学上显著，报告了95%的置信区间。所有统计分析均使用R（版本2024.12.0+467）进行。

**表1. 研究样本特征（n=193）**
| 类别 | 平均值（SD） | 范围 |
|----------------|-----------------|----------------|Perrin等人[22]的综述报告称，使用相同的临界值，通过DDS或PAID测量得出的糖尿病痛苦总体患病率为36%。我们研究中观察到的高发率以及之前的研究结果，可能部分可以归因于相对较低的临界值（得分≥2）。然而，即使是较低程度的痛苦也与血糖控制、自我效能、保持健康饮食和参与体育活动有关，因此在临床上具有重要意义[21]。与十项欧洲研究（主要是横断面研究）相比，Perrin等人的综述[22]中我们样本的痛苦比例更高。尽管在不同研究中（包括2型糖尿病患者）观察到了相当大的变异性，患病率范围从10%到68%不等（平均值为29.6%）。然而，在这些欧洲研究中使用的是PAID量表，而使用DDS的研究通常报告的患病率更高。因此，我们的发现与之前使用DDS的研究结果一致[22]。PAID量表更多地关注与食物相关的问题和并发症，而DDS则反映了与医生相关的痛苦以及与自我管理相关的问题[23]。这可能反映了我们研究中观察到的自我管理与糖尿病痛苦之间的密切关系。

本研究中的参与者报告的痛苦程度最高的是与治疗方案相关的痛苦，其次是情感负担。在英国和美国的研究中也观察到了类似的模式[24][25]。其他几项研究也探讨了糖尿病自我管理与糖尿病痛苦之间的关系[26][27]。一项加拿大队列研究发现，经历糖尿病痛苦（用PAID-5测量）的2型糖尿病患者对饮食行为的依从性较差，且更不可能达到推荐的体育活动目标[26]。一项荟萃分析显示，糖尿病痛苦（用DDS-17或PAID测量）与自我管理之间存在负相关[27]，这与我们的结果一致。

糖尿病痛苦的病因和发展仍然相对较少被探索[6]。糖尿病自我管理与糖尿病痛苦之间可能存在双向关系。与糖尿病相关的行为要求，如饮食管理、药物使用和体育活动，确实可能导致糖尿病痛苦。这种痛苦是持续存在的，反映了管理慢性疾病所面临的持续挑战[28]。相反，糖尿病痛苦也可能导致自我管理不理想，例如饮食习惯较差、不遵医嘱服药以及体力活动减少[3][4][11][12][13]，因此在临床上需要加以关注。

婚姻状况似乎会影响糖尿病痛苦。在本研究中，已婚或与伴侣共同生活的人与较低的与治疗方案相关的痛苦水平相关。与我们的结果一致，一项研究探讨了社会支持的影响，发现社会支持可以减轻糖尿病痛苦的负面影响，并积极影响自我护理行为[29]。同样，Storm等人的综述[30]也得出结论，社会支持很重要，并且与更好的糖尿病结果相关。家庭成员对自我管理有很大影响，其中最难维持的行为之一是保持健康饮食[31]。在我们的研究中，第12项“感觉我没有严格遵循良好的饮食计划”（与治疗方案相关的痛苦）得分最高，这与之前的研究结果一致，即饮食控制是糖尿病自我管理中最困难的方面之一[25]。另一个重要的考虑因素是，家庭成员或伴侣的负面或不支持的行为可能会增加与治疗方案相关的痛苦[31]，支持不足与较高的痛苦水平相关[32]。在本研究中，不良的方案控制明显与较高的与治疗方案相关的痛苦和情感负担相关。虽然这一发现可能并不令人惊讶，但在临床上非常重要。鉴于糖尿病痛苦与自我管理的密切关联，评估和筛查糖尿病痛苦的能力至关重要。

与治疗方案相关的痛苦的另一个潜在来源是药物类型。先前的研究报告称，使用胰岛素与较高的糖尿病痛苦水平相关[3][7][33]。然而，在我们的研究中，无论是使用胰岛素还是GLP-1类似物，都不是痛苦的显著预测因素。同样，GRADE研究[34]（一项随机试验）发现胰岛素治疗并未增加或减少痛苦水平。虽然使用胰岛素可能表明疾病更严重，但我们的研究结果表明，这并不一定导致更大的糖尿病痛苦。

4.1. 限制
本研究的招募主要通过广告进行，因此参与者并非随机选择。这可能会影响结果，因为纳入的人群可能更习惯于数字环境。参与者的平均年龄为64.7岁，略低于2型糖尿病患者的平均年龄（NDR中的平均年龄为69岁）[35]。如果进行更大规模、随机抽样的研究，将能够推广到整个瑞典2型糖尿病人群。然而，出于实际和经济原因，招募更大的样本将具有挑战性。本研究中的大多数数据都是自我报告的，这本身存在可靠性和有效性的限制，并可能引入回忆偏差。不过，该研究的一个优点是使用了经过验证的、心理测量学上可靠的工具和补充数据来源，包括NDR数据（这些数据不是自我报告的）。例如，诊断结果是通过NDR记录确认的。

多重比较会增加第一类错误的风险，表2中的几个数值在统计上是显著的。在考察社会人口统计因素时，只有少数关系达到了统计显著性，且没有任何发现是出乎意料的。多重比较仍然是一个方法学上的挑战。鉴于本研究的探索性质，这可能不太令人担忧。

5. 结论
瑞典的糖尿病痛苦发生率似乎很高，接近50%，这与其他使用DDS的研究人群报告的结果相当。在我们的研究中，与治疗方案相关的痛苦和情感负担是最突出的糖尿病痛苦形式。这些发现表明，自我管理的日常要求以及患有2型糖尿病所带来的情感影响是许多患者面临的中心和反复出现的挑战。这两个痛苦领域在我们的样本中的主导地位强调了它们在理解2型糖尿病患者所经历的心理社会负担方面的特殊重要性。

我们的发现还表明，临床指标（如治疗方案或糖尿病并发症的存在）在识别经历糖尿病痛苦的个体方面提供的指导有限。这表明，虽然临床因素可能对总体情况有所贡献，但它们本身不足以完全解释问题，进一步突显了系统筛查的重要性。直接询问患者的经历是确定受影响人群的唯一可靠方法，解决与自我管理相关的挑战可能有助于减轻糖尿病痛苦。本研究提供了对瑞典2型糖尿病患者所面临困难的见解，同时也证实了之前关于糖尿病痛苦与自我管理之间关系的发现。

资助
本研究没有从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何特定资助。