将连续血糖监测警报系统整合到初级保健服务中：评估接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者的使用率及血糖控制效果

《Primary Care Diabetes》：Integrating continuous glucose monitoring alarms in primary care: Evaluation of utilization rates and achieved glycemic control in people with type 2 diabetes treated with insulin

　　戴安娜·克里斯蒂娜·埃纳奥-卡里略 | 安娜·玛丽亚·戈麦斯 | 朱利安·阿尔贝托·卡尔沃-乌尔塔多 | 卡罗莱纳·康查-瓦尔加斯 | 胡安·迭戈·罗德里格斯-马丁内斯 | 玛丽亚·何塞·富恩特斯 | 奥斯卡·穆尼奥斯-韦兰迪亚
哥伦比亚波哥大哈韦里亚纳大学

**摘要**
**目的**
本研究旨在评估在初级保健环境中，使用FSL2系统时，警报激活对2型糖尿病患者（PwT2D）连续血糖监测（CGM）指标的影响。

**方法**
本研究采用横断面研究方法，研究对象为在哥伦比亚波哥大的Cafam FreeStyle Libre（FSL）项目中接受胰岛素治疗并使用FreeStyle Libre 2系统的2型糖尿病患者。所有患者在接受研究前均接受了相关教育，并由初级保健医生（PCP）进行随访。数据来自LibreView和LibreLens平台。分析了基于警报使用的CGM指标，并根据血糖控制情况将患者分为三类：控制良好（TBR>70%）、低血糖高风险（TBR<4%）和高血糖高风险（TIR≤70%且TBR<4%或TAR>25%）。

**结果**
对221名患者（中位年龄61岁；IQR 51–71岁）的分析显示，仅有14.5%的患者启用了警报功能。启用警报的患者在血糖控制方面表现出轻微改善趋势（中位TIR为65% [52.8–79.3%]，对比61% [42.5–75%]，p = 0.107）。血糖风险分层显示，53%的患者属于高血糖高风险组，19%属于低血糖高风险组，仅有28%的患者实现了良好的血糖控制。各组间在CGM依从性方面没有显著差异。

**结论**
启用警报的患者TIR较高，这表明警报激活可能对该群体的血糖控制有积极影响。然而，鉴于警报使用率较低，有必要在初级保健医生的随访下对2型糖尿病患者进行系统化的培训，以促进警报的使用。

**1. 引言**
在2型糖尿病的自然病程中，连续血糖监测（CGM）已被证明具有多种益处，这些益处与是否使用胰岛素无关[1]。实时（rtCGM）和间歇性（isCGM）血糖监测均优于自我监测血糖（SMBG）[2][3]，可降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平和低血糖事件的发生率，并提高血糖达标时间（TIR）。此外，CGM的使用还与较低的住院率和急诊就诊率相关[4][5]，从而降低死亡率[6]。因此，多项指南建议将CGM作为2型糖尿病患者标准护理的一部分[7][8]。FreeStyle Libre 2 Plus（FSL2）是一种连续血糖监测设备，其传感器寿命长达15天，具备最高的精确度和准确性[9]。该设备可通过LibreLink应用程序实现实时监测，也可通过读取器进行间歇性监测。用户可设置警报以检测低血糖和高血糖。

**2. 方法**
本研究调查了在哥伦比亚波哥大Cafam FreeStyle Libre（FSL）项目中使用FSL2设备的2型糖尿病患者。分析对象为2025年1月至3月期间上传至LibreView和LibreLens平台的CGM数据。纳入标准为：年龄至少18岁、使用过至少一次胰岛素的2型糖尿病患者。排除标准包括：[1] CGM数据少于15天；[2] 怀孕；[3] 在过去三个月内未使用CGM。哈韦里亚纳大学伦理委员会和San Ignacio大学医院批准了这项研究（FM-CIE-0847–25）。研究报告符合STROBE指南。

**3. 结果**
2025年2月，FSL项目共有598名患者在接受随访，其中243人被诊断为2型糖尿病。排除17名无血糖控制数据的患者和5名不活跃的患者，最终分析221名患者。患者中位年龄为61岁（IQR 51–71岁），女性占54.7%。
- **血糖控制指标**：中位TIR为61%（IQR 44–75%），中位血糖管理指数（GMI）为7.3%（IQR 6.9–8.0%）。14.5%的患者启用了警报功能，其中93.7%同时设置了低血糖和高血糖警报。62.5%的用户将低血糖阈值设定为70 mg/dL。
- **警报使用情况**：启用警报的患者TIR较高（中位65% [52.8–79.3%]，对比61% [42.5–75%]，p = 0.107）。警报使用者血糖水平较低（中位160.5 mg/dL，对比61 mg/dL，p = 0.085），且年龄更年轻（中位57.5岁，对比61岁，p = 0.115）。
- **依从性**：启用警报的患者更倾向于使用FSL2进行实时监测（rtCGM，占比87.5%，对比23.3%，p < 0.005）。

**4. 结论**
本研究评估了在初级保健环境中，使用FSL2系统的2型糖尿病患者中警报激活对CGM指标的影响，并根据意大利糖尿病与技术工作组提出的血糖控制分类标准，分析了患者的CGM依从性（包括传感器佩戴时间、扫描频率以及低血糖和高血糖警报的使用情况）。低血糖高风险组患者的平均年龄较低（55.6 ± 14.3岁 vs 62.6 ± 13.8岁，p < 0.01）。与达到共识目标的组相比，该组中TBR < 70 mg/dL的比例（6% [IQR 4.5–7.5%] vs 0% [0–1%]，p < 0.001）、TAR > 250 mg/dL的比例（7% [IQR 2–13.5%] vs 1% [1–3.8%]，p < 0.001）以及CV百分比（41.5% [IQR 37.8–46.7%] vs 28.3% [24.5–31.1%]，p < 0.09）均较高（表2）。下载：下载高分辨率图像（207KB）下载：下载全尺寸图像。图1. 根据意大利糖尿病与技术工作组提出的血糖谱，纳入的初级保健人群患者的连续血糖监测（CGM）指标。控制良好（TBR>70%且TBR<4%）、低血糖高风险（TBR≥4%）或高血糖高风险（TIR≤70%且TBR<4%和TAR >25%）。P值分别使用卡方检验或Mann-Whitney检验计算得出。

表2. 根据意大利糖尿病与技术工作组提出的血糖谱，纳入的初级保健人群的血糖控制和依从性。空单元格表示数据不足。

年龄（岁，标准差）：62.6（13.8） vs 55.6（14.3），p = 0.01；61.3（13.9），p = 0.53；>60岁的患者比例（%）：38（61%） vs 17（40%），p = 0.02*；68（58.6%），p = 0.83；女性比例（%）：33（53.2%） vs 23（53.5%），p = 0.31；66（56.8%），p = 0.83。

血糖控制指标（中位数[IQR]）：
- 平均血糖：145（133.3–155.5） vs 152（128–166），p < 0.001
- TIR 70–180 mg/dL：80（73.3–87.8） vs 65（56–76），p < 0.001
- TBR < 70 mg/dL：0（0–1） vs 6（4.5–7.5），p < 0.001
- TBR < 54 mg/dL：0（0） vs 1（0–1），p < 0.001
- TAR > 180 mg/dL：17（10–21.8） vs 16（12–22），p = 0.53
- TAR > 250 mg/dL：1（1–3.8） vs 7（2–13.5），p < 0.001
- TAR > 250 mg/dL：20（10–32），p < 0.001

CV百分比：28.3（24.5–31.1） vs 41.5（37.8–46.7），p = 0.009
- GMI百分比：6.8（6.5–7.0） vs 6.9（6.4–7.3），p = 0.49
- GMI mmol/mol：51（48–53） vs 52（46.5–56），p = 0.27
- 低血糖事件数：1（0–2） vs 13（10–17），p < 0.001
- 每日低血糖事件平均次数：0.1（0–0.1） vs 0.9（0.7–1.2），p < 0.001
- 低血糖传感器使用次数：45.5（0–79.8） vs 125（95.5–163），p < 0.001
- 传感器使用百分比（IQR）：92（83.3–97） vs 94（89–97），p = 0.49
- 传感器查看次数（IQR）：10（7–15） vs 11（8.5–13），p = 0.51
- 实时CGM使用百分比：13（20.1%） vs 19（44.2%），p = 0.03
- 低血糖警报使用百分比：11（18%） vs 7（16%），p = 0.84*
- 高血糖警报使用百分比：10（16%） vs 7（16%），p = 0.98*
- 高血糖警报使用百分比：13（11%） vs 0.35*

在高血糖高风险组中，TIR（46% [IQR 33.8–58%] vs 80% [73.3–87.8%），p < 0.001）和GMI（8.0% [IQR 7.5–8.6%] vs 6.8% [6.5–7.0%），p < 0.001）低于达到共识目标的组。TAR > 180 mg/dL的比例（30% [IQR 26.8–35%] vs 17% [10–21.8%），p < 0.001）较高，而TAR > 250 mg/dL的比例在两组之间没有差异。

在高血糖高风险组中，患者查看/扫描次数较少（9 [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15] vs 10 [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]，p = 0.04），与达到共识目标的组相比。所有三组中传感器的使用率都较高，但警报使用率较低（表2）。

4. 讨论
目前关于连续血糖监测（CGM）警报在2型糖尿病患者（PwT2D）中的有效性的数据有限，这与1型糖尿病患者（T1D）的充分证据形成对比。本研究表明，积极使用警报与TIR的临床显著增加相关。此外，鉴于PwT2D中警报的采用仍然不频繁，这些结果表明鼓励将其整合到标准护理中可能对改善初级保健环境中的血糖控制至关重要。然而，这种差异在统计学上并不显著，可能是由于使用警报的患者数量较少。这一发现与T1D患者的研究结果相反，在T1D患者中，30%设置了高血糖警报的患者显示出TIR的显著增加以及高血糖（>250 mg/dL）暴露的减少[13] [19]。González-Vidal等人[20]报告称，70%的T1D患者使用了低血糖警报。两组之间在低血糖暴露方面没有差异。

在T1D患者中，尤其是长期患病的老年人中，经常设置警报[20]。相比之下，我们的发现表明，年轻的PwT2D患者在使用FSL2作为实时CGM系统时几乎总是使用警报。尽管当前证据认为警报的使用是可选的，但在初级保健中应积极鼓励其使用。患者可以从个性化指导中受益，以最大化这一功能的效用，包括识别问题血糖模式、根据个人需求调整血糖阈值以及验证设备配置[21]。这些结果强调了患者教育在保持警报活跃状态中的关键作用，因为一致的使用有助于主动调整治疗并改善TIR。

一项调查指出，PwT2D需要针对警报使用和编程的特定教育[22]。Dominic Ehrmann等人[22]描述了一个特定的教育计划如何增加了警报的使用。然而，在该研究中，尽管接受了相同的教育，使用警报的T2D患者比例仍低于T1D患者。这项教育侧重于正确的设备使用和依从性，并强调了传感器使用时间、扫描/查看次数以及警报编程的重要性。然而，没有为PwT2D提供特定的教育。这些发现强调了开发针对PwT2D的教育计划的重要性，提供警报编程的培训和个性化指导[23]。

近年来，CGM在初级保健中的使用和可用性有所增加。因此，为了优化CGM的好处，特别是对于PwT2D患者来说，增强初级保健提供者（PCPs）的能力至关重要。然而，利用糖尿病技术在初级保健中的研究往往规模较小，证据水平也较低[14]。在这项研究中，实施了消除PCPs使用CGM障碍的策略，包括：[1] 对PCPs进行技术培训，[2] 提供教育护士来管理教育和行政活动，[3] 在咨询前标准化CGM数据的远程下载，[4] 安排医疗预约并在咨询结束时提供传感器，以保证每两个月的随访。这些策略使大约90%的患者实现了适当的设备依从性（传感器使用率>70%，每天扫描/查看次数>12次）。

53%的患者被归类为高血糖高风险。这一群体的扫描次数明显少于达到目标血糖指标的组，这一发现与现有的现实世界证据一致[8]。因此，建议提高高风险患者的传感器使用率。此外，由于FSL2对TIR的影响似乎因糖尿病类型而异——在PwT2D中这种影响更为渐进[24]——整合CGM数据对于为那些难以达到血糖目标的患者提供有效护理至关重要。这种整合有助于识别不同的血糖谱型，实现有针对性的教育干预、资源优化和技术的有效扩展。

低血糖高风险患者更年轻，血糖变异性更大。他们还经历了超过250 mg/dL的高血糖，这可能与通过口服葡萄糖过度纠正低血糖有关。然而，只有16%的这类患者设置了警报。因此，加强这一组患者的低血糖管理教育是明智的。为这类患者设置低血糖警报也可以改善血糖谱型，正如在T1D患者中所证明的那样[13]。这是第一项比较PwT2D在初级保健随访期间使用CGM和警报的研究。这项研究提供了现实世界的证据，其发现强调了将糖尿病技术整合到初级保健环境中的当前努力。研究从大量患者样本中系统地收集了数据。此外，CGM指标是使用临床试验推荐的连续血糖监测和指标的CGM系统获得的。然而，也必须承认一些局限性。我们在这项研究中没有评估HbA1c，但TIR目前被认为是一个稳健的主要结局指标，在临床实践和近期科学文献中得到了广泛验证。由于这项研究的横断面设计，它无法评估临床干预或环境因素的长期影响。此外，由于在单一中心进行，可能会限制结果的普遍性。未来需要多中心的前瞻性研究来确认我们的发现。此外，本协议中没有实施依从性调查来评估警报使用情况，但平台提供的信息是依从性的良好代理。最后，由于只评估了少数潜在的混杂因素，因此无法进行多变量调整，观察到的关联应谨慎解释。

5. 结论
本研究的结果表明，警报激活可能会显著影响血糖结果，正如活跃警报组中观察到的较高TIR百分比所证明的那样。然而，在使用CGM的PwT2D患者中，尽管在治疗开始时进行了教育活动，警报的使用率仍然较低。这些发现表明，应加强患者对CGM使用的教育和培训。这不仅可能增加警报的使用，还能促进基于设备数据的知情决策，从而改善血糖控制。初级保健提供者处于解决糖尿病流行病的最佳位置，目前正在进行努力以减少障碍并促进糖尿病管理技术的使用。

作者贡献
Diana C. Henao、Ana M. Gómez和Oscar M. Mu?oz构思了研究问题并撰写了初稿。Julian Alberto Calvo Hurtado、Carolina Concha Vargas和Juan Diego Rodríguez Martinez完成了数据收集。Oscar M. Mu?oz进行了数据分析。所有作者设计了研究，解释了数据，批判性地审查了手稿，并批准了最终提交的版本。

在撰写过程中，作者使用了DeepL（https://www.deepl.com/es/write）将文本翻译成英语并使用人工智能进行了风格校正。使用该工具后，作者根据需要审查和编辑了内容，并对发表文章的内容负全责。

资金
无。