中年迁移、就业状况与心理健康：一项基于瑞典登记数据的调查研究

《Public Health》：Midlife migration, employment status, and mental health: A Swedish register-based study

　　德伊德丽·穆拉利（Deirdre Mullally）| 丽莎·伯格（Lisa Berg）| 米凯尔·罗斯蒂拉（Mikael Rostila）| 安德烈亚·邓拉维（Andrea Dunlavy）
瑞典斯德哥尔摩大学公共卫生科学系，健康公平研究中心（CHESS）

**摘要**
**目的**
就业状况是影响心理健康的关键因素，其通过多种机制发挥作用。中年移民可能面临特殊的劳动力市场整合挑战，然而关于中年移民失业对心理健康影响的研究，以及这种影响如何因出身地和性别而异的研究仍然有限。本研究调查了40岁以后移民与瑞典出生个体在就业状况与精神疾病之间的关联。

**研究设计**
利用1997年至2016年的瑞典行政登记数据，对40岁以后移民（n = 21,154）和年龄匹配的瑞典出生群体（n = 1,403,098）进行了回顾性队列研究。

**方法**
采用性别分层的Cox比例风险模型来估计门诊和住院精神治疗的危险比（HR）。就业的瑞典出生个体作为主要参考组。

**结果**
失业与所有出身群体中精神治疗风险增加有关（危险比从1.35到3.74不等）。对于大多数移民群体而言，他们的风险与失业的瑞典出生个体相当。尽管如此，失业移民与瑞典出生个体之间存在心理健康不平等的迹象，尤其是在欧洲女性和北欧男性中观察到的风险增加幅度更大。

**结论**
在中年移民中，失业与较差的心理健康状况一致相关，但其对移民与本地人心理健康不平等的贡献仅在特定群体中显现。研究结果强调了考察移民背景以及性别和其他社会因素如何影响健康风险的重要性，并促进中年移民的社会经济融合，以支持其晚年健康。

**1. 引言**
就业是健康的关键社会决定因素，影响着身体和心理健康。
国际移民受到劳动力市场边缘化的影响更为严重，包括失业，这主要是由于歧视性招聘做法、教育资格认可困难以及移民较少拥有社会或人力资本等因素。这些不利因素可能产生持久影响，甚至超出劳动力市场范围，并可能加剧移民与本地人之间的不平等。
移民的时间点也会影响其社会和经济融合。与年轻时移民相比，中年移民在学习新语言方面可能面临更大挑战，不太可能投资于额外的人力资本或技能培训，并可能遭遇年龄歧视，从而增加就业难度。晚年移民在新居住国的停留时间更短，进一步限制了建立促进社会包容、进入劳动力市场和维护心理健康的社会网络的机会。瑞典的研究表明，移民的就业时间随着年龄的增长而显著延长，尤其是来自低收入和中等收入国家的移民；此外，中年失业移民面临永久性劳动力市场排斥的风险增加。这些挑战导致许多移民的社会经济地位较低，这种状况可能持续到老年，并加剧了财务安全、养老金资格和退休能力方面的担忧。
瑞典及其他国家的移民往往比本地人面临更差的心理健康状况。失业与心理健康问题之间的联系已被充分证实，涉及从心理困扰和常见精神疾病到自杀等多种结果。机制包括经济压力、心理社会压力以及就业所具有的促进心理健康的潜在功能的缺失。对于移民而言，就业与社会经济融合密切相关，因此劳动力市场排斥尤为重要。中年移民在这方面可能尤为脆弱，因为随着年龄增长，劳动力市场整合变得更加困难，加剧了压力和心理健康问题的风险。尽管近年来前往瑞典等国家的中年及老年移民人数不断增加，但这一群体在研究中大多被忽视。

**2. 方法**
这项回顾性队列研究使用了1997年至2016年的瑞典人口登记数据。通过匿名化识别号码将不同登记册中的个体联系起来。研究对象包括1997年时所有40岁及以上且2005年处于工作年龄（<65岁）的瑞典居民，以及移民中在移民时至少40岁的人（n = 1,936,809）。为减少潜在的健康选择效应，排除了在就业评估期间领取提前退休或残疾福利的人（n = 331,955），以及在2006年精神疾病评估开始前移民或去世的人（n = 170,861），以及社会人口统计信息缺失的人（n = 9741）。最终分析样本包括21,154名外国出生者和1,403,098名瑞典出生者。

**3. 结果**
表1显示了研究人群的描述性特征。
各出身群体中，女性的平均年龄在55.5至57.6岁之间，男性在55.3至57.7岁之间。在欧洲、前南斯拉夫和非欧洲国家出生的女性中，失业比例最高。在男性中，前南斯拉夫和非欧洲国家出生的男性失业比例最高。大多数失业者记录的失业天数超过180天。前南斯拉夫女性和北欧男性接受门诊治疗的比例最高，而前南斯拉夫女性和北欧男性接受住院治疗的比例也最高。

**4. 统计分析**
使用瑞典高质量登记数据，研究了近二十年期间中年移民与瑞典出生对照组之间的精神疾病风险。通过性别分层的Cox比例风险模型估计了2006年至2016年间住院和门诊精神治疗的危险比及95%置信区间。

**5. 结论**
中年移民的失业与较差的心理健康状况一致相关，但其对移民与本地人心理健康不平等的贡献仅在特定群体中显现。研究结果强调了考察移民背景、性别及其他社会因素如何影响健康风险的重要性，并促进中年移民的社会经济融合，以支持其晚年健康。共病情况在回归模型中被视为连续变量，但在表1中以二元变量的形式呈现。表2和表3分别显示了与就业状况和出身地相关的女性和男性精神障碍的门诊和住院护理的风险比（HR）及95%置信区间（CI）。表2：按出身地区和就业状况划分的女性因精神障碍接受门诊和住院护理的风险比及95%置信区间。空单元格表示数据缺失。

**模型1**
**模型2**

**备注：**
- **粗体数字**表示在所有就业状况类别中与参考组（瑞典出生的就业者）相比具有统计学显著差异的估计值（p < 0.05）。
- **a**表示失业移民组与瑞典失业组相比具有统计学显著差异的估计值（p < 0.05）。
- **b**表示失业移民组与其同出身地的就业者相比具有统计学显著差异的估计值（p < 0.05）。

**3.1. 女性的门诊和住院护理**
相对于瑞典出生的就业女性，瑞典出生的失业女性以及来自其他欧洲国家、前南斯拉夫和非欧洲国家的就业和失业女性的门诊精神护理风险比均有所增加（表2，模型2）。来自欧洲的失业女性的门诊护理风险比为2.54（95% CI：2.16-2.97），来自前南斯拉夫的非欧洲女性的风险比为1.91（95% CI：1.65-2.22），这些风险比均高于瑞典出生的失业女性（1.63，95% CI：1.59-1.66）。对于住院护理，瑞典出生的失业女性的风险比也有所增加（表2，模型2）。此外，失业的瑞典出生女性和欧洲女性的风险比也高于同地区的就业女性。

**3.2. 男性的门诊和住院护理**
在所有出身地和就业状况组中，失业男性的门诊护理风险比均高于瑞典出生的就业男性。在经过全面调整的分析中，失业的北欧男性的风险比更高（模型2）。失业的北欧男性的风险比也高于其就业的北欧同行（模型2）。失业的非欧洲男性在住院护理方面的风险也比其就业的北欧同行更高。

**3.3. 补充分析**
当将失业变量分类为失业天数少于或超过180天时，补充分析的结果与主要分析基本一致（见补充表S1）。在排除了酒精和物质使用障碍的额外分析中，结果也与主要分析相似，但存在一些例外：（1）无论是就业（HR = 1.52，95% CI：1.16-1.98）还是失业（HR = 1.40，95% CI：1.04-1.88）的非欧洲女性，其住院护理风险均有所增加，这表明该群体中这些障碍的总体发生率较低；（2）失业的北欧男性的住院和门诊护理风险与失业的瑞典男性相似。

**4. 讨论**
这项基于登记数据的针对中年及更年长外国出生和瑞典出生个体的研究显示，中年时期移民到瑞典的失业个体接受精神护理的风险增加。对于大多数移民群体而言，失业与精神护理风险增加的程度与其同龄的瑞典出生个体相似。尽管并非所有移民群体都存在这种心理健康不平等现象，但在某些群体中确实存在这种差异，这突显了在考虑移民背景时结合其他社会因素的重要性。本研究发现的与失业相关的精神护理风险增加与先前的研究结果一致，即失业人群的心理健康状况较差。我们的研究特别关注了中年时期移民的个体——这一群体在之前的研究中常被忽视，他们可能更容易受到劳动力市场整合和移民相关压力的影响。在生命后期移民可能会带来特定的劣势，包括适应新劳动力市场的时间较少，以及积累保护心理健康的社会和经济资源的机会较少。先前的研究表明，劳动力市场排斥是导致瑞典本地人与移民之间心理健康不平等的重要因素。然而，我们发现精神护理风险增加的程度仅在某些移民群体中明显。

**4.1. 优势与局限性**
本研究的优势在于使用了链接的登记数据，这些数据为大量外国出生和瑞典出生个体提供了高质量、具有代表性的信息。此外，我们专注于中年工作年龄的移民，这有助于我们了解这一群体的就业状况和心理健康状况。然而，也存在局限性。虽然我们使用了全国范围的登记数据，但由于出身群体规模较小，我们无法进行更详细的分类。我们的出身类别（尤其是欧洲和非欧洲群体）具有异质性，因此无法探讨与移民历史和出身地条件相关的潜在差异。由于统计功效的原因，我们在主要分析中将就业状况视为二元变量，以帮助解释研究结果。不过，考虑失业天数的补充分析与主要发现一致，短期和长期失业者之间的差异很小。对比例风险假设的检验表明，我们的模型中存在非比例风险，敏感性分析显示风险比在随访后半期有所减弱。报告的风险比代表的是随访期间的平均风险，但在解释风险估计时应考虑风险比的非比例性。此外，我们受限于登记数据中的就业信息，无法评估非正式就业、就业不足或未登记为失业者的情况。另外，由于我们对复合暴露变量进行了多次比较（包括事后配对比较），因此应对我们的风险估计的95%置信区间持谨慎态度。对于某些移民群体而言，这些风险与他们在瑞典出生的同龄人相当；而对于其他群体来说，这些风险更大，这表明与失业相关的心理健康风险存在不平等现象。这些发现强调了考虑移民群体内部差异的重要性，以及促进中年及老年移民的社会和经济融合的必要性，因为积极参与劳动力市场对他们的晚年生活和健康至关重要。

**伦理声明**
本研究已获得瑞典斯德哥尔摩地区伦理审查委员会（2017/716-31/5）的伦理批准。

**作者贡献**
DM提出了该研究的初步构想，并得到了AD和LB的协助。DM和AD负责数据管理和数据分析工作。DM、AD和LB共同撰写了论文。所有作者都对研究结果进行了解读，对论文进行了严格审查和编辑，并同意将论文提交发表。MR、LB和AD参与了资金筹措工作。所有作者均批准了最终版本的论文提交。

**数据可用性声明**
本研究使用的数据来源于瑞典的行政登记系统，这些数据并不公开。作者无权分享这些数据。如需获取用于研究的数据，可向瑞典统计局（Statistics Sweden）和瑞典国家卫生与福利委员会（Swedish National Board of Health and Welfare）提出申请。

**资金支持**
本研究得到了瑞典健康、工作生活与福利研究委员会（The Swedish Research Council for Health, Working Life and Welfare，项目编号2016-071289）的资助。