人际暴力作为难民、移民以及有学习障碍群体中的公共卫生问题

《Public Health》：Interpersonal violence as a public health issue amongst the refugee, migrant and learning disability communities

　　L. Ghuneim | H. Dring-Turner
刑事学，谢菲尔德大学，英国谢菲尔德

**摘要**
**目标**
探讨英国境内难民、移民以及有学习障碍的人群所面临的人际暴力这一公共卫生问题，并识别系统层面的驱动因素及预防和应对措施的机会。

**研究设计**
采用理论指导的概念性叙事综合方法，结合两个案例研究进行探讨。

**方法**
我们整合了来自公共卫生、移民和残疾领域的文献及相关政策/指南中的证据，并按照生态和社会决定因素框架进行组织。我们选取了两个案例研究（强迫移民和有学习障碍的情况），以分析系统如何影响人们遭受暴力的风险、暴露于暴力的程度以及获得保护的机会。

**结果**
在两个群体中，暴力行为都是通过移民/庇护政策、制度和社会护理环境、福利与住房条件以及限制自主权的服务设计等因素结构性地产生的。常见的问题包括服务机构的忽视、工作人员培训不足，以及缺乏文化上和认知上易于获取的安全途径，这些都导致了可预防的健康不平等现象。

**结论**
为这些群体预防和应对人际暴力需要采取系统层面的、基于权利的、考虑创伤影响的、以及具有文化/认知敏感性的方法，包括定期开展调查、提供易于使用的沟通工具、明确的转诊渠道，并持续投资于社区主导的专业服务。

**1. 引言**
人际暴力是指个人或小团体故意对他人使用身体力量或权力，形式可以是身体上的、性方面的或心理上的，也可能表现为剥夺和忽视。人际暴力可分为家庭暴力、伴侣暴力和社区暴力。这是一种“贯穿整个生命周期的全球现象”，经历人际暴力的人更容易出现健康问题、慢性疾病、精神疾病、受伤和抑郁症状。
本文研究了英国两个弱势群体——难民和移民群体以及有学习障碍群体的人际暴力经历。这两个群体遭受的人际暴力程度更为严重，且相比普通人群更容易面临健康不平等。通过这两个案例研究，我们旨在揭示当前公共卫生系统在应对这些问题上的不足，并探讨所需的系统层面变革。选择这些案例是因为它们分别反映了暴力风险产生的不同结构路径：一个与流离失所、移民控制和物质匮乏有关，另一个与依赖关系、制度性照顾以及认知障碍相关。

**2. 方法**
本研究采用理论指导的概念性叙事综合方法，结合两个案例研究来分析影响难民和强迫移民以及有学习障碍人群的人际暴力是如何产生和持续的。这两个群体在公共卫生框架下具有不同的脆弱性特征：难民和强迫移民的脆弱性源于移民相关的困境、住房不安全、福利获取受限以及保护机会有限；而有学习障碍人群的脆弱性则与护理依赖、制度权力失衡、沟通障碍和服务文化有关。

**3. 结果**
**案例1：难民和强迫移民所经历的人际暴力**
根据上述分析方法，该案例中的证据通过叙事综合的方式被整理，并运用综合生态暴力模型和社会决定因素框架进行分析。研究发现，难民和强迫移民在迁移过程中会面临多种形式的人际暴力：在迁徙前可能遭受武装冲突、酷刑和性暴力；在迁徙途中可能遭遇走私者剥削、人口贩卖和武装人员或官员的性侵犯；在目的地国家，女性可能遭遇亲密伴侣暴力、基于荣誉的虐待、工作场所的骚扰以及种族主义仇恨犯罪。难民儿童和青少年普遍经历累积性创伤和不良童年经历，这对他们的健康和暴力风险有显著影响。Ghuneim等人的研究表明，尽管对女性暴力的整体支持度较低，但第二代难民青少年得到的支持相对较多，这可能与他们在重新安置过程中遭受的身体惩罚和道德中立化现象有关。
数据显示，大约五分之一的流离失所女性曾遭受性暴力。在高收入国家，寻求庇护的女性中性暴力的发生率也很高，这凸显了专门筛查和支持的必要性。
移民和庇护制度、福利政策、住房系统、残疾和社会护理服务、刑事司法机构以及卫生系统都是人际暴力的关键环境因素。拘留政策、分散居住安排以及“禁止使用公共资金”的规定可能导致人们产生物质依赖，增加对伴侣、照顾者或机构的依赖，从而增加家庭暴力、性暴力和剥削性暴力的风险。集体庇护住宿、寄宿机构以及监管不足的支持性居住环境使得暴力行为更容易发生且更难被发现。

**案例2：有学习障碍人群的人际/性暴力**
有学习障碍是指“理解新信息或复杂技能的能力显著下降、独立应对能力减弱（智力受损）且这种状况始于成年之前”，英国约有150万人受此影响。有学习障碍的人在健康和福祉方面面临更大不平等，他们更容易遭受暴力但更少报告暴力行为。

**4. 结论**
预防和应对这些群体的人际暴力需要系统层面的、基于权利的、考虑创伤影响的、具有文化/认知敏感性的方法，包括定期调查、提供易于使用的沟通工具、明确的转诊渠道以及对社区主导的专业服务的持续投资。通过文献中的重复模式确定了主题，并将其分为不同的生态层次，包括制度环境、人际关系、服务响应以及影响识别、披露和获得保护的更广泛的结构条件。历史上，有学习障碍的人在诸如护理机构等场所容易遭受暴力，特别是通过拒绝提供医疗护理或强制不必要的药物处方。尽管这些问题已被广泛关注，但实际上，有学习障碍的人在居住护理方面的经历几乎没有改变。2020年苏格兰学习障碍观察站的一项研究发现，在日常生活中，有学习障碍的人在各个生活领域都经历过人际暴力：在亲密关系中、在公共场合与陌生人之间，以及在机构中与护理人员之间。参与者报告说，当他们报告这些情况时，很少得到支持人员、家人甚至警方的相信。

有学习障碍的人在人际暴力方面所经历的不平等现象有明确的系统性原因。虽然有学习障碍的人遭受家庭暴力的风险更高，但针对与他们工作的社会工作者的培训仍然存在不足，导致他们难以准确识别家庭暴力。理查森等人的调查发现，超过一半的有学习障碍的参与者经历过仇恨犯罪，而同一项研究中的警官也指出在定义仇恨犯罪方面存在困难。这两个问题——即难以识别和认定有学习障碍者的家庭暴力和仇恨犯罪——可能导致关于该群体中这类事件数量的数据缺失。阿特金森和沃德提出了开发一种评估工具以准确识别有学习障碍者的暴力行为的建议，但这种工具的采用尚未普及。

有一些干预措施尚未得到充分利用，可以提供针对有学习障碍者的保护因素。帕拉德扎、齐查沃和乔治欧对在精神健康病房中实施暴力行为的有学习障碍者进行了“小组讨论”，以增强治疗关系，结果发现暴力事件有所减少。人们常常认为有学习障碍者无法有效表达他们的经历或感受，但优先考虑倾听和安全的策略可以为他们提供一个被倾听的空间。为了改善对有学习障碍者的暴力干预，需要在社区内建立一种安全感。威斯曼和沃森发现，在有学习障碍者群体中存在一种接受的文化，参与者表示他们认为“这种暴力就是发生在我们这样的人身上”（第1092页），或者如果他们报告暴力事件，会被认为是在“胡说八道”（第10926页）。这与理查森等人的发现一致，即参与者觉得自己应该遭受这种暴力。鉴于这是有学习障碍者群体中的一个反复出现的问题，注重倾听、信任和心理安全的实践是一个重要的起点。

研究表明，允许有学习障碍者表达他们对暴力的感受可以减少暴力事件的发生。特别强调对社会工作者和警方的培训将有助于解决该群体中暴力识别方面的不足。有学习障碍者报告说，他们的人际暴力经历影响了他们的身体和心理健康，并加剧了孤立感。因此，解决人际暴力问题是减少该群体中已有健康不平等的关键。

综合来看，影响有学习障碍者的暴力现象是由多个生态层次共同塑造的：制度环境中的强迫或忽视可能被常态化；人际关系中的依赖性和权力不平衡；服务响应未能识别或相信受害者的披露；以及限制获得保护和支持的更广泛的结构不平等。

**讨论**

4.1. 两个群体中的共同暴力驱动因素
首先探讨了两个群体中暴力的共同结构驱动因素，然后讨论其对公共卫生系统和预防措施的影响。有学习障碍的群体和难民及移民群体都经历了普遍存在的人际暴力，“这种类型的暴力和虐待……在有利的环境中发生”。针对这两个边缘化群体的暴力并非随机现象，而是由限制自主权、压制披露和未能提供可及保护的系统所导致的。对于难民和被迫流离失所者来说，暴力贯穿整个迁移过程，从飞行前的冲突相关虐待、中转期间的剥削，到目的地国家的亲密伴侣暴力、骚扰和种族主义。对于有学习障碍者而言，定性研究表明，他们逐渐将暴力视为日常生活的一部分，发生在亲密关系、公共空间和机构环境中，并认为这是不可避免的。尽管背景不同——一个受地缘政治流离失所和移民制度的影响，另一个受残疾、依赖性和社会护理结构的影响——但两个群体都经历了多层次、累积性的暴力，且这种暴力因系统性因素而加剧。难民面临严格的移民规则、不稳定的庇护住所和语言障碍；而有学习障碍者则依赖护理人员、将伤害正常化的机构文化、沟通挑战以及不足的专业培训。在这两种情况下，当他们报告暴力时，往往得不到相信，无论是由于移民相关的污名化还是对认知能力的假设，从而形成了一个沉默的文化，使得伤害被正常化且报告不足。

根据NHS对脆弱性的定义（“因年龄、残疾、遭受虐待或忽视的风险而需要特别照顾、支持或保护”），难民和移民群体以及有学习障碍的群体都被视为脆弱群体。然而，往往是卫生系统加剧了他们的脆弱性。卫生服务常常未能实施常规调查、基于创伤的护理或适应性沟通工具，特别是性健康服务，为这两个群体提供了预防机会的缺失——难民面临预约时间短和缺乏口译员的问题，而有学习障碍者则面临被假设为无性取向和难以获取相关材料的困境。这些差距反映了更广泛的问题：主流服务并未针对这些群体进行设计，导致未能及早发现强迫行为或提供有意义的帮助。

总的来说，证据表明，影响有学习障碍者的暴力现象是由多个生态层次共同塑造的：制度环境中的强迫或忽视可能被常态化；人际关系中的依赖性和权力不平衡；服务响应未能识别或相信受害者的披露；以及限制获得保护和支持的结构不平等。

**4.2. 结论与建议**
如果最脆弱的群体（如难民、被迫移民和有学习障碍者）继续被系统性地边缘化，那么人际暴力的预防将失败。本文的证据表明，针对这些群体的暴力并非随机事件，而是系统因素的可预见结果，包括限制性的移民政策、不可及的福利系统、忽视其需求的机构护理环境以及忽视他们需求的卫生服务。这些结构条件创造了暴力更容易发生且更难被发现的环境，而报告障碍和不信任进一步使受害者保持沉默。

要解决这些问题，需要建立基于权利的、考虑创伤影响的、具有文化和认知响应性的系统，投资于专业组织，培训一线工作人员，并创造一个安全、被相信且能采取行动的环境。暴力预防策略必须明确将难民和有学习障碍者作为优先群体，超越个体层面的干预，转向系统性的改革，以减少结构性脆弱性并改善获得适当支持的机会。这些建议涵盖初级、二级和三级预防，通过解决不安全的结构条件、加强识别和转介途径以及改善对受害者的专业支持来实现。

对于难民和被迫移民，这包括在整个迁移过程中采取敏感于移民政策影响的措施，如SAHAR等社区协作筛查和简短干预模式。对于有学习障碍者，针对家庭暴力幸存者的视觉干预措施或针对精神健康病房内人际暴力后果的群体干预措施已经证明，在以易于理解、基于权利和赋权的方式提供时，可以有效应对暴力对其的影响。卫生和护理系统必须整合常规调查、适应性沟通工具和明确的转介途径，以确保及时提供保护。将这些措施作为公共卫生政策的核心组成部分，有助于消除暴力的系统驱动因素，创造一个安全和尊严得到保障的环境。

**伦理声明**
无需提供伦理声明。本文是对已发表证据的概念性分析和综合，不涉及对人类参与者的原始数据收集或可识别个人数据的收集。

**资金**
本研究未获得任何公共、商业或非营利部门的资助。