卢旺达基加利大学教学医院咨询联络精神病学（CLP）服务患者的特征与服务利用情况

《Psychiatry Research Communications》：Patient profile and service utilization of consultation liaison psychiatry (CLP) service at the University Teaching Hospital of Kigali, Rwanda

　　露丝·齐格布雷汉（Ruth Tsigebrhan）、玛丽·阿苏姆普塔·阿伊金卡米耶（Marie Assumpta Ayinkamiye）、马格努斯·乌达赫穆卡·加萨纳（Magnus Udahemuka Gasana）、黛博拉·纳贝加·纳雷梅佐（Deborah Nabega Naremezo）和让-皮埃尔·加法兰加（Jean Pierre Gafaranga）
卢旺达大学医学与健康科学学院，精神病学系

**摘要**
背景
咨询联络精神病学（Consultation Liaison Psychiatry, CLP）在撒哈拉以南非洲地区仍是一个研究较少的领域。本研究调查了在卢旺达基加利大学教学医院（University Teaching Hospital Kigali, CHUK）接受精神病学咨询的患者特征。

**方法**
研究纳入了2024年9月至12月期间所有被转诊或接受精神病学评估的成年患者，并进行了描述性分析。此外，还对非心理健康领域的专家进行了深入的个别访谈。

**结果**
共有53名成年患者从其他非心理健康部门转诊而来。患者的中位年龄为38岁（四分位数范围：27-49岁），其中女性患者占多数（36人，占68%）。内科是转诊的最常见来源，占转诊总数的32.7%（17人）。在门诊咨询中，最常见的精神疾病诊断是躯体症状障碍（13人，占34.2%），其次是重度抑郁障碍（10人，占26.3%）。在住院患者中，最常见的精神疾病诊断是谵妄（7人，占15%）。大多数患者接受了心理治疗（19人，占35.8%）或心理治疗加精神药物的治疗（18人，占34%）。对7位非心理健康专家的深入访谈显示，他们对医院的CLP服务总体满意，但认为在持续护理和沟通整合方面还有改进空间。

**结论**
基加利大学教学医院接受CLP服务患者的特征与其他撒哈拉以南非洲国家的研究结果相似，其中抑郁和谵妄的诊断较为常见。为同时患有内科和精神疾病的患者提供多学科护理对于改善健康结果至关重要。

**1. 引言**
咨询联络精神病学（CLP）是精神病学的一个亚专业，涵盖了普通医院非精神科部门中心理健康专业人员的所有诊断、治疗、教育和研究活动（Grover和Naskar，2023）。
“咨询”指的是应其他非心理健康专业人员的要求对患者进行的精神健康问题评估和管理。“联络”则指各部门之间的协作，以实现服务的整合。在三级医疗保健中，CLP还应包括开发和评估具有成本效益的CLP框架和治疗方法（包括药物和心理治疗），以帮助患者适应疾病并维持长期护理（Grover，2011）。
多项研究表明，CLP与缩短住院时间和促进出院后的精神疾病服务有关（Kishi等人，2004；Desan等人，2011；Sarkar和Singh，2021）。尽管多项研究显示CLP有益，但仍有许多因素可能影响其利用情况（Wood和Wand，2014a，2014b）。一项对35项研究的系统回顾将影响CLP服务的因素归纳为三类（Chen等人，2016）：系统因素（CLP服务的存在、CLP顾问的积极参与以及住院患者的协作筛查）、转诊因素（内科专家对CLP服务的积极态度及能力评估的顾虑）以及患者因素（既往精神病史、功能性精神病、年轻年龄和城市居住环境）。这些因素增加了咨询和转诊到精神科的次数。相比之下，缺乏明确的自杀预防策略、CLP沟通不畅、认为其他心理健康专业人员无需转诊也能胜任、转诊方对精神健康状况认识不足、由谵妄或痴呆引起的精神病以及患者曾在同一医院接受过精神科治疗等因素则会减少CLP的转诊。值得注意的是，这项系统回顾中的大多数研究来自高收入国家（HICs），非洲的数据明显不足。这种差异表明，CLP在该大陆仍处于发展阶段，最近才被认识到是一个重要的临床和研究重点。有必要对影响撒哈拉以南非洲地区CLP的系统、转诊和患者层面的因素进行严格研究，因为来自高收入国家的模式并不能充分反映非洲的实际情况。资源有限地区的卫生系统组织、文化差异以及社会决定因素（包括贫困和有限的教育）显著影响了人们对精神健康的认知，从而影响了CLP服务的利用方式。

在撒哈拉以南非洲进行的一些研究中，尼日利亚的一项调查发现，因咨询联络而转诊的住院患者中，抑郁是最常见的精神疾病（Goar等人，2018）。南非一家三级医院的研究显示，在6个月内有662名患者被转诊进行门诊咨询，其中只有10%的患者被确诊为谵妄（Tema，2012）。此外，已知患有身体疾病（尤其是糖尿病和癌症等慢性疾病）的患者患精神疾病的风险较高，如果不加以管理，这些共病情况会对个人整体健康产生不良影响（Doherty和Gaughran，2014；Sarkar和Singh，2021）。因此，本研究的主要目的是调查基加利大学教学医院（CHUK）接受精神病学服务患者的特征，并了解非心理健康专家对CLP服务的体验。通过研究连接身心健康的临床联络精神病学（CLP），本研究旨在改善短期和长期医疗效果，并为医院建立更完善的框架。这将有助于识别CHUK CLP服务中的现有不足，从而推动有针对性的干预措施的发展。这些改进旨在提升短期效果（如患者满意度和缩短住院时间），同时实现长期目标（如降低成本）。通过分析CHUK当前的结构和转诊途径，本研究将为CLP提供一个可在未来临床实践中严格验证的框架。

**2. 方法**
2.1. 研究设计
本研究采用混合方法，结合描述性横断面研究和现象学定性研究，时间范围为2024年9月至12月。
2.2. 研究地点
本研究在卢旺达基加利大学教学医院（CHUK）进行。CHUK是位于基加利市尼亚鲁根盖（Nyarugenge）区最大的医院，也是该国最大的转诊医院，拥有519张床位。该医院提供多种门诊和住院服务，包括泌尿外科、骨科手术、普通外科、整形外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科和牙科，并设有肾脏病学、心脏病学、肺病学、皮肤病学、肿瘤学和内分泌学的专科诊所。医院每年接收约16,000至18,000名患者，拥有1,200名专业工作人员。CHUK的心理健康部门设有6个门诊诊室，共有17名心理健康专业人员（3名精神科医生、10名临床心理学家和4名心理健康护士）以及10名精神病学住院医师。该部门为各种心理健康问题提供门诊服务。心理健康团队负责对来自其他非心理健康部门的门诊和住院患者进行评估、诊断和综合管理（通过咨询联络服务）。住院患者的咨询联络精神病学（CLP）服务分为两部分：首先，临床心理学家驻扎在主要病房（急诊科、内科、外科、儿科和妇产科），确保心理健康服务的即时可用性；其次，如果患者病情需要专业精神病学评估和管理，非心理健康顾问或临床心理学家会要求进行精神病学评估，随后由精神病学住院医师和精神科医生进行评估。本研究仅针对这部分接受精神科医生或住院医师治疗的患者。
2.3. 研究对象
符合条件的成年患者（≥16岁，会说基尼亚鲁旺达语、法语或英语）被纳入这项横断面描述性研究。如果参与者有沟通困难或严重的认知障碍，仅收集其医疗记录数据。对于定性研究，特意从其他非心理健康部门邀请顾问进行访谈，以确保涵盖不同临床部门和多样的专业经验。由于机构内专家数量有限，通过已建立的专业网络确定符合条件的参与者并邀请他们参加半结构化访谈。
2.4. 测量/研究变量
收集的社会人口统计学数据（性别、年龄、职业、婚姻状况、收入和教育水平）、医学诊断、咨询或内部转诊的原因、转诊的性质（紧急或非紧急）、当前的精神疾病诊断和管理情况。使用Confusion Assessment Method (CAM)工具筛查住院患者的谵妄情况。CAM是一种标准化工具，可帮助临床医生在医院环境中识别谵妄（Inouye等人，1990；Shi等人，2013）。该工具具有高敏感性（94-100%）和高特异性（90-95%），且操作时间较短（Inouye，2006）。
记录了从转诊到精神病学评估的时间、住院时间以及出院时的状态（仅限住院患者）。
2.5. 数据收集
使用结构化问卷收集所有感兴趣的变量。数据由精神病学住院医师收集。每当有患者需要精神病学咨询联络服务时，他们会联系值班的精神科医生安排评估和建议治疗方案。
准备了一份半结构化问卷，以了解非心理健康顾问对医院CLP服务的体验和改进建议。访谈内容涉及他们对CLP服务的看法、转诊患者的经验、面临的挑战以及改进建议。在与专家约定合适的时间和地点后，由经验丰富的精神科医生进行访谈，并在获得书面同意后进行录音。
2.6. 数据分析
定量数据录入Excel表格，使用STATA软件进行分析（Mehmetoglu和Georg Jakobsen，2022）。使用简单描述性统计方法（百分比、平均值和中位数）分析定量数据。
定性数据的音频记录被转录成英文，并采用归纳编码进行主题分析。第一作者（RT）阅读并重新阅读转录文本以熟悉数据集。初步整理出思路后，使用NVivo软件（Wong，2008）对数据进行编码，将具有相似概念的编码分类为主题和子主题。所有作者共同讨论并确定最终主题的命名和定义。所有引文均进行了匿名处理（仅保留参与者编号），确保无法从引文中识别出个人身份。
2.7. 伦理考量
本研究获得了CHUK伦理委员会的批准，并遵循《赫尔辛基宣言》的原则（参考编号EC/CHUK/186/2024）。在向参与者提供信息表后获取了知情同意。对于意识不清的患者，仅从医疗记录中收集数据。如果精神病学评估发现任何精神或行为问题，将根据诊断结果采用心理药物或心理治疗技术进行处理。通过删除识别信息来保护数据隐私。

**3. 结果**
本研究总结了2024年9月至12月期间精神病学住院医师和顾问医生开展的精神病学咨询联络活动。共收到来自非心理健康部门的81次咨询请求，包括65次门诊评估（其中27例为儿科患者）和16次住院评估（其中1例为儿科患者）。在接受CLP服务的53名成年患者中，中位年龄为38岁（四分位数范围：27-49岁）。患者主要为女性（n = 36，68%），居住在城市地区（n = 32，61%），具体详见表1。大多数患者为单身（n = 23，43.4%）且失业（n = 16，30.2%）。表1显示了参与者的社会人口统计和临床特征（n = 53）。

特征 | 门诊患者数（%） | 住院患者数（%） | 总患者数（%）
|-----------------|--------------|-----------------|----------------|
| 年龄（中位数，IQR）| 38.5岁（27-47岁） | 38岁（23-51岁） | 38岁（27-49岁） |
| 性别 | 女性 | 27（71.1%） | 9（60.0%） | 36（68%） |
| 男性 | 11（28.9%） | 6（40.0%） | 17（32%） |
| 居住地 | 城市 | 19（50%） | 13（86.7%） | 32（61%） |
| 农村 | 19（50%） | 2（13.3%） | 21（39%） |
| 就业情况 | 农业 | 7（18.4%） | 1（6.7%） | 8（15.1%） |
| 失业 | 11（28.9%） | 5（33.3%） | 16（30.2%） |
| 自雇 | 5（13.2%） | 4（26.7%） | 9（17.0%） |
| 学生 | 6（15.8%） | 1（6.7%） | 7（13.2%） |
| 家庭主妇 | 5（13.2%） | 2（13.3%） | 7（13.2%） |
| 其他 | 4（10.5%） | 2（13.3%） | 6（11.3%） |
| 婚姻状况 | 单身 | 12（31.6%） | 11（73.3%） | 23（43.4%） |
| 已婚 | 17（44.7%） | 1（6.7%） | 18（34%） |
| 其他关系 | 9（23.7%） | 3（20.0%） | 12（22.6%） |

**咨询科室**：
- 内科 | 13（34.2%） | 4（26.6%） | 17（32.1%） |
- 神经科 | 8（21.1%） | 0（0%） | 8（15.1%） |
- 外科 | 2（5.3%） | 2（13.3%） | 4（7.5%） |
- 急诊科 | 0（0%） | 6（40.0%） | 6（11.3% |
- 重症监护（ICU和HDU） | 0（0%） | 1（6.7%） | 1（1.9%） |
- 耳鼻喉科 | 7（18.4%） | 1（6.7%） | 8（15.1% |
- 妇产科 | 1（2.6%） | 1（6.7%） | 2（3.8% |
- 其他科室 | 7（18.4%） | 0（0%） | 7（13.2% |

**紧急程度**：
- 紧急（0-2小时内处理） | 6（15.8%） | 7（46.7%） | 13（24.5%） |
- 非紧急 | 32（84.2%） | 8（53.3%） | 40（75.5%）

**转诊来源**：
- 日常劳工、在私营组织工作及难民 | a |
- 离婚、寡妇和分居者 | b |
- 神经外科、颌面外科、抗逆转录病毒治疗诊所、皮肤科、物理治疗 | c |

内科是最常见的咨询科室，占转诊总数的32.7%（n = 17）。其次是神经科和耳鼻喉科，各占15.1%（n = 8）。大多数转诊（n = 40，75.5%）被归类为非紧急情况。对于紧急病例（0-2小时内处理）和住院患者，从转诊到精神科评估的平均时间为37分钟（标准差=22.4分钟）。

最常见的主诉是头痛和身体各部位的疼痛（n = 23，60.5%），而“进行精神科评估”是将非心理健康患者转至门诊精神科部门的最常见原因（n = 32，84.2%）。超过一半的转诊患者伴有高血压和糖尿病等共病情况（n = 26，68.4%）。最常见的精神科诊断是躯体症状障碍（n = 13，34.2%），其次是重度抑郁症（n = 10，26.3%）和功能性神经症状障碍（n = 5，13.2%）。其他诊断包括精神障碍（n = 3，7.9%）、焦虑障碍（n = 3，7.9%）、创伤和压力相关障碍（n = 3，7.9%）以及原发性失眠（n = 1，2.6%）。烦躁和意识混乱（8/15）是寻求住院精神科服务的最常见原因。其他主诉包括睡眠不佳和拒绝接受护理或进食。最常见的精神科诊断是谵妄（7/15），其次是重度抑郁症（2/15）和双相情感障碍（2/15）。在CAM量表上被诊断为谵妄的患者中，意识障碍和注意力不集中是最明显的症状。其他住院患者被诊断为智力障碍（1/15）、急性应激反应（1/15）、虚构障碍（1/15）和酒精戒断性抽搐（1/15）。住院患者的平均住院时间为12天，中位数为5-37天。大多数住院患者出院时病情有所改善（11/15），其中2人病情未变，2人死亡。

总体而言，大多数患者接受了心理治疗（n = 19，35.8%）或心理治疗加精神药物（n = 18，34%）的治疗。其余患者仅接受精神药物治疗（n = 16，30.2%）。

对医院主要科室的七位专家进行了深入访谈，包括两位妇科医生、两位急诊和重症监护专家、一位内科医生、一位儿科医生和一位外科医生。他们都有4-13年的专业经验。从数据中提取出四个主要主题：

1. **精神科联络服务的常规实践**：
所有专家都确认，在遇到有心理社会问题的患者时，他们会主动请求精神科咨询服务。他们还表示，即使在临床表现不明确且涉及显著的情绪和行为问题的情况下，也会积极联系心理健康部门。他们采用整体方法，通过多学科医疗团队的合作，关注患者的身体、心理、情绪和社会福祉。“在我们咨询的病例中，有很多患者有自杀企图……症状如烦躁、行为紊乱和自杀企图，尽管没有明显的器质性原因……当心理问题干扰医疗管理时，例如患者具有攻击性，或者患有严重疟疾或骨折且拒绝治疗时，我们会设法让精神科医生参与进来，讨论是否需要决策……”（ID 0022）。

2. **医院心理健康部门的响应性和可及性**：
专家们详细介绍了咨询的途径，提到了两种主要方法：直接联系值班精神科医生处理紧急情况，以及常规安排临床心理学家在主要住院病房和门诊诊所工作。大多数专家对精神科联络服务表示高度满意，经常赞扬团队的整体努力和合作精神。特别是临床心理学家在为住院患者提供咨询和情感支持方面的积极作用得到了其他科室同事的认可。

3. **面临的挑战**：
尽管对服务总体表示赞赏，专家们也指出了几个主要问题。首先是在使用精神科联络服务方面存在的困难，特别是值班精神科医生的排班表不易获取，这常常导致患者评估延迟。此外，周末期间精神科联络服务的可用性受到严重限制，因为CHUK的心理健康部门仅提供门诊服务，没有专门的周末值班安排。专家们还提到对某些患者的治疗结果缺乏了解，以及对转诊情况缺乏反馈。另外，急诊科缺乏住院精神科病房或专用观察室也是面临的挑战。

4. **改进建议**：
专家们提出了改进CHUK精神科联络服务的建议，主要集中在两个方面：
- 应将值班精神科医生的排班表公开给所有非心理健康专家，以便于高效沟通和协调；
- 扩大精神科联络服务范围，包括夜间和周末时段，确保患者在非工作时间也能得到持续的支持和照顾；
- 加强每日医疗记录的一致性，这对准确的患者护理和病情进展至关重要；
- 提供私人咨询室，并扩展住院精神科服务，以确保需要住院或强化治疗的患者的全面护理；
- 实施针对性培训，帮助医疗专业人员管理和应对压力。

总之，本研究调查了基加利大学教学医院使用精神科联络服务（CLP）的患者的特征，并收集了非心理健康专家对其服务的反馈。在四个月的时间里，共有53名成人患者接受了门诊和住院精神科联络护理。内科部门请求的咨询最多。尽管大多数病例被归类为非紧急情况，但对于紧急病例和住院患者，从转诊到精神科评估的平均时间不到40分钟。头痛和身体各部位的疼痛是最常见的主诉。在门诊患者中，躯体症状障碍是最常见的精神科诊断；而在住院患者中，谵妄是最常见的诊断。非心理健康专家对现有的精神科联络服务表示总体满意，强调了临床心理学家和多学科团队合作的重要性。他们还建议加快精神科评估的速度，并将服务扩展到夜间和周末。

尽管精神科联络服务在高收入国家已被认可为一种临床亚专科已有半个多世纪的历史（Schwab, 1989; Leigh, 2014），但在非洲，该服务在实施、教育和研究方面仍处于起步阶段（Ajiboye, 2007; Lee, 2024; Vythilingum and Chiliza, 2011）。撒哈拉以南非洲地区的发展受到诸多挑战的阻碍，包括心理健康专业人员的短缺、普遍存在的污名化以及资源限制（Ajiboye, 2007; Vythilingum and Chiliza, 2011）。然而，鉴于非传染性疾病和精神疾病共病的高负担和普遍性，精神科联络服务在该地区的重要性显而易见（Gouda et al., 2019; Daré et al., 2019）。鉴于精神科联络服务能促进综合护理，降低医疗成本，减少心理健康污名，并提高生活质量，其在低收入地区的实施至关重要（Doherty and Gaughran, 2014）。尽管关于非洲精神科联络服务和心身医学的研究较少，但现有研究结果与我们观察到的趋势一致。研究发现，内科科室产生的转诊数量最多，这与以往研究结果一致（Goar et al., 2018; Ajiboye and Adelekan, 2004; Gangat et al., 1987; Tema, 2012）。女性患者和中年患者占多数，这也与其他地区研究结果一致（Goar et al., 2018; Ajiboye and Adelekan, 2004）。从临床角度来看，本研究发现躯体症状障碍是最常见的精神科诊断，这与以往研究发现的急性器质性脑综合征（谵妄）不同（Ajiboye and Adelekan, 2004; Aghanwa et al., 1996; Tema, 2012）。躯体症状障碍比谵妄更常见，可能是因为大多数患者是从门诊服务转诊而来，并伴有多种共病或躯体症状。这表明患有复杂疾病的患者存在显著的精神共病。抑郁症是第二常见的精神疾病，这与以往研究结果一致（Goar et al., 2018; Gangat et al., 1987; Aghanwa et al., 1996）。这些咨询的主要需求是心理评估，凸显了精神科联络服务在综合医院中的关键诊断作用。后续对这些患者的治疗主要采用双重疗法，结合精神药物和心理治疗，提供全面护理（Ajiboye and Adelekan, 2004; Tema, 2012）。评估精神科联络服务对于维持护理标准和未来改进至关重要。本研究通过关键绩效指标（如咨询及时性、咨询医生满意度和患者住院时间）来评估我们的常规精神科联络服务。然而，医院缺乏官方的精神科联络服务指南，这影响了我们对服务及时性的客观评估。尽管标准的质量指标通常包括利用率和效果衡量，但任何评估都必须考虑当地实际情况。专家们普遍对精神科联络服务持积极态度，并认为加强协作和多学科方法是提高患者管理效果的关键。定量数据进一步支持了患者中普遍存在躯体症状和共病精神健康问题的观察结果。采用协作和整合的护理模式可以通过缩短治疗时间和降低总体护理成本来缓解这些问题（Sarkar和Singh，2021年）。值得注意的是，CHUK的心理健康部门已经对这一反馈做出了积极的响应。自数据分析以来，该部门已经实施了周末和值班的CLP（咨询-联络精神病学）服务，将研究建议转化为实际的服务改进。主动咨询-联络精神病学（CLP）是一种旨在将精神病学服务更全面地整合到综合医院中的现代模式（Oldham等人，2021年）。它包括四个关键组成部分：系统筛查、主动护理参与、跨学科方法以及与主要医疗团队的整合护理（Oldham等人，2021年）。系统评价的证据支持这一模式，表明主动CLP服务——特别是那些利用心理健康专业知识或跨学科团队进行筛查的服务——能够显著缩短住院时间（Oldham等人，2019年；Triplett等人，2019年）。本研究反映了CHUK的传统模式和主动CLP服务。主动CLP模式的特点是临床心理学家积极参与患者护理，特别是通过他们被分配到医院的主要病房，为患者提供更加持续和深入的支持。他们的职责包括提供咨询、筛查重大心理健康问题，并将患者引导至多学科治疗计划中的进一步精神病学评估。深入访谈显示，这种模式得到了咨询专家的高度评价，并且与高收入国家观察到的类似有效模式一致。临床心理学家可以与其他团队成员合作进行精神病学评估，特别关注疼痛管理或正念技巧等方面，并为患者和家属提供教育（Oldham等人，2021年）。本研究还确定了几个促进CLP服务采用的系统性、转诊者和患者层面的因素。具体来说，主动CLP模式的实施、医疗顾问的积极参与和积极态度以及住院患者的协作筛查是服务增长的关键驱动因素。关于患者人口统计特征，较年轻的年龄和城市居住环境也被确定为CLP使用率增加的重要预测因素，这些发现与现有文献一致（Chen等人，2016年）。这项研究是少数尝试在撒哈拉以南非洲低收入国家调查CLP服务的研究之一。该研究涵盖了住院和门诊部门，提供了CHUK当前CLP服务的全面视图。精神科医生在这些不同临床环境中的积极参与，加上顾问之间的合作文化，表明CLP模式所需的系统基础已经建立。然而，该研究也存在一些局限性，主要是数据收集时间较短，导致样本量较小。在数据收集期间，卢旺达爆发了马尔堡病毒病，这可能通过限制只有严重问题的患者才能接受咨询和转诊来影响医疗实践，以防止感染风险。此外，该研究缺乏对照组，例如门诊部门收治或就诊的总患者人数，这使得评估CLP服务的整体表现变得困难。本研究无法确定转诊率。由于专家数量有限以及多个部门（尤其是神经科）的临床工作量较大，定性样本量受到限制。因此，我们无法在所有医院部门中实现全面的代表性，这可能限制了定性分析的主题饱和度和整体严谨性。另一个值得注意的局限性是可能存在社会期望偏差，因为主要采访者是一名执业精神科医生，这可能会影响参与者提供他们认为专业上有利的回答。此外，研究团队与心理健康部门的关联引入了研究者偏见或主观解释的风险。未来的研究应重点关注在更长时间内调查转诊率，评估CLP服务对住院时间和医疗成本的影响，并比较主动CLP模式与传统CLP模式。此外，未来的研究应包括对患者和家属对整合护理方法满意度的评估，以更好地了解其有效性和可接受性。

**作者贡献声明：**
- Ruth Tsigebrhan：撰写——审阅与编辑、撰写——初稿、可视化、监督、方法论、研究、资金获取、正式分析、概念化。
- Marie Assumpta Ayinkamiye：撰写——审阅与编辑、监督、方法论、研究。
- Magnus Udahemuka Gasana：撰写——审阅与编辑、方法论、研究。
- Deborah Nabega Naremezo：撰写——审阅与编辑、方法论、研究、正式分析。
- Jean Pierre Gafaranga：撰写——审阅与编辑、监督、方法论、研究。

**数据声明：**
本研究使用和/分析的数据已包含在文章中。

**资金来源：**
本研究由基加利大学教学医院（CHUK）的小额研究资助支持。本研究未收到公共部门、商业部门或非营利部门的任何特定资助。