《TOETVA》十年后：我们为何放弃了经口途径？

《Surgery》：Ten Years After TOETVA: Why Did We Abandon the Transoral Route?

　　张大旗|弗朗切斯科·布鲁基|卡拉·科伦坡|吉安洛伦佐·迪奥尼吉
吉林大学中日联合医院甲状腺外科，吉林省甲状腺疾病重点实验室，吉林省分化型甲状腺癌分子生物学与转化医学精准医学实验室，中国吉林省长春市

**摘要**
**背景**
经口内镜甲状腺切除术（TOETVA）作为一种远程操作、“无瘢痕”的开放性甲状腺切除术替代方案被引入我们的诊疗体系，以满足患者对美容效果的需求。随着手术经验的积累和门诊技术的进步，其应用范围逐渐发生变化。本研究总结了十年来的实践情况，探讨了TOETVA为何逐渐被边缘化并最终停止使用的原因，并分析了导致病例转向经皮热消融或微创视频辅助甲状腺切除术（MIVAT）的临床和技术因素。

**方法**
回顾了2015年至2025年间所有进行的甲状腺手术。在2848例手术中，分析了650例微创或经皮手术（TOETVA、MIVAT、热消融、开放手术）。主要研究指标包括手术方式的使用趋势、从内镜手术转为热消融的情况以及不同手术方法的并发症发生率。次要研究指标包括神经监测效果、长期左旋甲状腺素的需求情况，以及选择热消融或MIVAT而非TOETVA的预测因素。

**结果**
TOETVA的使用率迅速下降，而MIVAT和开放手术则保持稳定；热消融成为良性结节和部分乳头状微癌的主要微创治疗手段。从TOETVA或MIVA转为热消融的比例从19.2%上升至54.3%，且后期手术年份越晚，选择热消融的比例越高。分子检测结果为阴性的良性结节更倾向于接受热消融；热消融的并发症发生率最低，同时能更好地保留甲状腺功能。TOETVA存在特定于手术途径的并发症，神经监测失败率较高，总体并发症负担也较重。

**结论**
在一个提供多种手术方式的高容量内分泌外科诊疗体系中，TOETVA逐渐被边缘化并最终停止使用，主要被热消融（适用于细胞学/分子学风险较低的结节）和MIVAT（适用于需要肿瘤学确认的病例）所取代。

**引言**
微创和远程操作甲状腺切除术已成为现代甲状腺外科的重要组成部分，为患有良性结节和低风险乳头状微癌（PTMC）的患者提供了替代传统开放性甲状腺切除术的选择[1, 2]。其中，经口内镜甲状腺切除术（TOETVA）于2014年引入我们科室，通过实现真正的“无瘢痕”效果，在保持开放手术的肿瘤学和功能标准的同时带来了革命性的变化[3, 4, 5]。该技术最初受到广泛接受，并在专业医疗机构中迅速普及[3, 6, 7, 8]。然而近年来，尽管技术水平持续提高且患者选择标准明确，我们机构中的TOETVA手术数量却显著减少[4]。这一变化背后的原因尚不完全清楚。初步数据显示，越来越多的病例转向了侵入性较低的手术方式，尤其是超声引导下的经皮热消融，这种技术已成为许多原本适合内镜手术患者的可行选择[9]。相比之下，微创视频辅助甲状腺切除术（MIVAT）的应用比例相对稳定，这反映了其作为技术可靠、操作简单且资源效率高的微创方法的地位[10, 11]。

经皮热消融技术（主要是射频消融和微波消融）已被证实是治疗有症状的良性结节和部分低风险恶性肿瘤的有效方法[12, 13]。这些手术通常在局部麻醉下进行，属于日间手术，能够持久减少结节体积、保留甲状腺功能，并缩短恢复时间和降低医疗成本[14, 15]。越来越多的证据支持其临床应用，国际指南也对其进行了推荐[16]。在这种背景下，TOETVA应用率的下降引发了关于临床适应症变化、患者偏好、风险-收益平衡以及医疗机构资源配置的重要问题[17]。

本研究采用历史队列设计，分析了2015年至2025年间我们学术内分泌外科单位中TOETVA的应用趋势及其影响因素，旨在量化TOETVA减少的程度，识别导致这一变化的临床和手术相关因素，并评估经皮消融及其他微创技术如何重新定义了甲状腺外科的治疗格局。

**方法**
本研究是在意大利米兰大学的一家高容量三级内分泌外科单位进行的单中心历史队列研究，分析了该时间段内的数据变化。TOETVA于2014年引入该机构；为减少初始学习曲线的影响，研究时间限定在随后的10年（2015–2025年）。研究期间，所有首次接受症状性或临床相关良性甲状腺结节或低风险PTMC治疗的患者（如果微创内镜甲状腺切除术和经皮热消融均可行）均被纳入专门数据库并进行了回顾性分析。

**伦理**
本研究遵循《赫尔辛基宣言》并符合STROBE观察性研究建议[18]进行。研究方案已获得机构伦理委员会批准（编号2.792.415），所有患者均签署了书面知情同意书，同意其治疗数据被用于研究目的。

**患者选择**
根据补充表1-2中规定的机构标准，所有患者同时符合微创内镜甲状腺切除术（TOETVA或MIVAT）和经皮超声引导热消融的适应症[4, 10]。符合以下条件的患者被纳入研究：
1. 有症状的良性甲状腺结节（单发或主导性），导致压迫或美观问题，至少有一份或两份良性细胞学报告（根据机构政策属于Bethesda II级），超声风险分层提示恶性可能性较低（例如EU-TIRADS 2–4级）；
2. 低风险乳头状微癌（PTMC；≤10毫米，局限于甲状腺内，cN0，M0分期），符合当前微创治疗的指南标准。

患者还需同时满足以下条件：
- 可在全身麻醉下接受微创内镜甲状腺切除术（TOETVA或MIVAT，见补充表1a）；
- 可在局部麻醉下接受经皮超声引导热消融（射频或微波消融，见补充表1b），需满足关于结节大小、数量、位置、无甲状腺外扩散、无气管食管侵犯以及能确保安全消融边缘的预设条件[12, 13, 14, 15]。

**排除标准**
- 大型多结节性或双侧甲状腺肿大需广泛手术的患者；
- EU-TIRADS 5级病变但未经组织学确认的患者；
- 既往接受过甲状腺或颈部手术的患者；
- 既往接受过消融治疗或放射性碘治疗的患者；
- 孕妇或哺乳期妇女；
- 美国麻醉医师协会（ASA）体力评分IV级的患者；
- 无法或不愿配合随访的患者；
- 对全身麻醉或经皮手术有禁忌症的患者（见补充表1a, b）。

**手术方式**
自2014年起，我们机构常规开展经口内镜甲状腺切除术（TOETVA）；2004年起开展微创视频辅助甲状腺切除术（MIVAT）；2010年起开展经皮热消融技术（射频消融、微波消融和乙醇消融[3, 19, 20]）。我们不采用远程乳腺和腋窝入路手术。

**手术细节**
**内镜甲状腺切除术（TOETVA或MIVAT）**
在全身麻醉下进行，采用标准化的技术进行反复的喉返神经（RLN）监测[4, 19]。始终尝试识别并结扎同侧的甲状腺血管，并在解剖和肿瘤学条件允许的情况下保留甲状旁腺。术后采用加速康复方案，无并发症者术后第1天即可出院。

**经皮热消融**
经皮射频和微波消融在局部麻醉下进行，由经过正规培训的介入医师在日间手术室中操作，操作前需达到预设的最低手术量[20]。根据结节大小、组成及其与关键结构的空间关系放置电极，采用移动射击或回拉技术实现消融，同时确保安全边界。术后对患者进行2–4小时监测，若血流动力学稳定、疼痛控制良好且无手术相关并发症，则当日出院。

**多学科评估**
所有病例均由内分泌外科医生、介入放射科医生、内分泌科医生和麻醉科医生共同参与的多学科团队进行评估，必要时还会邀请其他专家参与。治疗建议基于对临床病史、影像学检查结果、细胞学或组织学结果以及患者需求的综合讨论。在专门的咨询环节中，患者会获得关于各种治疗方式（内镜甲状腺切除术、经皮热消融或开放性甲状腺切除术）的详细信息，包括预期的肿瘤控制效果、功能结果、并发症情况、麻醉要求、美观效果、住院时间和费用等。手术与非手术治疗方案的选择依据当前国际和国家指南（包括美国甲状腺协会（ATA）和欧洲甲状腺协会（ETA）的指南，以及意大利的共识建议[4, 8, 13, 19, 21, 22, 23, 24]。仅接受主动监测的患者未被纳入主要分析范围。细胞学诊断为Bethesda III–IV级的结节在相同的多学科路径下进行评估；并非所有病例均能进行分子检测，仅将影像学特征可靠的结节纳入热消融适用范围。

**数据收集与分析**
主要研究指标是10年研究期间各种甲状腺手术方式（MIVAT、TOETVA、经皮热消融和开放性甲状腺切除术）的年度使用比例，以及微创手术（MIVAT、TOETVA、经皮热消融）与开放性甲状腺切除术的年度对比情况（见补充表2）。
另一个关键指标是手术方式的转换率，特别是从内镜甲状腺切除术转为经皮热消融的比例。此外，还分析了基线临床特征（年龄、性别、结节大小和位置、细胞学或组织学诊断、遗传信息以及甲状腺功能状态）与最终治疗方式之间的关联。研究还探讨了早期和晚期并发症、短期功能结果（术后甲状腺功能和是否需要补充甲状腺激素）以及手术中神经监测（IONM）的应用情况。

**结论**
TOETVA的应用在逐渐减少，这反映了临床适应症的变化、患者偏好的转变、对风险-收益平衡的认知以及医疗机构资源分配的调整。本研究有助于理解这些变化背后的原因，为未来的甲状腺外科治疗策略提供参考。如果精神神经或喉返神经（RLN）功能障碍或低钙血症在手术后6个月内完全恢复，则被视为暂时性的；如果持续超过6个月，则被视为永久性的[28, 29, 34]。由于肿瘤学、解剖学或安全原因，从MIVAT或TOETVA转换为开放式甲状腺切除术被记录为特定于手术的事件，而不是手术失败。所有患者，包括接受经皮热消融的患者，在术前和术后都常规进行柔性喉镜检查以记录声带的活动情况。经皮热消融的特定并发症包括需要干预的术中疼痛、皮肤烧伤、局部感染、由于喉返神经或迷走神经热损伤导致的声音变化、邻近结构（气管、食管、带状肌或颈部血管）的损伤以及结节破裂或延迟出血[12, 13, 14, 15, 16]。

为了确保对治疗模式的稳定评估并限制年度间的随机波动，研究期间（2015-2025年）被预先划分为连续的2年间隔。这种双年度分组增加了每个时间层中的事件数量，增强了时间趋势估计的稳健性，同时保持了足够的粒度以检测治疗分配随时间的临床显著变化。连续变量以平均值±标准差或中位数（四分位数范围）表示，并根据需要使用Student t检验或Wilcoxon秩和检验进行比较。分类变量以计数和百分比报告，并使用χ2检验或Fisher精确检验进行比较。使用Cochran–Armitage趋势检验评估每年从初始内镜手术建议转为消融的患者比例的时间趋势。单变量和多变量逻辑回归模型用于识别选择消融而非内镜手术的临床预测因素，结果以比值比和95%置信区间表示。预定义的敏感性分析排除了数据不完整的患者，并在另一个模型中将队列限制为仅良性结节。所有检验均为双侧检验，P值<0.05被视为具有统计学意义。

从2015年1月到2025年12月，共有653名连续患者符合纳入标准并被纳入分析，其中650名患者最终接受了手术或介入治疗，构成了分析队列，而3名患者退出研究，未被纳入分析。在同一时期，我们的单位进行了2,848例甲状腺手术（每年大约290例手术），因此该研究队列代表了包括开放式、微创内镜和经皮手术在内的所有甲状腺手术和介入治疗的约22%（补充图1）。在2015-2025年期间，MIVAT、TOETVA、经皮热消融和开放式甲状腺切除术分别占我们机构所有甲状腺手术的270/2,848（9.5%）、185/2,848（6.5%）、256/2,848（9.0%）和2,137/2,848（75.0%）（补充表4）。在研究队列中，最终治疗方式（TOETVA、MIVAT、经皮消融或开放式甲状腺切除术）的分布及其相应的年度计数和百分比在图1中报告。

在653名纳入的患者中，598名（92.0%）患有症状性或临床相关的良性甲状腺结节，定义为至少有一到两个良性细胞学结果（Bethesda II级）且影像学特征不提示高度恶性的结节。这些被纳入分析的598个良性结节代表了一组经过预选的患者，他们具有症状性、外观相关、生长或功能自主的病变，而不是我们机构评估的所有良性结节。无症状的良性结节如果没有明确的临床干预指征，则优先采用主动监测，因此没有包含在本次手术或介入治疗的队列中。治疗决策是在一个结构化的多学科路径中制定的，并明确符合国际ATA/ETA和国家建议，因此良性结节默认不进行手术，只有当符合积极治疗的指南标准时才会进行手术。

52名患者（8.0%）患有低风险PTMC，其细胞学结果为Bethesda V–VI级，伴有甲状腺内cN0、M0期疾病。在良性结节队列中，微创局部治疗的主要指征包括324名患者的压迫症状（54.2%）、142名患者的明显外观问题（23.8%）以及104名患者偶然发现的具有记录在案的间隔性生长的结节（17.4%）。细胞学结果不确定但最终被证实为良性的结节（Bethesda III–IV级，最终组织学结果为良性或在监测中影像学稳定的）占108例（18.0%），而自主功能的（Plummer）结节则在同一决策框架下管理，占26例（4.0%）。分子检测仅在部分Bethesda III–IV级结节中进行；当考虑消融时，资格限制为在多学科路径中具有令人安心的影像学特征的结节。整个队列的中位年龄为47岁（四分位数范围[IQR]，38–56岁），488名患者（75.1%）为女性。平均随访时间为5.9 ± 2.1个月（范围，1–112个月）。良性疾病患者的中位结节直径为29毫米（IQR，18–52毫米），而PTMC患者的中位结节直径为7毫米（IQR，5–8毫米）。大多数良性结节被分类为EU TIRADS 3–4级，而PTMC主要为EU TIRADS 4–5级。基线临床和超声特征，包括甲状腺功能状态、结节大小和EU TIRADS类别，在三个主要治疗组（TOETVA、MIVAT和热消融）之间大致相当，组间没有临床意义上的差异（所有P > 0.05）（表1）。根据研究期间不断发展的机构实践，只有部分细胞学结果不确定的（Bethesda III–IV级）患者进行了分子基因检测，因此这些数据并非适用于所有病例（表1）。

在653名纳入的患者中，598名（92.0%）患有症状性或临床相关的良性甲状腺结节，定义为至少有一到两个良性细胞学结果（Bethesda II级）且影像学特征不提示高度恶性的结节。这些被纳入分析的598个良性结节代表了一组经过预选的患者，他们具有症状性、外观相关、生长或功能自主的病变，而不是我们机构评估的所有良性结节。无症状的良性结节如果没有明确的临床干预指征，则优先采用主动监测，因此没有包含在本次手术或介入治疗的队列中。治疗决策是在一个结构化的多学科路径中制定的，并明确符合国际ATA/ETA和国家建议，因此良性结节默认不进行手术，只有当满足积极治疗的指南标准时才会进行手术。

在598名患者中，52名（8.0%）患有低风险PTMC，其细胞学结果为Bethesda V–VI级，伴有甲状腺内、cN0、M0期疾病。在良性结节队列中，微创局部治疗的主要指征包括324名患者的压迫症状（54.2%）、142名患者的明显外观问题（23.8%）以及104名患者偶然发现的具有记录在案的间隔性生长的结节（17.4%）。细胞学结果不确定但最终被证实为良性的结节（Bethesda III–IV级，最终组织学结果为良性或在监测中影像学稳定的）占108例（18.0%），而在同一决策框架下管理的自主功能（Plummer）结节占26例（4.0%）。分子检测仅在部分Bethesda III–IV级结节中进行；当考虑消融时，资格限制为在多学科路径中具有令人安心的影像学特征的结节。整个队列的中位年龄为47岁（四分位数范围[IQR]，38–56岁），488名患者（75.1%）为女性。平均随访时间为5.9 ± 2.1个月（范围，1–112个月）。良性疾病患者的中位最大结节直径为29毫米（IQR，18–52毫米），而PTMC患者的中位结节直径为7毫米（IQR，5–8毫米）。大多数良性结节被分类为EU TIRADS 3–4级，而PTMC主要为EU TIRADS 4–5级。基线临床和超声特征，包括甲状腺功能状态、结节大小和EU TIRADS类别，在三个主要治疗组（TOETVA、MIVAT和热消融）之间大致相当，组间没有临床意义上的差异（所有P > 0.05）（表1）。根据研究期间不断发展的机构实践，只有部分细胞学结果不确定的（Bethesda III–IV级）患者进行了分子基因检测，因此这些数据并非适用于所有病例（表1）。

在患有良性症状性结节的患者中，598名患者在10年期间符合微创局部治疗的纳入标准。在这个队列中，经皮热消融成为主要策略，占236例（39.5%），相比之下，TOETVA占192例（32.1%），MIVAT占170例（28.4%）（图2a）。由于良性症状性结节占纳入病例的绝大多数，所有主要的时间和比较分析都基于这一人群，而与低风险PTMC和细胞学结果不确定的结节相关的发现应被视为描述性和探索性的。

经皮热消融主要用于良性症状性结节和少数经过仔细选择的低风险PTMC，因此良性疾病的高发病率自然促进了从手术向消融的逐步转变。598例良性病例的双年度分布如下：2015–2016年，93/598（15.5%）；2017–2018年，110/598（18.4%）；2019–2020年，118/598（19.7%）；2021–2022年，136/598（22.7%）；2023–2025年，141/598（23.6%）。在最初的两年期间（2015–2016年），TOETVA占良性症状性结节微创手术的61.3%（57/93），相比之下，经皮热消融占21.5%（20/93），MIVAT占17.2%（16/93），反映了内镜甲状腺切除术是默认的微创方法，而消融仅用于有限的患者群体。在中间两个两年期间，技术出现了逐步的内部重新分配。2017–2018年，在110例微创手术中，38例（34.5%）为热消融，34例（30.9%）为TOETVA，38例（34.5%）为MIVAT。到2019–2020年，消融进一步扩展到52例/118例（44.1%），而TOETVA减少到32例/118例（27.1%），MIVAT保持稳定在34例/118例（28.8%）。2021–2022年，消融占79例/136例（58.1%），TOETVA占26例/136例（19.1%），MIVAT占31例/136例（22.8%），巩固了消融作为主要的微创选项。后期阶段，远离TOETVA的转变更加明显。2023–2025年，热消融占微创手术的47.5%（67/141），MIVAT占34.8%（49/141），TOETVA降至17.7%（25/141），2025年仅进行了5例TOETVA。将最后两个两年（2021–2025年）合并，消融占微创手术的146例/277例（52.7%），相比之下，TOETVA占51例/277例（18.4%），MIVAT占80例/277例（28.9%），强调了TOETVA逐渐被经皮技术取代的趋势。在所有两年期间的正式时间分析中，从TOETVA向经皮热消融的转变非常显著（Cochran–Armitage趋势检验，消融与TOETVA的比例，P < 0.001）。MIVAT的相对使用率随时间没有显著波动，每个两年期间大约在17%到35%之间变化（趋势P = 0.21）。

在52名低风险PTMC患者中，最终管理包括36.5%（19例）的MIVAT，21.2%（11例）的TOETVA，17.3%（9例）的经皮消融，以及25.0%（13例）的主动监测；仅接受主动监测的患者未包含在主要分析队列中，但在此处报告以供描述。在整个研究期间汇总，30名患者（57.7%）接受了手术治疗，包括19名（36.5%）接受MIVAT和11名（21.2%）接受TOETVA，而非手术治疗占22例（42.3%），包括9名（17.3%）接受经皮消融和13名（25.0%）接受主动监测。选择主动监测的患者符合比整个PTMC队列更严格的标准，包括细胞学证实的PTMC ≤10毫米（Bethesda V–VI级）、严格限于甲状腺内的cN0M0期疾病、没有侵袭性组织学变异以及位于峡部和关键结构之外，符合当代ATA/ETA和国家关于非手术治疗的建议。AS是在一个结构化的方案中进行的，每6–12个月进行一次高分辨率颈部超声和临床评估，如果稳定则每年进行一次，如果出现临床相关的生长、新的结节疾病或高风险的影像学变化，则有预定义的手术转换触发条件。

从2015年到2025年，MIVAT逐渐巩固了作为低风险PTMC的主要微创手术选项的地位，而TOETVA逐渐减少，消融和主动监测从边缘使用扩展为稳定的替代方案（图2b）。使用更宽的时间框架，52例PTMC的分布如下：2015–2017年，12/52（23.1%）；2018–2020年，15/52（28.8%）；2021–2025年，25/52（48.1%）。在早期（2015-2017年），TOETVA和MIVAT的使用频率相似，分别为5/12的患者（41.7%）和4/12（33.3%），而经皮热消融和主动监测共同占3/12的病例（25.0%），这表明最初更倾向于使用内镜手术，并根据情况选择保守治疗或消融治疗。在中期（2018-2020年），在15名患者中，6名（40.0%）接受了MIVAT，4名（26.7%）接受了TOETVA，3名（20.0%）接受了消融治疗，2名（13.3%）接受了主动监测，这表明MIVAT开始承担原本可能由TOETVA处理的病例，同时消融和监测也获得了了一定的应用。到了后期（2021-2025年），TOETVA的使用比例进一步下降到6.7%（2/30），MIVAT增加到40.0%（12/30），经皮热消融和主动监测各占23.3%（7/30），因此非开放性策略（包括内镜手术以外的方法）占患者的46.7%（14/30）。在这种情况下，对于极低风险的PTMC（微小乳头状癌），越来越多地采用基于协议的主动监测，加上经皮消融技术的扩展，进一步减少了TOETVA的应用，使其逐渐被风险适应的保守或微创策略所取代。

在最近一段时间内，几乎一半的PTMC病例通过主动监测或经皮消融来处理，这表明对于适当选择的微小乳头状癌，保守治疗方案得到了逐步的采用。尽管PTMC队列的绝对数量有限，但总体趋势表明MIVAT通过承担那些在早期可能由TOETVA处理的病例，维持并略微扩大了其应用范围，而TOETVA的应用则逐渐减少。与此同时，越来越多的患者接受了非开放性策略（包括主动监测或经皮热消融），反映出医疗机构对保守和微创肿瘤治疗方法的信心日益增强。

**随时间变化的比较安全性概况**
在研究期间进行的所有微创和开放性手术中，甲状腺特异性并发症的总体发生率保持稳定，TOETVA、MIVAT和开放性甲状腺切除术之间的差异不大，而经皮热消融的不良事件负担始终较低（补充表5）。总体而言，650例手术中有52例（8.0%）发生了暂时性喉返神经麻痹，6例（1.0%）发生了永久性喉返神经麻痹，TOETVA、MIVAT和开放性甲状腺切除术之间的永久性麻痹发生率没有显著差异（P = 0.528；补充表5）。具体来说，TOETVA中有185例中有15例（8.1%）发生了暂时性喉返神经麻痹，185例中有2例（1.1%）发生了永久性喉返神经麻痹，这些数值与MIVAT（7.9%和0.5%）和开放手术（8.0%和1.0%）记录的数值相当。全甲状腺切除术后低钙血症的发生率约为13%（40/310），开放性和内镜手术之间的发生率相似（P = 0.41），而与伤口相关的事件（包括颈部血肿、血清肿和不良瘢痕）较为罕见（总体1.5%，10/650），没有明显的时间趋势变化（P = 0.67）。相比之下，经皮热消融在整个研究期间显示出较低的并发症发生率，仅有7例喉返神经麻痹（均为暂时性），1例颈部血肿，没有肿瘤种植的记录（总体并发症率为2.5%，而手术为11.8%；P < 0.001）。当综合考虑甲状腺特异性和手术方式特定的不良事件时，经皮热消融的复合并发症率为8/267（3.0%），TOETVA为29/185（15.7%），MIVAT为23/190（12.1%），开放性甲状腺切除术为263/2,195（11.9%）。在检查手术方式特定的事件时，TOETVA还增加了内镜相关并发症的负担，约有9%的病例发生了喉返神经损伤（17/185），1例发生了纵隔气肿，1例因肿瘤种植需要重新手术，以及7例在手术过程中因出血或暴露问题转为开放手术。详细来说，TOETVA中有9.2%的病例发生了喉返神经损伤，其中6.3%在6个月内恢复，2.9%持续超过6个月，因此被归类为永久性损伤。因此，在综合考虑甲状腺特异性和手术方式特定事件的综合分析中，TOETVA的累积并发症率随时间最高，而MIVAT和开放手术的安全性相似，热消融仍然是临床相关后遗症最少的安全选择。

**术中神经监测的差异表现**
在整个手术队列中，IONM（术中神经监测）的失败率总体较低，但因手术方式而异（补充表6）。数据显示，开放性甲状腺切除术的失败率为2.7%（11/400例），MIVAT为2.8%（7/250例；P = 0.91 vs 开放手术），而TOETVA的失败率显著更高，为7.3%（18/245例；P = 0.004 vs 开放手术，P = 0.006 vs MIVAT）。失败原因包括在最佳麻醉和技术条件下仍无法获得V1或V2的稳定迷走神经信号或响应幅度非常低（例如<500 μV），这与预定义的技术IONM失败定义一致。在2015-2025年期间，开放性甲状腺切除术和MIVAT的IONM失败率从最初的约3.3%下降到最后的2.1%（开放手术的趋势P = 0.18；MIVAT的趋势P = 0.22），表明设置和故障排除技术有所改进。相比之下，TOETVA的失败率在各个两年期间相对稳定，波动在7-8%之间，没有显著下降趋势（P = 0.47），表明经口途径下的IONM技术稳定性较差。

**各种治疗方式后的长期甲状腺功能**
在治疗前甲状腺功能正常且未接受左旋甲状腺素的患者中（队列的79%，514/650），最后一次随访时需要新的甲状腺激素替代的比例因治疗方式而异，但没有明显的时间变化。只有少数接受经皮热消融的患者需要左旋甲状腺素（3/236，1.3%），这与保留了足够的甲状腺功能组织一致。相比之下，几乎所有接受TOETVA或MIVAT进行全甲状腺切除的患者都需要终生替代治疗（100%，210/210），而大约41%接受半甲状腺切除的患者因术后甲状腺功能减退最终需要左旋甲状腺素（74/180），这些比例在各两年期间没有显著变化（所有P > 0.20）。

**向经皮消融转变的决定因素：多变量分析**
在适合多种微创治疗方式的患者中，从最初的内镜手术（TOETVA或MIVAT）转向最终选择经皮热消融的比例在研究期间显著增加（表3）。当合并良性结节和低风险PTMC时，从最早的19.2%（10/52）增加到最近的54.3%（75/138）（P < 0.001，Cochran–Armitage检验）。

**表3. 向经皮消融转变的决定因素（多变量分析）**
| 决定因素 | 对比类别 | 考虑的结果 | 观察值 / 比例 | 调整后的OR（95% CI） | P值 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 日历时间（每两年增加） | 最早时间间隔 | 消融 vs TOETVA | 迁移率 | 19.2% → 54.3% | 1.72 (1.35–2.20) | <0.001 |
| 细胞学–分子风险特征 | 良性结节，细胞学阴性且分子检测阴性 | 消融 vs 内镜手术（TOETVA/MIVAT） | 迁移率 | 58.6% (68/116) | 1.00 (参考) |
| 良性结节，细胞学阳性但分子检测阳性/可疑 | 消融 vs 内镜手术（TOETVA/MIVAT） | 迁移率 | 24.7% (19/77) | 0.41 (0.25–0.68) | <0.001 |
| 分子检测阳性/可疑 | 消融 vs MIVAT | 迁移率 | 2.05 (1.18–3.57) | 0.011 |
| 日历时间（每两年增加） | MIVAT vs 消融 | MIVAT的稳定作用 | 1.12 (0.94–1.33) | 0.18 |
| 美容指征作为主要干预原因 | 其他指征（压迫/功能性） | 消融 vs TOETVA | 美容病例用消融治疗的比例 | 52.4% (44/84) vs 31.0% (26/84) | 1.89 (1.12–3.18) | 0.017 |

在调整了年龄、性别、结节大小和最终诊断的多变量逻辑回归模型中，较晚的年份与选择消融而非TOETVA独立相关（每两年增加的调整后的比值比1.72；95% CI 1.35–2.20；P < 0.001）。细胞学和分子检测均为阴性的良性结节显示出最高的迁移倾向（58.6%，68/116），而细胞学良性但分子检测阳性或可疑的结节则为24.7%（19/77；P < 0.001）。相反，阳性或可疑的分子特征独立预测了选择内镜手术（主要是MIVAT）而非消融（MIVAT vs 消融的调整后比值比2.05；95% CI 1.18–3.57；P = 0.011），而年份与选择MIVAT而非消融无关（P = 0.18），这表明MIVAT的作用相对稳定。美容指征作为主要干预原因也显著影响了迁移方向：在后期，以美容问题为主要原因的患者更倾向于接受经皮消融（52.4%，44/84 vs 早期阶段的31.0%，26/84；P = 0.003），并且美容指征独立增加了选择消融而非TOETVA的概率（调整后的比值比1.89；95% CI 1.12–3.18；P = 0.017）。总体而言，这些数据表明，从细胞学和分子学角度来看，从TOETVA向经皮消融的转变是逐步且统计上显著的。

**远程访问和内镜方法的差异表现**
在整个手术队列中，IONM的失败率总体较低，但因手术方式而异（补充表6）。数据显示，开放性甲状腺切除术的失败率为2.7%（11/400例），MIVAT为2.8%（7/250例；P = 0.91 vs 开放手术），而TOETVA的失败率显著更高，为7.3%（18/245例；P = 0.004 vs 开放手术，P = 0.006 vs MIVAT）。失败原因包括无法在V1或V2获得稳定的迷走神经信号或响应幅度非常低（例如<500 μV），这与预定义的技术IONM失败定义一致。在2015-2025年期间，开放性甲状腺切除术和MIVAT的IONM失败率从最初的约3.3%分别下降到最后的2.1%（开放手术的趋势P = 0.18；MIVAT的趋势P = 0.22），表明设置和故障排除技术有所改进。相比之下，TOETVA的失败率在各两年期间相对稳定，波动在7-8%之间，没有显著下降趋势（P = 0.47），表明经口途径下的IONM技术稳定性较差。

**经皮热消融后的长期甲状腺功能**
在治疗后甲状腺功能正常且未接受左旋甲状腺素的患者中（队列的79%，514/650），最后一次随访时需要新的甲状腺激素替代的比例因治疗方式而异，但没有明显的时间变化。只有少数接受经皮热消融的患者需要左旋甲状腺素（3/236，1.3%），这与保留了足够的甲状腺功能组织一致。相比之下，几乎所有接受TOETVA或MIVAT进行全甲状腺切除的患者都需要终生替代治疗（100%，210/210），而大约41%接受半甲状腺切除的患者因术后甲状腺功能减退最终需要左旋甲状腺素（74/180），这些比例在各两年期间没有显著变化（所有P > 0.20）。

**向经皮消融转变的多变量分析**
在适合多种微创治疗方式的患者中，从最初的内镜手术（TOETVA或MIVAT）转向最终选择经皮热消融的比例在研究期间显著增加（表3）。当合并良性结节和低风险PTMC时，从最早的19.2%（10/52）增加到最近的54.3%（75/138）（P < 0.001，Cochran–Armitage检验）。

**结论**
远程访问和内镜方法经历了快速采用和选择性退出的阶段，这主要是由于现实世界中关于安全性、复杂性和价值的数据积累[8, 10, 37]。Perrier在一篇有影响力的文章中概述了放弃机器人辅助经腋窝甲状腺切除术的原因，强调了美容吸引力与手术负担之间的不匹配，以及对并发症、访问性和成本的担忧[38]。本研究的目的是提供一个详细的数据驱动的描述，说明TOETVA如何在高容量内分泌外科部门逐渐被淡化并最终停止使用，以及其角色如何被MIVAT和经皮热消融所取代，而不仅仅是一个纯粹的技术可行性报告。

**微创甲状腺手术实践的时间重构**
在10年的时间里，这个多学科项目中的实践模式发生了显著的重构。最初占主导地位的远程访问微创选项TOETVA逐渐减少，直到在观察的最后一年几乎完全停止使用，而MIVAT和传统的开放性甲状腺切除术在数量和比例上保持稳定。与此同时，经皮热消融从一个小众干预手段发展成为治疗良性症状性结节的主要微创方法，以及低风险PTMC的关键选择，两年一次的数据证实了消融使用的显著增加和TOETVA使用的相应减少。这种时间变化与更广泛的观察结果一致，即随着微创甲状腺技术的成熟，那些结合了肿瘤可接受性、技术可重复性和良好并发症特征的方法往往比那些优先考虑美容而牺牲手术简单性或安全性的方法更受欢迎[12, 17, 39, 40]。

**病理学、分子分析和美容优先级的角色**
更精细的结节组织病理学和分子特征的可用性成为治疗分配和转变的关键决定因素。在多变量分析中，细胞学和分子检测均为阴性的良性结节越来越多地从TOETVA转向经皮消融，反映了人们对消融治疗结构性良性、生物学低风险疾病的信心增加。相反，分子特征阳性或可疑的结节则优先被安排进行内镜手术，MIVAT在这些病例中的份额相对于TOETVA有所增加，从而巩固了其作为参考微创肿瘤治疗方法的地位。随着诊断准确性的提高，细胞学和分子检测均为阴性的良性结节越来越多地从内镜手术转向经皮消融（这一亚组的迁移率为58.6%），而分子特征可疑或阳性的结节则优先被安排进行微创手术，主要是MIVAT。美容优先级也促进了这种转变。虽然TOETVA最初部分是为了消除可见的颈部瘢痕而采用的，但在我们的队列中，标准的颈部切口通常被认为是可接受的，因此TOETVA的应用主要限于那些有强烈美容需求的特定患者。与此一致，越来越多的美容驱动病例选择了经皮热消融而非远程访问内镜手术，特别是在良性情况下。消融提供了一种颈部外或针基的美容解决方案，减少了解剖需求，不需要广泛的皮下平面工作空间，对于主要关心颈部美容而非腺体切除的患者来说是一个有吸引力的选择。总体而言，诊断分辨率的提高（细胞学加分子检测）和不断变化的美容期望共同侵蚀了TOETVA的原始适用范围——现在这些良性、美容驱动的结节更多通过消融或已建立的微创开放技术进行处理。这些观察结果的一个重要后果是，在一个高容量的内分泌外科手术中心，要实现有意义的个性化护理，就需要能够提供所有现代治疗选择——开放手术、内镜手术和经皮手术——并且随着诊断和治疗技术的发展不断调整这些方法的使用。这反过来又要求能够方便地获取先进的影像学、细胞学和分子诊断手段，拥有强大的多学科基础设施，以及为外科医生和介入医生提供持续的技术培训，以确保治疗建议既反映当地的专业知识，也符合当前的证据和技术水平[41]。这种以良性病变为主的病例组合反映了高容量内分泌外科手术中心的现状，在这些中心，明显的恶性或高风险疾病仍然主要通过开放手术或标准微创甲状腺切除术来处理，而良性有症状的结节则越来越多地采用经皮手术作为首选的微创方法。

并发症情况及其对手术选择的影响：在实践变化中，并发症数据起到了核心作用。在整个研究期间，甲状腺特异性并发症（如暂时性喉返神经麻痹（约8%）、永久性喉返神经麻痹（约1%）、全甲状腺切除术后低钙血症（约13%）以及与伤口相关的事件（包括血肿约1.5%）在TOETVA、MIVAT和开放手术之间大致相当，并且与大规模微创和传统甲状腺切除术的研究结果一致[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]。然而，经皮消融术的不良事件负担明显较低，仅有少数喉返神经麻痹病例、一例血肿，且数据集中没有记录到结节破裂或肿瘤种植的情况，因此其总体并发症率显著低于任何其他手术方式（P < 0.001）。当考虑特定手术方式的并发症时，TOETVA存在额外的风险，这是MIVAT或开放手术所没有的。口经前庭入路特有的喉返神经损伤影响了大约9%的TOETVA病例，其中一部分患者在6个月后仍存在持续性感觉异常或神经性疼痛。我们TOETVA队列中观察到的9%的喉返神经损伤率高于那些具有成熟项目的中心报告的比率，后者的比率通常较低。几个因素可能导致了这种差异：首先，我们的研究时间跨度为10年，涵盖了TOETVA实施后的早期和中期阶段，而当代报告往往反映了更成熟的经验；其次，我们采用了较为敏感的喉返神经损伤定义，并进行了系统的术后评估，记录了喉返神经分布区内的任何新出现的感觉异常、感觉减退或神经性疼痛，包括可能在结构较简单的随访中未被识别或报告的轻微和短暂症状；最后，尽管大多数病例在6个月内得到了缓解，但仍有相当一部分病例的神经功能障碍持续存在，这表明即使在相对较低的绝对发病率下，这种功能障碍也会对患者的生活质量造成显著影响。

罕见但严重的事件，如纵隔气肿、需要再次手术的肿瘤种植以及由于术中出血或暴露不良而将TOETVA转为MIVAT的情况，进一步增加了口经前庭入路特有的累积风险[31, 32, 34, 35, 36]。鉴于较长的操作距离、广泛的甲状软骨下剥离以及TOETVA操作过程中靠近喉返神经和口腔菌群的固有风险，这些事件在生物学和技术上是合理的。在综合考虑甲状腺特异性和手术方式特异性并发症的综合性分析中，TOETVA的累积并发症率随时间持续最高，而MIVAT和开放手术的安全性表现相似，经皮消融术仍然是最安全的手术方式。对于一个高容量的内分泌外科手术单位来说，这些差异化的并发症信号——特别是那些影响颅神经功能或需要再次手术的情况——不可避免地影响了继续为患者提供TOETVA的意愿，因为患者可以选择更安全、更简单且同样保守的治疗方案。

IONM（术中神经监测）的表现和感知安全性：IONM被广泛认为是现代甲状腺手术中的重要辅助手段，尤其是在那些重视预防喉返神经损伤和避免双侧声带麻痹的高容量中心[42, 43]。在这个项目中，开放甲状腺切除术和MIVAT的技术IONM失败率较低（约为2.7–2.8%），并且随着时间的推移呈现出轻微下降趋势，这与设置、麻醉和故障排除方面的逐步改进一致。相比之下，TOETVA的IONM失败率显著更高且持续升高（约为7.3%），包括在最佳条件下仍然出现迷走神经信号缺失或不稳定，这与之前的观察结果一致，即口经前庭入路中的神经监测故障排除算法本质上更具挑战性。这些发现加强了Zhang等人的早期研究结果，他们指出现有的IONM技术与TOETVA的特定几何和技术限制之间的兼容性有限，表明这两种创新在实践中并不能完全互补[25]。从实际角度来看，在远程操作环境中无法依赖可靠的IONM进行手术是一个问题，因为它增加了口经前庭入路的固有挑战，并降低了喉返神经保护的安全性。尽管永久性喉返神经麻痹的绝对发病率较低，但较高的技术IONM失败率、TOETVA特有的并发症以及具有更强大监测功能的替代微创选项的可用性，导致多学科团队逐渐不再倾向于选择TOETVA。在这种情况下，将TOETVA作为良性及低风险疾病的常规手术方式变得越来越难以合理化，尤其是当经皮消融术和MIVAT能够提供相当或更好的肿瘤学和功能结果，同时技术不确定性更少时。

TOETVA逐步退出使用的决定因素：在这个多学科项目中，TOETVA的逐步退出使用反映了多种因素的综合作用，而不仅仅是对该技术的兴趣下降（见补充表7）。当评估各种微创手术方式的结果时，尽管在适当选择的病例中TOETVA的肿瘤学效果与其他方法相当，但在总体并发症负担和技术复杂性方面，TOETVA逐渐处于不利地位。TOETVA与其他方法相比，具有手术方式特有的并发症，最显著的是185例中有17例（9.2%）出现了喉返神经损伤，以及一些罕见但具有临床意义的事件，如纵隔气肿、需要再次手术的肿瘤种植和术中转为开放手术的情况。对于相似的肿瘤学目标，这些独特的手术相关并发症的存在促使人们在有更简单和安全替代方案时重新评估风险-收益平衡。另一个关键因素是口经前庭入路中术中神经监测（IONM）的可靠性降低。TOETVA手术中约7.3%出现了IONM技术故障，而开放甲状腺切除术和MIVAT的故障率约为2.7–2.8%。由于IONM被视为现代甲状腺手术的标准组成部分，并且在知情同意书中明确提及，因此在接受更复杂且神经监测失败可能性更高的方法时，越来越难以找到合理的理由，特别是在以良性结节和低风险PTMC（乳头状甲状腺微小癌）为主的病例组合中。同时，侵入性较小的替代方案在结构化的、基于指南的路径中逐渐得到普及。对于良性结节和某些PTMC，经皮热消融术以及对于极低风险PTMC的主动监测提供了较低的并发症率、更好的甲状腺功能保留和出色的美容效果，满足了TOETVA的许多原始适应症，同时减少了手术需求。这些方法的快速标准化，加上明确的适用标准、规范的随访协议和不断扩展的安全数据，自然地将大量低风险病例从内镜手术中转移出来。

标准化本身在这一转变中发挥了核心作用。MIVAT是一种历史悠久且广泛采用的技术，其适应症和手术量在整个研究期间保持稳定。相比之下，尽管TOETVA在技术上已经标准化，但在我们的经验中，大规模实施起来较为困难。消融和主动监测的标准化程度更高，使得它们更容易融入常规实践中，具有更简单的操作流程和更短的学习曲线，从而能够有效地竞争同一组低风险患者。组织和经济因素也可能加剧了这一趋势。消融和主动监测所需的手术室时间较少，麻醉负担减轻，调度更加灵活，而且经皮消融术的专用报销途径的引入可能进一步促进了其普及，尽管没有进行正式的健康经济分析。在一个简化的定量框架中，消融和主动监测在相对稳定的低风险患者群体中的扩展必然减少了现有技术的相对份额，这种零和动态主要影响了TOETVA，而MIVAT的手术量基本保持不变。综合来看，TOETVA较高的综合并发症负担（包括手术方式相关的事件）、口经前庭入路中IONM的可靠性降低、更高的手术复杂性以及消融和主动监测路径的更快和更全面的标准化，解释了为什么尽管TOETVA最初被纳入我们的项目，但后来逐渐被淡化，现在在我们的机构中很少使用。

机构间的差异性和普遍性的限制：本研究中观察到的TOETVA的退出使用反映了特定机构生态系统的演变，不应被解读为口经前庭入路在全球范围内的衰退。虽然我们的项目逐步减少了TOETVA的使用并最终停止了该技术，但仍有几个高容量中心继续采用、改进和扩展这一技术，包括其机器人变体。不同的机构路径可能是由特定背景因素驱动的，包括现有的微创技术经验（例如基于MIVAT的方案与主要采用内镜或机器人技术的方案）、经皮消融和主动监测的可用性和报销情况，以及与手术室容量、设备和专门人员相关的组织限制。那些更重视美容效果并愿意接受更高技术复杂性和资源利用的中心可能会继续保留TOETVA的广泛应用，而那些优先考虑手术简单性、效率和减少手术相关并发症的中心可能会倾向于选择消融和成熟的颈部手术方法。因此，我们的发现应被视为根据不同病例组合、资源和战略或文化优先级的多模式甲状腺手术方案的重新配置，而不是对所有机构都适用的普遍性建议。

这项研究的几个优势包括：首先，它来自一个具有成熟的多学科决策过程和系统记录适应症、治疗方法及结果的单一高容量内分泌外科手术单位，从而最小化了技术和围手术期护理的异质性；其次，该队列涵盖了在同一机构算法下评估的良性有症状结节和低风险PTMC，从而能够统一分析不同微创和非手术策略在现实世界中的竞争和共存情况；第三，详细并发症的整合——包括甲状腺特异性、手术方式特异性和消融特异性事件——以及IONM的表现和多变量建模，为理解变化及其原因提供了全面的框架；最后，使用两年时间层析增强了时间估计的稳定性，并能够检测到可能被年度变化掩盖的临床显著变化。

必须承认一些重要的局限性：该分析仅限于在手术中心接受转诊和治疗的患者；许多按照当前实践应该主要通过经皮消融处理的患者可能永远不会来到我们的单位，这导致低估了经皮消融在更广泛转诊人群中的实际应用情况。MIVAT在意大利和我们的机构已经根深蒂固，学习曲线已经完成；与TOETVA相比，相对的熟悉度和感知的简单性可能使外科医生和患者在选择手术时倾向于MIVAT，从而限制了这些发现对于没有长期MIVAT经验的中心的普遍性。该研究没有包括机器人口经前庭入路方法，因为出于成本和资源原因，这些方法在我们的机构中没有实施；因此，关于TOETVA的结论不能推广到机器人变体或具有丰富机器人经验的中心。此外，由于这是一项基于常规收集的临床数据的回顾性队列研究，无法系统地评估个别患者的偏好和决策过程，这些因素也无法在我们的模型中正式分析或量化。最后，10年的时间范围可能不足以完全捕捉到通过主动监测或消融治疗的低风险PTMC的长期肿瘤学结果，也无法预见未来可能改变任何技术的风险-收益状况的技术和培训进展。在更广泛的口经前庭入路手术背景下解读这些发现时需要格外谨慎。这段经历反映了一个高手术量的欧洲中心的演变过程，该中心最终逐渐减少了对TOETVA技术的使用并最终停止了这项技术。然而，仍有一些机构在常规且成功地应用这项技术，还有一些机构才刚刚开始实施TOETVA项目，还有一些机构则在综合内分泌外科平台上积极推广经口手术方法[7]。Perrier在讨论为什么放弃机器人辅助经腋窝甲状腺手术时，不仅指出了并发症和成本问题，还强调了创新需要与持久的价值和广泛的适用性相匹配的重要性；当前的经验也在另一个解剖学领域验证了这一观点，表明在这种环境下，与MIVAT、开放手术和经皮消融相比，TOETVA在复杂性、并发症风险和增量效益之间未能保持可持续的平衡[38]。同时，专门中心中经腋窝和其他远程手术方法的后续发展表明，当有专注的专业知识、技术改进和仔细的患者选择支持时，曾经被认为不可行的技术可以持续存在或重新出现。同样，从这十年经验中得出的结论也应在时间和技术背景下进行理解。数据表明，在当前的诊断、技术和组织条件下，一个高手术量的项目逐渐减少了TOETVA的使用，转而优先选择MIVAT和经皮消融，但这些数据无法预测未来仪器、成像、导航、机器人技术或培训范式的进步将如何重塑这些方法的相对地位。正如Perrier所描述的经腋窝手术方法的演变轨迹一样，当前的分析最好被视为微创甲状腺手术发展过程中的一个瞬间快照，它是基于详细的并发症和迁移数据得出的，而不是对TOETVA、MIVAT或热消融长期命运的最终定论[38]。

**结论**
在这项为期10年的单中心研究中，最初对TOETVA的热情逐渐减弱，取而代之的是经皮热消融和MIVAT，这两种方法成为了良性及低风险恶性甲状腺疾病的首选微创治疗方法。病理和分子风险分层的改进、对美容效果的更多关注、消融和MIVAT在并发症和离子磁共振监测（IONM）方面的更好表现，以及开放手术的统一标准，共同促使这一高手术量、多学科项目中的治疗重心从经口手术转向了其他方法。这些发现表明，任何内分泌外科创新方法的长期可行性更多取决于其能否在与现有和不断发展中的替代方法进行严格比较时，提供持久且可重复的价值，而不仅仅取决于其早期的可行性。

**声明**
**资金**：无
**利益冲突**：无
**作者贡献声明**
Zhang Daqi：概念构思
Francesco Brucchi：方法学、研究、数据分析、概念构思
Carla Colombo：写作——审稿与编辑、初稿撰写、验证
Gianlorenzo Dionigi：写作——审稿与编辑、初稿撰写、可视化、监督