《Surgery》：Breast cancer care quality and survival are not associated with hospital safety-net burden
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特里莎·拉尔（Trisha Lal）|娜塔莉·N·查克拉博蒂（Natalie N. Chakraborty）|阿什莉·B·辛普森（Ashley B. Simpson）|梅根·E·米勒（Megan E. Miller）|理查德·S·霍恩（Richard S. Hoehn）|阿曼达·
特里莎·拉尔（Trisha Lal）|娜塔莉·N·查克拉博蒂（Natalie N. Chakraborty）|阿什莉·B·辛普森（Ashley B. Simpson）|梅根·E·米勒（Megan E. Miller）|理查德·S·霍恩（Richard S. Hoehn）|阿曼达·L·阿明（Amanda L. Amin）
克利夫兰医学中心外科医院外科肿瘤科
摘要
背景
安全网医院为医疗补助计划患者和未投保患者提供了医疗渠道，但它们长期面临财务压力。目前尚不清楚较高的安全网负担是否会影响乳腺癌的治疗质量或患者的生存率。
方法
我们利用国家癌症数据库（2018–2022年数据）对40岁及以上、患有0期至IV期乳腺癌的女性进行了回顾性队列研究。根据医疗补助计划患者和未投保患者的比例，将医院分为低负担医院、中等负担医院和高负担医院三类。主要结果是评估I期至III期患者是否接受了符合指南的护理（即局部治疗加上所有必要的系统治疗），采用混合效应逻辑回归模型进行分析（考虑医院随机干扰因素）。对于0期至IV期患者，使用Cox模型评估总体生存率，并进行分期分层分析。
结果
在599,643名患者中，接受高负担医院治疗的患者年龄较小，多来自低收入、教育水平较低的社区，以及少数族裔群体。不同医院组的符合指南的护理率相似（73%–75%）。调整后，安全网负担与符合指南的护理无关（中等负担医院与低负担医院：调整后的比值比1.04；95%置信区间0.99–1.09；高负担医院与低负担医院：1.98；93–1.04）。年龄较大、合并症较多以及诊断年份较晚的患者接受符合指南的护理比例较低；II期患者的符合指南的护理比例高于I期患者，而III期患者则较低。在调整后的Cox模型和分期分层模型中，总体生存率并未因安全网负担而有所不同；生存率主要受分期、年龄、合并症、医院类型和肿瘤亚型的影响。
结论
医院的安全网负担与乳腺癌患者接受符合指南的护理质量或总体生存率较低无关。随着政策环境的变化，保持安全网医院的能力以提供标准化、多学科的护理可能有助于为边缘化患者维持高质量的治疗结果。
引言
乳腺癌的预后不仅取决于肿瘤生物学特性和分期，还受到患者接受治疗地点的影响。安全网医院（SNHs）为大量医疗补助计划患者和未投保患者提供服务，对于种族和社会经济背景多样化的患者群体来说至关重要。这些医院每年提供大量的无偿医疗服务，且更依赖公共支付方，但公共支付方的报销金额低于商业保险，这给一些机构带来了财务压力。
已有研究表明，医疗补助计划患者和未投保患者在医院层面的负担差异会影响治疗模式，但不同癌症和分期的生存结果存在差异。最近的一项系统评价发现，在大多数研究中，安全网医院与非安全网医院之间的生存率没有差异（65%），不过结果因癌症类型和机构资源而异。一些分析显示，在结直肠癌和低收入人群服务的医院中，安全网医院的总体生存率较低，2,3而来自安全网医院的单中心乳腺癌研究报告表明，有组织的护理路径能够提供与非安全网医院相当的治疗质量和生存率。1,4然而，目前尚不清楚较高的安全网负担是否会在整体上影响乳腺癌的符合指南的护理（GCC）的提供，因为大多数研究都是针对单一机构的，且未按负担情况进行比较，这限制了结果的普遍性。1,3,5同样，在考虑了患者、肿瘤和医院因素后，安全网负担对生存率的影响程度仍不确定。在医疗补助计划资格和支付方式持续重新评估的背景下，明确安全网负担与乳腺癌治疗和预后之间的关系具有紧迫的政策意义。
基于此，我们利用国家癌症数据库（NCDB）研究了医院安全网护理负担是否与乳腺癌的治疗质量和生存率相关。根据医疗补助计划患者和未投保患者的比例，将医院分为低负担、中等负担和高负担三类。由于乳腺癌具有广泛的预后范围，7这一研究有助于区分安全网负担对治疗提供的影响与剩余生存率差异的影响。我们的主要目标是评估安全网负担是否能预测I期至III期患者是否接受符合指南的护理。其次，我们评估了0期至IV期患者的生存率，并检查了不同分期之间的模式是否一致。我们假设较高的安全网负担会导致符合指南的护理概率降低，而调整后的生存率差异则较为轻微。
部分摘录
数据来源
本研究使用了国家癌症数据库（NCDB）参与者用户文件（PUF）中的2018–2022年乳腺癌诊断数据。8NCDB由美国外科医师学会和美国癌症协会联合赞助，涵盖了美国约70%的新发癌症病例以及超过80%在癌症委员会（CoC）认证医疗机构接受的乳腺癌病例。9
队列选择
研究对象为2018年至2022年间被诊断为原发性乳腺癌的成年女性，且分析分期为0期至IV期。
结果
在4,231,162条注册记录中，有1,162,256名患者符合纳入标准；经过完整病例筛选后，有599,643名患者被纳入分析。被排除的患者中，51,262名年龄小于40岁，由于NCDB未收录该年龄段的医院类型信息而被排除。其余患者因缺少或“未知”的生物亚型、分期、治疗成分、医院安全网负担或预设协变量信息而被排除。
讨论
调整后，较高的医院安全网负担与乳腺癌患者接受符合指南的护理较低无关。老年人、合并症较多以及诊断年份较晚的患者接受符合指南的护理的概率较低。按分期来看，II期患者的符合指南的护理概率高于I期患者。此外，在调整后的Cox模型和分期分层模型中，生存率与安全网负担无关；生存率主要受分期、年龄、合并症、医院类型和肿瘤类型的影响。
写作过程中生成式AI和AI辅助技术的使用声明
在撰写本文过程中，作者使用了Grammarly和ChatGPT 5.0工具来确保语法正确并保持文章简洁。使用这些工具后，作者对内容进行了必要的审查和编辑，并对最终发表的文章负全责。
CRediT作者贡献声明
特里莎·拉尔（Trisha Lal）：写作——审阅与编辑、初稿撰写、数据可视化、项目管理、方法论设计、调查实施、数据分析、概念构思。娜塔莉·N·查克拉博蒂（Natalie N. Chakraborty）：写作——审阅与编辑。阿什莉·B·辛普森（Ashley B. Simpson）：写作——审阅与编辑。梅根·E·米勒（Megan E. Miller）：写作——审阅与编辑。理查德·S·霍恩（Richard S. Hoehn）：写作——审阅与编辑、监督工作、概念构思。阿曼达·L·阿明（Amanda L. Amin）：写作——审阅与编辑、监督工作、方法论设计、概念构思。
