美国创伤护理领域的地域差异：法律地位不稳定的患者在死亡率和资源利用方面的差异

《Surgery》：Borders Within US Trauma Care: Disparities in Mortality and Resource Utilization Among Patients with Precarious Legal Status

　　金秀宇|张星若|张子煌|丹尼尔·塔汉|丹妮尔·塔图姆|凯文·哈雷尔|张珍妮特|莎文·塔加维
杜兰大学医学院外科系，美国新奥尔良

**摘要**
背景
法律地位不稳定的创伤患者（Precarious Legal Status, PLS）面临医疗资源的不平等，但相关全国性数据仍然有限。本研究评估了这类患者与美国居民创伤患者之间的死亡率和资源利用差异。

**方法**
这项回顾性队列研究分析了2021至2023年美国外科医师学会创伤质量改进计划（American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program, ACS TQIP）的数据，比较了成年PLS患者与美国居民创伤患者的情况。主要结果是院内死亡率；次要结果包括住院时间（Length of Stay, LOS）、重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）停留时间和使用呼吸机的天数。通过一对一倾向得分匹配（propensity score matching）使两组在年龄、性别、损伤严重程度评分（Injury Severity Score, ISS）、创伤类型和创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）方面保持平衡（每组2,615人）。多变量逻辑回归模型调整了人口统计学和临床协变量。

**结果**
匹配后，PLS患者主要为西班牙裔/拉丁裔（83.9% vs 23.0%；p<0.001），跌倒是最常见的受伤原因（70.0% vs 27.4%；p<0.001）。PLS患者更倾向于自费支付医疗费用（26.8% vs 17.5%；p<0.001），且使用私人保险的比例较低（7.0% vs 43.4%；p<0.001）。PLS患者的死亡率更高（2.6% vs 1.6%；p=0.013），住院时间更长（9.6天 vs 6.4天；p<0.001），ICU停留时间更长（1.7天 vs 1.4天；p=0.016），使用呼吸机的天数也更多（1.0天 vs 0.6天；p=0.006）。即使调整了其他协变量，PLS仍与更高的死亡率相关（OR 2.03，95% CI 1.20–3.46；p=0.009）。

**结论**
法律地位不稳定与创伤患者的死亡率和资源利用增加独立相关，这突显了需要加强出院计划、提供社会工作支持以及改进这类脆弱人群出院后的随访机制的必要性。

**引言**
法律地位不稳定（PLS）包括多种形式的有限法律地位，如无永久居留权、缺乏工作许可、依赖第三方获得居住或就业权利、公共服务的获取受限或缺失（包括医疗、教育和工作场所权利），以及可能的驱逐风险。这些情况常伴随经济困境、缺乏保险、语言障碍以及对移民执法的恐惧，从而形成就医的重大障碍。这些障碍导致急性护理环境中的延迟就医和不良后果。移民工人，尤其是那些处于不稳定或临时雇佣关系中的工人，面临更高的职业伤害风险（如跌倒、机械相关创伤和机动车碰撞），急诊室往往是他们唯一的医疗接触点。尽管《紧急医疗治疗和劳工法》（Emergency Medical Treatment and Labor Act, EMTALA, 1986）规定无论法律地位如何都应提供紧急护理，但结构性不平等仍会影响院前就医、住院治疗过程和出院后的恢复情况。关于法律地位对创伤结果、资源利用和处置方式影响的证据仍然有限且不一致。最近的一项回顾性队列研究发现，无证移民中创伤性脑损伤患者的死亡率几乎是其两倍，同时受伤程度更严重，住院时间也更长。其他小型研究未发现法律地位对死亡率有显著影响，尽管保险覆盖和康复安置存在差异。这些来自单一中心或地区性的矛盾结果表明需要开展全国性评估。

为填补这些空白，我们利用ACS TQIP数据库进行了全国性分析，以评估PLS与创伤结果之间的关联。我们假设PLS患者与住院死亡率、并发症和资源利用增加有关。

**方法**
我们查询了2021至2023年间所有成年（≥18岁）创伤患者的ACS TQIP数据。排除那些法律地位、处置方式、关键协变量或结果数据缺失的患者。进一步排除了入院时收缩压为零（表明受伤致命或死亡）、烧伤患者以及非二元或性别未知的患者。主要暴露变量是法律地位不稳定（PLS），该变量根据TQIP的“替代居住地”字段确定；当患者的邮政编码无效时填写此字段，空值表示有记录的居住地邮政编码。TQIP的“替代居住地”字段涵盖了移民工人、无证公民和无家可归者，但数据库区分了单纯无家可归和移民工人/无证公民的情况。我们的PLS定义包括被明确编码为移民工人或无证公民的患者。被编码为无家可归的患者被排除在研究之外，因为他们的医疗差异会掩盖真正由法律地位引起的结果差异。

**主要结果**
主要结果是院内死亡率，定义为住院期间发生的死亡。次要结果包括住院时间（LOS）、ICU停留时间、使用呼吸机的天数，以及急性肾损伤（AKI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心脏骤停伴心肺复苏（CPR）、手术部位感染（SSI）、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、中风、呼吸机相关肺炎（VAP）、酒精戒断综合征、压疮和谵妄的发病率。协变量包括人口统计学和临床特征：年龄、性别、种族/民族、保险状况、受伤机制、损伤严重程度评分（ISS）和TBI的存在及严重程度。

**统计分析**
为减少选择偏差，使用一对一倾向得分匹配创建了PLS患者和美国居民患者队列。匹配变量包括年龄、性别、ISS、创伤类型（钝性或穿透性）和TBI的存在，每组各有2,615人。描述性统计总结了匹配前后的患者特征。通过多变量逻辑回归分析PLS与院内死亡率之间的关联，调整了人口统计学（如年龄、非白人与白人、西班牙裔）和临床协变量（如创伤类型、ISS和TBI严重程度）。使用双样本t检验比较次要结果（住院时间、ICU停留时间、使用呼吸机天数），使用皮尔逊卡方检验分析院内并发症发生率。所有分析均使用R 4.2.2版本进行。

**数据来源与伦理声明**
本研究使用了ACS TQIP数据库中的去标识化患者数据，属于非人类受试者研究，因此免于机构审查委员会审查和知情同意要求。

**患者特征**
共分析了2,411,390名成年创伤患者，其中2,408,775人为美国居民，2,615人为PLS患者。在未匹配的队列中（表1），PLS患者年龄更年轻（平均年龄34.9岁 vs 57.3岁；p<0.001），男性比例更高（64.4% vs 58.2%；p<0.001），主要为西班牙裔或拉丁裔（83.9% vs 11.9%；p<0.001）。两组之间的受伤机制有显著差异（p<0.001）：PLS患者中跌倒更为常见（70.0% vs 53.1%），而机动车交通事故较少（14.5% vs 23.3%）。损伤严重程度相似，平均ISS无差异（10.1 vs 10.1；p=0.917）；两组的中位ISS均为9。PLS患者中TBI发生率较低（25.0% vs 33.3%；p<0.001）。

**表1. 未匹配队列中PLS患者与美国居民患者的社会人口学和临床特征**
| 社会人口学特征 | PLS患者 | 美国居民 |
|-----------------|-------------|--------------|
| 年龄（岁） | 34.9 ± 21.1 | 57.3 ± 21.1 |
| 性别（%） | 64.4 | 58.2 |
| 种族/民族 | 83.9 | 55.9 |
| 保险状况 | 74.5 | 55.9 |
| 受伤机制 | 70.0 | 53.1 |
| TBI发生率 | 25.0 | 33.3 |
| 住院时间（天） | 9.6 | 6.4 |
| ICU停留时间（天） | 1.7 | 1.4 |
| 使用呼吸机天数 | 1.0 | 0.6 |
| 死亡率 | 2.6 | 1.6 |

**结论**
法律地位不稳定与创伤患者的死亡率增加和资源利用增加独立相关，这表明需要加强出院计划、提供社会工作支持，并制定策略以改善这类脆弱人群的出院后随访。住院死亡率在PLS患者中更高（2.6% vs 1.6%；p=0.013），他们的住院时间也更长（平均9.6天 vs 6.4天；p<0.001），ICU停留时间（平均1.7天 vs 1.4天；p=0.016），以及使用呼吸机的天数（平均1.0天 vs 0.6天；p=0.006）。两组的住院并发症发生率都较低。PLS患者中与呼吸机相关的肺炎发生频率更高（0.9% vs 0.4%；p=0.028）。在调整了年龄、种族、民族、ISS（ Injury Severity Score）、创伤类型和TBI（Traumatic Brain Injury）的多变量逻辑回归分析中（表3），PLS与住院死亡率相关（OR 2.03，95% CI 1.20-3.46；p=0.009）。其他独立与死亡率相关的因素包括年龄（OR 1.02，95% CI 1.00–1.03；p=0.032）、穿透性创伤（OR 7.50，95% CI 3.87–13.95；p<0.001）、ISS（OR 1.09，95% CI 1.08–1.11；p<0.001）和TBI（OR 1.40，95% CI 1.26–1.56；p<0.001）。

表3. 基于多变量逻辑回归的PLS与急诊科和医院内死亡率的关系，1:1匹配队列。

| 自变量 | 调整后的比值比 | 95%置信区间 | p值 |
|---------------|---------------|-----------------|-----------|
| PLS | 2.03 | 1.20 – 3.46 | 0.009 |
| 年龄（岁） | 1.02 | 1.00– 1.03 | 0.032 |
| 非白人 | 0.71 | 0.45 – 1.09 | 0.120 |
| 西班牙裔或拉丁裔 | 0.76 | 0.44 – 1.29 | 0.308 |
| 创伤类型 | 钝器伤 | | | 7.50 | 3.87 – 13.95 | <0.001 |
| 其他/未指定 | 2.18 | 0.87 – 4.93 | 0.076 |
| ISS | 1.09 | 1.08 – 1.11 | <0.001 |
| TBI严重程度 | 1.40 | 1.26 – 1.56 | <0.001 |

**讨论**
在这项全国性分析中，即使在按年龄、性别、ISS、创伤类型和TBI进行倾向得分匹配后，PLS患者仍与住院死亡率独立相关。PLS患者还经历了更长的住院时间、更高的ICU使用率以及更多的呼吸机使用天数。这项研究是首批大规模全国性分析之一，表明不稳定的法律地位是不良创伤结果的独立风险因素。早期研究已经发现无证身份与死亡率增加有关，而我们的发现将这一证据扩展到了具有全国代表性的队列中。
多种机制可能导致这些差异。语言障碍在创伤护理中是一个关键因素，因为需要及时决策和准确的患者病史。有限的英语能力（LEP）已被独立证明与创伤死亡率和住院时间增加相关。Castro等人报告称，英语能力有限的患者（尤其是那些不说中文或西班牙语的患者）的死亡率更高。研究还记录了移民患者中英语能力有限的比例较高，这些患者不太可能使用预防服务或定期看医生，这可能影响他们的基线健康状况，并在受伤后导致更差的结果。在急性创伤护理期间，不足的翻译服务可能会加剧这些障碍，导致诊断延迟、用药错误和疼痛管理不当。我们的PLS队列主要由西班牙裔或拉丁裔组成，这表明语言障碍可能是观察到的差异的原因之一。此外，对移民执法的恐惧可能导致就医延迟和结果恶化。有证据表明，无证创伤患者寻求医疗服务的延迟。一项研究发现，无证移民患有TBI时需要走更远的距离才能到达医院，并且表现出与治疗延迟一致的放射学特征，包括中线移位和脑底池受压，这些都是TBI严重程度和死亡率增加的已知标志。PLS患者中跌倒事件较多，这可能反映了建筑和农业行业中的职业风险。尽管PLS队列中记录的工作相关伤害比例较低，但这可能低估了实际的职业伤害负担，因为害怕报告未经授权的就业状况可能导致工作场所跌倒被错误分类为非职业伤害。
PLS患者较长的住院时间和ICU停留时间与先前研究一致，这些研究记录了无证人群中的出院障碍。纽约的一项大规模创伤研究发现，超过4,900名患者也有类似的模式，而最近对TBI患者的研究显示，尽管受伤严重程度相当，他们的住院时间仍然较长。一项针对14,554名ICU患者的欧洲回顾性队列研究也报告了无证移民更长的住院时间和ICU停留时间。这些长期住院是由于众所周知的出院障碍：长期护理机构通常拒绝没有保险或不符合公共援助资格的患者，许多无证患者缺乏附近的家人提供家庭护理支持。因此，尽管考虑了受伤严重程度和其他临床因素，医学上已经可以出院的患者仍需留在医院，因为社会工作者正在尝试寻找可行的安置方案。

**几个限制因素**
首先，使用TQIP（Trauma Quality Improvement Program）的“替代居住地”变量来识别PLS患者可能会低估实际患病率。我们将PLS患者定义为那些没有永久居住地邮政编码的人，并将其编码为“其他”，这一类别用于指代移民工人和非美国公民。这排除了那些可能提供了邮政编码的PLS患者（例如，使用朋友或亲戚的地址）。因此，我们的分类只涵盖了最容易识别的PLS患者。此外，我们的研究仅关注符合PLS定义的患者，没有涵盖其他非公民群体（包括那些法律地位暂时或不确定的人），他们可能面临不同的创伤护理障碍。此外，TQIP缺乏详细的社会经济指标，如患者的英语能力、家庭收入和教育水平以及交通便利性，限制了对PLS群体内部异质性的研究。最后，尽管进行了倾向匹配，但仍可能存在残余混杂因素，因为未测量的因素（如营养状况或基线健康状况）在组间可能存在系统差异。

**结论**
在这项全国性队列分析中，PLS与创伤患者的死亡率增加和医疗资源利用增加独立相关。这些差异凸显了需要针对PLS患者面临的独特障碍进行有针对性的干预的必要性。一个关键问题是，许多PLS患者由于对医疗系统和法律系统的恐惧和不信任而不返回进行随访护理，这可能导致长期结果更差。解决这一障碍需要创伤护理提供者和社会服务之间的协调努力，以建立信任，确保患者了解随访的重要性，并将他们与社区资源联系起来。未来的研究应探讨出院后的随访障碍、早期社会工作干预的作用、翻译服务的优化，以及不同移民群体地区的结果差异。最后，将语言能力和社会经济指标纳入国家创伤登记系统是理解和解决这一脆弱群体差异的关键下一步。

**利益冲突/披露**
作者没有需要声明的相关利益冲突。

**资金/财务支持**
Sharven Taghavi博士报告了以下与提交的文章无关的财务披露：疾病控制与预防中心（CDC）R01CE003768-01、CDC U01 CE003384-01和国家普通医学科学研究所R01GM151631-01A1。其余作者没有财务披露。

**作者贡献声明**
Seowoo Kim：撰写——审阅与编辑、原始草稿、方法论、概念化。
Xingruo Zhang：撰写——审阅与编辑、方法论、正式分析。
Zihuang Zhang：撰写——审阅与编辑、概念化。
Daniel Tahan：撰写——审阅与编辑、概念化。
Danielle Tatum：撰写——审阅与编辑、方法论、概念化。
Kevin Harrell：撰写——审阅与编辑。
Jeanette Zhang：撰写——审阅与编辑。
Sharven Taghavi：撰写——审阅与编辑、监督、方法论。