直立放疗会成为新的标准吗？STAND：全球放疗界的观点与接受度

《Technical Innovations & Patient Support in Radiation Oncology》：Will upright radiotherapy become a new standard? STAND: Perspectives and acceptability from the global radiotherapy community

　　索菲·博伊斯布维耶（Sophie Boisbouvier）|伦纳特·沃尔茨（Lennart Volz）|叶张（Ye Zhang）|阿曼达·韦伯斯特（Amanda Webster）|丽塔·西莫斯（Rita Simoes）|米贾姆·马斯特（Mirjam Mast）|米歇尔·利奇（Michelle Leech）|阿曼丁·贝特朗（Amandine Bertrand）|文森特·格雷瓜尔（Vincent Grégoire）
法国里昂莱昂·贝拉德中心（Centre Léon Bérard）放射肿瘤科

**摘要**
本研究探讨了放射治疗（RT）专业人员对直立放射治疗（upRT）的接受度及其观点。该调查在欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）的支持下开发、预测试并进行了试点。调查包含多达20个问题和59个子项，采用4点李克特量表（Likert scale）进行评估，分为四个部分：受访者所在中心提供的直立放射治疗服务、接受度因素、可能从upRT中受益的患者群体和技术，以及受访者的人口统计信息。描述性统计总结了调查结果。费舍尔精确检验（Fisher’s exact test）用于分析人口统计数据对调查结果的影响。

2025年9月至12月期间，共收集到307份可分析的回复。其中44名受访者（14%）能够使用upRT；在263名无法使用upRT的受访者中，191人（73%）对upRT不了解，212人（81%）愿意使用它，111人（42%）认为它有可能成为标准治疗方式。在欧洲工作的专业人员对upRT的了解程度较低（p = 0.0003），且专业经验不足15年的受访者更不愿意使用upRT（p = 0.03）。在226份回复中，最常提到的好处是改善患者的心理舒适度（n = 175，77%）。关于实施障碍，156名受访者（69%）指出多模态成像的复杂性是个问题；184名受访者（82%）认为如果upRT得以应用，培训将是关键挑战。根据194份回复，需要胸部治疗的患者（n = 129，66%）或接受质子/离子治疗的患者（n = 98，51%）将从upRT中获益最多。

尽管放射治疗专业人员表示愿意使用upRT，但其可用性仍然有限，预计短期内不会成为常规治疗方式。需要更多数据来明确upRT的临床作用。

**引言**
传统上，患者在接受放射治疗时采用卧姿（如仰卧或俯卧）。治疗计划通常基于在同一卧姿下获取的计算机断层扫描（CT）图像。为了实现最佳剂量分布，放射治疗通常使用围绕患者旋转的机架进行。近年来，人们对直立姿势在放射治疗中的兴趣日益增加，尤其是在粒子治疗（如质子治疗、碳离子治疗）领域。直立姿势的原理是利用固定治疗束流，患者处于坐姿、半坐姿或站立姿，并通过旋转的直立患者定位系统进行定位[1]。多项最新研究表明，对于某些特定肿瘤位置的患者，直立放射治疗可能具有益处[2]–[13]。改变患者姿势及重力作用可以带来解剖学上的优势[2]–[11]，同时也有证据表明直立姿势能提高患者舒适度[14]–[17]。此外，直立治疗对于粒子治疗尤其具有吸引力，因为它减少了屏蔽需求和治疗室面积，从而降低了基础设施成本并改善了治疗可及性[18]。多种直立放射治疗系统正在进入市场，推动了相关研究的进展[1]–[19]。鉴于其仍处于发展初期，评估upRT的接受度对于确定其潜在应用、识别影响成功实施的因素以及指导未来研究至关重要[20]–[24]。

**方法**
STAND项目采用了基于调查的方法[25]。

**调查开发**
调查的初稿由欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）的定位与固定小组成员及ESTRO无机架放射治疗研讨会主席共同起草，基于无机架upRT的优势、劣势、机会和威胁（SWOT）分析[18]–[22]。[26]。初稿包含29个问题，其中5个问题包含9至16个子项，采用5点李克特量表进行评估（1=强烈反对，5=强烈同意）。7名来自不同国家的放射治疗专业人员（如放射肿瘤医师、医学物理师、放射治疗师）对每个子项的相关性进行了评估，并提供了进一步意见。计算了每个子项的内容有效性指数（CVI）：如果预测试者认为问题相关（评分3或4），则CVI为1；否则为0。通过将得分为1的预测试者数量除以总预测试者数量得出项目CVI（I-CVI）；所有I-CVI的平均值即为量表级CVI（S-CVI）。CVI<0.78的子项被修改或删除，CVI>0.90的子项被认为内容有效。7名放射治疗专业人员提供了反馈，但只有4人的反馈影响了最终版本。最终S-CVI为0.92。共删除了3个问题，修改了9个问题和2个表述，新增了3个问题和3个表述，并去除了“中性”选项以鼓励受访者做出明确选择[28]–[30]。另有5名预测试者建议加入“不知道”（DK）选项。考虑到调查主题的广泛性和受访者的多样化背景，DK选项有助于参与者表达未知情况，减少随意回答的风险[29]–[30]。

第二版调查在15名来自不同国家和背景的放射治疗专业人员中进行了试点，他们通过Lime调查平台完成问卷并提供了关于完成时间、清晰度等方面的反馈。13名参与者完成了调查，6人提供了额外信息。完成时间在10至20分钟之间，有1个问题和1个表述被修改。最终调查版本（补充材料1）分为四个部分：
1. 受访者所在中心提供的upRT服务（4至5个必选多项选择题）
2. 支持或反对upRT的原因：潜在好处、实施后的预期障碍和挑战（3个必选问题，包含35个子项，采用4点李克特量表和DK选项）
3. 可从upRT中受益的患者群体和技术（2个必选问题，包含24个子项，采用4点李克特量表和DK选项）
4. 受访者的人口统计信息（5个必选多项选择题）

为防止受访者重复填写，使用了cookies。参与者可在完成前修改答案。

**调查传播**
经莱昂·贝拉德中心机构审查委员会批准（批准编号：R202-000–009）后，向放射治疗专业人员发放了调查问卷，通过多种渠道在全球范围内传播：
- 由ESTRO通过电子邮件发送给其成员并在社交媒体上发布；
- 由作者通过电子邮件和社交媒体向其网络成员发送，并邀请他们在自己的网络中分享，实现滚雪球抽样。

**数据分析**
只要至少回答了第一个问题，数据就被视为可分析的。完成率通过将提交最后一页问卷的参与者数量除以提交第一个问题答案的参与者数量计算得出。同一机构的多个回答被视为有效。描述性统计（数量、百分比、中位数和范围）用于分析封闭式问题数据。各问题的百分比基于该问题的总回答数量计算。所有自由文本评论被汇总和分析。使用费舍尔精确检验分析人口统计因素对回答的影响，p值小于0.05被视为统计学上显著。数据分析使用Microsoft? Excel? 2019 MSO (16.0.10417.20080)和BiostatTGV (https://biostatgv.sentiweb.fr/?module=tests/fisher)软件完成。

**结果**
2025年10月至12月期间，从5个大洲的32个国家收集到307份可分析的回复。共有184名受访者完成了整个调查，完成率为60%（表1）。

**表1. 各部分及子部分的回复数量和完成率**
| 部分/子部分 | 数量（完成率） |
| --- | --- |
| 1. 受访者所在中心提供的upRT服务 | 307（100%） |
| 2. 支持upRT的原因：潜在好处、实施后的预期障碍和挑战 | 263（86%） |
| 3. 可从upRT中受益的患者群体和技术 | 226（74%） |
| 4. 人口统计信息 | 184（60%） |

在完成该部分的184名受访者中，88人为放射治疗师（RTT），其中4人拥有博士学位（2%）；49人为医学物理师（27%，其中24人拥有博士学位，13%）；31人为放射肿瘤医师（17%，其中9人拥有博士学位，5%）。欧洲的受访者中拥有博士学位的比例显著低于欧洲以外地区（p = 0.04）。约四分之一的受访者来自学术医疗中心，同等比例的受访者来自配备3至5台治疗设备的机构。53名受访者（29%）从事粒子治疗工作，其中22人为放射治疗师（n = 22，12%），21人为医学物理师（n = 21，11%）。人口统计数据见表2。

**表2. 受访者的人口统计特征（n = 184）**
| 变量/类别 | 数量（%） |
| --- | --- |
| 职业角色 | |
| 放射治疗师（RTT） | 88（47%） |
| 医学物理师 | 49（27%） |
| 放射肿瘤医师 | 31（17%） |
| 其他 | 17（9%） |
| 专业经验（年） | 中位数 = 15（范围0–50） |
| 最高学历 | RTT本科 | 42（23%） |
| RTT硕士 | 35（19%） |
| RTT博士 | 4（2%） |
| 物理硕士 | 19（10%） |
| 物理博士 | 24（13%） |
| 医学博士 | 22（12%） |
| MD博士 | 9（5%） |
| 无回答 | 23（12%） |

**结论**
在完成该部分的184名受访者中，88人为放射治疗师（RTT），其中47%拥有博士学位；49人为医学物理师（27%），24人拥有博士学位；31人为放射肿瘤医师（17%，其中9人拥有博士学位）。欧洲的受访者中拥有博士学位的比例低于欧洲以外地区（p = 0.04）。约四分之一的受访者来自学术医疗中心，相同比例的受访者来自配备3至5台治疗设备的机构。53名受访者（29%）从事粒子治疗工作，其中22人为放射治疗师（n = 22，12%），21人为医学物理师（n = 21，11%）。人口统计数据详见表2。

在307份回复中，44名受访者（14%）来自4个大洲的11个国家，表示其所在中心提供upRT服务。其中6人（14%）来自法国学术机构；17人表示用于研究（39%），25人用于治疗（57%），2人同时用于研究和治疗（4%）。使用的束流类型包括光子束（55%）、质子束（18%）、质子和碳离子束组合（5%），以及光子、质子和碳离子束组合（2%）。9人（20%）表示未使用任何束流。在27名提供治疗患者群体的受访者中，主要治疗部位包括脑部（n = 6，22%）、皮肤（n = 5，19%）、头颈部（n = 5，19%）、肺部（含上腔静脉阻塞治疗，n = 4，15%）、葡萄膜黑色素瘤（n = 4，15%）和全身骨骼照射（n = 3，11%）。在14名描述固定装置的受访者中，5人（36%）使用自制直立定位器，10人（71%）使用热塑性面罩，3人（21%）使用真空袋/阿尔法支架。

在263名无法使用upRT的受访者中（86%），39人（15%）表示其所在中心正在考虑引入upRT；多数人对upRT不太熟悉（n = 103，39%），但愿意（n = 163，62%）或非常愿意（n = 49，19%）使用它（图1a和b）。当被问及upRT是否会在未来5–10年内成为标准治疗方式时，多数人反对（n = 127，49%）或强烈反对（n = 22，8%）（图1c）。放射肿瘤学家对upRT的熟悉程度在统计上低于所有其他专业群体的总和（p = 0.03）。在欧洲工作的专业人士对upRT的熟悉程度在统计上也低于在美国工作的专业人士（p < 0.01）。具有少于15年专业经验的受访者在使用upRT方面不如经验更丰富的受访者愿意（p = 0.03）。在欧洲工作的专业人士也比在其他大陆工作的同事更不愿意使用upRT（p = 0.004）。在统计上，更多从事粒子治疗的受访者（p = 0.01）以及拥有博士学位的受访者（p = 0.005）认为upRT将在未来5-10年内成为标准治疗选项。与其余受访者相比，更多在欧洲工作的受访者不认为upRT会在未来5-10年内成为标准治疗选项（p < 0.01）。下载：下载高分辨率图像（178KB）下载：下载全尺寸图像图1. 分层条形图显示了受访者对upRT的熟悉程度和使用意愿。基于他们的知识和观点，226名受访者（74%）认识到upRT的潜在益处，其中225人报告了实施中的障碍，224人指出了实施后的主要挑战，201人表达了他们对技术成熟度的看法。提高患者心理舒适度（n = 175，77%）、改善患者身体舒适度（n = 165，73%）、减小治疗室面积（n = 127，56%）、提高放射治疗（RT）的可及性（n = 118，52%）以及提高物理治疗（PT）的可及性（n = 118，52%）是最常提到的益处（图2A）。受访者不知道upRT是否可以减少碳足迹（n = 102，45%）、提高射线稳定性（n = 101，45%）或简化维护和升级（n = 96，42%）。17名受访者（8%）提供了自由形式的评论，强调upRT可能为无法平卧的患者提供RT治疗的机会（n = 7，41%）、改善患者体验（n = 2，12%）以及为患者提供另一种治疗选择（n = 2，12%）。下载：下载高分辨率图像（651KB）下载：下载全尺寸图像图2. 分层条形图显示了upRT的潜在益处（A）、实施障碍（B）、实施后的主要挑战（C）以及市场上的技术成熟度（D）。受访者报告称，多模态成像的复杂性（n = 156，69%）、将upRT整合到现有基础设施中的难度（n = 146，65%）以及适用性有限（n = 137，61%）是实施upRT时最常遇到的障碍（图2B）。受访者不知道治疗质量的潜在下降（n = 67，30%）或几何不确定性的增加（n = 60，27%）是否会成为障碍。在19条评论中（8%），受访者强调了患者可重复性和稳定性（n = 5，26%）、员工培训（n = 3，16%）、多模态成像的可及性（n = 3，16%）、对变化的抵触（n = 3，16%）、射线可用性的缺乏（n = 2，11%）、患者暴露在工作人员面前的尊严问题（n = 1，5%）、额外固定装置的成本和存储（n = 1，5%）以及比较直立位与“标准护理”的研究有限（n = 1，5%）。实施后upRT最常遇到的挑战包括额外的员工培训（n = 184，82%）、直立成像的可用性（n = 180，80%）、获取新技术的预算问题（n = 175，78%）以及与现有模式的整合（n = 173，77%）（图2C）。86名参与者（38%）表示不知道保险报销是否会成为一个问题。9名受访者（4%）提到了患者定位和固定（n = 5，56%）、质量保证的经验（n = 2，22%）、维护（n = 1，11%）以及关于upRT益处的研究不足（n = 1，11%）。在201名表示对技术成熟度有意见的参与者中，71人（35%）认为市场上现有的技术已基本适合临床研究或患者治疗，只有18人（9%）认为技术已经成熟，45人（22%）不确定。根据他们的知识和观点，194名受访者指出了可以从upRT中受益的患者群体，191名受访者指出了可以从upRT中受益的先进技术（图3）。最常提到需要胸部治疗的患者（n = 129，66%）、老年患者（n = 120，62%）和需要姑息治疗的患者（n = 113，58%）。受访者不知道upRT是否会对需要止痛治疗的患者（n = 60，31%）、儿童癌症患者（n = 52，27%）以及青少年和年轻成人癌症患者（n = 54，28%）有益。自由形式的评论指出，upRT的益处可能取决于患者的整体状况。受访者最常提到头部和颈部、肺部以及腹部RT在舒适度和减少器官运动方面的潜在优势，而乳腺RT没有具体提到益处（补充材料2）。下载：下载高分辨率图像（403KB）下载：下载全尺寸图像图3. 分层条形图显示了最能从upRT中受益的患者群体和先进技术。受访者报告称，质子/离子弧（n = 98，51%）和快速多叶准直器（MLC）用于光子治疗（n = 93，49%）将从upRT中受益最多。受访者不知道upRT价值的包括硼中子俘获疗法（BNCT）（n = 132，69%）、小束（n = 112，59%）、质子治疗的机载MR引导（n = 105，55%）和体内剂量测量（例如即时伽马成像、PET）（n = 102，53%）。6名受访者（3%）提出自由评论，认为表面引导RT（n = 2，33%）、近距离放射治疗（n = 2，33%）、全身照射（n = 1，17%）和立体定向体放射治疗（n = 1，17%）也可能从upRT中受益。这是首次评估放射治疗专业人员对upRT接受度的研究。我们的研究结果表明，大多数受访者对upRT不熟悉，只有少数人使用它。尽管对upRT取代仰卧治疗的可能性持怀疑态度，但放射治疗专业人员表达了明确的意愿使用它。受访者指出了潜在的优势，如提高患者舒适度和降低基础设施成本，同时也强调了显著的障碍，包括多模态成像的挑战、员工培训、整合到现有基础设施中的困难以及对这种患者固定系统的了解有限。放射治疗在过去几十年中经历了多次技术变革[32]。upRT可能代表了下一步的发展。然而，由于这项技术仍在发展中且尚未广泛普及，因此熟悉程度低和大量受访者表示不了解（高达69%）并不令人意外。提高患者舒适度被认为是主要的好处，这与文献一致。35至81岁的患者在接受仰卧位盆腔放射治疗时，测试直立位后报告手臂、肩膀和背部的不适感减少，且更容易设置或从直立位起身[14]。此外，90岁以下的接受乳腺或前列腺RT的患者表示更喜欢直立位[15]、[16]、[17]。我们自己研究所的最新数据也支持这些观察结果（数据已提交发表）。除了舒适度之外，文献还提供了支持upRT的其他论据。研究表明，直立位的可重复性和稳定性良好，头颈部、胸部和盆腔区域的每次治疗间的运动小于3毫米，支持高质量直立治疗的可行性，这是upRT被接受的关键前提[3]、[7]、[9]、[34]、[12]、[13]、[14]。几项研究显示，直立位下的肺体积更大，呼吸运动更小，表明平均肺剂量可能更低[2]、[8]。在直立位下，肝脏的运动在头尾方向上也显著减少，这可能减少对周围健康组织的剂量[32]。在盆腔区域，最近的出版物表明，直立位下的前列腺位置和形状不会受到膀胱充盈的显著影响，而且膀胱在该位置的宽度和前后长度增加可能防止小肠移位到高剂量区域[10]、[33]。3D剂量分布比较显示，前列腺癌患者的直立位计划可以达到与仰卧位计划相当的剂量结果[33]。对于直立位胰腺治疗，由于肠道的尾部位移，直立位下的肠道剂量可能会减少[34]。最近在肺粒子治疗中的剂量比较显示，两种位置的计划质量相当，差异取决于患者特征[35]。尽管这些发现很有希望，但它们不足以确定哪些临床适应症最能从upRT中受益。目前的证据不支持将upRT限制在无法平卧的患者中使用，一些中心正在积极收集前瞻性患者数据以明确其潜在作用。受访者认为，由于对upRT的不熟悉，未来十年内upRT可能不会被常规使用。他们还认为upRT主要将有利于物理治疗设施。这与正在进行的讨论一致，即upRT可能部分取代昂贵的旋转物理治疗机架。它还可以支持新兴的利基技术，如Flash RT或BNCT，这些技术通常依赖于水平射线束。简化治疗设备和减小治疗室面积可以大幅降低设备和基础设施成本，并减少相关的碳足迹[1]、[3]、[36]。这些好处至少可以促进物理治疗设施中upRT的普及，部分解决这种治疗方式的稀缺问题。对于光子治疗，upRT可能使低收入和中等收入国家的患者能够接受治疗，减小城市受限区域的治疗室面积，并在农村地区实现移动式RT单元[1]。受访者报告了实施upRT时的几个关键问题，如多模态成像的可及性有限以及结合治疗和员工培训的困难。由于内部解剖结构随体位变化，整个临床工作流程都需要直立成像。商业上已有垂直CT系统，可以提供高质量的直立成像。然而，直立MRI是一个更大的挑战，因为当前的设备与upRT定位系统不兼容，因为它们是为其他目的设计的。包括Léon Bérard中心在内的多个团队正在开发基于AI的合成直立MRI，这些MRI是从仰卧位CT和MRI生成的。例如，在结合仰卧位和直立位进行治疗时重新照射，或将upRT整合到仅提供仰卧位RT的部门中，可能需要调整程序，类似于目前结合外部射线束和近距离放射治疗时的做法。最后，专业培训也需要改进。制定涉及临床、学术、工业和专业利益相关者的专门课程将是必要的，就像引入新的RT方法时所做的那样[37]。这项研究有几个局限性。受访者的专业角色、地理代表性和RT设施类型存在不平衡。调查主要包括RTT和医学物理学家，后者主要来自已经使用或考虑使用upRT的美国粒子治疗设施。很少有美国放射肿瘤学家参与，亚洲专业人员的数量有限，几乎没有来自非洲的受访者。他们可能没有收到这项ESTRO调查的邀请。此外，完成率表明调查可能存在疲劳现象。鉴于主题的广泛性和目标受众的广泛性，完成调查大约需要10-20分钟，这可能太长了，这突显了需要针对不同专业的版本。然而，由于RT实践本质上是多学科的，许多方面仍然需要保持一致性。结论这项研究提供了关于放射治疗专业人员对upRT接受度的初步结果。尽管对upRT在未来几年取代仰卧治疗的可能性持怀疑态度，但放射治疗专业人员表达了测试upRT的意愿。他们认为upRT的潜在好处，特别是提高患者舒适度和改善粒子治疗的可及性，但这些好处被多模态成像和专业培训方面的问题所抵消。这些发现强调了需要进一步收集数据以确定upRT的临床附加值并支持其更广泛的实施。