一种逐步诊断策略：结合简化的基于美国的Node-RADS技术和血管后期的全氟丁烷-CEUS技术来评估不确定性的宫颈淋巴结——一项双中心回顾性研究

《Ultrasound in Medicine & Biology》：A Stepwise Diagnostic Strategy Combining a Simplified US-Based Node-RADS with Postvascular Phase Perfluorobutane-CEUS for Indeterminate Cervical Lymph Nodes: A Dual-Center Retrospective Study

　　

Naxiang Liu|Liqin Lan|Wenrong Lin|Zhaoming Zhong|Zhougui Wu|Zhongshi Du|Yijie Chen|Lina Tang|Songsong Wu

福建省医科大学胜利临床医学院超声科，福建省人民医院，福州大学附属医院，中国福州

摘要

目的

开发一种基于常规超声（US）的宫颈淋巴结（CLNs）报告和数据系统（US-Node-RADS），并评估随后应用血管后相位全氟丁烷对比增强超声（CEUS）是否可以重新分类其不确定（Node-RADS 3）类别并减少不必要的活检。

方法

在这项双中心回顾性研究中，分析了根据标准化方案前瞻性获取的影像数据。在训练集（n = 356）中开发了5分制的US-Node-RADS，并在内部（n = 152）和外部（n = 45）进行了验证。对于被分类为不确定的Node-RADS 3的淋巴结，应用PVP-CEUS：等/高增强提示降级为Node-RADS 2（随访），而无/低增强提示升级为Node-RADS 4（活检）。组织病理学和随访作为参考标准。诊断性能指标进行了统计评估。

结果

基于US的Node-RADS显示出中等的诊断性能（训练集AUC为0.78），但仍有一部分（40.2%）淋巴结处于不确定的Node-RADS 3类别。对这些淋巴结应用PVP-CEUS后成功重新分类，安全地避免了14.7%至40.0%的不必要活检。同时保持了高恶性识别率，重新分类后的恶性识别率提高到79.3%–100%，超过了Node-RADS 3的基线恶性率（训练集：67.8%；内部验证：69.0%；外部验证：60.0%）。

结论

将PVP-CEUS应用于Node-RADS 3淋巴结可以有效解决诊断上的不确定性。这种两步策略显著减少了不必要的活检程序，同时保持了高恶性识别率，可以作为辅助适当选择患者术前决策的标准化和可操作路径。

引言

准确区分良性与恶性宫颈淋巴结（CLNs）对于癌症分期、治疗计划和预后至关重要[[1], [2], [3]]。误分类可能导致隐匿性转移灶的治疗不足或不必要的颈部清扫手术及随之而来的并发症[4]。常规超声（US）标准——尤其是短轴直径≥1 cm——特异性较差，高达30%的转移性CLNs的最大直径小于1 cm [3,[5], [6], [7]]。

结构化报告和数据系统（RADS），如乳腺成像报告和数据系统（BI-RADS）以及甲状腺成像报告和数据系统（TI-RADS），提高了观察者间的一致性和临床一致性[8,9]；然而，目前尚无普遍采用的CLNs框架。最近提出的系统包括用于超声的淋巴结报告和数据系统（LN-RADS）[10]、CT/MRI的Node-RADS 1.0 [11]以及试点CLN-RADS [2]，这些都是重要的第一步，但都存在一些共同的限制：操作复杂性，需要依赖操作者的弹性成像[2]或耗时的多参数评分[10]；或者存在中间类别（Node-RADS 3/LN-RADS 3），其中恶性概率约为50%，使临床医生处于诊断“灰色地带”，没有明确的管理路径[10,11]。

使用全氟丁烷微泡（Sonazoid）的对比增强超声（CEUS）相比传统的纯血池造影剂（如六氟化硫（SonoVue）具有独特优势。虽然纯血池造影剂仅提供血管相位信息，但全氟丁烷微泡会被巨噬细胞吞噬，从而在注射后10–30分钟实现血管后相位（PVP）成像[12,13]。在这个阶段，相当于肝脏的Kupffer阶段，具有吞噬功能的良性淋巴结巨噬细胞会吞噬微泡并产生持续增强。相比之下，转移性沉积物会破坏淋巴结的网状内皮结构，表现为低增强或无增强[3,[12], [13], [14], [15], [16], [17]]。这种生物学差异使全氟丁烷-CEUS能够提供血管和功能组织信息，而传统造影剂仅限于灌注评估。这种生物对比剂的敏感性为97%，阴性预测值为93%，适用于直径≤1 cm的转移灶[3]，优于传统超声[18]。尽管具有这种潜力，PVP-CEUS尚未被纳入任何LN-RADS框架中。

因此，我们提出并评估了一种两步诊断路径，首先使用简化的基于US的Node-RADS对CLNs进行初步分类，然后对结果中的不确定（类别3）病变应用PVP-CEUS，旨在在不影响转移灶识别的情况下最小化活检负担。

章节摘录

材料与方法

这是一项双中心回顾性队列研究。影像和临床数据根据预定义的标准化临床和影像协议在两个中心前瞻性收集。回顾性分析得到了各自机构伦理委员会的批准：A中心的医学伦理委员会（批准编号K2023-339-01）和B中心的伦理委员会（批准编号K2023-11-006），其中包括对CEUS的前瞻性书面知情同意

参与者特征

2023年6月至2024年12月，A中心共筛查了549名患者，其中549名患者有疑似CLNs。排除标准包括影像不全（n = 15）、病理学确认的非淋巴结病变（例如肉瘤、施万瘤；n = 21）和病理学结果不明确（n = 5），最终A中心有508个符合条件的CLNs。B中心在2023年5月至2024年6月期间筛查了50名患者；其中5名被排除（3例病理学确认的非淋巴结病变和2例病理学结果不明确），

讨论

我们的研究建立并验证了一种序贯的两步诊断路径用于CLNs。第一步是基于常规US的Node-RADS，提供了有效的风险分层，但与其他RADS系统一样，仍有相当一部分（约40%）淋巴结处于不确定类别（Node-RADS 3）。第二步是将PVP-CEUS专门应用于这些不确定的淋巴结，通过基于功能组织重新分类成功解决了这一诊断不确定性

结论

这种两步策略，包括首先使用基于常规US的Node-RADS进行初步分类，然后对不确定的（Node-RADS 3）淋巴结选择性地应用PVP-CEUS，可以作为可操作的标准化路径，通过帮助减轻诊断不确定性并减少适当选择患者的不必要的活检来改善术前分期。

数据可用性声明

由于隐私和伦理限制，本研究中生成和/或分析的数据集不公开，但可根据合理请求向相应作者获取。该数据集与我们之前的出版物中使用的数据集不同。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

致谢

本研究得到了福建省科技创新联合基金（2023Y9403, 2023Y9332）和福建省自然科学基金（2024J011074）的资助。