针对老年澳大利亚人的呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗接种计划有助于缩小健康差距：一项分配性成本效益分析

《Urology Video Journal》：Respiratory syncytial virus (RSV) vaccination program for older Australians reduces health inequalities: a distributional cost-effectiveness analysis

　　基肖尔·K·保罗|莫妮卡·托雷斯|索菲·T·F·施|理查德·T·格雷|詹姆斯·G·伍德|艾伦·L·纳扎雷诺|斯蒂芬·詹|安东尼·T·纽瓦尔
新南威尔士大学人口健康学院，澳大利亚

摘要
引言
呼吸道合胞病毒（RSV）是75岁及以上人群下呼吸道疾病的主要原因。社会经济地位（SES）对疾病负担和疫苗接种率的差异具有重要影响，但这些因素通常未被纳入传统的成本效益分析中。我们进行了一项分布成本效益分析（DCEA），以评估针对老年人的RSV疫苗接种计划。

方法
我们采用了一个静态多队列马尔可夫模型，模拟75岁及以上成年人中与年龄和SES相关的RSV疾病进展，比较了不接种疫苗与接种澳大利亚目前批准的两种RSV疫苗（Arexvy和Abrysvo）的情况。在数据允许的情况下，我们使用按年龄和SES分层的医疗资源利用数据作为模型输入，其中SES通过相对社会经济劣势指数（IRSD）来表示。在计算净健康收益时，我们考虑了与疫苗接种计划相关的机会成本。我们将不接种疫苗和接种疫苗情况下的健康分布进行了转换，然后通过社会福利函数对这些结果进行了比较。

结果
我们发现所有IRSD亚组都从疫苗接种中受益。尽管接种率相对较低，但由于RSV相关住院和死亡的基线概率较高，处于不利地位的亚组获得了更大的健康收益。在基本假设下，包括假设每剂疫苗谈判价格为150澳元，以及所有IRSD亚组的每质量调整生命年的机会成本阈值为50,000澳元，我们发现公平性得到了提高，净健康收益也整体增加。疫苗接种对净健康和公平性的影响对年度RSV发病率、有症状RSV发作的概率、疫苗对RSV住院的疗效以及疫苗价格都很敏感。

结论
为75岁及以上的澳大利亚人接种RSV疫苗可以改善整体人口健康状况，并减少现有的健康不平等。然而，净健康收益对政府为老年人谈判的潜在疫苗价格非常敏感。

1. 引言
全球范围内，呼吸道合胞病毒（RSV）是老年人中度至重度下呼吸道疾病的主要原因[1]、[2]。在澳大利亚，2009年至2017年间，75岁及以上人群中每年因RSV导致的呼吸道住院率为每10万人360例[3]。先前的研究报道，社会经济地位较低的人群中RSV相关的住院率更高[4]、[5]、[6]、[7]。这些不同疾病结果的潜在原因包括易感性的差异、接触模式、共病情况以及医疗资源的获取能力[8]、[9]。社会经济地位较低的人群不仅面临更严重的疾病风险，而且他们往往采取的预防措施也较少[10]、[11]、[12]。大多数研究探讨了儿童群体中不同SES之间的疫苗接种差异，而针对成人群体的此类研究相对较少[13]。在澳大利亚，根据2016年至2018年的数据，成人带状疱疹疫苗的接种覆盖率在各个SES群体中有所不同，从最不利群体的41.8%到最有利群体的48.6%不等[14]。同样，截至2021年底，70至79岁成年人中COVID-19的疫苗覆盖率也存在差异，最不利群体的至少一剂接种率从73.1%到最有利群体的87.5%不等[15]。

鉴于不同SES群体之间的疾病负担和疫苗接种率存在差异，在估计疫苗接种计划的潜在影响和成本效益时，考虑健康不平等是很重要的。传统的成本效益分析（CEA）侧重于最大化总体人口健康，但没有考虑到健康的分布[16]。然而，在澳大利亚和其他国家，健康和医疗保健的公平性越来越被视为关键的优先事项[17]、[18]、[19]。已经开发了同时考虑成本效益和公平性的方法，其中之一就是分布成本效益分析（DCEA）。DCEA是一个框架，用于分析在最大化总体健康与减少健康不平等之间的权衡，以便更好地为政策决策提供信息[16]。

在澳大利亚，列入国家免疫计划（NIP）的疫苗通过澳大利亚政府的资助，免费提供给符合Medicare条件的人群。自2025年初以来，所有孕妇都可以通过NIP免费接种母体RSV疫苗，以保护她们的新生儿[20]。为了预防老年人中的RSV相关下呼吸道疾病，澳大利亚药品和医疗产品监管机构TGA批准了两种疫苗Arexvy和Abrysvo[21]、[22]。目前这两种疫苗尚未被纳入针对老年人的NIP资助范围内。决策者需要了解这些疫苗在成本效益和公平性方面的全面证据。迄今为止，尚未有研究评估澳大利亚或国际上基于公平性的RSV疫苗接种计划。本研究的目的是利用DCEA框架，评估目前批准的两种RSV疫苗（Arexvy和Abrysvo）与不接种疫苗相比，对75岁及以上澳大利亚人的健康公平性影响。这项工作建立在我们之前使用传统CEA评估相同策略的研究基础上[23]。

2. 方法
我们扩展了之前开发的静态多队列马尔可夫模型，纳入了（在数据允许的情况下）特定SES的人口数量、RSV疾病进展估计以及医疗成本[23]。扩展模型中的健康状态和RSV相关结果包括RSV感染（有症状或无症状）、有症状但未就医（NMA）、因有症状疾病就医（包括全科医生（GP）就诊、急诊科（ED）就诊但未住院、住院治疗（无论是否需要重症监护（ICU））以及在住院后死亡（无论是否需要ICU）。

与之前的CEA一样，我们考虑了澳大利亚两种当前TGA批准的RSV疫苗Arexvy和Abrysvo的推广情况，在基本假设中假设每剂疫苗的价格为150澳元，但在敏感性分析中对这一价格进行了广泛调整，因为尚不清楚这些疫苗在澳大利亚NIP中的实际谈判价格。模型和原始CEA的详细信息可以在[23]中找到。下面详细描述了将该模型应用于DCEA分析的过程。

2.1. DCEA框架
为了进行DCEA，我们需要三个主要的分布分解：
a) 终身健康的基线分布；
b) 不接种疫苗和接种疫苗情况下的健康效应及相关成本的分布；
c) 机会成本的分布。这些分解涉及根据与公平性相关的变量来拆分人口层面的结果。对于与公平性相关的分类，我们使用了相对社会经济劣势指数（IRSD），这是澳大利亚统计局（ABS）提供的五个社会经济指数之一，因为可用的澳大利亚人口层面数据是按IRSD层分的[24]。IRSD是一个用于了解地区相对劣势的社会经济指数。统计区级2（SA2区域）是最小的地理单位，该级别的年龄特定人口估计和IRSD得分都可用。根据IRSD得分，SA2区域被分为五个五分位数：第1五分位数代表相对劣势最大的地区，而第5五分位数代表相对劣势最小的地区。

2.2. 终身健康基线分布的估计
健康基线分布反映了目前不同社会经济群体之间的死亡率和发病率分布情况。确定这一基线分布有助于评估新的健康干预措施可能如何影响健康不平等，通过将初始分布与实施后的分布进行比较。基线健康分布是针对整个人口估计的，而不仅仅是接受干预的人群。这是因为政策关注的不平等问题涉及整个群体，而且干预措施所取代的资源的机会成本可能会影响直接受益群体之外的个体[16]。澳大利亚的终身健康分布是根据出生时的平均预期寿命（LE）沿IRSD梯度测量的，因为澳大利亚的不平等厌恶是基于LE差异来估计的[25]。

2.3. 估计每个亚组的健康效应
使用扩展的经济评估模型，根据年龄和IRSD五分位数，估计了无疫苗和接种疫苗情况下RSV感染的健康状态和结果。我们在25年的时间范围内，按月周期运行模型，针对每个年龄和IRSD五分位的特定队列，同时考虑了每年的年龄增长。130个队列的初始人口规模（26个一年龄段：75-99岁和≥100岁的队列，分为五个SES五分位数）是通过将2024年的年龄和SA2特定人口估计与IRSD五分位数关联而来的[24]、[26]。每个五年年龄组的人口根据2021年澳大利亚全国人口普查报告的比例分配到单一年龄段[27]。尽管两种RSV疫苗都被TGA批准用于60岁及以上的澳大利亚人，但我们的基本案例分析集中在75岁及以上的成年人身上，因为药品福利咨询委员会（PBAC）建议通过NIP为75岁及以上的人提供RSV疫苗接种资助[28]。

假设年度RSV发病率每月分布以捕捉季节性变化，用于估计RSV感染的数量[23]、[29]。RSV感染的结果是使用与我们原始CEA中相同的年龄特定转换概率来估计的[23]，但住院、ICU入住和住院期间死亡的概率根据年龄和IRSD五分位数进行了分层（表1）。我们根据澳大利亚健康与福利研究所（AIHW）提供的RSV相关住院数据（2022-23年和2023-24年），估计了有症状RSV发作后的年龄特定住院概率[30]。然后，这些概率根据IRSD五分位数进行了分布。AIHW提供的RSV相关住院数据包括主要RSV相关编码（国际疾病分类编码-澳大利亚修改版（ICD-10-AM）：J12.1；J20.5；J21.0；B97.4）或在主要诊断为呼吸系统疾病（J00-J99）的情况下的非主要诊断编码中的相同编码。我们还获得了导致ICU入住或死亡的住院病例数量。使用这些数据估计了有症状RSV发作后的ICU入住和死亡概率。根据AIHW提供的数据，估计了非ICU和ICU住院的RSV住院的IRS特定平均医疗费用（基于成本权重）[30]。AIHW提供的所有数据中排除了护理类型为器官采购——尸检或医院边境的住院记录。

表1. 按相对社会经济劣势指数（IRSD）五分位数进行的分布成本效益分析的输入参数
参数?
Q1（最不利群体）
Q2
Q3
Q4
Q5（最有利群体）
来源
有症状RSV发作后的住院概率
≥75岁
0.10
87
0.09
70
0.09
69
0.09
80
0.07
91
[3]，[29]
AIHW [30]
因RSV住院后入住ICU的概率
≥75岁
0.03
41
0.02
96
0.02
64
0.03
15
0.04
05
AIHW [30]
因RSV住院后死亡的概率
≥75岁
0.04
53
0.04
27
0.04
48
0.04
83
0.03
53
AIHW [30]
所有成年人的疫苗覆盖率（占总体人口的60%）
≥75岁
54.9
60.1
60.8
2.7
61.7
[14]
住院费用（非ICU）（澳元）
≥75岁
11,079
10,223
10,752
11,271
11,465
AIHW [30]
ICU入住费用（澳元）
≥75岁
32,464
24,288
35,361
37,021
AIHW [30]
±25%
相对于最有利群体的相对差异，用于单向敏感性分析；RSV，呼吸道合胞病毒；Q1至Q5，第1五分位数至第5五分位数；y，年份；ICU，重症监护室；AIHW，澳大利亚健康与福利研究所。

在本DCEA中，假设疫苗的疗效与之前CEA模型中使用的一致，基于临床试验报告[23]。对于Arexvy，假设其在第1、2和3个季节中对需要NMA或GP/ED就诊的症状性RSV感染的疗效分别为82.6%、56.1%和48%；相应地对住院或ICU入住的疗效分别为94.1%、64.2%和43.3%[31]。对于Abrysvo，假设其在第1和2个季节中对需要NMA或GP/ED就诊的症状性RSV感染的疗效分别为65.1%和55.7%；相应地对住院或ICU入住的疗效分别为88.9%和77.8%[32]。由于在分析时Abrysvo的第三季疗效估计数据尚未公布，因此采用了Arexvy从第二季到第三季疗效下降的百分比来估算Abrysvo的第三季疗效。假设RSV各季节的疗效呈线性下降。两种疫苗都被认为在三个RSV季节内仍然有效，且疗效在接种后第三年结束前线性下降至零。疫苗的疗效可能在非常高的年龄时降低；然而，我们没有对特定年龄的疗效或与年龄相关的疗效下降进行建模，因为没有找到用于参数化的RSV疫苗相关数据。与CEA分析类似，我们在基准情景下假设疫苗接种覆盖率为60%，这被认为是合理的，考虑到澳大利亚老年人中带状疱疹（42%）和流感（70%）疫苗的接种覆盖率[33]。然后根据带状疱疹疫苗接种率的相对差异，将疫苗接种覆盖率分布到所有年龄组的五个IRSD五分位数中，同时确保总体平均覆盖率保持在60%[14]。根据PBAC指南[34]的建议，对成本和QALYs应用了5%的折现率。我们采用了之前在CEA研究[23]中使用的医疗系统视角。

2.4. 关于机会成本分布的假设
健康机会成本是指由于将资金分配给新干预措施而患者在医疗系统中其他地方错过的预期利益，以QALYs表示。通过将疫苗接种方案的增量成本转换为错过的健康利益来估算每个IRSD五分位数的机会成本，假设每个QALY获得的平均机会成本阈值为50,000澳元。由于缺乏关于五个IRSD五分位数承担的机会成本比例的数据，我们在基准情景下假设这五个五分位数的机会成本阈值是相同的。在情景分析中，还探讨了其他关于机会成本的假设，包括更低的阈值（每个QALY获得的28,033澳元[35]）以及按社会经济地位分级的阈值。

2.5. 净健康效益估算
净健康效益（NHB）表示考虑机会成本后的群体健康变化。增量健康效益（获得的QALYs）与其他地方错过的健康效益（增量成本除以机会成本阈值，以QALYs表示）之间的差额即为疫苗接种计划的NHB。为了了解比较收益，我们估算了每个IRSD五分位数的疫苗接种计划的NHB，然后将其相加以获得总体层面的NHB。使用IRSD分层的NHB来确定实施疫苗接种计划时（将在下一节中描述）的出生时的基线总体预期寿命（LE）。

2.6. 公平影响和权衡评估
我们使用Atkinson的社会福利函数评估了RSV疫苗接种计划的公平影响，比较了有无干预情况下的群体健康分布，以等分配的等效健康（EDEH）来表示。将有无疫苗接种计划的IRSD子组的终身健康分布转换为EDEH[36]，然后进行比较以估计疫苗接种的增量变化。增量EDEH与增量NHB之间的差额量化了对公平的影响。正差异表明社会经济子组之间的不公平状况有所改善或减少，而负差异则表明不公平状况加剧[16]。EDEH或公平加权健康是通过一系列步骤估算的，这些步骤考虑了社会对健康不平等的厌恶程度，该程度由Atkinson的不平等厌恶参数（IAP）来衡量[16]。Atkinson的IAP衡量了一个群体（例如社会或政策制定者）为了实现更公平的健康分配愿意牺牲多少总体健康收益[16]。IAP值为零表示社会偏好完全倾向于健康最大化，不考虑公平问题。相反，较高的IAP值表明对健康不平等的厌恶程度更强，即最弱势五分组中的健康改善相对于最不弱势五分组的健康改善有更大的权重。在本研究中，我们使用了27.16的Atkinson IAP来估算EDEH。该IAP值基于澳大利亚IRSD子组之间的预期寿命不平等情况来估算[25]。

首先，我们确定了在没有RSV疫苗接种的情况下以及两种疫苗接种方案下的IRSD特定平均预期寿命（LE）。对于无疫苗接种方案，IRSD特定的LE等于基准LE。将基准总体水平LE（IRSD特定人口规模×基准LE）加上每个IRSD五分位数的NHB（QALYs），然后将总和除以IRSD特定人口规模，以估算疫苗接种方案下的IRSD特定平均预期寿命。通过计算最弱势五分组和最不弱势五分组之间的基线总体健康（出生时的预期寿命）差异，再乘以最弱势五分组的总人数，计算了无疫苗接种和有疫苗接种计划的总健康差距。

接下来，我们估算了每个IRSD五分组在没有RSV疫苗接种以及使用Arexvy和Abrysvo接种情况下的Atkinson转换后的LE。使用以下方程[16]完成了每个IRSD五分组的Atkinson凹函数转换：
(1) gqi = qi1 ? ε1 ? ε, 其中 ε = Atkinson IAP, q = LE, i = IRSD五分位数。
Atkinson IAP（ε）越大，意味着对较困难群体的公平权重越高。Atkinson社会福利指数（AW）或整个群体的平均转换健康表示为：
(2) AWε = 1/N ∑i=15 qi1 ? ε1 ? ε
其中 ε = Atkinson IAP, N = 总人口, q = LE, i = 五个IRSD五分位数之一。

最后，使用以下方程计算了无疫苗接种和两种疫苗接种方案下的平均EDEH：
(3) EDEH = AWε × (1 ? ε1 ? ε)
将无疫苗接种和每种疫苗接种方案的平均EDEH之间的差额乘以总体人口规模，得到公平加权的净健康效益。公平加权净健康效益与模型估算的未加权净健康效益之间的差额即为净健康公平效益。然后在公平-效率平面上绘制了净健康公平效益和未加权净健康效益的图表，以进行权衡评估。

2.7. 敏感和情景分析
我们进行了一项单向敏感性分析，利用未按SES分层的参数的最大值和最小值或95%置信区间限来评估模型结果的不确定性。除了假设的最大和最小疫苗价格（300澳元和100澳元/剂）外，我们还考察了200澳元和250澳元/剂的疫苗价格。对于按IRSD分层的参数，我们改变了最不弱势子组（参考子组）与其他所有子组之间的相对差异。对于每个子组，我们计算了相对于参考值的风险比（RR）。我们将偏离平等的程度（RR = 1）改变了±25%，同时保持参考子组的概率不变。然后我们将这些调整后的风险比乘以参考概率，得到每个子组的修订后概率。这种做法保留了SES梯度的方向，同时按比例放大或缩小不平等程度。

我们探讨了一个机会成本分布具有中等梯度的情景（最弱势五分组与最不弱势五分组之间承担的成本比例——分别为24%、22%、20%、18%和16%），这些数据来自英国[37]、[38]。我们还考虑了一个社会不平等厌恶程度低于澳大利亚估计情况的情景，假设IAP为11，这是英国的测量值[39]。我们还探索了不同的机会成本阈值，即澳大利亚政府增加健康支出的预期ICER为每个QALY获得的28,033澳元[35]。我们还在情景分析中考虑了实际世界的RSV疫苗有效性估算。在这些情景中，我们假设第一季和第二季针对非医疗就诊感染、全科医生就诊和急诊就诊的保护率分别为84.9%和60.5%；针对住院和ICU入住的保护率分别为88.9%和57.3%[40]。最后，我们考虑了一个疫苗接种年龄从60岁开始的情景。情景分析结果以总体层面的NHB和净公平效益进行了总结。

研究的伦理批准由新南威尔士大学人类研究伦理批准小组（HREAP）执行委员会（HC200168）提供。

3. 结果
3.1. 终身健康分布
在没有RSV疫苗接种计划的情况下，澳大利亚老年人的终身健康分布显示出显著的不平等。最弱势IRSD五分位数的个体出生时的预期寿命为78.7年，而最不弱势五分位数的个体则为86.3年。最弱势和最不弱势子组之间的出生时预期寿命差距为7.6年，相当于总健康差距为36,692,534生命年（7.6 × IRSD五分位数1的人口规模）。

3.2. CEA结果
在疫苗接种计划的前三年（基准情景中假设疗效的期间）之后，与不进行疫苗接种相比，两种疫苗在最弱势子组中避免了更多的RSV相关住院和死亡病例（图1）。每个IRSD五分位数的CEA结果显示，最弱势子组获得的增量QALYs高于最不弱势子组（表2）。两种疫苗接种方案的增量成本在最不弱势子组中都高于最弱势子组。所有IRSD五分位数的总体未加权ICER分别为A$42,314/QALY和A$37,261/QALY。然而，未加权ICER/QALY在不同IRSD五分位数之间的变化范围不同，Arexvy在最弱势组为A$30,545，而在Abrysvo中最不弱势组为A$68,475。

图1. 在基准情景假设下，前三年后，根据相对社会经济劣势指数（IRSD）五分位数（Q1为最弱势，Q5为最不弱势）预测的卫生结果数量。这些估计是在假设疫苗有效的三年期间，每种结果发生的累积事件数量。GP表示全科医生；ED表示急诊科；ICU表示重症监护室。

表2. 按相对社会经济劣势指数（IRSD）五分位数分层的Arexvy和Abrysvo疫苗接种计划与不进行疫苗接种的预期增量成本（折现后）和QALYs增加量，以及净健康效益（NHB）。

| 疫苗 | IRSD五分位数 | 子组人口规模 | 出生时的平均预期寿命（年） | 增量健康效益（折现后的增量QALYs） | 增量成本（折现后） | 未加权ICER/QALY增加量（澳元） | 错过的健康效益（QALYs） | 总体净健康效益（QALYs） |
| ---- | -------- | -------------- | ------------------ | ---------------------- | ------------------ | ---------------------- | ----------------------------------------- | ---------------------------------- |
| Arexvy | Q1（最弱势） | 4,827,965 | 78.7 | 50 | 115,333,6 | 730,606 | 307,194 |
| | Q2 | 4,930,721 | 181.7 | 102,279 | 701,446 | 845,654 |
| | Q3 | 5,747,715 | 83.2 | 392 | 1,844 | 40,528 |
| | Q4 | 5,525,262 | 84.6 | 117,80 | 2,046 | 35,533 |
| | Q5（最不弱势） | 5,612,107 | 86.3 | 422 | 347 | ?128 | |
| 总计/平均 | | 26,643,770 | 83.0 | 283 | 310 | 1,258 | 242,314 |

3.3. 净健康效益
在每QALY获得50,000澳元的机会成本阈值下，Arexvy和Abrysvo的总增量总体NHB分别为368 QALYs和646 QALYs，与不进行疫苗接种相比。两种疫苗在最弱势IRSD子组的总体NHB最高，在最不弱势IRSD子组最低（图2）。尽管疫苗接种在最弱势子组产生了健康效益（增量QALY），但该子组的净健康效益为负（Arexvy为?128，Abrysvo为?88）。这是因为ICER超过了机会成本阈值，在这种情况下，资源被替代所牺牲的健康利益超过了该子组获得的健康利益。在同一机会成本阈值下，Arexvy的总增量总体NHB为零，价格分别为每剂约165澳元；Abrysvo为176澳元。

图2. 根据相对社会经济劣势指数（IRSD）分层的Arexvy和Abrysvo与不进行疫苗接种相比的预期增量净健康效益。

3.4. 健康公平影响
由于RSV疫苗接种计划，Arexvy和Abrysvo分别减少了304和330生命年的总健康差距。IRSD组之间的总体加权平均出生时预期寿命为83.05年。在Atkinson IAP为27.16的情况下，这相当于每人平均EDEH为81.91年。Arexvy和Abrysvo的疫苗接种导致了人均EDEH的总体增加。在总体层面上，Arexvy的增量EDEH为729 QALYs，Abrysvo的增量EDEH为1044 QALYs（见表3）。这相当于Arexvy净健康公平性提高了362 QALYs，Abrysvo提高了398 QALYs。在公平性-效率影响平面上绘制后（见图3），其中x轴表示人口健康公平性的变化，y轴表示增量人口NHB，Arexvy和Abrysvo都位于东北象限，表明整体人口健康状况和健康公平性都有所改善。

表3. 在同样的机会成本阈值A$50,000每质量调整生命年的情况下，估计的总体等分配相当健康（EDEH）影响，适用于所有IRSD亚组。

空单元格 | Arexvy | Abrysvo |

评估人口健康的变化（不考虑公平性权重）
基线人口终生健康（以生命年计；LE在出生时） | 2,212,772,639 | 2,212,772,639
干预后人口终生健康 | 2,212,773,005 | 2,212,773,284
增量人口终生健康 | (2) – (1) | 3676 | 46 |

评估考虑公平性权重的健康变化（包括健康和健康公平性的变化）
基线人口EDEH（考虑公平性的终生健康） | 2,182,414,765 | 2,182,414,765
干预后人口EDEH | 2,182,415,493 | 2,182,415,808
增量人口EDEH | (5) – (4) | 729 | 1044 |

健康公平性影响 | 人口净公平效益（增量人口EDEH – 增量人口终生健康） | 362 | 398 |

LE，质量调整生命预期；IRSD，相对社会经济劣势指数。

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图3. 公平性-效率影响平面。通过Atkinson指数估计的人口健康公平性变化绘制在x轴上，总增量人口净健康效益绘制在y轴上。总体健康公平性影响是增量人口等分配相当健康（EDEH）与增量人口净健康效益（NHB）之间的差异。

3.5. 敏感性和情景分析结果
当应用中等程度的机会成本梯度（最不利至最有利五分位组承担24%至16%的成本）时，净健康和净公平效益都有所提高，两种疫苗的影响都保持在东北象限或双赢象限。在不平等厌恶度较低的情况下（IAP = 11），净公平效益有所下降但仍为正数，公平性-效率图表明两种疫苗都位于双赢象限。对于较低的机会成本阈值A$28,033，人口NHB变为负数（Arexvy损失1134 QALYs，Abrysvo损失759 QALYs），但净公平效益仍为正数，这需要考虑效率与公平的权衡。对于这两种疫苗，假设每剂价格分别为A$200或A$250时，净公平效益虽然有所下降但仍为正数，但由于机会成本的变化，NHB变为负数。结合接种后前两年的实际疫苗效果估计[40]，两种疫苗的人口NHB和净公平效益只有小幅变化，并且仍然位于与基线分析相同的公平性-效率象限内。将接种年龄降低到60岁，净公平效益增加，但由于机会成本增加，人口NHB显著下降并变为负数，从而产生了效率与公平的权衡。

单向敏感性分析确定了影响净公平效益和NHB的重要参数（见图4）。对于NHB，最具影响力的参数包括疫苗价格、年度RSV发病率、有症状RSV发作的概率、第一季和第二季针对RSV住院的疫苗有效性；这些参数也是净健康公平效益的重要决定因素。还有三个额外的SES分层参数对净公平效益有影响，包括住院概率的相对差异、疫苗覆盖率以及住院后的死亡率。

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图4. 龙卷风图示例了评估Arexvy（A）和Abrysvo（B）疫苗接种计划对澳大利亚75岁以上成年人净公平效益和质量调整生命年（QALYs）影响的方向敏感性分析。Arexvy的基线净公平效益和净健康效益分别为362 QALYs和368 QALYs，而Abrysvo分别为398 QALYs和646 QALYs。RSV，呼吸综合征病毒；ED，急诊科；A$，澳大利亚元；CI，置信区间；表1中列出的IRSD分层参数的“基准”值。

4. 讨论
据我们所知，这是首次使用DCEA框架对RSV疫苗接种计划进行的经济评估。在基准假设下，Arexvy和Abrysvo都改善了所有IRSD五分位组的人口健康，并同时减少了它们之间的不平等。然而，在假设的较高疫苗价格下，由于涉及的机会成本，估计的NHB并不总是正数，这突显了政府在为老年人接种疫苗时协商价格的必要性。所有亚组都从RSV疫苗接种计划中受益；然而，最不利的IRSD亚组获得了更多的健康效益。NHB在不同IRSD分层中的方向和大小反映了疫苗接种对亚组健康结果的差异影响。最不利IRSD五分位组的健康增益较高，是因为他们估计的住院和因RSV死亡的风险较高。这意味着与最不利亚组相比，疫苗接种计划避免了更多的住院和死亡，从而获得了更多的QALY收益。最不利的IRSD亚组的RSV住院和死亡基线风险较低，但由于疫苗接种率的较高，他们承担了更高的增量成本，导致获得的QALY较少，资源转移较大，NHB也为负数。然而，将所有五个IRSD亚组汇总后，总体人口NHB仍为正数，表明在假设疫苗价格为A$150的情况下，任一疫苗的RSV疫苗接种计划都在总体层面是有益的。从Arexvy和Abrysvo的增量EDEH和增量NHB的差异中确定的疫苗接种计划的公平性影响也是正数，表明这些RSV疫苗有助于减少澳大利亚IRSD亚组之间的现有健康不平等。

对于NHB和净公平效益具有影响力的参数包括年度RSV发病率、有症状RSV发作的概率、第一季和第二季针对RSV住院的疫苗有效性以及疫苗价格。这与之前对75岁以上澳大利亚人接种这些疫苗的成本效益分析[23]一致。然而，对于净公平效益，我们还发现住院概率的相对差异、疫苗覆盖率和不同公平群体之间的死亡率也对净公平效益有影响。此外，情景分析显示机会成本阈值及其在IRSD亚组中的分布是影响RSV疫苗接种计划效率和公平性的重要因素。
关于澳大利亚公众对健康不平等偏好的先前研究表明，他们对不平等的厌恶程度相对极端，中位数Atkinson's IAP为27.16[25]。这种对不平等的厌恶程度明显高于英国的IAP 11[39]。澳大利亚实施的旨在减少现有健康不平等的计划，如健康保健卡[41]和仅向原住民和托雷斯海峡岛民提供的药品补贴[42]，主要由很少包含定量分析的审议过程驱动。本研究展示了如何整合公众表达的分配价值观来明确分析计划的公平性影响。针对澳大利亚老年人的RSV疫苗接种是一个没有发生权衡的例子，因为这种干预措施位于公平性-效率影响平面的“双赢”象限，既改善了总体健康又减少了健康不平等。

本研究有几个局限性。首先，我们仅评估了社会经济亚组之间的健康不平等，尽管在澳大利亚背景下，原住民和托雷斯海峡岛民地位、种族和族裔等其他与公平相关的维度也很重要。其次，我们在基准案例中假设了所有公平群体之间的机会成本分布相同，这可能不符合实际情况；然而，由于缺乏特定于澳大利亚的数据来说明其他分布，这一假设是必要的。我们还假设所有IRSD亚组的年龄特定RSV发病率相同，因为没有关于IRSD特定RSV发病率的数据。尽管RSV发病率可能会因社会经济地位而异，但我们预计这些对经济结果的影响相对较小。最后，我们使用出生时的预期寿命来表示澳大利亚的终生健康基线分布，而不是质量调整预期寿命或健康调整预期寿命。这一选择需要根据用于衡量社会不平等厌恶程度的指标或Atkinson's IAP来决定。唯一已发表的澳大利亚IAP是基于预期寿命估计的[25]。为了确保一致性和可比性，我们在分析中采用了出生时的预期寿命。本研究的一个优点是使用了AIHW提供的IRSD分层住院数据来构建模型。这些新颖的数据有助于了解澳大利亚不同社会经济群体之间RSV相关住院的风险和成本差异。

5. 结论
我们发现，为75岁及以上的澳大利亚成年人接种RSV疫苗可以改善总体人口健康，并有助于减少现有的健康不平等，因为RSV住院在不同社会经济群体中的负担不成比例。

作者贡献声明
Kishor K. Paul：撰写——原始草稿，撰写——审阅与编辑，方法论，正式分析，可视化，数据管理，软件，调查，概念化。
Monica Torres：撰写——审阅与编辑，方法论，数据管理。
Sophy T.F. Shih：撰写——审阅与编辑，方法论。
Richard T. Gray：撰写——审阅与编辑，方法论。
James G. Wood：撰写——审阅与编辑，方法论。
Allen L. Nazareno：撰写——审阅与编辑，方法论。
Stephen Jan：撰写——审阅与编辑，方法论。
Anthony T. Newall：撰写——审阅与编辑，监督，项目管理，方法论，数据管理，概念化，资金获取。

资金声明
本研究完全由NHMRC卓越研究中心——传染病更强投资（STRIDE）资助。APP 2024750，RG223655：文件内容由个人负责，不反映NHMRC的观点。Kirby研究所由澳大利亚政府卫生、残疾和老年护理部资助。本文表达的观点不一定代表澳大利亚政府的立场。