妊娠和哺乳期间COVID-19疫苗接种中的语言和种族差异

《Urology Video Journal》：Language and racial disparities in COVID-19 vaccination during pregnancy and lactation

　　乌戈奇尼耶雷·维维安·乌卡赫 | 雅各布·L·哈帕拉 | 加布里埃拉·瓦兹克斯·贝尼特斯 | 马利尼·B·德席尔瓦 | 金伯利·K·韦斯科 | 伊赫·G·达伊达 | 艾比·赛德博顿 | 埃莉丝·O·卡尔班达 | 克里斯滕·埃雷斯曼 | 伊丽莎白·M·塞伯格 | 莉莲·丘姆巴 | 黛安·R·巴尼戈 | 西安娜·J·卡伦斯 | 克里斯汀·帕姆斯滕
麦吉尔大学医学系，加拿大魁北克省蒙特利尔

**摘要**
**背景**
迄今为止，尚未有研究报道孕期偏好的语言与COVID-19疫苗接种率之间的关联，关于哺乳期COVID-19疫苗接种差异的了解更是寥寥无几。

**目的**
评估孕期和哺乳期根据语言、英语水平以及种族/族裔差异的COVID-19疫苗接种情况。

**研究设计**
我们采用美国四个医疗系统的电子健康记录（EHR）进行了回顾性队列研究。研究对象为2020年12月至2022年9月期间接受产前护理且分娩为活产的女性，她们在怀孕前（孕期分析）或分娩后（哺乳期分析）均未接种过COVID-19疫苗。从EHR中获取了患者自报的（i）偏好语言、（ii）有限的英语水平（根据患者是否要求翻译员判断）以及（iii）种族和族裔信息。主要结局指标为：孕期接种第一剂COVID-19疫苗的情况；哺乳期分析则关注分娩至停止母乳喂养期间（最长180天内）的疫苗接种情况。分别计算了孕期和哺乳期接种第一剂COVID-19疫苗的调整后的比率比（aRR）及95%置信区间（CI）。

**结果**
在10,332名符合条件接受孕期COVID-19疫苗接种的参与者中，以下群体的疫苗接种率较低：使用埃塞俄比亚语言的人群（aRR 0.60，95% CI 0.43–0.83）和索马里语言的人群（aRR 0.39，95% CI 0.28–0.54）；英语水平有限的人群相对于英语水平正常的人群（aRR 0.66，95% CI 0.58–0.76）；非西班牙裔黑人相对于白人人群（aRR 0.56，95% CI 0.51–0.62）。在9,271名哺乳期参与者中，使用埃塞俄比亚语言的人群（aRR 0.48，95% CI 0.30–0.77）和索马里语言的人群（aRR 0.60，95% CI 0.46–0.80）；非西班牙裔黑人相对于白人人群（aRR 0.77，95% CI 0.70–0.86）的疫苗接种率也较低。时间趋势显示，在疫苗推广的早期阶段，非英语偏好群体和非西班牙裔黑人群体的疫苗接种率普遍较低。

**结论**
在孕期COVID-19疫苗接种过程中存在语言和种族/族裔差异。这些发现强调了在新型疫苗推广过程中需要解决语言等相关障碍的必要性。

**1. 引言**
尽管有证据表明疫苗在预防重症COVID-19方面安全有效[1]–[4]，但在COVID-19疫苗推广期间，黑人和西班牙裔人群的疫苗接种率低于其他种族和族裔群体[5]。类似的现象也出现在Tdap和流感疫苗的接种情况中[6]–[7]。语言障碍可能是导致疫苗接种差异的部分原因[8]–[13]。孕期的语言和文化障碍可能阻碍患者与医护人员之间关于疫苗效果和安全性的沟通[13]，降低对医疗建议的信任，并降低疫苗接种意愿[8]–[14]。在一般人群中，非英语偏好者感染COVID-19的风险更高，疫苗接种率也较低[13]–[19]。然而，目前尚未有研究报道孕期偏好的语言与COVID-19疫苗接种率之间的关联。关于哺乳期疫苗接种情况根据语言或其他因素的变化更是知之甚少[21]–[29]。最近接种COVID-19疫苗的个体的母乳中可检测到针对该疫苗的特异性抗体[21]–[29]。然而，关于哺乳期疫苗安全性和有效性的可靠信息缺乏可能导致疫苗接种率下降或停止母乳喂养[30]–[31]。识别出疫苗接种率较低的群体对于提高疫苗公平性和指导未来孕期或产后疫苗接种策略至关重要。本研究的主要目的是探讨孕期和哺乳期根据语言、英语水平（基于是否要求翻译员）以及种族和族裔差异的COVID-19疫苗接种情况；次要目的是评估无论是否处于孕期或哺乳期，任何COVID-19疫苗接种的时间趋势。

**2. 材料与方法**
2.1 **研究设计、研究对象及数据来源**
我们使用了位于明尼苏达州、俄勒冈州、华盛顿州和夏威夷的三个医疗系统的电子健康记录（EHR）数据进行了回顾性队列研究。这些医疗系统涵盖了多种文化和语言，不能代表整个美国的情况。这些系统每年为超过200万名患者提供医疗服务，其中包括享有公共保险的患者。数据还来自第四个医疗系统，该系统为部分明尼苏达州医疗系统的患者提供额外的高风险产科护理[32]。所有在医疗系统设施内提供的医疗服务（包括产科和初级保健诊所）的数据均被记录并存储在EHR中，用于报告和研究目的。我们开发了一个数据提取程序，并在各个医疗系统进行了定制以适应各自的数据结构。两位社区利益相关者参与了数据分析与结果解读工作，他们帮助将研究结果传达给更广泛的社区。我们基于初次接种COVID-19疫苗的时间点进行了两组主要分析：（i）孕期和（ii）哺乳期。

2.2 **母乳喂养状况**
参与的医疗系统在常规的婴儿健康检查中记录婴儿的喂养情况，并在某些系统中在产后检查中记录“母乳喂养状态”（是/否）[35]。我们根据婴儿和出生父母的记录，评估了分娩后180天内的母乳喂养情况。将任何表明母乳喂养的记录视为开始母乳喂养的依据，并假设最后一次母乳喂养记录后的第二天即为停止母乳喂养。在先前的一项验证研究中，将EHR数据与自我报告的母乳喂养情况相比，EHR在婴儿6个月大时识别母乳喂养的敏感性为97.3%，阳性预测值为99.5%[36]。

2.3 **偏好语言、英语水平及种族和族裔**
所有参与医疗系统都会在患者就诊时收集患者与医护人员交流的偏好语言、是否需要翻译员以及自我报告的种族和族裔信息。患者可以选择标准选项或提供其他详细信息。研究关注的独立变量包括：（i）偏好语言；（ii）基于是否需要翻译员的医疗交流中的英语水平；（iii）种族和族裔。我们统计了各语言的使用频率，并按地理区域进行了分类：亚洲语言（南亚、东南亚和东亚，如越南语、他加禄语、中文、普通话、克伦语、尼泊尔语）、东欧语言（如俄语、乌克兰语）、英语、埃塞俄比亚语言（如阿姆哈拉语、奥罗莫语、蒂格雷尼亚语）、索马里语和西班牙语。我们将语言分为两类：英语偏好与非英语偏好。英语水平有限定义为“是”，即患者在医疗交流中要求翻译员。所有研究站点均提供免费翻译服务。种族和族裔分类为：非西班牙裔亚洲人、非西班牙裔黑人、西班牙裔/拉丁裔、非西班牙裔夏威夷原住民/太平洋岛民、非西班牙裔白人、非西班牙裔多种族（选择两种或以上种族）、其他非西班牙裔（包括美洲原住民/阿拉斯加原住民等未具体说明的群体）以及未填写（包括未回答或拒绝回答的情况）。

2.4 **COVID-19疫苗接种**
通过EHR、医疗和药房索赔记录以及州免疫系统数据，确定了2020年12月至2023年3月期间的COVID-19疫苗接种情况（包括在参与医疗系统之外接种的疫苗，如零售药店或疫苗接种中心）[37]–[38]。研究期间美国主要使用的疫苗是mRNA COVID-19疫苗（BNT162b2和mRNA-1273），Ad26.COV2·S疫苗于2021年2月27日在美国获得批准使用，且对接种者免费。美国免疫实践咨询委员会为疫苗推广初期制定了接种建议：首先推荐医护人员和长期护理机构工作人员接种，随后是其他群体（包括非医疗一线工作人员），最后是高风险医疗条件患者（如孕妇）[39]。所有美国成年人在2026年4月1日前均有资格接种COVID-19疫苗。

2.5 **协变量**
我们评估了可能与COVID-19疫苗接种相关的协变量，包括：孕期开始日期（孕期分析）或分娩日期（哺乳期分析）、医疗系统、分娩时母亲年龄、生育次数、产前护理利用情况（APNCU指数[41]）、2018–2022年美国社区调查中的家庭收入中位数（基于2020年人口普查数据）、孕期是否拥有公共健康保险（作为个体社会经济状况的代理指标），以及怀孕前三年至分娩期间的任何慢性疾病（作为重症COVID-19风险的代理指标）。

2.6 **统计分析**
我们使用计数、频率、平均值、标准差、中位数和四分位数范围描述了不同语言、英语水平和种族/族裔群体的特征。通过泊松回归模型（考虑了妊娠期和母乳喂养期的长度）估计了偏好语言、英语水平和种族/族裔群体与孕期及哺乳期接种第一剂COVID-19疫苗之间的关联。我们调整了两个潜在的混杂因素：孕期开始周数（孕期分析）或分娩周数（哺乳期分析）、研究地点以及分娩时父母的年龄。为了调整可能解释潜在差异的协变量，模型2进一步考虑了APNCU指数（充足与中等或不足）、孕期是否有公共保险（是与否）以及是否存在慢性疾病（是与否）。研究周和分娩父母的年龄使用线性和二次项进行建模，以考虑与COVID-19疫苗接种的非线性关联。我们主要关注模型1，以评估可能反映社会经济因素、行为或医疗条件差异的群体间的差异。为了评估时间趋势，我们根据怀孕开始月份（2个月间隔），绘制了孕期接种第一剂COVID-19疫苗的比率，按英语与非英语偏好语言群体、英语能力有限与有限分组，以及种族和族裔群体进行划分。同样，我们也绘制了从分娩到停止母乳喂养期间接种第一剂COVID-19疫苗的比率。这些趋势分析仅限于那些怀孕开始日期在2021年10月之前（怀孕分析）或分娩月份在2021年8月之前（哺乳分析）的个体，因为在那之后的每个月符合未接种COVID-19疫苗条件的个体数量较少。图表中的比率已根据地点和分娩父母的年龄进行了调整，并展示了最大的5个群体。

在次要目标中，为了了解怀孕期间接种任何COVID-19疫苗的趋势，我们绘制了从初次疫苗推出到分娩后180天内接种任何COVID-19疫苗（包括加强针）的比率，不论是否处于怀孕或哺乳期，根据疫苗推出后的日历月份（2个月间隔）进行划分。比率按英语和非英语偏好语言群体、英语能力有限与有限分组，以及种族和族裔群体进行了绘制。比率已根据地点和分娩父母的年龄进行了调整。

本研究获得了HealthPartners机构审查委员会（IRB）的批准，该委员会作为所有地点的中央IRB。我们遵循了《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）检查表[42]。所有分析均在SAS版本9.4（SAS Institute Inc., Cary, NC）中进行。

3. 结果

3.1. 人口特征

研究人群包括10,332名参与怀孕分析的个体和9,271名参与哺乳分析的个体（补充图1）。在次要分析中，有20,754名个体评估了从疫苗推出到怀孕后180天内任何COVID-19疫苗接种情况，不论他们之前是否接种过COVID-19疫苗。

在参与怀孕分析的个体中（表1和eTable 2），英语是最常见的偏好语言（93.3%），4.3%的个体有英语能力有限（LEP）。其他最常见的偏好语言是亚洲语言、索马里语和西班牙语。大多数个体是非西班牙裔白人（53.9%）。接下来最常见的种族和族裔群体是非西班牙裔黑人（12.1%）、非西班牙裔亚洲人（11.3%）和西班牙裔/拉丁裔（10.5%）。哺乳分析中的频率相似（表1和eTable 3）。

表1. 参与怀孕和哺乳分析的孕妇特征。

| 种族和族裔 | n (%) |
|---------|------|
| 非西班牙裔亚洲人 | 1,172 (11.3) |
| 非西班牙裔黑人 | 1,250 (12.1) |
| 西班牙裔 | 1,087 (10.5) |
| 多种族非西班牙裔 | 650 (6.3) |
| 原住民夏威夷人或太平洋岛民（非西班牙裔） | 221 (2.1) |
| 其他种族非西班牙裔 | 170 (1.6) |
| 非西班牙裔白人 | 5,574 (53.9) |

| 英语能力有限 | n (%) |
| 是 | 442 (4.3) |
| 否 | 5,889 (95.7) |
| 总计 | 6,331 |

3.2. 与怀孕期间初次疫苗接种的关联

与英语偏好语言的个体相比，非英语偏好语言的个体在怀孕期间接种第一剂COVID-19疫苗的可能性较低（图1；aRR 0.71，95% CI 0.64–0.79）。与偏好语言为英语的个体相比，偏好语言为索马里语（aRR 0.39，95% CI 0.28–0.54）、埃塞俄比亚语（aRR 0.60，95% CI 0.43–0.83）和东欧语言（aRR 0.06，95% CI 0.01–0.40）的个体接种COVID-19疫苗的比率也较低。与没有英语能力有限的个体相比，有英语能力有限的个体的COVID-19疫苗接种率较低（aRR 0.66，95% CI 0.58–0.76）。

与白人非西班牙裔个体相比，非西班牙裔黑人（aRR 0.56，95% CI 0.51–0.62）和非西班牙裔原住民夏威夷人/太平洋岛民（aRR 0.79，95% CI 0.64–0.96）在怀孕期间接种第一剂COVID-19疫苗的比率也较低。在调整了全部协变量后，怀孕期间观察到的关联趋于相似或略有减弱（eTable 4）。

3.3. 与哺乳期间初次疫苗接种的关联

与英语偏好语言的个体相比，非英语偏好语言的个体在哺乳期间接种第一剂COVID-19疫苗的可能性较低（图1）。与怀孕分析类似，亚洲语言组的COVID-19疫苗接种率最高（aRR 1.23，95% CI 1.08–1.40），而东欧语言组的疫苗接种率最低（aRR 0.44，95% CI 0.21–0.95）。与英语相比，埃塞俄比亚语（aRR 0.48，95% CI 0.30–0.77）和索马里语（RR 0.60，95% CI 0.46–0.80）的疫苗接种率也较低。与没有英语能力有限的个体相比，有英语能力有限的个体的COVID-19疫苗接种率较低（aRR 0.85，95% CI 0.74–0.97）。非西班牙裔黑人组的疫苗接种率低于非西班牙裔白人组（RR 0.77，95% CI 0.70–0.86）。在调整了全部协变量后，哺乳期间观察到的关联趋于相似或略有减弱（eTable 5）。

3.4. 初次COVID-19疫苗接种的时间趋势

怀孕期间，根据偏好语言、英语能力和种族-族裔观察到的差异似乎可以通过疫苗推出最初几个月的较低初次疫苗接种率来解释（图2）。根据怀孕开始月份，到2021年3月，大多数种族和族裔群体以及英语与非英语偏好语言、英语能力有限与有限分组之间的接种率趋于相似。一些群体，如非西班牙裔黑人组，从未达到其他群体的初次疫苗接种率。亚洲组在整个研究期间的疫苗接种率较高。

3.5. 次要分析

当考虑从初次疫苗推出到分娩后180天内接种任何COVID-19疫苗（包括加强针）的情况时，到2021年春季，按偏好语言和英语能力分组的疫苗接种率差异已经缩小（图3）。种族和族裔群体的趋势也与COVID-19疫苗初次接种分析中的趋势相似。

4. 讨论

在这项针对约10,000名个体的研究中，观察到怀孕和哺乳期间初次COVID-19疫苗接种存在差异。偏好语言非英语的个体接种率低于偏好语言为英语的个体，而有英语能力有限的个体的接种率低于没有英语能力有限的个体。怀孕期间的初次COVID-19疫苗接种差异最为明显。在种族和族裔群体中，非西班牙裔黑人的接种率始终低于非西班牙裔白人，而非西班牙裔亚洲人的接种率最高，尤其是在哺乳分析中。虽然时间趋势表明所有群体的差异随时间减少，但某些群体，特别是非西班牙裔黑人的接种延迟仍然明显。时间趋势中的峰值可能是由于COVID-19疫苗（包括加强针）的资格增加和可用性提高所致[43]、[44]。

在一项包括8个美国医疗机构的研究中，该研究在COVID-19疫苗推出期间进行了调查，其中两个机构的数据与当前研究中的数据一致，发现怀孕期间的COVID-19疫苗接种率在西班牙裔（11.9%）和非西班牙裔黑人（6.0%）中较低，而在非西班牙裔亚洲人（24.7%）和非西班牙裔白人（19.7%）中较高[5]。在另一项加拿大研究中，也报告了类似的结果，即第一民族和黑人的围产期COVID-19疫苗接种率较低，而南亚人的疫苗接种率高于白人[45]。然而，在另一项美国研究中，有公共保险的西班牙裔人比有公共保险的白人更有可能接种COVID-19疫苗和流感疫苗[46]。

以往关于COVID-19疫苗接种语言差异的研究主要集中在一般人群上。美国的研究报告指出，英语偏好和语言学习障碍（LEP）与较低的COVID-19疫苗接种率有关[40]、[47]。尽管这些研究没有针对围产期人群进行调查，但我们的研究结果相似。关于孕期流感和百日咳疫苗接种率的研究得出了相互矛盾的结论，这些结论涉及语言与疫苗接种率之间的关联[48]、[49]。在本研究中，一些疫苗接种率的差异在经过全面调整后有所减弱，这表明产前护理的充分性、共病情况以及与公共保险获取相关的因素（作为社会经济地位的代理指标）可能解释了这些差异的部分原因。最初的COVID-19疫苗接种计划主要针对医疗工作者和教师等群体，这些群体不太可能存在语言学习障碍。因此，截至2021年3月底或4月中旬实施的疫苗接种分配政策可能导致了初期接种过程中的差异[39]。然而，这无法解释疫苗接种计划实施最初几个月后观察到的差异。将孕妇或哺乳期妇女排除在COVID-19疫苗接种试验之外可能会降低这些群体的疫苗接种意愿[30]、[34]、[43]。先前的研究表明，语言障碍会减少获得医疗服务的机会，降低护理质量，并导致对疫苗的误解或缺乏信息[12]、[30]、[31]。此外，向语言学习障碍群体传达信息的延迟或翻译不准确可能会加剧疫苗接种的差异[13]。为了提高疫苗接种率，医疗提供者与患者之间需要就孕期和哺乳期接种疫苗的重要性和安全性进行清晰、及时的沟通。语言还与文化密切相关，通常反映了不同群体中的文化习俗。使用适合当地文化的公共卫生信息传递方式，邀请文化领袖和值得信赖的传播者参与，并创建包容性的疫苗接种场所，可能有助于提高接种率较低群体的疫苗接种率[8]、[13]、[50]、[51]。

除了语言、种族和族裔在推荐围产期疫苗接种方面的差异外，美国有公共保险的孕妇在COVID-19、流感和百日咳疫苗接种率上也较低[46]。应制定干预措施，以部分减少文献中报告的差异，从而提高孕期的整体疫苗接种率。

4.1. 强项和局限性
本研究的优势包括来自不同地理区域的医疗系统的患者疫苗接种和母乳喂养数据。此外，社区利益相关者为研究提供了文化敏感的背景和责任感，指导并影响了分析决策。我们对孕期按语言、哺乳期按语言、种族和族裔的COVID-19疫苗接种情况进行了创新性分析。研究结果可以为未来针对这些人群的疫苗接种策略和干预措施提供参考。
由于某些组别样本量较小，我们对其进行了合并处理。研究结果可能不适用于具有不同种族和语言构成的其他地理区域。由于我们的研究仅限于活产婴儿，因此研究结果可能不适用于自然流产或死产的妊娠情况。此外，研究仅限于在怀孕前6个月内接受过产前护理的个体，以及出生后60天内进行过健康检查的婴儿，以确保能够收集到患者数据。因此，研究结果可能不适用于那些较少获得医疗服务或参与度较低的群体。包括语言熟练度和健康保险状况在内的多个因素可能会影响早期产前护理的获取，并可能导致选择偏差，从而虚假地减弱疫苗接种率的差异。本研究的主要对象是那些在怀孕前未接种COVID-19疫苗的个体，我们不期望这些结果能普遍适用于所有妊娠情况。此外，研究数据仅涵盖了COVID-19疫苗接种计划实施后的2年内，各群体之间的疫苗接种情况可能已经发生变化。

5. 结论
本研究发现，孕妇和母乳喂养者在初次接种COVID-19疫苗时存在语言和种族差异。我们的研究结果强调了在新疫苗推广期间，特别是对于非英语使用者以及种族和族裔少数群体，提高围产期疫苗接种率的必要性。提高围产期疫苗公平性的努力应包括关注这些群体中与语言相关的及其他护理障碍。

资助者/赞助方的角色
资助方在研究的设计和实施过程中没有发挥作用。

披露：
KE和EMS从Sanofi获得研究支持。GV与AbbVie和Sanofi签订了研究合同。KP与AbbVie、GSK、Pfizer和Sanofi签订了研究合同。

数据共享
经请求并签署共享协议后，可提供去标识化的数据和代码。

作者贡献声明
Ugochinyere Vivian Ukah：撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 初稿，监督，项目管理，方法学，资金获取，概念构思。
Jacob L. Haapala：撰写 – 审稿与编辑，可视化，方法学，正式分析。
Gabriela Vazquez Benitez：撰写 – 审稿与编辑，方法学，概念构思。
Malini B. DeSilva：撰写 – 审稿与编辑，方法学，概念构思。
Kimberly K. Vesco：撰写 – 审稿与编辑，项目管理，方法学。
Yihe G. Daida：撰写 – 审稿与编辑，项目管理，方法学。
Abbey Sidebottom：撰写 – 审稿与编辑，项目管理，方法学。
Elyse O. Kharbanda：撰写 – 审稿与编辑，概念构思。
Kirsten Ehresmann：撰写 – 审稿与编辑，数据管理。
Elisabeth M. Seburg：撰写 – 审稿与编辑，项目管理，方法学。
Lilian Chumba：撰写 – 审稿与编辑，方法学。
Diane R. Banigo：撰写 – 审稿与编辑，方法学，概念构思。
Ciana J. Cullens：撰写 – 审稿与编辑，方法学，概念构思。
Kristin Palmsten：撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 初稿，监督，项目管理，方法学，资金获取，概念构思。

资金/支持
本研究由Eunice Kennedy Shriver国家儿童健康与人类发展研究所（美国国立卫生研究院，R01HD107753）资助。