《Vaccine: X》：Hepatitis B vaccination coverage and epidemiological impact on liver cancer in Central Africa
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肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）仍为中非地区癌症相关死亡的主要原因，主要由慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV）感染所致。尽管HBV疫苗接种已被纳入扩大免疫规划（Expanded Programm
肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）仍为中非地区癌症相关死亡的主要原因，主要由慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV）感染所致。尽管HBV疫苗接种已被纳入扩大免疫规划（Expanded Programme on Immunization, EPI），但该区域内的接种覆盖率存在显著差异。喀麦隆的总体接种覆盖率达99%，但在较大龄儿童中较低。加蓬利伯维尔的覆盖率为78.6%。相比之下，刚果民主共和国（Democratic Republic of Congo, DRC）和中非共和国（Central African Republic, CAR）存在显著缺口，DRC有19%的儿童未接种疫苗，CAR的血清学覆盖率仅为13%。出生后24小时内早期接种（Birth Dose）可显著降低HBV母婴传播，喀麦隆的感染率低至5.6%。早期接种计划促使部分国家5岁以下儿童的HBV流行率从超过8%降至不足2%。虽然对肝癌发病率的全面影响尚需时日才能完全显现，但预测表明，最佳的接种覆盖率可预防高达80%的HBV相关HCC病例。加强孕妇筛查、改善农村地区医疗可及性以及开展补种运动，对于实现公平保护及减轻中非地区HBV相关肝癌负担至关重要。
1. 引言
中非地区的肝细胞癌（HCC）构成了沉重的疾病负担，是该地区致死率最高的癌症之一。乙型肝炎病毒（HBV）在此悲剧中扮演着核心的病因学角色，导致了绝大多数HCC病例。面对这一挑战，HBV疫苗接种被视为最有效的初级预防策略。尽管自2000年代初以来，HBV疫苗已纳入多个中非国家的扩大免疫规划（EPI），但各国进展不一。近期的主要进展包括喀麦隆等国开始实施出生时接种策略，这显著降低了早期感染风险，进而减少了成年期罹患HCC的可能性。然而，接种覆盖率的不均衡仍然是主要障碍，限制了HBV的消除及HCC的减少。本综述旨在分析中非地区HBV疫苗接种水平，并评估其对慢性HBV感染及肝癌患病率的影响。
2. 中非地区乙型肝炎与肝癌的流行病学
中非是慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染受影响最严重的地区之一。各国流行率虽有差异，但通常保持在高位，常超过8%，依据世界卫生组织（WHO）标准属于高流行区。多项血清学调查显示，刚果民主共和国（DRC）、乍得和中非共和国（CAR）等国的成年人HBsAg血清流行率在6.5%至12%之间。尽管儿童疫苗接种显著减少了垂直传播，但在疫苗接种覆盖率不完整的农村地区，儿童感染率仍令人担忧。肝细胞癌（HCC）作为原发性肝癌的主要类型，是慢性HBV感染的严重后果。在中非，它是癌症死亡的首要原因之一，据估计，喀麦隆和DRC等国的发病率超过每10万居民每年15例。死亡率极高，5年生存率不足10%，这不仅反映了病例发现较晚，也反映了获得专科治疗、抗病毒治疗及手术或肝移植等治愈性选择的途径有限。围产期传播是该地区主要的感染模式，特别是在缺乏孕妇系统筛查和出生时接种抗HBV疫苗的情况下。HIV-HBV共感染在中非很常见，通过加速病毒复制和肝纤维化，加剧了向肝硬化和HCC的临床进展。此外，暴露于由真菌产生的黄曲霉毒素（污染储存条件恶劣的食品），以及过量饮酒，均是HBV相关肝癌发生的协同或加剧因素。
3. 中非地区乙型肝炎疫苗接种现状
面对乙型肝炎这一中非地区重大的公共卫生问题，疫苗接种是预防并最终消除HBV传播的最有效策略。自1982年以来，安全有效的疫苗已经问世，WHO建议将其纳入儿童免疫规划及针对高风险暴露的卫生专业人员。婴儿和幼儿的初次免疫通常包含三剂系列，常作为联合五价疫苗（DTP-HepB-Hib）的一部分进行接种。第一剂（即出生剂量）必须在出生后24小时内接种，以预防HBV的围产期传播。中非各国逐步将HBV疫苗引入EPI。根据现有数据，DRC于2002年引入，加蓬于2004年，喀麦隆于2005年，中非共和国于2008年，刚果共和国于2009年，赤道几内亚于2013年。这些国家最初均采用6、10和14周的五价疫苗接种方案，初期均未系统实施出生剂量。在接种覆盖率方面，各国表现差异显著。DRC面临巨大挑战，近五分之一的12至23个月儿童未接种疫苗。喀麦隆在2005年引入疫苗后总体覆盖率达到99%，但年龄差异明显，10岁以下儿童为95.95%，而10岁及以上儿童仅为22.64%，表明历史覆盖率较低。加蓬利伯维尔4个月至5岁儿童的覆盖率为78.6%。中非共和国的覆盖率极低，基于接种卡的数据为49%，基于母亲回忆的数据为17%，血清学覆盖率仅为13%。在卫生工作者中，一项评估显示仅有13.4%的中非卫生工作者接种了至少三剂疫苗，凸显了针对这一高危人群开展定向运动的紧迫性。
4. HBV疫苗接种对肝癌负担的影响
HBV疫苗接种代表了中非抗击肝细胞癌（HCC）的重大进展。自HBV疫苗被纳入扩大免疫规划（EPI），特别是实施出生剂量以来，该地区多个国家观察到垂直传播的显著减少。在喀麦隆的一项研究显示，新生儿接种疫苗的时间对感染率有决定性影响：出生后24小时内接种的感染率为5.6%，24至47小时为7.0%，48至96小时则升至16.7%。这证实了极早期接种对于降低母婴传播的重要性。此外，近期的血清学调查表明，疫苗引入后出生的儿童中HBs抗原流行率显著下降。例如，在刚果共和国和中非共和国，5岁以下儿童的HBV流行率从10年前的超过8%降至不足2%，证明了普遍接种计划的有效性。尽管疫苗接种对肝癌发病率的直接影响还需数年才能完全显现，但流行病学预测持乐观态度。WHO估计，儿童HBV疫苗接种可预防高达80%的该感染相关的HCC病例。台湾地区和冈比亚等地的成功经验表明，早期引入疫苗可使儿童HCC病例减少70%以上，这强调了加强中非接种覆盖率和确保公平获取的重要性。
5. 持续存在的挑战与区域不平等
在中非，尽管HBV疫苗已纳入扩大免疫规划，但许多挑战依然存在，阻碍了肝细胞癌（HCC）发病率的有效降低。接种覆盖率仍然不完整且不公平，特别是在农村和边缘化地区，那里的卫生基础设施不足且就医途径有限。国家内部及区域间的差异反映了资源分配和实施策略的不平衡。另一个主要问题是出生时首剂疫苗经常延迟甚至缺失，而推荐是在出生后24小时内接种以防止围产期传播。这种延误通常与家庭分娩、缺乏受过培训的人员或疫苗短缺有关。此外，缺乏对孕妇乙型肝炎的系统筛查，阻碍了对高风险妊娠的识别及针对性预防措施的实施。加之普遍缺乏长期的流行病学监测，使得监测感染或接种疫苗患者的系统薄弱，限制了评估接种运动有效性或调整公共卫生策略的能力。最后，缺乏可靠的癌症登记处和关于HCC的综合数据，妨碍了对疾病演变及其与该地区HBV联系的准确理解。这些结构和后勤方面的差距破坏了控制病毒和预防肝癌的努力，并导致人口间维持着显著的卫生不平等。
6. 展望与建议
鉴于慢性HBV感染的持续高流行率及肝细胞癌的负担，加强HBV疫苗接种计划仍是中非的公共卫生首要任务。应重点关注出生后24小时内的普遍接种，特别关注农村和服务欠缺地区。对孕妇进行常规HBV筛查并在需要时提供抗病毒治疗，将进一步减少母婴传播。扩大社区宣传运动、改善疫苗供应链以及培训卫生工作者对于缩小接种覆盖率差距至关重要。此外，建立强有力的流行病学监测系统和全国癌症登记处，将有助于监测疫苗接种对HBV流行率和HCC发病率的影响，并为未来的政策调整提供信息。区域合作以分享最佳实践和有效策略可加速进展。长期展望包括将HBV疫苗接种纳入更广泛的肝脏疾病预防计划，促进公平获取，最终目标是在该次区域消除HBV相关肝癌。
7. 局限性
本研究存在若干局限性。首先，中非各国间的数据可用性和质量差异很大，且在其他国家几乎不存在，流行病学监测、癌症登记和疫苗接种追踪系统的显著空白影响了估计值的可靠性。研究还面临挑战，包括缺乏纵向研究以及存在酒精、黄曲霉毒素或HIV共感染等混杂因素。此外还有结构性挑战，如接种覆盖率不均、医疗机构外分娩、缺货以及缺乏孕妇系统筛查。
8. 结论
减轻中非地区乙型肝炎和肝细胞癌的负担需要协调一致的公共卫生行动，而不仅仅是接种疫苗。虽然普遍实施出生剂量仍然至关重要，但辅助策略如对孕妇加强筛查计划、改善农村地区医疗保健获取、确保疫苗可靠供应以及开展宣传活动，对于弥补现有缺口至关重要。各国需要采取针对性的方法：喀麦隆可侧重于针对较大儿童的补种运动，加蓬侧重于将覆盖范围扩大到服务欠缺地区，而DRC和CAR则应致力于改善基础设施和加强卫生人力队伍能力。建立强有力的流行病学监测和癌症登记处将允许监测进展并调整策略。通过结合预防、教育和系统性措施，中非可以在未来几十年朝着公平保护和可持续减少HBV相关肝癌的目标迈进。
