一项关于在澳大利亚某地区人群中实施母乳喂养支持连续性护理模式的试点可行性研究

《Women and Birth》：A pilot feasibility study of a continuity of care model of breastfeeding support in a regional Australian population

　　**Tegan Grace | Maralyn Foureur | Susanna Scurry | Virginia Schmied | Carol A. Wang | Craig E. Pennell**
**澳大利亚纽卡斯尔大学健康、医学与福祉学院医学院和公共卫生学院**

**摘要**
**问题**
尽管有许多公共卫生倡议，澳大利亚的纯母乳喂养率仍未达到推荐标准。

**背景**
目前，35%的产科服务提供某种形式的持续护理，在关键结果上取得了更好的效果。

**目的**
这项初步研究旨在确定由母乳喂养顾问主导的持续护理模式在母乳喂养支持方面的可行性。

**方法**
随机分组在妊娠36周时进行。常规护理遵循新南威尔士州卫生部门的指南，而新模型则由经过认证的母乳喂养顾问提供支持，最多可提供14次产后随访服务，直至产后六个月。主要结果是研究的可行性，通过招募和保留率以及方案遵守情况来衡量。次要结果是出院时、产后4个月和6个月的母乳喂养率。

**发现**
招募参与率很高，超过95%的女性同意加入研究，并有90.1%的女性完成了研究方案。流失率低于10%，每月数据收集的完成率在45%到88%之间。该干预措施共使用了225个工作小时。截至产后6个月，88.9%（干预组）和84.8%（常规护理组）的参与者提供了终结数据。

**讨论**
尽管母乳喂养问题发生率较高，但干预组女性在产后4个月和6个月的母乳喂养率相似，且因母乳喂养相关问题而再次住院的情况较少。女性表示，在母乳喂养建立后更倾向于接受短信和电话支持，但这种偏好可能需要与更多的面对面支持相结合，以确保最大效益。

**结论**
结果表明，使用该方案进行大规模随机对照试验（RCT）是可行的，建议进行经济评估。

**引言**
有证据表明母乳喂养对经济[1]、环境[3]、母亲[5][6][7]和儿童[8]健康有益。研究表明，母乳喂养可以改善儿童的发展结果，包括早期大脑发育[9]、神经运动发育[10]、心理健康[11]、认知功能[12]和学业成就[13]。此外，母乳喂养还能为儿童提供长期保护，预防非酒精性脂肪肝病[14]以及肥胖[15][16][17][18][19][20]。目前世界卫生组织（WHO）[21]和澳大利亚[8]的指南建议纯母乳喂养，即仅提供母乳，不添加其他食物或液体（包括水），直至六个月大。

**结论**
尽管有许多公共卫生倡议，但根据最新数据，澳大利亚六个月大的婴儿纯母乳喂养率仅为37.5%[22]，远低于WHO到2025年将纯母乳喂养率提高到50%的目标[21]。由于澳大利亚家庭通常在婴儿六个月大时开始引入辅食，澳大利亚健康与福利研究所（AIHW）建议将纯母乳喂养的时间定为四个月大（目前这一比例为63.9%[22]），作为更稳定的指标[23]。需要解决导致母乳喂养中断的关键时间点，以改善全国母乳喂养状况。大约80-90%的女性在分娩后开始母乳喂养，但在四周大时仅有不到70%的婴儿能够完全依赖母乳[24][25]，这表明在第一个月提供支持至关重要。母乳喂养率在第二个月出现第二次下降，通常在四到六个月之间从约64%降至38%[22][24]，这通常发生在女性重返工作岗位时，无论是兼职还是全职工作都会影响母乳喂养的持续。

**方法**
**招募**
参与者来自2021年11月至2022年9月期间的Newcastle 1000（NEW1000）研究[41]。NEW1000是一项在澳大利亚新南威尔士州纽卡斯尔地区的妊娠队列研究。作为该队列研究的一部分，女性在妊娠14周、20周、28周和36周时接受了检查。纳入标准包括年龄超过18岁、单胎妊娠，并计划在新南威尔士州纽卡斯尔市的John Hunter医院分娩。由于所有产后随访都在家中进行，参与者必须居住在纽卡斯尔地区。因特定情况（如唇裂和腭裂）需要接受专业母乳喂养或助产护理的女性，以及已经采用母乳喂养连续护理（MCoC）的女性被排除在本次子研究之外。

**研究方法**
**随机分组**
在妊娠28周时进行随机分组，采用块随机法将参与者按1:1的比例分配到母乳喂养顾问主导的持续护理（LCCoC）组或常规护理（UC）组（块大小=2）[42]。随机分配工作由未参与招募或干预的TG完成。随机分配后，参与者被分配一个唯一的研究ID号码，并存储在受密码保护的数据库中。

**常规护理**
被分配到UC组的女性会收到电子邮件，告知她们被分配到常规护理组，并提醒她们每月进行电话咨询，讨论母乳喂养经历及可用的支持服务。常规护理包括由医院助产士提供的产后护理支持，以及安排家庭访问的机会[43]。后续护理由儿童和家庭健康护理服务提供，包括定期检查、生长发育评估、母乳喂养支持以及根据需要转介给母乳喂养专家[44]。

**母乳喂养顾问主导的持续护理（LCCoC）**
被分配到LCCoC组的女性会收到一封电子邮件，其中包含护理模式的详细信息，包括根据母乳喂养初期需求制定的随访计划，提供持续至产后六个月的护理[附录A]。负责干预的经过认证的母乳喂养顾问（BCLC）会通过电话联系参与者，安排妊娠28至36周之间的初次面对面咨询。BCLC会与女性讨论母乳喂养情况，详细了解她们的母乳喂养经历，并建立潜在的支持网络。女性被指示在分娩后直接联系BCLC，以安排医院内的产后母乳喂养支持。首次产后访问是在医院产后24-48小时内进行全面的母乳喂养观察。出院后，所有后续访问都在家中进行。第一周内提供一到三次家庭随访，第二周起每周一次，直到第六周，之后改为每两周一次，直至婴儿六个月大。LCCoC模式下，每位参与者最多可享受15次面对面访问。此外，女性可以在两次访问之间通过短信或电话联系BCLC，讨论任何问题。由于该护理模式旨在提供个性化支持，女性可以自行决定随访的时间和频率。

**数据收集**
每月由未参与招募或干预的研究助理通过电话联系参与者，要求他们完成婴儿喂养回忆问卷[45]以及关于所接受母乳喂养支持的简短问卷，以记录同时进行的护理情况。一个月时的初始问卷包括关于母乳喂养开始情况的问题，如（1）“您的孩子是否曾经被母乳喂养（包括挤出的母乳）”，（2）“孩子刚从医院回家时是否被母乳喂养”以及（3）“您的孩子现在是否仍在母乳喂养”。如果最后一个问题的答案是“否”，则会询问总母乳喂养时间（包括断奶时间）。每月还会询问其他问题，如是否引入了婴儿配方奶、牛奶替代品和其他固体食物（以及引入的时间，以天/周/月为单位）。母乳喂养结果在出院时、产后4个月和6个月时进行评估，包括是否为纯母乳喂养以及是否在纯母乳喂养期间添加了其他食物。

**数据分析**
数据以均值和标准差或比例的形式呈现。分类结果使用卡方检验或Fisher精确检验进行评估，连续结果使用单因素方差分析（ANOVA）或Wilcoxon符号秩检验进行评估。一些女性报告了多种母乳喂养挑战和/或影响母乳喂养的因素，这些因素被纳入一个综合变量中，以研究复合问题对母乳喂养的影响。综合变量中包含的挑战包括：糖尿病（现有或妊娠期糖尿病）、剖宫产、产后出血（阴道分娩时出血量>500毫升，或剖宫产时出血量>1000毫升）、分娩过程中使用吗啡或全身麻醉、早产、黄疸、入住新生儿重症监护室（NICU），以及由于乳头损伤、舌系带过短、感知到的母乳供应不足、乳腺炎、乳房胀痛或其他哺乳问题导致的喂养困难。所有统计测试都是在数据分析前已经去标识化的数据上完成的。

**结果**

**招募、流失率和对研究方案的遵守情况**
共有112名女性被邀请参与这项研究，实际招募率为90%（n=101）。其中有11人被排除在外（8人不符合纳入标准，3人拒绝参与，见图1）。在LCCoC组中，有3人在首次数据收集时间点之前撤回了同意。其中1人因个人原因退出，2人因搬离该地区而退出（1人来自国际，1人来自农村）。有1名参与者在第一次产后随访后无法联系到，因此由于数据不足而被排除在分析之外。另有1名参与者因COVID-19限制未能收到护理协议，但仍按“意向治疗”进行数据分析[46]。最终LCCoC组有46名女性参与分析。在UC组中，有3人在招募后无法联系到，2人在第一个月内退出。有1名女性虽然被纳入UC组，但她的婴儿出生时被发现患有唇裂和腭裂，这属于排除标准，因此她的数据也被从最终分析中移除。LCCoC组和UC组的招募和保留数据见图1。

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**图1. 随机试验的参与者流程图，比较了由哺乳顾问领导的连续护理与常规护理在母乳喂养支持方面的效果。**

**参与者人口统计信息**
表1展示了参与者的人口统计信息。在91名有数据可用的女性中，平均年龄为32.4岁（标准差4.6岁），大多数参与者自认为是白人（94.51%）。随机化效果显著：母亲年龄、婚姻状况、种族、教育水平、收入、分娩次数和新生儿性别在LCCoC组和UC组之间没有显著差异（表1）。

| 指标 | LCCoC组 | UC组 |
|------------|------------|------------|
| 年龄（平均，标准差） | 32.4 (4.60) | 32.4 (3.97) |
| 婚姻状况 | 已婚/事实婚姻 | 单身 |
| | 63 (69.23) | 2 (2.20) |
| | 26 (28.57) | 34 (75.56) |
| | 1 (2.22) | 10 (22.22) |
| | 29 (63.04) | 1 (2.17) |
| | 16 (34.78) | |
| 种族 | 白人 | 非白人 |
| | 86 (94.51) | 5 (5.49) |
| | 41 (91.11) | 4 (8.89) |
| | 45 (97.83) | 1 (2.17) |
| | 0.203 | |
| 母亲教育水平 | 职业证书或学徒 | 学校 | 大学学位 | 研究生学位 | 其他 |
| | 3 (3.30) | 5 (5.49) | 15 (16.48) | 28 (30.77) | 15 (16.48) |
| | 2 (2.20) | 23 (25.27) | 1 (2.22) | 2 (4.44) | 8 (17.78) |
| | 13 (28.89) | 10 (22.22) | 2 (4.44) | 9 (20.00) | 2 (4.35) |
| | 3 (6.52) | 7 (15.21) | 15 (32.61) | 5 (10.87) | 0 (0) |
| | 14 (30.43) | | |
| | 0.610 | |
| 母亲收入 | <50,000美元 | 50,000–100,000美元 | ≥150,000美元 | |
| | 3 (3.30) | 12 (13.19) | 22 (24.18) | 30 (32.97) |
| | 24 (26.37) | 2 (4.44) | 8 (17.78) | 10 (22.22) |
| | 16 (35.56) | 9 (20.00) | 1 (2.17) | 4 (8.70) | 12 (26.09) |
| | 14 (30.43) | 15 (32.61) | 0.665 |
| 分娩次数 | 平均值（标准差） | | |
| | 1.53 (0.77) | | |
| | 2 (2.20) | | |
| | 1.59 (0.82) | | |
| | 1 (2.22) | | |
| | 1.47 (0.73) | | |
| | 1 (2.17) | | |
| | 0.500 | |

**对干预计划执行的遵守情况**
根据LCCoC护理模式，每位参与者最多可以安排15次面对面会面；女性可以自行决定会面的频率。根据BCLC的现场记录，总共安排了206次面对面会面，远低于LCCoC组46名女性可能的675次会面总数。每位女性的平均会面次数在1到10次之间，平均为4.3次。女性在与BCLC见面后，大多数更倾向于通过短信作为主要沟通方式，因为这样可以在及时获得建议和指导方面提供更多灵活性。一些表示需要更多支持的女性在整个产后期间继续预约面对面会面。总体而言，干预措施占计划会面次数的30.5%。女性也会在预约之外联系BCLC寻求建议或解决问题，平均每位参与者发送了34.71条短信（标准差29.68条）。短信互动次数不等，BCLC与参与者之间记录的最高短信数量为164条，最低为5条。大多数女性（n=29，63.05%）与BCLC进行了20次以上的短信交流，11人（23.9%）进行了10到19次短信交流，6人（13.05%）进行了少于10次短信交流。母乳喂养支持的伴随护理包括产后由医院助产士提供的标准上门服务，持续到产后5天。

**队列的妊娠、分娩、产后和哺乳特征**
表2描述了队列的妊娠、分娩和产后特征。大多数女性在登记时是不吸烟者（99.6%），其中13.2%之前有吸烟史，1名参与者报告从怀孕开始就吸烟。大多数女性（91.2%）在怀孕期间也没有饮酒。UC组和LCCoC组在吸烟和饮酒方面没有显著差异。

**结论**
LCCoC组的糖尿病发病率略高于UC组（n=5，p=0.20），但差异不显著。分娩过程中使用止痛药物（包括硬膜外麻醉、吗啡和全身麻醉）在两组之间没有显著差异。超过一半的女性（51.6%）接受了合成催产素治疗。在阴道分娩的女性中，辅助分娩和自然分娩的比例在两组之间没有显著差异。无论是阴道分娩还是剖宫产，两组在产后出血率方面也没有显著差异。LCCoC组因哺乳相关问题再次住院的比例显著低于UC组（LCCoC组6.52%，UC组17.78%，p=0.050）。两组在妊娠糖尿病、分娩方式（剖宫产）、产后出血等方面也没有显著差异。LCCoC组的女性出生体重显著高于UC组（LCCoC组3503±514.25克，UC组3475±433.89克，p<0.001）。LCCoC组因哺乳相关问题再次住院的比例也显著低于UC组。两组在报告的哺乳问题数量上存在差异，LCCoC组更多（LCCoC组45.6%，UC组17.4%，p=0.013）。LCCoC组在出院时纯母乳喂养的比例高于UC组（LCCoC组81.32%，UC组66.6%，p=0.88），并且在四个月和六个月时纯母乳喂养的比例也相似。此外，面对面的预约使BCLC能够观察喂养过程，并在必要时指导婴儿的吸吮或姿势调整。最近的一项研究通过仅使用远程医疗进行哺乳支持试验，发现在24周后对母乳喂养率没有显著影响[48]。虽然一些女性报告有轻微的改善，但这表明，尽管可及性很重要，但它并不是成功护理模式所必须解决的唯一因素。正如女性们之前所表达的那样，当她们需要时，必须能够立即获得母乳喂养支持，并且这些支持应由能够“始终陪伴她们”的专业人士提供[30]。虽然当前LCCoC模式已经具备了这两个关键特征，但未来可能需要平衡对文本支持的偏好，以获得最大效益。

减少因母乳喂养相关问题导致的再入院率
当前研究的另一个关键发现是，与UC组相比，LCCoC组因母乳喂养相关问题而再次入院的数量显著减少。鉴于LCCoC组报告了更多影响母乳喂养和/或母乳供应的孕产妇和新生儿问题，这一点尤为重要。尽管问题数量更多，但LCCoC组中与母乳喂养相关的母婴再入院率却更低。先前有研究表明，母乳喂养的一个经济益处是在婴儿生命的前四年内因疾病导致的住院成本降低[2]。据我们所知，这是首次有研究报道通过改善母乳喂养支持而降低了再入院率。尽管这项试点研究的样本量较小，但我们的结果显示，降低母婴再入院率很可能是这种护理模式的关键优势。在产后最初的几周内，哺乳期的乳房和婴儿的吸吮能力可能会发生显著变化。多种因素，如个体乳房结构和功能、产科情况、分娩方式、婴儿的生长情况、出生体重以及吸吮技巧等，都会影响母乳供应和母婴的喂养体验。了解这些因素如何相互作用以及它们如何迅速变化非常重要，因为如果没有持续的护理，监测这些变化将非常困难。持续的护理可能有助于更早地识别和处理这些问题，从而避免需要再次入院。

影响母乳喂养的其他因素
除了减少再入院率外，尽管LCCoC组报告的母乳喂养和/或母乳供应相关问题发生率较高，但在4个月和6个月时，两组的母乳喂养率相似。与州平均水平相比，出院时的整体母乳喂养率较高，这可能是由于试验医院获得了BFHI认证。BFHI认证要求员工接受额外的培训并掌握“成功母乳喂养的十个步骤”[28]。虽然这令人鼓舞，但4个月和6个月时的母乳喂养率大幅下降，尤其是6个月时的纯母乳喂养率远低于推荐标准。世界卫生组织的建议是在大约6个月时引入辅食[49]。澳大利亚统计局报告称，64.2%的澳大利亚母亲在6个月或更晚时开始给孩子添加辅食。我们研究中的女性报告在6个月之前就开始添加辅食。在试点研究进行时，大多数澳大利亚母亲享有16周的育儿假，但由于经济压力，许多可能在4个月左右就返回工作岗位。研究表明，部分时间工作和全职工作都会影响母乳喂养率[25][27]。自这项研究开始以来，澳大利亚的育儿假延长至26周，这可能有助于提高整体母乳喂养率，因为在女性得到经济支持可以留在家中的时期（例如在COVID封锁期间），某些人群的母乳喂养率有所提高[50]。

尽管统计上不显著，但LCCoC组中的紧急剖宫产次数是常规护理组（LCCOC 16次 vs UC 8次）的两倍。剖宫产可能因多种原因影响母乳喂养，包括术后疼痛、活动能力下降、母婴分离以及需要针对紧急手术相关状况的持续临床支持[51]。虽然计划中的剖宫产数量相似，但LCCoC组中更多的紧急或非计划剖宫产可能增加了母乳喂养的挑战，尤其是如果女性在手术前经历了长时间的阵痛。

优势
本研究中提出的母乳喂养计划是在与母乳喂养研究专家和认证的哺乳顾问协商后制定的。高保留率和数据完成率表明，这一试点研究方案可以在更大范围内实施。此外，我们发现其在减少医院入院方面具有潜在的经济效益，这值得进一步研究。

局限性
由于这是一项小型可行性研究，因此存在一些局限性。首先，所有女性都从一个地点的BCLC接受这种护理模式。更大规模的多地点研究将提供更多关于在不同医院实施该模式的益处和障碍的信息。UC组较高的退出率可能表明LCCoC组的女性对接受的护理更为满意，但这些数据也可能表明存在研究偏差，即那些有意愿母乳喂养的女性因为希望获得更多支持而同意参与研究，但在随机分组后退出了。未来的研究应通过跟进联系参与者来了解退出的原因。尽管每月都有研究助理与参与者联系，但他们并不参与招募或干预过程，但由于通话中涉及对参与者所接受母乳喂养支持的讨论，因此并不总能保持盲法。总体而言，澳大利亚的母乳喂养率未达到当前世界卫生组织的指南标准，这从我们队列中6个月时纯母乳喂养率较低的情况可以看出。关于育儿假政策的改变以及对母乳喂养支持的改进可能有助于未来提高母乳喂养率，特别是对于那些在母乳喂养方面遇到复杂问题的女性。

结论与建议
一项关于以哺乳为中心的连续护理模式的随机对照试验（RCT）是可行的。我们发现这项研究的招募成功率很高，保留率也很高，并且能够通过一名哺乳顾问为36周妊娠期至产后6个月的女性提供服务。我们的结果还表明，实际进行的面对面预约次数比最初计划的要少，所需的工作时间也较少。未来的RCT可能会从更积极鼓励面对面交流中受益，但先前的研究表明，过度依赖文本或远程医疗沟通并不能有效提高母乳喂养率，这也体现在我们队列中4个月和6个月时的相似率上。重要的是，我们的发现还表明，LCCoC模式可能通过早期识别和治疗母乳喂养问题而节省成本，从而减少因母乳喂养相关问题导致的再入院。

后续研究应对该模式进行经济评估，以确定减少再入院所带来的潜在成本节省效果，以及这种效果是否会在其他地点也出现。未来的研究还应包括对BCLC服务成本的有效性分析，以及更多关于再入院情况的详细数据（住院时长和是否通过急诊科入院）。

更多信息
研究方案、去标识化数据、统计分析代码和其他研究材料可通过电子邮件联系相应作者获取。

伦理批准
本研究获得了Hunter New England Local Health District人类研究伦理委员会（2020/ETH03285）的批准（2021年1月4日）。

资金支持
该项目得到了Hunter Medical Research Institute项目资助（参考编号：HMRI1500）。

作者贡献
Tegan Grace：概念构思、项目管理、资金获取、监督、调查、可视化、方法论、初稿撰写。
Meralyn Foureur：概念构思、方法论、撰写——审阅与编辑。
Susanna Scurry：概念构思、项目管理、撰写——审阅与编辑。
Virginia Schmied：概念构思、方法论、撰写——审阅与编辑。
Carol Wang：正式分析、数据管理。
Craig E Pennell：概念构思、监督、调查、可视化、方法论、撰写——审阅与编辑。

AI使用声明
本研究中未使用AI。

意义声明
尽管有许多公共卫生倡议，但澳大利亚6个月时的纯母乳喂养率十多年来没有显著改善。

已知情况
已建立的由助产士主导的连续护理模式已经证明了在临床结果（包括母乳喂养方面）上的改进，然而，以哺乳顾问主导的母乳喂养支持连续护理模式尚未经过试验。

本文的贡献
这项试点试验显示了良好的招募率和对哺乳为中心的连续护理模式的忠实度，同时退出率较低。这种母乳喂养支持模式是可行的，并且可以通过添加成本效益分析来进一步改进。