Pedfix技术：一种新的微创腹膜透析导管插入方法，可实现导管与腹壁的牢固固定——初步应用经验

《Pediatric Surgery International》：The pedfix technique: a new minimally invasive method of peritoneal dialysis catheter insertion with secure fixation to the abdominal wall—a preliminary experience

　　**摘要**
目的：腹膜透析（PD）是急性肾损伤（AKI）儿童中最常见的肾脏替代疗法。已经描述了多种开放性和腹腔镜技术用于放置腹膜透析导管，这些技术可以伴有或不伴有腹腔内固定。PD后导管移位的发生率为0-19%。我们介绍了一种新的改良技术，该技术可以最大限度地减少导管移位和阻塞的风险。

**材料与方法**
在过去18年中，第一作者一直使用腹腔镜辅助技术进行PD导管插入，通过脐部的单个5毫米端口，采用倒J切口和Seldinger技术，使用14或16 Fr的导管插入套件。2024年10月，该技术进行了改进，包括使用Endoclose装置（Autosuture，Covidien）将导管固定在下腹部前壁。

**结果**
六名患者（4名男孩，手术时平均年龄7.8岁）接受了改良技术的PD导管插入。所有患者均因后尿道瓣膜和肾发育不良（2例）、肾单位萎缩（1例）、局灶性节段性肾小球硬化（1例）、一侧多囊性发育不良肾脏和对侧发育不良（1例）而处于终末期肾病。所有六例患者的PD导管均成功放置。四名患者术后没有并发症，一名患者在Hasson端口处出现了切口疝，另一名患者需要在腹腔镜下重新定位PD导管，并使用不可吸收缝线（2-0 Ethibond）将其固定在腹腔内，平均随访时间为10.4个月。

**结论**
Pedfix技术提供了出色的外观效果，最佳的盆腔视野，并将PD导管固定在下腹部前壁，从而最大限度地减少了导管移位和阻塞的风险。这些令人鼓舞的结果需要通过更长期随访的前瞻性研究来验证。

**引言**
腹膜透析（PD）是急性肾损伤（AKI）儿童中最常见的肾脏替代疗法[1]。多年来，已经描述了多种放置腹膜透析导管的技术，包括开放手术和腹腔镜技术[2]。自20世纪90年代末以来，已经描述了儿童PD导管插入的微创方法，并且多年来进行了改进，使用一个、两个或三个端口[3, 4]。这种方法具有多个优点，包括切口较小、术后疼痛减轻、住院时间缩短和恢复更快，这可能有助于降低感染并发症和随后的腹膜炎的发生率[5, 6, 7]。此外，使用标准“3合1”方法的腹腔镜技术能够实现腹腔的清晰可视化，从而在直视下精确定位PD导管，进行大网膜切除术和闭合未闭合的阴道突[8]。腹腔镜方法还可以探索阻塞的PD导管，并便于处理意外的解剖变异，如先天性束带、清除导管周围的粘连或纤维碎片、溶解粘连或将导管重新定位到膀胱后或Douglas囊中[9]。PD导管失败的情况很常见，2个月后的失败率为30%，12个月后的失败率为20%[10, 11]，总体上19%的患者在肾移植前仍需继续进行PD[9]。需要更换的PD导管中，三分之一（36%）是由于泄漏，另外三分之一（32%）是由于感染或导管移位[9]。为了降低导管移位和阻塞的发生率，人们对腹腔镜方法进行了各种改进，以将PD导管固定在腹壁上。最近在成人中描述了腹腔镜Endoclose固定（LEF）技术，该方法使用三个端口，已被证明是一种简单安全的减少导管错位和阻塞的方法[12]。我们介绍了PEDFIX方法，该方法结合了单端口腹腔镜经皮PD导管插入技术和Endoclose固定技术，从而最大限度地减少了导管移位和阻塞的风险。

**材料与方法**
在脐部左侧做了一个 supra-umbilical “inverted J”切口（图1）。使用单极电凝切开皮下组织，暴露脐部下方的腹直肌鞘。用食指钝性分离，在腹直肌鞘和皮下组织之间创建一个空间。使用标准的Hasson技术在脐部上方进入腹腔。必须尽可能多地切除大网膜，以减少导管阻塞的风险。用钳子抓住大网膜并将其移出腹腔，用结扎线固定并切除。根据孩子的年龄，用二氧化碳将腹腔充气至10-15毫米汞柱的压力。在腹腔镜视野下，用大针在腹壁上创建一条从脐下空间延伸至盆腔的斜通道（针与腹壁呈30度角）。这允许导管位于盆腔内，并通过通道的倾斜度防止泄漏。将双端导丝通过针头插入盆腔（图2）。取出针头，然后通过导丝插入14 Fr或16 Fr的剥离鞘和扩张器（图3）。取出扩张器，将双 cuff腹膜透析导管通过鞘插入盆腔，Behind膀胱。在左下腹部用11号刀片做一个刺切口，然后将Endoclose（Covidien）和Ethibond 2-0（Ethicon，US）缝线通过鞘引入腹腔。一旦缝线进入腹腔，就将Endoclose拉出并在鞘的另一侧重新插入，以固定Ethibond缝线并将其拉出腹腔（图4和5）。导管进入盆腔后，剥离鞘，使腹膜透析导管留在盆腔内，并将Ethibond缝线在体外围绕PD导管缝合，将其固定在下腹部前壁（图7）。在左侧腹直肌外侧做一个1厘米的切口。用长弯曲的蚊式钳子通过切口创建一条皮下隧道至脐部（图1）。在脐部用弯曲的蚊式钳子抓住导管并将其拉向出口部位。重要的是，袖口至少距离出口部位2厘米。放掉腹腔内的气体，用2-0 Vicryl缝线关闭Hasson端口，用局部皮肤粘合剂闭合皮下组织。

**讨论**
腹膜透析（PD）的放置最早由Tenckhoff在1968年描述[13]。多年来，门诊PD已成为AKI和终末期肾病（ESKD）儿童的首选肾脏替代疗法，因为它具有成本效益、严重并发症的发生率较低、改善患者营养和独立性[2]。有多种PD导管放置方法，包括传统的开放手术技术、经皮Seldinger技术和腹腔镜方法[2]。1997年，Brownlee和Elkhairi描述了在腹腔镜视野下为10名患者放置PD导管的方法[3]。两年后，Lessin等人提出了一种通过单个脐上切口的腹腔镜放置和缝合PD导管的方法。作者描述了一种无气技术，并使用放置在镜头旁边的针夹和Tenckhoff导管将导管固定在脐内侧韧带上[4]。已发表的文献支持使用腹腔镜方法相对于开放手术方法，并将导管固定在下腹部前壁。最近的一项系统评价和荟萃分析比较了儿童患者中腹腔镜与开放方法放置PD导管的效果，共纳入了9项研究，涉及659名儿童。研究表明，腹腔镜方法的再次手术需求和腹膜炎的发生率分别降低了70%以上和80%[14]。腹腔镜方法的较低再手术风险和腹膜炎风险可以通过较小的切口、较短的住院时间和更好的腹腔可视化来解释，这允许在盆腔内精确定位导管。导管错位和阻塞是腹膜透析（PD）导管插入后常见的并发症，其发生率在0%到19%之间[12, 15]。如果在导管放置时未进行大网膜切除术，或者导管未固定在骨盆上，导管阻塞和故障的发生率会显著增加[9,10,11]，尤其是在骨盆较浅的儿童中，导管尖端容易移位[16,17,18]。为了降低导管移位和阻塞的发生率，人们对腹腔镜手术方法进行了改进，以将PD导管牢固地固定在腹壁上。Krezalek描述了一种利用直肠鞘进行隧道处理并选择性固定大网膜的技术，而Shen等人使用了一种缝线传递疝钳技术，在39名患者的随访期间（6至42个月）未发现导管移位[15, 19]。Gunes等人描述了一种经腹膜隧道处理并体外骨盆固定的技术，结果显示导管功能障碍和移位的发生率为8.5%[20]。最近，Rouse等人报告了145名采用三孔技术进行PD导管放置的成年患者的研究结果，他们使用2/0 Prolene缝线和EndoClose装置将导管固定在腹壁中线处[12]。在非缝合组中，有12/63名（19.05%）患者出现导管错位，而在缝合组中这一比例为6/82名（7.32%）。我们研究中描述的技术首次结合了单孔腹腔镜经皮方法和无需腹腔镜器械即可将导管固定在腹前壁的技术，使用的是Endoclose装置。这是一份初步报告，仅包含六名患者的数据，需要更多的前瞻性研究来验证我们的积极结果。该技术具有微创、外观更好、住院时间缩短、术后疼痛减轻以及骨盆可视化更清晰等优点，并且通过将导管固定在腹壁上减少了导管移位和阻塞的风险。我们承认，在其中一名患者中，由于使用了可吸收缝线，导管移位到了左上象限。此后，我们改用了不可吸收缝线（2-0 Ethibond）来固定导管，此后没有再发生导管移位或阻塞的情况。

**结论**：Pedfix技术结合了方便进入腹腔进行大网膜切除术的优点、对骨盆的清晰视野以便精确定位PD导管，以及将导管固定在腹前壁的功能，从而降低了导管移位和阻塞的风险。建议进行更多的前瞻性研究以确认这些积极的结果。