基于阶段的治疗与立即延长暴露法在治疗儿童虐待相关创伤后应激障碍（PTSD）中的效果对比：情绪调节能力提升在预测PTSD症状缓解中的作用

《Journal of Anxiety Disorders》：Phase-Based Treatment versus Immediate Prolonged Exposure for Childhood Abuse–Related PTSD: The Role of Emotion Regulation Improvement in Predicting PTSD Symptom Reduction

　　丹妮尔·A.C. 奥普雷尔|克里斯·M·霍博尔|里安·A·德克莱因|玛尔特杰·斯科尔|威廉·范德多斯|阿格尼斯·范明恩
莱顿大学临床心理学系，荷兰莱顿

**摘要**
**目的**
在针对童年虐待相关创伤后应激障碍（CA-PTSD）成人的分期治疗方法中，一种常见的模式是在治疗的前半部分结合情感与人际调节技能训练（STAIR），后半部分采用创伤聚焦治疗（长时间暴露疗法；PE）。本研究测试了这种模式的两个关键假设：STAIR在治疗前半部分比PE更能改善情绪调节（ER），并且这种情绪调节的改善能预测后半阶段PE治疗中PTSD症状的更大减少。

**方法**
96名CA-PTSD患者被随机分配到分期治疗组（8次STAIR加上8次PE；n = 49）或仅PE组（16次PE；n = 47）。两种治疗都包括16次每周一次的会话。每次会话都会评估情绪调节困难和PTSD症状。使用混合效应模型比较第1-8次会话中情绪调节的变化（STAIR vs PE），并检验这种变化是否能够预测第9-16次会话中PTSD症状的变化。

**结果**
两种治疗都在第1-8次会话中显著改善了情绪调节，并在第9-16次会话中减少了PTSD症状，两组之间没有显著差异。无论是第1-8次会话的情绪调节变化还是治疗中途的情绪调节困难，都无法预测第9-16次会话中的PTSD症状变化，情绪调节也没有起到中介作用。

**结论**
这些发现不支持分期治疗的假设，即情绪调节技能训练能比PE更有效地改善情绪调节，或者情绪调节的改善能促进PTSD症状的进一步减少。这表明，CA-PTSD成人可能从立即开始PE治疗中获益同样多。

**引言**
情绪调节（ER）指的是个体管理、体验和表达情绪的方式（Gross, 1998）。情绪调节技能在生命早期通过与主要照顾者的互动中发展起来。在发育早期经历长期的人际创伤，通常称为童年虐待（CA），会阻碍有效情绪调节策略的建立（Dvir等人，2014；Messman-Moore和Bhuptani，2017）。情绪调节困难介导了CA与心理病理学之间的关系（Miu等人，2022），并与创伤后应激障碍（PTSD）的症状严重程度相关（Cloitre等人，2019；Doba等人，2022；Russo等人，2023）。情绪调节困难的核心作用引发了这样一个问题：患有CA相关PTSD（CA-PTSD）的个体是从单独的创伤聚焦治疗（TFT）中获益更多，还是治疗也应包含专门针对改善情绪调节的组成部分。正如Cloitre等人（2020，第42页）所提到的关于处理创伤记忆的情况：“童年虐待的幸存者可能面对的情感负担超过了他们所能处理的最佳水平”。分期治疗正是基于这一理念设计的，其中在第一阶段训练情绪调节技能，认为这有助于第二阶段有效处理创伤材料（Cloitre，2016；Cloitre等人，2011）。然而，也有观点认为单独的TFT就足够了，添加第一阶段可能会不必要地延迟康复（De Jongh等人，2016）。

最近的元分析表明，分期治疗对PTSD治疗有效（Corrigan等人，2020；Willis等人，2023）。STAIR+PE方案（Cloitre等人，2006；Cloitre等人，2020）结合了情感与人际调节技能训练（STAIR）和改良的长时间暴露疗法（PE），这是一种针对PTSD的认知行为疗法（Foa等人，2007）。在一项随机对照试验（RCT）中，CA-PTSD女性患者被分配到三种条件之一：STAIR后接PE、STAIR后接支持性咨询（Support），或支持性咨询后接PE（Cloitre等人，2010）。治疗后立即数据显示，STAIR+PE组中有更高比例的患者达到完全缓解。然而，另一项RCT发现，在接受情绪调节训练或支持性疗法之前的认知行为疗法（CBT）治疗后，PTSD症状的严重程度没有差异（Bryant等人，2013）。这两项研究（Bryant等人，2013；Cloitre等人，2010）比较的是分期治疗与首先进行支持性阶段后的TFT，而不是直接进行TFT。在TFT之前设置支持性阶段可能暗示TFT特别困难甚至危险，从而可能削弱其效果。

最近的一些RCT探讨了这个问题（Bohus等人，2020；Raabe等人，2022；Sele等人，2023；Van Vliet等人，2021），并将分期治疗与直接TFT进行了直接比较，结果不一。辩证行为疗法用于PTSD（DBT-PTSD）是一种结合了情绪调节技能训练和认知处理疗法（CPT）的分期治疗。DBT-PTSD与仅CPT在含有边缘型人格障碍特征（特别是情绪不稳定）的CA-PTSD女性中进行了比较（Bohus等人，2020）。两种治疗都减少了PTSD症状，但DBT-PTSD显示出虽小但具有统计学意义的优越性。STAIR后接想象重写（ImRs）与仅ImRs相比，PTSD结果没有显著差异（Raabe等人，2022）。STAIR前进行的眼动脱敏与再处理（EMDR）并未优于仅EMDR（Van Vliet等人，2021）。直接进行TFT（PE）比STAIR（团体形式）取得了更好的结果（Sele等人，2023）。总之，分期治疗与直接TFT的比较结果并不一致。这些混合结果表明，分期治疗的核心理论假设——即第一阶段改善情绪调节能提高第二阶段TFT的效果——值得质疑（Cloitre等人，2002）。这些假设的关键问题是：分期治疗的第一阶段确实能改善情绪调节吗？这种改善是否有助于第二阶段PTSD症状的更大减轻？这些问题对于推进CA-PTSD治疗的理论和临床实践至关重要。

为了验证这些假设，一些研究考察了第一阶段情绪调节的结果，还有一些研究考察了第一阶段情绪调节变化对第二阶段PTSD结果的影响。与等待名单对照组相比，接受STAIR+改良PE的参与者在STAIR后情绪调节有显著改善，这预测了PE期间PTSD症状的更大减少（Cloitre等人，2002），支持情绪调节困难较少能提高TFT效果的观点。相反，情绪调节技能训练（第一阶段）在CBT（第二阶段）之前并未导致第一阶段的痛苦减少。在第二阶段，接受情绪调节训练的参与者在几次CBT会话中报告了较低的痛苦水平，但这并未与第二阶段PTSD症状的更大减轻相关（Bryant等人，2013）。此外，另外两项研究并未观察到STAIR后情绪调节的显著改善（Raabe等人，2022；Wigard等人，2024）。尽管关于STAIR期间情绪调节改善的结果不一致，但多项研究表明分期治疗在第二阶段结束时改善了情绪调节（Cloitre等人，2002；Raabe等人，2022；Van Vliet等人，2021；Wigard等人，2024）。然而，当与TFT直接比较时，TFT本身在治疗后也带来了类似的情绪调节改善（Raabe等人，2022；Van Vliet等人，2021）。这表明第一阶段可能并非实现情绪调节改善的必要条件。单独进行TFT的研究也支持了这一观点，这些研究同样显示了情绪调节的显著改善（例如，Jerud等人，2014；Jerud等人，2016）。对于基于团体的CPT，也有类似的情绪调节改善报告（Shnaider等人，2022）。总体而言，这些发现意味着虽然情绪调节是一个相关的治疗目标，但其改善不一定需要专门的治疗阶段，也可以在仅TFT中有效实现。

综合来看，以往的研究没有直接比较PBT与仅TFT期间的情绪调节变化及其对第二阶段结果的预测价值。为了填补这一空白，本研究首次直接比较了PBT（情绪调节技能训练）第一阶段与仅TFT相应初始阶段的情绪调节变化，并探讨了这些第一阶段变化与第二阶段PTSD结果之间的关联。数据来自一项RCT，该研究比较了分期治疗（8次STAIR + 8次PE）、TFT（16次PE）和强化TFT（iPE；14次PE）在CA-PTSD成人中的效果（Oprel等人，2021）。所有治疗都在治疗后和随访时显著改善了情绪调节并减少了PTSD症状。对该数据集的先前分析发现，基线情绪调节困难更严重的参与者从STAIR+PE中获益较少（Hoeboer等人，Oprel等人，De Kleine等人，2021），这一发现挑战了分期治疗模型中的一个核心假设，即先进行情绪调节技能训练的顺序能带来更好结果。

为了验证这一假设，我们借鉴了Kazdin关于变化机制的研究（Kazdin，2007；Kazdin，2009）。本研究的设计允许检验中介效应。具体来说，情绪调节在一个时间上独立的治疗阶段（即STAIR）中被主动调整，并在PTSD症状变化之前评估情绪调节的变化。这种方法使我们能够检验情绪调节的改善是否起到中介作用，从而可能揭示治疗效果的潜在机制。根据CA-PTSD分期治疗的理论框架，我们假设STAIR+PE会在情绪调节方面带来更大的改善（从第1次会话到第9次会话）。我们还假设，从第1次到第8次会话的情绪调节改善更多，以及治疗中途（第9次会话）的情绪调节困难较小，将预测从第9次到第16次会话的PTSD症状更大减少。

**数据收集**
数据来自IMPACT研究，这是一项多中心RCT，评估了每周标准PE、STAIR+PE和iPE在CA-PTSD成人中的有效性。在当前分析中，我们排除了iPE条件，以便直接比较STAIR+PE和PE（两者都进行了16次每周一次的会话）。IMPACT研究的程序和结果可以在设计和主要结果论文中找到（Oprel等人，2018；Oprel等人，2021）。该研究得到了莱顿大学的批准。

**结果**
我们发现整个样本从第1次到第9次会话的DERS总分显著下降（b = -2.12，t(79) = -6.91，p <.001，d = -1.55），STAIR+PE（b = -1.81，t(76) = -4.33，p <.001，d = -1.55）和单独的PE（b = -2.48，t(84) = -5.55，p <.001，d = -1.21）也是如此（见图1）。从第9次到第16次会话，PTSD症状也显著下降（b = -2.02，t(68) = -6.13，p <.001，d = -1.49）。

**讨论**
本研究旨在验证两种核心假设：一是情绪调节技能训练（第一阶段）比TFT更能改善情绪调节；二是第一阶段的情绪调节改善能促进随后创伤聚焦治疗（第二阶段）中PTSD症状的减少。为了验证这些假设，我们将一个分期治疗（TFT之前进行情绪调节技能训练STAIR）与直接TFT进行了比较。

**结论**
本研究解决了两种核心问题：一是治疗前半部分（STAIR）中的技能训练是否在情绪调节改善方面提供了额外的好处；二是这种改善是否能在治疗后半阶段的TFT中预测更大的PTSD症状减少。两组在治疗前半阶段都显示出情绪调节困难的显著减少。

**致谢**
本研究得到了ZonMW（荷兰健康研究委员会，DoelmatigheidsOnderzoek，编号43001705）和Innovatiefonds Zorgverzekeraars（编号3.180）的支持。

**作者贡献声明**
阿格尼斯·范明恩：撰写——审稿与编辑、撰写——初稿、监督、方法论、资金获取、概念化。
玛尔特杰·斯科尔：撰写——审稿与编辑、监督、项目管理、方法论、资金获取、概念化。
威廉·范德多斯：撰写——审稿与编辑、监督、项目管理、方法论、资金获取、概念化。
克里斯·M.Hoeboer：写作——审稿与编辑；写作——初稿撰写；可视化表达；利益冲突声明
作者声明以下可能构成潜在利益冲突的财务利益或个人关系：W. van der Does 表示获得了荷兰健康研究与发展组织的财政支持；D. A. C. Oprel 表示获得了健康保险公司创新基金的财政支持；A. van Minnen 表示与拉德布德大学存在关系，具体包括演讲和相关费用的收入。如有其他作者，他们也需进行相应的利益声明。