理解父母选择不接受基因组测序所提供的具有医疗意义的次要检测结果的决定

《Journal of Genetic Counseling》：Understanding the decision of parents to opt-out of medically actionable secondary findings offered through genome sequencing

摘要

对患有罕见疾病的患者及其家庭成员进行基因组测序（GS）不仅为精确诊断提供了机会，还使他们能够了解具有医学意义的次要发现（SF）。关于如何管理和披露这些发现，国际上仍存在争议，特别是在基因组测序服务模式仍在发展、结果尚不明确的背景下。本研究旨在了解父母选择不了解孩子患成人发病状况的SF的决定原因，以及孩子所发现的SF是否具有遗传性。所有儿童都接受了作为罕见疾病诊断工作的一部分的GS检测。通过对16位父母进行了半结构化访谈，并采用定性分析方法对访谈内容进行了分析。参与者表示，决策的时间节点、相互竞争的优先事项、预期的负面心理后果以及健康相关信念和世界观等因素影响了他们选择不接收SF的决策。研究强调了灵活的SF披露模式的重要性，以减少在基于指征的检测时做出SF决策的负担。区分基于指征的检测结果决策时间和SF决策时间的遗传服务模式可能更能满足患者的需求。本研究的发现可以为那些仍在发展和优化SF披露模式的地区提供临床实践和政策参考。

1 引言

基因组测序（GS），包括外显子和基因组测序，正在提高患有罕见疾病的患者及其家庭的诊断效率（100,000 Genomes Project Pilot Investigators等，2021年）。除了识别致病变异（即主要发现）外，GS还可以识别次要和偶然发现。虽然次要和偶然发现都与检测的指征无关，但通常与具有医学意义的疾病风险相关。次要发现（SF）源自推荐的基因列表，而偶然发现则是通过基因组分析过程中意外发现的（Bowling等，2022年；Green等，2013年）。随着需要检测SF的基因列表不断扩展，以及实验室发现的偶然发现数量增加，与预防性护理相关的机会和挑战也随之增加。本文将次要和偶然发现统称为SF。值得注意的是，不同测序项目和地区的SF处理方式存在差异。美国医学遗传学和基因组学学院（ACMG）目前建议将84个基因中的SF信息反馈给家庭，因为这些知识有助于预防性护理（Lee等，2025年）。相比之下，其他专业机构如加拿大医学遗传学学院（CCMG）和欧洲人类遗传学学会（ESHG）则建议采取更为谨慎的SF披露策略，并要求在常规化提供和反馈SF之前提供更多关于其利弊和成本影响的证据（Boycott等，2015年；de Wert等，2021年）。采取更为谨慎的SF处理方式的原因在于希望更好地理解披露SF的利弊，尤其是在涉及儿童成人发病状况的情况下。此前已有研究指出，一些人选择不了解自己或孩子的SF信息，因为他们对此不感兴趣，或者担心负面心理影响或隐私/保险问题。本文的发现表明，区分基于指征的检测结果决策时间和SF决策时间可能更能满足患者的偏好和需求。

2 方法

本研究采用了Sandelowski（2000）提出的定性描述协议，并获得了安大略省研究伦理委员会（CTO #3655）的批准。所有研究参与者均签署了知情同意书，研究方法符合COREQ报告指南（Tong等，2007年）。本研究及其手稿的编写过程中未使用人工智能。

2.1 研究背景

安大略省卫生部服务于约1500万人口，自2014年以来通过“海外/省外优先审批计划”（Out-of-Country/Out-of-Province Prior Approval Program）为安大略省居民提供了临床基因组服务（Hayeems等，2025年）。为应对日益增长的临床基因组服务需求，安大略省卫生部在2020年对GS在未解释的发展障碍和多种先天性异常中的应用进行了全面评估（Hayeems等，2025年）。基于这项评估和公众对这类临床应用资助的建议，2021年安大略省推出了“Ontario基因组测序服务”（GSO）（https://www.gsontario.ca/）。GSO服务于安大略省的所有临床遗传学中心，是加拿大首个为罕见疾病患者及其生物学父母提供的临床级GS服务（Hayeems等，2022年；Hayeems等，2025年）。在患者加入GSO时，会告知他们可能识别并披露SF的情况。对于18岁以下的患者，与儿童期可采取行动的病症相关的SF将自动告知患者或家长。儿科患者的家长可以选择是否在报告中包含与成人期可采取行动的病症相关的SF信息；有认知能力的18岁以上患者也可以自行做出选择。实验室报告主要GS结果后，不向家庭提供进一步识别和报告SF的选项。尽管CCMG建议采取更为严格的SF披露策略，但GSO的SF处理方式遵循了ACMG的指导原则——因为在2021年之前，安大略省的GS检测是在美国临床实验室进行的，而当时咨询的安大略省临床遗传学家也倾向于保持这种护理模式。

2.2 样本和招募

数据收集时，符合条件的参与者是已完成基线遗传评估（包括染色体微阵列和/或靶向基因检测）且评估结果无意义的患者，同时其表型最可能的遗传原因是基因变异（例如，中度至重度的发育或功能障碍、多系统受累）（Boycott等，2015年）。符合条件的参与者包括：（i）任何年龄的成人患者，他们选择不接收SF信息；（ii）儿科患者的家长，他们选择不接收孩子的SF信息或自己是否存在SF信息。通过电子邮件或电话邀请的方式，向符合条件的参与者通知了他们的参与资格，并告知他们研究的目的是了解影响他们决定不接收自身或孩子SF信息的相关因素。邀请他们在2023年6月至2024年10月期间参与研究，直到数据达到饱和状态（Saunders等，2017年）。对于不精通英语的参与者，通过翻译服务进行了电话邀请。

2.3 数据收集

通过对表达愿意参与研究的个体进行半结构化定性访谈来收集数据。访谈指南的制定基于对相关文章的搜索，关键词包括但不限于：SF、儿科、成人发病状况、患者/家长偏好（Anderson等，2017年；Houdayer等，2019年；Rego等，2022年），并由研究团队制定（支持性信息）。在参与访谈之前，参与者和访谈者之间没有关联，参与者知道研究人员进行此次访谈是为了更好地了解他们选择不了解具有医学意义的SF信息的决策过程，从而为SF的实践和政策提供依据。访谈内容涵盖了参与者对GS和SF的理解，以及影响他们做出这一决策的因素，如潜在的负面影响和益处、文化或宗教信仰以及隐私/保险问题。前两次访谈由两名研究团队成员（SL和AH）进行，其中一名具有丰富的定性访谈经验。经过培训后，其余14次访谈由AH负责。作为拥有学士学位和定性方法专业培训的临床研究项目助理，AH意识到她的访谈者身份（没有抚养过患有罕见疾病孩子的经历，也没有过接收SF信息的决策经历）可能会影响她提出的问题和从参与者陈述中得出的解读。为了减少这种影响，她在数据收集和分析过程中持续进行反思实践，包括撰写备忘录并与研究团队沟通，以确保参与者的观点始终处于中心位置。在访谈过程中收集了所有参与者的基本信息。所有访谈均被录制并由专业转录服务团队逐字转录。访谈时长在20至50分钟之间。转录文本未返还给参与者。

2.4 数据分析

采用内容分析方法（Sandelowski，2000；Hsieh & Shannon，2005），通过归纳编码的方式分析了访谈文本，以理解参与者拒绝接收可选SF信息的原因。研究团队成员（AH、TC、SL、RH）共同制定了编码手册，并通过对部分文本的双重编码及团队讨论来完善编码标准。该编码手册包括用于描述类别和子类别的编码树，并使用Dedoose软件（Dedoose Version 9.0.107，2023）应用于全部数据集。相关代码被归类为显著的类别。编码数据根据父母是否选择不了解孩子是否患有成年发病型实体瘤（SF）以及/或是否选择不了解孩子是否携带特定SF的遗传信息进行了标记。在整个分析过程中，一个较大的研究团队成员小组定期会面，讨论并完善生成的类别（RH、SL、RBH、OM、AH、TC）。参与者没有对研究结果提供反馈。

## 3 结果
共有129名符合条件的个体被邀请参加访谈：其中16次访谈完成了，没有重复访谈；35人主动拒绝参与，78人未作出回应。在所有被邀请的符合条件的成人受试者中，没有人同意接受访谈。所有参与者都居住在安大略省，会说英语，并且是接受基因组检测（GS）的孩子的父母。受访者年龄在18至69岁之间，大多数人（62%）自认为是白人（见表1）。在参与者中，7人（44%）拥有本科学位、硕士学位或专业学位，10人（62%）有全职有薪工作，15人是母亲（94%）。本研究中接受GS的孩子中，大多数年龄在5岁以下（44%；见表2）。

### 表1. 参与者特征

| 类别 | 数量（%） |
|----------------------|--------------|
| 与受试者的关系 | |
| 母亲 | 15（94%） |
| 父亲 | 1（6%） |
| 年龄（岁） | |
| 18–29 | 3（19%） |
| 30–39 | 6（37%） |
| 40岁以上 | 7（44%） |
| 性别 | |
| 女性 | 15（94%） |
| 男性 | 1（6%） |
| 出生国家 | |
| 加拿大 | 10（62%） |
| 其他 | 6（38%） |
| 种族/族裔群体 | |
| 白人* | 10（62%） |
| 混合族裔及非白人** | 6（38%） |
| 最高教育水平 | |
| 大学/学院学位或文凭 | 9（56%） |
| 本科学位（如BA、BSc、BEd） | 7（44%） |
| 研究生学位（如MA、PHD）或专业学位 | 7（44%） |
| 就业状况 | |
| 有全职有薪工作（包括自雇） | 10（62%） |
| 有兼职有薪工作（包括自雇） | 3（19%） |
| 未就业、不找工作或退休 | 3（19%） |
| 家庭年收入 | |
| < $150,000 | 7（44%） |
| ≥ $150,000 | 7（44%） |
| 不愿意回答 | 2（12%） |

### 表2. 受试者特征

| 类别 | 数量（%） |
|----------------------|--------------|
| 年龄（岁） | |
| 0–5 | 7（44%） |
| 6–10 | 3（19%） |
| 11–15 | 3（19%） |
| 16岁以上 | 3（19%） |
| 性别 | |
| 女性 | 6（38%） |
| 男性 | 10（62%） |
| 基因检测的原因 | |
| 多种先天性异常（出生时存在的结构差异） | 2（12%） |
| 与行为和发展相关的担忧 | 10（62%） |
| 与神经系统状况相关的担忧 | 6（38%） |
| 心脏疾病 | 3（19%） |
| 其他 | 3（19%） |
| 检测安排方式 | |
| 住院治疗 | 2（12.5%） |
| 住院ICU（儿科重症监护） | 2（12.5%） |
| 门诊治疗 | 12（75%） |

* 白人包括：欧洲裔（如英国人、意大利人、葡萄牙人、俄罗斯人）和北美裔（如加拿大人、美国人）。
** 混合族裔包括：黑人与北美裔。
*** 非白人包括：黑人—非洲裔（如加纳人、肯尼亚人、索马里人）；亚洲裔—南亚裔（如印度人、巴基斯坦人、斯里兰卡人）；亚洲裔—东南亚裔（如马来西亚人、菲律宾人、越南人）。

### 3.1 时间因素的重要性
#### 3.1.1 不是优先事项
在急症入院或门诊就诊期间，当父母正在寻找孩子主要健康问题的解答时，他们表示不想再考虑更多问题，也无法处理额外的决定。他们专注于处理孩子的当前健康问题，宁愿不去考虑未来可能的相关事情。因此，在这种高度敏感的时刻，SF并不被视为一项优先事项。例如，有一位父母在决定不了解孩子的SF情况时，孩子的父亲正在儿科重症监护室，这位父母解释说：“对我们来说，这是一种生死攸关的情况，我们不知道他是否能完全康复，是否能停止透析，所以思考他的未来，比如10年后或者18岁之后会发生什么，这让我们更加担忧。”在采访的后半部分，这位父母还表示：“也许现在不是我们能处理这个问题的时候，我们需要关注[孩子]，而不是未来会发生什么。”

另一位在另一个孩子正在接受生命维持治疗时决定不了解SF的父母表示：“我们已经感到不堪重负了，再想到我们的孩子可能在三十多岁时患上这种病，我们不想知道……如果真发生了，到时候再面对吧。”

还有一些父母并没有处于压力巨大的医疗环境中，但他们 simply 认为在当前这个阶段，SF对他们（作为父母）来说并不是优先事项。例如，有一位父母选择为孩子进行SF检测，但自己没有，她反思说：“是的，这真的只是关于优先级的问题，比如……我们想优先考虑什么？在那个时候，我们只关心[孩子]，而不关心自己。”她还补充说：“我们刚搬到加拿大，有很多关于[孩子]的 worry 和焦虑，所以不想再为自己增添担忧。”

#### 3.1.2 偏好灵活性
参与者对当前的基因检测服务流程（GSO）提出了一些看法，建议：(i) 在遗传咨询之前就提前通知 Families 关于SF的决策，以便他们有时间思考；或者 (ii) 在医院住院或主要诊断引起的医疗并发症等急性压力缓解后，再允许 Families 决定是否了解SF。有一位参与者在不知道自己需要在预约时决定是否了解SF时表示：“我希望可以提前通过电子邮件得到通知，告诉你将会发生什么，这样你可以有更多的时间来考虑，也许还可以咨询其他人……这样在做决定之前，你可以做好准备，而不是在最后一刻才想‘哦，天啊，我是否想要知道这些?’ 这是一个重要的生活决定。”

当在采访结束时被问及对SF的最终看法时，有一位参与者表示如果以后改变了主意，她希望有机会再次了解SF：“也许以后可以再次选择，如果我改变了主意，可以重新考虑是否接受SF。”

尽管当前的GSO模式要求患者在同意进行GS的同时决定是否了解SF，但似乎存在一种误解，即人们以为他们可以在之后选择是否继续了解SF。虽然关于序列级数据作为家庭资源的长期可用性以及与其它研究人员共享基因组数据的讨论可能是预检咨询的一部分，但 Families（可能还包括医疗服务提供者）可能误解了GS数据的可用性并不意味着他们可以在以后重新分析基因组以了解SF。

还有一些家庭认为，在决策过程中保持灵活性很重要，特别是要让孩子参与其中。例如，有一位父母在决定不了解孩子的SF时表示：“如果孩子年龄足够大，我们一定会让他参与这个决策过程。我觉得让孩子参与这个决策非常重要，因为这是他们的身体，他们的健康问题，他们需要对自己身体有自主权。”

### 3.2 不希望产生不必要的担忧和干扰
许多父母表示，他们不想为自己或孩子的健康问题额外的担忧，也不想这种信息改变他们日常生活的心态或习惯。他们被告知，次级检测结果可以告诉他们孩子未来是否会有某些疾病的风险因素，但现在无法采取任何行动，但这可以让他们对未来有所准备。因此，他们选择不了解这些信息。

还有一些父母认为，了解SF可能会给他们带来不必要的担忧和干扰。例如，有一位父母表示：“我患有严重的焦虑症，如果知道未来可能会发生什么，只会更加焦虑。”

还有一些父母因为观察到其他人面临类似的情况而决定不了解SF。例如，这位父母的 cousin 的兄弟患有非霍奇金淋巴瘤，她的母亲患有乳腺癌，所以她进行了基因检测。她说：“结果发现自己有可能同时患有这两种疾病，从那以后她的生活方式完全改变了，变得非常过度保护孩子。我们从她的经历中意识到，我们不想让孩子也经历这样的困扰。”

还有一些父母表示，他们希望随着时间的推移能够灵活地做出决策，特别是想让孩子参与到这个过程中来。因为在做出决定时，他们的孩子还无法理解或参与决策。这位父母的孩子当时4岁，她在决定不了解孩子的SF时这样说道：“如果孩子年龄再大一些，我们肯定会让他参与这个决策过程。我觉得让孩子参与其中非常重要，因为这是他们的身体，他们的健康问题，他们需要对自己身体有自主权。”

总的来说，当前的基因检测服务流程在某些方面还可以改进，例如提供更多的提前通知和时间灵活性，以及让家庭在压力缓解后自行决定是否继续了解SF。这位参与者了解到自己孩子可能患有成人期发病的遗传疾病，但自己却并未患病，她这样描述：
“我不想知道任何可能改变我生活方式的信息。我的生活已经相当健康了，我锻炼身体，饮食也很注重营养，社交活动也很丰富，我一直在努力照顾好自己。因此，我不想了解是否有任何事情会改变我的生活方式……我家有癌症病史，我丈夫的家族也有癌症和心理健康问题的历史，所以我们已经对自己可能会面临的情况有所了解，并且正在努力积极地管理我们的生活方式。”（UHN001）

另一位参与者表示，她之所以决定不了解遗传信息（SF），是因为担心这些信息可能会给她的日常生活带来负面影响：
“我不希望生活中有任何消极的事情发生。所以我们决定不查找相关的医疗信息……我们相信积极的态度……我们不希望任何事情会让我们失去动力……如果我们听到消极的信息，这会影响到我们的家庭。我们注意到，如果我们开心，我的女儿也会非常开心。她能感受到这种氛围。所以我不想破坏这份快乐。”（CV001）

3.3 与价值观、信仰或世界观不一致
对于一些参与者来说，拒绝了解遗传信息的决定与文化规范或宗教信仰有关。例如，他们解释说，在他们的文化中，患病或患病风险会引发恐惧，因此避免接收医疗信息是很常见的现象。还有一些人提到他们的宗教或精神信仰影响了他们的决定：
“另一个因素是，在我的文化里，我们不太去看医生……即使是简单的流感或感冒，我们通常也会在家处理。因为从文化角度来看，我们害怕了解自己身体内部的情况。所以，知道未来可能会患上某种疾病会让我们感到非常害怕……我也相信，如果这是上帝的旨意，那就顺从上帝的安排。即使生病了，也有它的意义……这也是我们的原则之一。”（SK006）

有些人认为，健康风险不仅仅由基因决定，还受到环境、生活方式和年龄等多种因素的影响；“基因只是‘装填子弹的工具’，但并不一定能‘扣动扳机’……”（SK003）。这种观点意味着并非所有的健康风险都可以预测或减轻，因此了解这些风险并没有必要：
“你可能会因为长期暴露在污染环境中而患上癌症，但我不想让你提前知道自己携带了相关基因，尽管你可能永远不会真的发病……”（HHSC001）

4. 讨论
我们的研究结果为了解家长在儿科环境中拒绝了解遗传信息的原因提供了新的视角，并且与现有文献的观点一致，这些文献强调了灵活医疗模型的合理性，这类模型能够为家长提供更多时间来考虑这一决定。已有研究提出了一种两步式护理模式，即在初次检测结果公布后，通过单独的预约提供机会性的筛查服务（Martyn等人，2019年）。我们的研究还预见了随着遗传信息报告在遗传和非遗传诊所中的日益普及，可能会出现的挑战。具体来说，数据显示，在儿科环境中，家长决定是否接受遗传信息是一个复杂且个人化的过程。时间因素是影响决策的关键因素，因为有些家长在关注孩子的急性健康问题时，并不愿意了解遗传信息。此外，家长还担心这类信息可能会给他们的日常生活带来额外的担忧或干扰。对于一些家庭来说，遗传信息与他们的个人价值观、信仰或世界观不符。尽管相关研究中也提到了人们对遗传信息益处的了解有限，以及对歧视的担忧（Clift等人，2015年；Rego等人，2022年），但在我们的研究中，参与者并未提及这些因素。总体而言，参与者的观点支持使用灵活的护理模式，让家庭在收到基于检测结果的信息后再决定是否接受遗传信息。这种灵活的模式可以为家庭提供时间来收集和准备相关信息，反思他们的决定，让孩子在逐渐成熟的年龄参与决策过程，并随着时间的推移改变主意。虽然家长在孩子住院期间或遇到健康危机时不愿意了解遗传信息，但他们表示在压力缓解后有兴趣了解这些信息。这与“接受遗传信息需要选择合适的时间和场合”这一观点相符（Ashtiani等人，2014年）。Ashtiani等人（2014年）通过对接受遗传诊断的家长进行定性访谈发现，如果在住院期间公布检测结果，会导致家长整体上体验不佳。Houdayer等人（2019年）的研究指出，参与者在疾病可能发病前的多年里不愿意了解医疗风险，而在接近发病年龄时，他们觉得更加能够接受这些信息。与我们的研究类似，之前的研究也考虑了决策时间与孩子认知能力的关系。例如，Kleiderman等人（2014年）发现，家长希望尽快得知遗传信息，但计划稍后再与孩子分享，这表明孩子的认知发展也是决定告知时间的重要因素。此外，我们的研究还表明，了解遗传信息并不符合某些家庭的价值观和信仰。比如，一些参与者基于“一切都有其原因”的精神信仰，认为更高的力量会照顾他们的健康风险，因此不愿意了解这些信息。Clift等人（2015年）的访谈中提到，宗教信仰也影响了部分参与者决定避免了解遗传信息，因为他们觉得有些健康方面的情况是他们不应该知道的。Mighton等人（2020年）对有过癌症家族史的患者进行访谈时发现，他们认为遗传信息可能对生活质量产生负面影响，尤其是如果他们觉得无法控制疾病的发生时间和方式。

总的来说，我们的研究结果支持采用灵活的护理模式，让家庭在收到基于检测结果的信息后再决定是否接受遗传信息。这种模式可以为家庭提供时间来收集和准备相关资料，思考决策，让孩子在逐渐成熟的年龄参与决策过程，并根据情况改变决定。虽然家长在孩子住院期间或经历健康危机时不愿意了解遗传信息，但他们表示在压力减轻后会有兴趣了解这些信息。这与“接受遗传信息需要选择合适的时间和场合”的观点一致。我们发现，了解遗传信息并不符合某些家庭的价值观和信仰。例如，一些参与者认为“一切皆有原因”，并相信更高的力量会照顾他们的健康风险，因此不愿意了解这些信息。Clift等人（2015年）的研究中也提到了宗教信仰对家庭决策的影响。在另一项研究中，Mighton等人（2020年）发现，患者对可能具有医疗影响的遗传信息和无关紧要的遗传信息有不同的看法。在NIH的一项全国性研究中，大约三分之一的参与者即使有机会了解遗传信息也选择了拒绝（Schupmann等人，2021年）。在拒绝接受遗传信息的参与者中，有一半的人担心这会让他们感到担忧或悲伤，三分之一的人对相关信息不感兴趣，五分之一的人认为了解这些信息对他们的家庭没有帮助（Schupmann等人，2021年）。在另一项关于先天性耳聋新生儿的研究中，人们对希望了解的遗传信息类型的选择因个人价值观和情况而异（Downie等人，2020年）。鉴于时间安排、灵活性以及影响决策的独特价值观和信仰的重要性，我们的研究结果支持采用灵活的护理模式（如两步式护理模式）。Martyn等人（2019年、2024年）提出的模型中，患者和家庭可以在初步检测结果公布后决定是否接受遗传信息。在这种模式下，收到遗传检测结果的成年人可以在结果公布后重新分析自己的基因数据，并决定是否接受与之相关的信息。如果愿意了解遗传信息，他们会收到决策辅助工具（如在线自填式问卷），这些工具提供有关遗传信息的内容和价值观澄清练习，帮助他们做出决策。随后，他们会与遗传咨询师会面讨论决策。在接受重新分析的参与者中，41%的人同意重新分析基因数据以了解遗传信息（Martyn等人，2024年）。通过这种两步式模型接受超快速基因检测的家庭在后续调查中表示，他们希望将诊断测试与成人期和儿童期发病相关的检测分开进行（Martyn等人，2025年）。此外，灵活的护理模式还可以逐步向患者解释不同类型的检测结果。在一项研究中，当患者在初步检测结果公布后再次接受咨询时，一些原本拒绝接受遗传信息的参与者改变了主意（Schupmann等人，2021年）。Houdayer等人（2019年）的研究发现，参与者在疾病可能发病前的多年里不愿意了解医疗风险，而在接近发病年龄时则更能接受这些信息。与我们的研究类似，之前的研究也考虑了决策时间与孩子认知能力的关系。Kleiderman等人（2014年）发现，家长希望尽快得知遗传信息，但计划稍后再与孩子分享，这表明孩子的认知发展也是决定告知时间的重要因素。除了时间因素外，我们的研究还表明，了解遗传信息并不符合某些家庭的价值观和信仰。例如，一些参与者基于“一切皆有原因”的信仰，认为更高的力量会照顾他们的健康风险，因此不愿意了解这些信息。Clift等人（2015年）的研究中提到，宗教信仰也影响了部分参与者决定避免了解遗传信息。Mighton等人（2020年）对有过癌症家族史的患者进行访谈时发现，他们认为遗传信息可能对生活质量产生负面影响，尤其是如果他们觉得自己无法控制疾病的发生时间和方式。需要进一步研究灵活的护理模式，将决定接受主要结果与决定接受SF（具体含义需结合上下文确定）的决策分开。尽管这种两步模型的实施涉及资源问题，但在那些需要向患者及其家属提供多种SF相关决策的司法管辖区，这一点尤为重要，尤其是在急性护理和/或儿科环境中。最终，是否了解具有医学可操作性的SF是一个多方面的问题，在开发与GS（同样需结合上下文确定）相关的护理模式时需要特别关注。

**作者贡献：**
- 在该研究的概念或设计方面作出重大贡献；或在数据获取、分析或解释方面提供帮助的人员包括：Abigail Hansen、Stephanie Luca、Olivia Moran、Riyana Babul-Hirji、Teresa B. Coe、Robin Z. Hayeems。
- 负责起草或对关键内容进行严格修改的人员包括：Abigail Hansen、Stephanie Luca、Olivia Moran、Riyana Babul-Hirji、Robin Z. Hayeems。
- 最终批准发表版本的人员包括：Abigail Hansen、Stephanie Luca、Olivia Moran、Riyana Babul-Hirji、Teresa B. Coe、Kalin Wilk、Daniel Assamad、Katharine Fooks、Viji Venkataramanan、Salma Shickh、Joyce Yan、Vercancy Wu、Lauren Badalato、Tugce B. Balci、Virginie Beausejour Ladouceur、Lauren Chad、Caitlin Chisholm、Meredith K. Gillespie、Lijia Huang、Olga Jarinova、Lynette Lau、Whiwon Lee、Michael P. Mackley、Christian R. Marshall、Roberto Mendoza-Londono、Chantal F. Morel、Julie Richer、Sarah Sawyer、Dimitrios James Stavropoulos、Anna Szuto、Mark Tarnopolsky、Anita Villani、Laura Zahavich、Martin J. Somerville、Kym M. Boycott、Wendy J. Ungar、Robin Z. Hayeems。
- 承认对确保研究各部分的准确性或完整性负责，并同意在发现问题时予以适当调查和解决的人员包括：Abigail Hansen、Stephanie Luca、Olivia Moran、Riyana Babul-Hirji、Teresa B. Coe、Kalin Wilk、Daniel Assamad、Katharine Fooks、Viji Venkataramanan、Salma Shickh、Joyce Yan、Vercancy Wu、Lauren Badalato、Tugce B. Balci、Virginie Beausejour Ladouceur、Lauren Chad、Caitlin Chisholm、Meredith K. Gillespie、Lijia Huang、Olga Jarinova、Lynette Lau、Whiwon Lee、Michael P. Mackley、Christian R. Marshall、Roberto Mendoza-Londono、Chantal F. Morel、Julie Richer、Sarah Sawyer、Dimitrios James Stavropoulos、Anna Szuto、Mark Tarnopolsky、Anita Villani、Laura Zahavich、Martin J. Somerville、Kym M. Boycott、Wendy J. Ungar、Robin Z. Hayeems。

**致谢：**
- 本项目的资金支持来自CIHR patient-oriented research (SPOR)（202109PJK）、CIHR Health Economics/Health Services Research in Cancer Control（202209HEH）以及The Hospital for Sick Children的Clinical and Metabolic Genetics部门的Starbucks Clinical Genetics/Genomics Research奖学金。RZ. Hayeems获得了Canada Research Chair in Genomics & Health Policy的资助；WJ. Ungar获得了Canada Research Chair in Economic Evaluation and Technology Assessment in Child Health的资助。我们的团队希望感谢以下人员的贡献：Laura Guilder（Canada, Ontario, Toronto的The Hospital for Sick Children临床和代谢遗传学部门）、Grace Yoon（Canada, Ontario, Toronto的The Hospital for Sick Children临床和代谢遗传学部门）、Amanda Carnevale（Canada, Ontario, Hamilton的McMaster Children's Hospital遗传学部门）、Vanda McNiven（Canada, Ontario, Hamilton的McMaster Children's Hospital遗传学部门）、Amélie Chaboureau（Canada, Ontario, Toronto的University Health Network）、Gregory Costain（Canada, Ontario, Toronto的The Hospital for Sick Children儿科实验室医学部门及临床和代谢遗传学部门）、Elaine Goh（Canada, Ontario, Mississauga的Trillium Health Partners实验室医学和遗传学部门）、Pierre Sinajon（Canada, Ontario, Mississauga的Trillium Health Partners实验室医学和遗传学部门）、Rachel Y. Oh（Canada, Ontario, Toronto的多伦多大学儿科部门及The Hospital for Sick Children临床和代谢遗传学部门）、Victoria Siu（Canada, Ontario, London的University of Western Ontario儿科医学遗传学部门及儿童健康研究所）、Majdina Isovic（Canada, Ontario, London的London Health Sciences Centre）、Ebba Alkhunaizi（Canada, Ontario, Toronto的The Hospital for Sick Children临床和代谢遗传学部门及多伦多大学分子遗传学部门）、David Chitayat（Canada, Ontario, Toronto的多伦多大学分子遗传学部门及Mount Sinai医院产科和妇科产前诊断和医学遗传学项目）、Rebekah K. Jobling（Canada, Ontario, Toronto的The Hospital for Sick Children Ted Rogers心脏研究中心心脏基因组诊所）、Lauren Badalato（Canada, Ontario, Toronto的The Hospital for Sick Children临床和代谢遗传学部门及儿科部门）、Meredith K. Gillespie（Canada, Ontario, London的The Hospital for Sick Children儿科实验室医学基因组诊断部门）、Melissa Carter（Canada, Ontario, Ottawa的Eastern Ontario儿童医院遗传学部门）、Cara Inglese（Canada, Ontario, Toronto的The Hospital for Sick Children临床和代谢遗传学部门及多伦多大学分子遗传学部门）。

**利益冲突声明：**
- Robin Z. Hayeems是安大略省遗传咨询委员会的成员，负责审查健康技术评估并就该省的遗传技术提出资金建议。Wendy J. Ungar担任安大略省遗传咨询委员会主席及安大略省健康技术评估委员会成员，但她并未因此获得任何报酬。她曾获得美国制药研究和制造商基金会的资助、台湾药物评估中心、加拿大生育与男科学会和EuroQol研究基金会的酬金，以及Broadstreet HEOR的咨询费用。
- Dimitrios J. Stavropoulos持有Phenotips的股权。
- Abigail Hansen、Stephanie Luca、Olivia Moran、Riyana Babul-Hirji、Teresa Coe、Kalin Wilk、Daniel Assamad、Katharine Fooks、Viji Venkataramanan、Salma Shickh、Joyce Yan、Vercancy Wu、Lauren Badalato、Tugce B. Balci、Virginie Beausejour Ladouceur、Lauren Chad、Caitlin Chisholm、Meredith K. Gillespie、Lijia Huang、Olga Jarinova、Lynette Lau、Whiwon Lee、Michael Mackley、Christian R. Marshall、Roberto Mendoza-Londono、Chantal F. Morel、Julie Richer、Sarah Sawyer、Anna Szuto、Mark Tarnopolsky、Anita Villani、Laura Zahavich、Martin J. Somerville和Kym M. Boycott均声明不存在利益冲突。

**伦理声明：**
- 本研究已获得The Hospital for Sick Children（SickKids）研究伦理委员会的伦理批准（通过Clinical Trials Ontario，即省级研究伦理委员会CTO-3619）。所有程序均符合负责人体实验的伦理标准（包括机构和国家级标准），以及1975年《赫尔辛基宣言》（2000年修订版本）。所有参与者在参与研究前均签署了知情同意书。

**人工智能声明：**
- 本研究中未使用人工智能技术，亦未在本文的撰写过程中应用人工智能。

**数据可用性声明：**
- 本研究期间生成或分析的所有数据均包含在已发表的文章中，或可根据需求提供。