趣味性：在精神病学培训中应对学员的积极性缺失问题

《Academic Psychiatry》：Playfulness: Confronting Resident Disengagement in Psychiatry Training

　　学习者的脱离是教育者常 faced的难题之一。即使有精心设计的课程和富有思考性的活动，学习者的不参与仍可能阻碍教育过程的推进。在医学教育中，这种脱离往往源于职业倦怠——高工作量、追求卓越的压力以及缺乏自主性都促成了对学习的漠视[1]。这种现象是全球“情感衰退”的一部分——一种持续性的关系能力下降，对工作场所的参与度产生了负面影响[2]。精神病学住院医师培训除了面临长时间的工作和繁重的工作负担外，还因精神病学本身的特性而承受着额外的心理压力[3]。特别是职场暴力[4]和患者自杀事件[5]与职业倦怠及随之而来的学习积极性降低密切相关，值得注意的是，近47%的精神病学实习生至少经历过一次患者自杀[6]。为了应对住院医师在培训中的脱离问题，我们建议教育者有意地在教学中融入趣味元素，以此重新激发他们对学习的热爱并丰富整体学习体验。文献表明，趣味性能够提升创造力、解决问题的能力以及策略性思维，同时增加参与度和乐趣[7]。通常通过游戏或创造性练习实现这一点，它在各种成人学习情境中都已被证明是一种有效的教育工具，包括第二语言习得[7]和职业选择[8]。

在学术研究中，趣味性可以定义为个体“将日常生活情境重新构建为有趣、具有智力挑战性或个人吸引力”的能力[9]。尽管关于趣味性的研究日益增多，但目前仍没有一个统一的定义。从教学角度来看，趣味性更多是一种“感觉和态度”，而非具体的活动[10]。对其意义的定性探索揭示了围绕“趣味性”这一概念的五个主要主题：积极的态度、活动、人际关系、幽默感以及体验生活[11]。趣味性也可以用来描述那些旨在促进参与者之间享受、创造力和社区凝聚力的活动和关系[12]。此外，“严肃的游戏”（serious play）也是一种已确立的概念，即学习者出于实现严肃工作目标而故意采取有趣的行为[13]。

针对本文的目的，趣味性被定义为创造一个充满乐趣的学习环境，鼓励积极参与、探索、好奇心和冒险精神。这样的环境依赖于三个关键特征[14]：首先是对失败的积极态度。当学习者被允许在任务中失败并将其视为学习过程中的必然部分时，他们会对新想法更加开放和接受；其次是游戏心态，即参与者为了娱乐而接受活动/规则的约束；第三是内在动机，当学习者接触到引人入胜或令人兴奋的活动时，这种动机就会显现。每个学习者可能有不同的动机来源，因此明确这些特质有助于提升他们的参与度和学习积极性。

在学术精神病学中，趣味性体现在设计和开展能够培养上述三个特征的活动和学习环境中，最终营造出引人入胜、充满活力且令人愉悦的学习体验。本文将阐述将趣味性融入精神病住院医师培训的四个明确原因：（1）建立良好的人际关系；（2）培养掌握能力；（3）激发创造力；（4）促进健康与韧性。每个部分还将提供具体示例，展示趣味性如何对应这些目标。

**建立良好的人际关系**
人际关系是学术精神病学的重要组成部分。教师与学习者之间关系的深度在医学教育中差异很大，从偶尔的讲座者到指导老师和长期的导师各不相同。每种关系都需要不同的信任水平，但都需要用心去营造一个安全且有效的学习环境。在教育者与学员之间的互动中，明确的权利差异会形成一种医学等级结构。功能性的等级结构能够促进合作与指导的良性结合，而功能失调的等级结构则可能导致学习环境失衡，使学员遭受不当对待并产生道德困扰[15]。医学教育中也存在学员之间的竞争现象，尤其是在医学院阶段（对“竞争”的强调使得这一问题尤为突出）。这种竞争可能会影响工作与生活的平衡，从而导致更高的职业倦怠和压力[16]。

趣味性可以用来削弱医学等级结构中的负面影响，平衡团队合作中的协作与竞争要素。对失败的积极态度尤其有助于减少教学中的恐惧和焦虑，因为学习者会减少对完美的追求，更加关注自身的成长。通过精心选择注重“健康”竞争或合作性的活动，可以增进学员之间的紧密联系和信任。通过培养内在的学习动机，教育者也能更容易与学员建立联系，因为双方都有交流知识和共同成长的愿望[17]。角色扮演是一种协作活动，可以促进倾听和学习他人的观点。例如，“圆桌讨论”[17]可以让多名参与者共同分析复杂病例，每位学员会被分配一个角色（如患者、患者家属、护理人员、医院管理人员），随后展开关于治疗方案的讨论。这种互动有助于引入新的视角，提高创造力和开放性（详见下文关于创造力的部分），同时保持安全的学习环境[17]。

即使在角色扮演之外，这些练习中的趣味元素也可以促进团队或课堂内的团结氛围。将活动设计成游戏形式可以激发学员之间的合作精神，降低阻碍有效学习的障碍。

**培养掌握能力**
目标导向指的是个体内在的学习动机。在学习相关的文献中，目标导向分为两种类型：掌握导向和表现导向。掌握导向认为“每一次学习都是拓宽知识和技能的重要机会”[18]，这种导向与成长型思维模式相关，将挑战和挫折视为学习和成长的机会[19]。而表现导向则侧重于获得他人的正面评价或避免负面评价[20]，与固定型思维模式相关[21]。相比之下，掌握导向与更好的学术成果相关，包括更高的参与度、成就感、毅力和适应性[22]。医学教育需要营造一种平衡这两种目标导向的环境。虽然培养学员的掌握导向被视为理想状态，但往往难以自然形成这种内在动机。在培训初期，客观的绩效评估是必要的，但过度依赖这些指标（如高风险标准化考试、竞争性评分体系）可能会产生问题[23]。结果，许多学员在进入住院医师阶段时仍以表现为导向，从而偏离了学习目的[23]。教育中的趣味性可以将重点从表现目标转移到重新激发对学习的热情上。例如，“Think Tank”这类高阶思考问题可以促进这种转变，例如“如果你要建立一个心理健康机构，哪三项预算是不可谈判的？”或“你愿意尝试给患者开哪种药？”[24]。这类问题还能在临床情境中增强学习效果，如“如果可以改变患者的某种性格特征，你会选择什么？”或“是什么社会因素促使我们开这种药？”[24]。

趣味性使教师能够重新定义日常任务，扩大或缩小教学内容的范围。对失败的积极态度和对规则的创新运用让学员摆脱传统的学术“成功”标准，重新唤起他们对掌握精神病学知识的热情。这种趣味性通过清晰的期望和鼓励好奇心来增强学员的内在学习动机[25]。

**激发创造力**
精神病学中的临床情况往往充满不确定性，患者的突发陈述或新的医疗并发症可能会让经验丰富的精神科医生也感到困扰。用僵化或程式化的方式应对这些情况会导致医学实践的狭隘性，忽略工作的本质人文关怀。通过将趣味性融入教育，学员可以拓展对临床情境的思考方式，更好地应对医学中的变化[26]。即兴剧场（improv）在这一领域得到了广泛研究，文献表明它有助于医学生提高沟通技巧（如主动倾听、观察力、应对困难情况的能力）[25]。许多即兴练习在医疗保健环境中被用于培养心理灵活性和安全感[25]。“状态卡”活动要求参与者在额头上放置一张卡片，显示自己的“状态”。经过几分钟的交流后，根据他人对自己的态度，他们按自己认为的顺序排列。这项活动强调观察技巧，帮助识别影响权力动态的言语和非言语线索，在精神病学环境中尤为有用[26]。“Yes, And”和“Rip Van Winkle”等其他活动也有助于提升沟通和灵活性[26]。

**促进健康与韧性**
除了教学上的原因，趣味性还能将医学教育与乐趣结合在一起——这两个概念通常不被人同时联想到一起。住院医师的抑郁率和职业倦怠率较高[28][29]。在精神病住院医师培训中融入趣味性可以使漫长的学习时间和临床服务时间显得短暂一些，让学员从高压的学习环境中得到放松。趣味性有助于提高材料的可记性，使学习过程更加愉快[30]。医学环境应该成为一个充满乐趣且目标明确的工作场所，这需要用心营造一个安全、积极的空间[30]。这与关于工作场所健康、韧性和快乐的相关研究相呼应[30]，同时也有越来越多的研究关注医学虚拟游戏在教育和服务过程中的效果[31]。通过更多的研究和多样化的干预措施，游戏化可以成为促进精神科医生培训生成长的重要工具。一项安慰剂对照研究显示，通过短时间的自我管理干预可以激发培训生的游戏化行为[32]。其中一种干预方法是每天晚上预留15分钟的时间，思考当天遇到的三件有趣的事情，并进行简短的书面反思。另一种方法是提醒培训生“以尽可能新的方式展现他们的游戏化行为”，然后再次预留15分钟时间反思他们在一天中的游戏化表现。尽管这些练习的具体方法较为模糊，但在多种评估工具中，这些干预措施对幸福感和抑郁症状有轻微的短期积极影响[32]。这种非结构化的干预方法可以激发教育者的灵感，因为他们会认识到对教学方式进行微调就可以激发培训生的游戏化行为并提升他们的幸福感。在讲座环境中，可以在讲座开始前安排一个与主题相关的创意小练习来实现这一点。在临床环境中，教育者可以利用角色扮演来分析复杂病例或鼓励新的解题方法。这类活动通过引入新颖性和趣味性，提高了材料的学习效果。此外，还能促进培训生之间的笑声和交流，从而在工作场所营造出欢乐和团队精神。通过将游戏化融入学术教学中，培训生能够学会将高风险情境转化为富有挑战性的学习机会，最终培养出韧性。

尽管游戏化有许多益处，但在将其融入精神科教育的过程中仍面临诸多障碍。从宏观角度来看，一个充满游戏化的学习环境需要所有相关人员的支持，尤其是领导层的支持。服务和管理层对于医学教育文化的塑造具有巨大影响力。当领导者将快乐和健康视为重要价值观时，工作环境会更加开放，有利于游戏化行为的实施[30]。然而，由于关于游戏化干预措施的证据相对缺乏，领导者可能不认同将其应用于教学中的理念。因此，教育者在尝试将游戏化融入课程和教学方法时可能会遇到困难，尤其是在缺乏指导和明确愿景的环境中[33]。只有在提供了安全的学习环境后，培训生才会愿意接受游戏化。这包括接受诸如结构化的不确定性、勇于尝试新事物、不执着于错误以及享受学习过程等游戏化元素。如果学习环境中的任何人过于严格，可能会导致游戏化活动显得做作或毫无意义。

学术界向游戏化方向的转变可能始于那些率先采取行动的教育者，他们通过尝试新的技术和练习来提升学习环境中的游戏化价值。随着相关研究的增多和对游戏化练习的更好理解，领导者和学生都能逐渐认识到游戏化对精神病学学习的积极影响。除了获得组织层面的认可外，游戏化的适当性也是一个需要考虑的问题。有些学习内容被认为过于情绪化或具有挑战性。用游戏化的视角来探讨诸如电休克疗法或强制拘留等生物伦理议题是否合适或有效？虽然游戏化通常带有轻松的意味，但“严肃的游戏”也是一种成熟的教育概念——一种让人全神贯注的深入学习体验，能够带来愉悦和动力[34]。角色扮演、情节反转等工具并不总是与笑声相关联；实际上，它们依赖于互动和非线性思维，从而允许更深入地探究某个主题。

医学教育中的游戏化概念仍然处于起步阶段，还有许多方面有待探索。这篇文章主要关注那些小型、低成本、低时间投入的干预措施，这些措施有助于让学习环境变得更加有趣。尽管关于一些提出的干预措施（如即兴戏剧、医学游戏）已有大量研究，但仍需要进一步研究来评估其效果和长期影响。此外，所列出的干预措施并不能涵盖所有可能性，只是一个探索更多游戏化形式的起点，可以借鉴人文学科、工商管理、本科教育、博弈论和用户体验等领域的经验。为精神病学教学寻找合适的游戏化活动，可能需要从其他领域汲取灵感并将其适应于医学培训生。

游戏化不仅仅体现在具体的游戏活动中，它代表了一种教学和学习方式的转变。当游戏化成为教育中持续存在的基础时，其效果最为显著，它能够持续激发培训生的好奇心、促进团队合作和创造力。例如，某些教学形式（如基于问题或团队的研讨会）比传统的讲授式教学更有利于培养游戏化氛围[35]。将艺术和人文学科积极融入精神病学课程，可以为学习环境增添更多游戏化的元素[36]。教育者可以反思：“我该如何重新激发学生对学习的热情？”“我如何促进新的思维方式？”“游戏中是否可以包含不确定性、共同探索和乐趣？”深入研究游戏的本质和内在机制，将有助于实现创建一个充满游戏化的学习环境的目标[14]。最终，这类研究成果可以整理成教育者使用的工具包，为如何将游戏化融入教学实践提供明确的方向。这类似于其他跨不同教师和课程领域的工具包[37]。

游戏化练习的长期目标是让培训生将游戏化成为其职业身份的一部分。作为一种人格特质，游戏化与其他许多积极品质相关联，如幽默感、创造力、好奇心、热情以及对美的欣赏[38]。它还被证明能够增强人们在不同压力情境（如COVID-19疫情期间）中的适应能力[39]。通过营造一个鼓励积极看待失败和内在学习动机的学习环境，精神病学教育可以帮助培训生培养和发挥他们的游戏化潜能。这有望为下一代精神科医生带来更高的韧性和乐观态度。

在当前让培训生和教师都感到压力巨大的医学教育体系中，游戏化是一种重新激活学习环境的有效方法。虽然引入游戏化活动并调整教学理念并非易事，但将其融入精神科住院医师培训中能够立即带来多方面的好处，如提升参与度、增强韧性和重新点燃学习的乐趣。希望表1能为教育者提供有用的参考。表1列出了适用于精神病学学习者的游戏化活动。

（注：表1内容未在原文中给出，可根据需要添加。）