移植后深静脉血栓形成的抗凝治疗优化及其临床影响：临床效果及VV-ECMO亚组分析

《Journal of Artificial Organs》：Anticoagulation optimization and clinical impact of post-transplant deep vein thrombosis: clinical impact and a VV-ECMO subgroup analysis

　　摘要
移植后深静脉血栓形成（DVT）在肺移植后较为常见，可能导致肺栓塞和其他并发症。DVT是否会对患者的预后产生不利影响，以及 veno-venous ECMO（VV-ECMO）桥接治疗如何影响早期 DVT 的发生情况，目前尚不明确。我们对 2018 至 2025 年间接受肺移植的成人患者进行了回顾性单中心研究，确定了 DVT 的发生情况及临床结果。初步分析比较了患有 DVT 与未患 DVT 的患者之间的预后和总体生存情况；进一步分析评估了接受术前 VV-ECMO 桥接治疗患者的无 DVT 生存期及早期血栓分布情况。比较使用了 Fisher 的精确检验/Mann–Whitney U 检验，生存分析采用了 Kaplan–Meier/log-rank 检验。在 502 名患者中，有 240 人发生了 DVT。与未患 DVT 的患者相比，患有 DVT 的患者肺栓塞发生率更高（22.5% 对 5.0%，p < 0.0001），急性肾损伤发生率更高（52.9% 对 41.2%，p = 0.009），PGD 3 级的发生率也更高（18.3% 对 10.7%，p = 0.016），住院时间更长（21 天 对 14 天，p < 0.001），总体生存情况更差（风险比 HR 2.19，95% 置信区间 1.49–3.23；log-rank p < 0.001）。在 240 例 DVT 患者中，有 31 例（12.9%）接受了 VV-ECMO 桥接治疗。在接受 VV-ECMO 桥接治疗的 14 天内，上肢 DVT 的发生率更高（53.3% 对 23.5%，p = 0.03），而下肢和颈部的血栓分布相似。多变量分析显示，手术时间与 DVT 发生独立相关（风险比 OR 1.18 每小时，95% 置信区间 1.07–1.31，p < 0.001）。移植后的 DVT 非常常见，且预示着较差的预后。VV-ECMO 桥接治疗与上肢为主的 DVT 分布模式相关，但在调整后并非独立的 DVT 预测因子。在这一高风险人群中，需要密切监测。

引言
静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞，仍然是重症患者常见的严重并发症 [1]。由于多种相互作用的因素，如全身性炎症、内皮激活以及长期住院期间的不动状态，肺移植受体特别容易发生血栓事件 [2]。随着 veno-venous 外置膜氧合（VV-ECMO）作为肺移植桥接技术的应用日益增多，终末期肺病患者的生存率显著提高；然而，这也带来了复杂的凝血变化，增加了血栓和出血的风险 [3,4,5]。VV-ECMO 系统本身会激活凝血 cascade 和血小板，而为了防止系统血栓形成所需的全身抗凝治疗又会增加出血风险 [6,7,8]。因此，在这一高风险人群中，维持血栓预防与出血之间的微妙平衡仍然是一个未解决的挑战。

在 VV-ECMO 支持期间，DVT 的发病机制是多因素的，涉及导管插入部位远端的静脉淤滞、人工循环系统的接触激活以及全身炎症反应。此外，许多病例在临床上没有症状，仅通过系统性筛查才能被发现，这突显了 VV-ECMO 支持患者中血栓问题的未被充分认识。尽管电路设计和抗凝方案有所改进，DVT 在接受肺移植的患者中仍然是一个持续存在的问题。成功移植后，这些患者进入了一个独特的止血环境，其特征包括手术创伤、不动状态、输血相关的凝血功能障碍以及不断变化的炎症和免疫状态。尤其是移植后的早期阶段，出血和血栓都较为常见。免疫抑制治疗和感染可能会进一步影响凝血途径，增加血栓风险。尽管以往的研究主要集中在出血并发症或移植物功能障碍上，但移植后血栓栓塞并发症——尤其是在之前接受过 VV-ECMO 支持的患者中——却鲜有系统性的评估。一些研究描述了 VV-ECMO 支持期间的血栓事件 [9,10,11,12,13]，但只有少数研究探讨了移植后的发生情况和影响。虽然抗凝治疗是预防血栓的关键，但不同机构之间的抗凝策略差异很大，反映了关于移植后何时以及如何恢复抗凝治疗的最佳时机的不确定性。国际共识指南逐渐标准化了 VV-ECMO 管理的关键方面，包括患者选择、导管插入策略和电路管理。然而，不同中心的抗凝实践仍然存在很大差异，监测指标（ACT、aPTT、抗-Xa）和目标范围也存在显著差异 [14, 15]。平衡术后出血、移植物功能障碍和血栓的风险仍然是移植期管理中最具挑战性的方面之一。因此，对于接受 VV-ECMO 桥接治疗的患者，对其移植后 DVT 的发病率、风险因素及临床后果仍存在重要认识缺口。目前尚不清楚移植后的 DVT 是否会影响到早期恢复、重症监护病房（ICU）住院时间、机械通气持续时间或长期预后（如移植物功能和生存率）。同样，不同抗凝策略对 DVT 的发生和发展的影响也尚未明确。解决这些问题至关重要，因为识别可改变的因素可以直接指导围手术期管理，并改善移植的短期和长期结果。在我们中心，VV-ECMO 桥接治疗通常采用肝素节约型方法，仅在临床上需要时（如出现 DVT/PE）才给予连续全身抗凝治疗，据报道这种方法在选定的 VV-ECMO 患者中不会导致过多的严重血栓并发症 [16]。这项回顾性单中心研究的主要目的是确定整个肺移植患者群体中移植后 DVT 的发病率和临床影响。次要目的是：(i) 描述接受术前 VV-ECMO 桥接治疗的患者的 DVT 风险和早期血栓分布；(ii) 比较接受 VV-ECMO 桥接治疗与否患者的无 DVT 生存期。探索性分析评估了抗凝策略与血栓栓塞和出血结果之间的关系。这些分析旨在为移植期血栓监测和抗凝决策提供参考。

患者与方法
本研究在美国伊利诺伊州芝加哥的西北大学医学中心进行。研究方案获得了西北大学机构审查委员会的批准（STU00207250 和 STU00213616）。由于研究的回顾性质，无需患者的知情同意。2018 年 1 月至 2025 年 4 月期间在西北大学接受肺移植的成年患者（≥18 岁）符合纳入标准。排除接受多器官移植或再次移植的患者。临床数据从机构电子医疗记录中提取并录入前瞻性维护的肺移植数据库。本研究的重点是将术前接受 VV-ECMO 桥接治疗的肺移植患者。排除接受 veno-arterial ECMO（VA-ECMO）或 VAV-ECMO 作为术前桥接治疗的患者。移植期间使用 intraoperative VA-ECMO 进行心肺支持的记录被视为手术变量，并不代表术前桥接治疗的 ECMO 方式。收集了患者的人口统计学特征、基线合并症、供体特征、术前实验室结果以及手术期间的变量，包括缺血时间、VV-ECMO 支持的使用和持续时间、输血需求等。术后结果也进行了记录，包括机械通气持续时间、ICU 住院时间、住院时间及早期并发症。主要终点是移植后 DVT 的发生情况。初步分析评估了 DVT 与术后结果和生存情况的关联；进一步分析评估了 VV-ECMO 桥接亚组中的 DVT 表型和结果。次要结果包括 ICU 住院时间、术后出血事件、再次手术的需要、30 天和 1 年死亡率以及总体生存率。分析了移植后 DVT 与临床结果之间的关联。

术前 VV-ECMO 指征
在肺移植前，所有插管患者均由多学科团队根据美国国家心肺血液研究所的 ARDS 网络指南进行治疗 [17]。VV-ECMO 评估的指征包括难治性低氧血症（PaO2 < 55 mmHg）、脉搏血氧饱和度 < 88% 和 pH 值 < 7.2。患者接受肺保护性机械通气，平台压低于 35 mmHg，并采用神经肌肉阻滞和俯卧位，遵循体外生命支持组织的建议 [18]。

VV-ECMO 支持期间的抗凝治疗
除非有特定指征（如深静脉血栓或肺栓塞），否则患者不会接受连续抗凝治疗，也没有监测出血参数（如活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间）。所有未接受连续全身抗凝治疗的患者每 8 小时接受 5,000 单位皮下未分馏肝素作为预防性剂量，以预防深静脉血栓。VV-ECMO 的流量至少维持在 3.0–3.5 L/分钟，以减少 VV-ECMO 系统中的血栓并发症 [16, 19,20,21]。在本研究中，“抗凝治疗使用”定义为移植后任何时刻接受的全身抗凝治疗（例如，静脉注射未分馏肝素和/或随后转为口服抗凝剂），由治疗团队根据临床指征决定是否开始。

DVT 监测和成像
在我们的机构中，肺移植后并不常规进行静脉双功超声检查以评估 DVT。只有在出现症状或医生怀疑（如肢体肿胀或疼痛、原因不明的低氧血症或其他提示血栓栓塞的发现）时，才会进行双功成像 [22]。由于双功检查是根据需要进行的，因此数据集中没有统一记录其数量和时间，无法在不同患者亚组之间进行可靠量化。

并发症定义
原发性移植物功能障碍（PGD）
PGD 根据 ISHLT 指南定义，并根据 PaO2/FiO2 比率分级：1 级：PaO2/FiO2 比率 > 300；2 级：PaO2/FiO2 比率在 200–300 之间；3 级：PaO2/FiO2 比率 < 200 [23]。
慢性肺移植物功能障碍（CLAD）
CLAD 定义为移植后至少 3 个月内强迫呼气容积（FEV1）下降至少 20%，且没有其他可逆原因。CLAD 进一步分为支气管闭塞综合征（BOS）和限制性移植物综合征（RAS）等亚型，基于临床、影像学和生理学标准 [24]。
急性肾损伤（AKI）
AKI 使用风险、功能衰竭、肾功能丧失和终末期肾病分类进行定义 [25]。

统计分析
连续变量以中位数（四分位数范围，IQR）表示，并使用 Mann–Whitney U 检验进行比较。分类变量以计数和百分比表示，并使用 Fisher 的精确检验进行比较。生存曲线使用 Kaplan–Meier 方法估计，并使用 log-rank 检验进行比较。单变量和多变量逻辑回归分析用于识别移植后 DVT 的预测因子，而 Cox 比例风险分析用于评估 DVT 对死亡率的影响。在单变量分析中 p 值 < 0.10 的变量被纳入多变量模型。统计显著性定义为 p < 0.05。所有分析均在 R（版本 4.2.1）中使用 survival 和 survminer 包完成。

患者特征
共有 502 名肺移植患者被纳入研究（240 例发生 DVT，262 例未发生）。两组患者的基线特征大致相当（补充表 1）。虽然 DVT 组中术前 VV-ECMO 桥接治疗的频率较高（12.9% 对 8.4%），但未达到统计学显著性（p = 0.11）。DVT 组患者中肺动脉高压的发生率较低（5.0% 对 10.3%，p = 0.03）。手术参数相似，除了 DVT 组的手术时间较长（5.6 [4.6–7.4] 小时 对 5.1 [3.9–6.6] 小时，p = 0.01）。术后，DVT 与肺栓塞（22.5% 对 5.0%，p < 0.0001）、急性肾损伤（p = 0.009）和 PGD 3 级（p = 0.016）的发生率较高，以及资源使用更多（包括出院后的血液透析）、住院时间更长和 VV-ECMO 使用更频繁（所有 p ≤ 0.010）。

生存结果
Kaplan–Meier 分析显示，DVT 患者的总体生存率显著低于未患 DVT 的患者（log-rank p < 0.001；风险比 HR 2.19，95% 置信区间 1.49–3.23；图 1）。在DVT组中，1年、3年和5年的生存率分别为83.8%、63.8%和46.9%，而没有DVT的组分别为92.4%、80.3%和77.4%。DVT组在移植后早期就显示出明显的生存曲线分离，并且这种差异在整个观察期内持续存在。图1。该图像的替代文本可能是使用人工智能生成的。

肺移植后的总体生存情况。A为显示所有肺移植患者总体生存情况的Kaplan–Meier曲线。B为按术后是否存在深静脉血栓（DVT）分层的总体生存情况。

在240名术后发生DVT的患者中，有31名（12.9%）在移植前接受了VV-ECMO支持（补充表2）。与没有接受术前ECMO治疗的DVT患者相比，接受VV-ECMO支持的患者年龄更年轻，手术更加复杂，手术时间更长，输血需求也显著增加。术后，他们使用抗凝药物的比例更高，PGD分级为3级的情况更多，需要透析的比例也更高，并且接受机械通气和支持住院的时间也更长（所有p<0.05）。

根据VV-ECMO的使用情况，DVT的位置分布如下：在移植后14天内发生DVT的患者中，上肢（UE）DVT在术前接受VV-ECMO支持的组中比未接受的组更常见（53.3% [8/15] 对 23.5% [19/81]；p=0.03）。相比之下，膝关节上方（20.0% 对 23.5%；p=1.00）和膝关节下方（40.0% 对 43.2%；p=1.00）的DVT以及颈部静脉血栓（26.7% 对 45.7%；p=0.26）在两组之间没有显著差异。在每个解剖学层面上，VV-ECMO组和未接受VV-ECMO组的治疗性抗凝比率相似（表1，补充表3）。

单变量逻辑回归确定了几个与肺移植后DVT发生相关的围手术期因素。在手术参数中，手术时间较长与DVT风险增加显著相关（比值比[OR]=1.18，95% CI 1.08–1.29，p<0.001）。术后急性肾损伤（AKI）（OR=1.60，95% CI 1.13–2.28，p=0.009）、PGD分级3级（OR=1.88，95% CI 1.13–3.15，p=0.02）以及术后使用VV-ECMO（OR=2.08，95% CI 1.21–3.64，p=0.009）也与DVT的发生显著相关。在术前变量中，肺动脉高压（PAH）与DVT风险呈负相关（OR=0.42，95% CI 0.19–0.88，p=0.03）。

在多变量逻辑回归中，手术时间仍然是DVT的独立预测因素（OR=1.18，95% CI 1.07–1.31，p<0.001）。相比之下，术前PAH继续显示出保护作用（OR=0.41，95% CI 0.19–0.83，p=0.02）。尽管术后AKI（OR=1.43，95% CI 0.98–2.08，p=0.06）有显著趋势，但在多变量模型中未达到统计学意义。其他围手术期因素，包括术前接受VV-ECMO支持、术后使用VV-ECMO和PGD分级3级，在调整混杂因素后与DVT无独立关联。

图2A显示了所有502名肺移植受者的累积无DVT生存情况。大多数DVT事件发生在术后早期，生存曲线在大约1000天后趋于平稳。与未接受术前VV-ECMO支持的患者相比，接受VV-ECMO支持的患者无DVT生存率显著较低（对数秩p=0.030；图2B）。

在VV-ECMO支持组中，有31名患者（n=53）术后发生DVT，22名没有。两组的基线和手术期间特征大体相似；然而，发生DVT的患者在等待名单上待的时间更长，VV-ECMO支持的时间也更长（表3）。术后结果也大体相似，尽管DVT组发生肺栓塞（PE）的比例略高（22.6% 对 4.5%），但在这个小亚组中未达到统计学意义（表4）。我们进一步检查了VV-ECMO组中抗凝暴露与随后PE之间的关系（补充图1）。病例级审查确认，在PE诊断后没有患者开始抗凝治疗；如果存在抗凝暴露，那么抗凝是在PE事件之前开始的（补充表4）。

在按术前VV-ECMO使用情况分层的移植后14天内的DVT位置表中，抗凝治疗的使用情况也进行了记录。

在按VV-ECMO使用情况分层的术后DVT风险因素分析中，单变量逻辑回归确定了几个与肺移植后DVT发展相关的围手术期因素。在手术期间参数中，手术时间较长与DVT风险增加显著相关（比值比[OR]=1.18，95% CI 1.08–1.29，p<0.001）。术后AKI（OR=1.60，95% CI 1.13–2.28，p=0.009）、PGD分级3级（OR=1.88，95% CI 1.13–3.15，p=0.02）和术后使用VV-ECMO（OR=2.08，95% CI 1.21–3.64，p=0.009）也与DVT的发生显著相关。在术前变量中，PAH与DVT风险呈负相关（OR=0.42，95% CI 0.19–0.88，p=0.03）。

在多变量逻辑回归中，手术时间仍然是DVT的独立预测因素（OR=1.18，95% CI 1.07–1.31，p<0.001）。相比之下，术前PAH继续显示出保护作用（OR=0.41，95% CI 0.19–0.83，p=0.02）。尽管术后AKI（OR=1.43，95% CI 0.98–2.08，p=0.06）有显著趋势，但在多变量模型中未达到统计学意义。其他围手术期因素，包括术前接受VV-ECMO支持、术后使用VV-ECMO和PGD分级3级，在调整混杂因素后与DVT无独立关联。

在VV-ECMO支持下，所有肺移植受者的累积无DVT生存情况如图2A所示。大多数DVT事件发生在术后早期，生存曲线在大约1000天后趋于平稳。与未接受术前VV-ECMO支持的患者相比，接受VV-ECMO支持的患者无DVT生存率显著较低（对数秩p=0.030；图2B）。

在VV-ECMO支持的肺移植受体中，31名患者术后发生了DVT，22名没有。基线和手术期间的特征大体相似；然而，发生DVT的患者在等待名单上待的时间更长，VV-ECMO支持的时间也更长（表3）。术后结果也大体相似，尽管DVT组中PE的发生频率较高（22.6% 对 4.5%），但在这一小亚组中未达到统计学意义（表4）。我们进一步检查了VV-ECMO组中抗凝暴露与随后PE之间的关系（补充图1）。病例级审查确认，在PE诊断后没有患者开始抗凝治疗；如果存在抗凝暴露，那么抗凝是在PE事件之前开始的（补充表4）。

在按VV-ECMO状态、DVT和PE分层的抗凝模式分析中，抗凝治疗在发生血栓栓塞并发症和需要VV-ECMO支持的患者中更频繁使用。在接受术前VV-ECMO支持的患者中，同时患有DVT和PE的患者中有50.0%使用了抗凝治疗，而仅患有DVT的患者中这一比例为68.0%和35.3%。总体而言，未患有DVT或PE且不需要VV-ECMO支持的患者中抗凝使用的比例最低。

在发生DVT的患者亚组中，进一步检查了抗凝与PE之间的关系（补充图2）。接受抗凝治疗的患者中PE的发生率显著高于未接受抗凝治疗的患者（49/180（27.2%） 对 5/60（8.3%），p=0.002）。与这一发现一致，Kaplan–Meier分析显示，接受抗凝治疗的患者无PE生存率显著低于未接受抗凝治疗的患者（对数秩p=0.0053）。两组之间的差异在移植后早期就很明显，并在整个随访期间持续存在。

为了评估抗凝是否增加了出血风险，比较了接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗的患者之间无血胸和血肿的生存情况（补充图4）。两组之间无血胸/血肿的生存情况没有显著差异（对数秩p=0.367）。两条曲线在早期都有轻微下降，但长期生存情况此后保持相似。

在这项单中心回顾性分析中，我们发现肺移植患者中术后DVT的发生率很高，并证明DVT与较差的术后结果相关，包括更高的肺栓塞率、急性肾损伤、PGD分级3级和住院时间延长。重要的是，与未发生DVT的受者相比，发生DVT的受者的总体生存率显著降低。多变量调整后，术前VV-ECMO与术后DVT无独立关联；然而，VV-ECMO支持识别出一个高风险的临床表型，其特征是围手术期复杂性更高和早期术后血栓风险更高，这支持了需要加强这一亚组的早期监测。这些发现强调了血栓栓塞并发症在肺移植中的临床相关性，并突出了优化抗凝策略的必要性，特别是对于需要VV-ECMO支持作为移植过渡的患者。值得注意的是，对于等待移植的急性或快速进展性呼吸衰竭患者，VV-ECMO支持已成为标准实践[4, 26,27,28,29]。尽管它提高了移植前的生存率，但VV-ECMO由于血液持续暴露于人工表面、全身炎症和抗凝水平波动，引入了复杂的止血变化[30]。先前的研究表明，多达40-50%的VV-ECMO支持患者会发生DVT[30,31,32]。在我们的研究中，12.9%的术后DVT患者在移植前接受了VV-ECMO支持，这些患者表现出更严重的围手术期凝血障碍、更长的手术时间和更高的输血需求。DVT与不良结果之间的关联可能是多因素的。一个可能的原因是观察到的DVT与急性肾损伤之间的关联表明可能存在更广泛的促凝全身环境，这可能是由静脉充血、全身炎症和微循环受损介导的[30]。

术前PAH与术后DVT之间的负相关需要谨慎解释。尽管在多变量模型中PAH与DVT的风险降低独立相关，但该队列中PAH受者的数量相对较少，这一发现可能受到残余混杂因素或模型不稳定性的影响。临床上，有几种非互斥的解释。PAH受者可能接受更标准化的血流动力学管理和早期术后监测，他们的围手术期护理路径可能在液体管理、活动能力和启动药物预防或治疗性抗凝的阈值方面有所不同。此外，受者选择和基础疾病生物学可能与ILD/COPD患者群体不同，这些差异未能通过现有的协变量完全捕捉到。因此，这一关联应被视为假设生成的，需要在具有更详细围手术期管理变量的更大、多中心数据集中进行验证。

抗凝治疗与肺栓塞之间的关系值得特别考虑。在按VV-ECMO状态、DVT和PE分层的抗凝模式分析中，抗凝治疗在发生血栓栓塞并发症和需要VV-ECMO支持的患者中更频繁使用。在接受术前VV-ECMO支持的患者中，同时患有DVT和PE的患者中有50.0%使用了抗凝治疗，而仅患有DVT的患者中这一比例为68.0%和35.3%。总体而言，未患有DVT或PE且不需要VV-ECMO支持的患者中抗凝使用的比例最低。

在发生DVT的患者亚组中，进一步检查了抗凝与PE之间的关系（补充图2）。接受抗凝治疗的患者中PE的发生率显著高于未接受抗凝治疗的患者（49/180（27.2%） 对 5/60（8.3%），p=0.002）。与这一发现一致，Kaplan–Meier分析显示，接受抗凝治疗的患者无PE生存率显著低于未接受抗凝治疗的患者（对数秩p=0.0053）。两组之间的差异在移植后早期就很明显，并在整个随访期间持续存在。

为了评估抗凝是否增加了出血风险，比较了接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗的患者之间无血胸/血肿的生存情况（补充图4）。两组之间无血胸/血肿的生存情况没有显著差异（对数秩p=0.367）。两条曲线在早期都有轻微下降，但之后的长期生存情况保持相似。

在这项单中心回顾性分析中，我们发现肺移植患者中术后DVT的发生率很高，并证明DVT与较差的术后结果相关，包括更高的肺栓塞率、急性肾损伤、PGD分级3级和住院时间延长。重要的是，与未发生DVT的受者相比，发生DVT的受者的总体生存率显著降低。多变量调整后，术前VV-ECMO与术后DVT无独立关联；然而，VV-ECMO支持识别出一个高风险的临床表型，其特征是围手术期复杂性更高和早期术后血栓风险更高，这支持了需要加强这一亚组的早期监测。这些发现共同强调了血栓栓塞并发症在肺移植中的临床相关性，并突出了优化抗凝策略的必要性，特别是对于需要VV-ECMO支持作为移植过渡的患者。值得注意的是，VV-ECMO支持已成为等待移植的急性或快速进展性呼吸衰竭患者的标准实践[4, 26,27,28,29]。尽管它提高了移植前的生存率，但VV-ECMO由于血液持续暴露于人工表面、全身炎症和抗凝水平波动，引入了复杂的止血变化[30]。先前的研究表明，高达40-50%的VV-ECMO支持患者会发生DVT[30,31,32]。在我们的研究中，12.9%的术后DVT患者在移植前接受了VV-ECMO支持，这些患者表现出更严重的围手术期凝血障碍、更长的手术时间和更高的输血需求。DVT与不良结果之间的关联可能是多因素的。其中一个可能是观察到的DVT与急性肾损伤之间的关联表明可能存在更广泛的促凝全身环境，这可能是由静脉充血、全身炎症和微循环受损介导的[30]。

术前PAH与术后DVT之间的负相关需要谨慎解释。尽管在多变量模型中PAH与DVT的风险降低独立相关，但该队列中PAH受者的数量相对较少，这一发现可能受到残余混杂因素或模型不稳定性的影响。临床上，有几种非互斥的解释可能性。PAH受者可能接受更标准化的血流动力学管理和早期术后监测，他们的围手术期护理路径可能在液体管理、活动和启动药物预防或治疗性抗凝的阈值方面有所不同。此外，受者选择和基础疾病生物学可能与ILD/COPD患者群体不同，这些差异未能通过现有的协变量完全捕捉到。因此，这一关联应被视为假设生成的，需要在具有更详细围手术期管理变量的更大、多中心数据集中进行验证。

抗凝治疗与肺栓塞之间的关系值得特别考虑。抗凝治疗患者中PE发生率较高可能反映了治疗偏差——抗凝治疗更多地用于有更广泛或症状更明显的DVT患者，而不是抗凝治疗导致了PE。重要的是，抗凝治疗与出血并发症发生率增加无关，这表明即使在移植后早期，适当剂量的治疗也可能是安全的。这一发现具有临床相关性，因为关于术后出血的担忧通常会延迟或限制这一人群中抗凝治疗的开始。最后，比较VV-ECMO支持和非VV-ECMO支持组，肺移植后DVT发生的天数没有显著差异。因此，两组之间的DVT筛查时机可能是相似的。与图2b一致，VV-ECMO支持的队列显示早期DVT风险更高，这强调了加强早期术后监测和降低诊断成像阈值的必要性。

这些结果强调了在VV-ECMO支持的肺移植受者中主动进行DVT监测和个性化抗凝管理的必要性。对于所有高风险患者，特别是那些手术时间较长或早期出现PGD或肾功能障碍迹象的患者，应考虑进行早期双功超声检查。我们的发现表明，术后DVT不是一个良性事件，需要及时识别和干预。此外，机构标准化围手术期抗凝方案——包括重新开始抗凝的时间、目标治疗范围和抗Xa监测的使用——可能有助于减少变异性并改善结果。未来需要多中心研究来确定最佳的抗凝强度和时间，平衡血栓预防和出血风险。

这项研究有几个局限性。其回顾性设计引入了选择偏差和未测量混杂因素的风险。分析是在一个高容量移植中心进行的，这可能限制了将其推广到具有不同VV-ECMO实践或抗凝方案的其它机构的普遍性。并非所有患者都统一进行了双功超声检查，这可能导致无症状DVT的漏诊。此外，可能存在监测偏差，因为VV-ECMO支持或其它病情更严重的患者可能更有可能进行诊断成像，从而可能独立于实际发生率增加DVT的检测。由于双功超声检查的频率没有标准化，我们无法按亚组量化成像强度，因此在解释组间比较时应考虑这一限制。此外，关于长期抗凝依从性和PE严重程度的信息有限。由于抗凝暴露主要作为二进制变量进行分析，我们的发现可能受到时间依赖的混杂因素和逆向因果关系的影响，如果抗凝治疗是根据逐渐发展的临床怀疑或血栓栓塞事件的诊断而启动的；因此，不应将观察到的抗凝与PE之间的关联解释为因果关系。尽管在VV-ECMO支持的队列中进行了病例级审查，确认抗凝治疗先于PE诊断，但在整个队列中无法排除残余