综述：重度急性胰腺炎患者中全肠内营养与肠外营养的比较：一项更新的系统性回顾及基于GRADE分级标准的荟萃分析

《BMC Nutrition》：Total enteral vs. parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: an updated systematic review and GRADE-assessed meta-analysis

　　摘要
背景
急性胰腺炎（SAP）是一种危及生命的疾病，其特征是全身性炎症、器官衰竭和高发病率。营养支持在SAP的管理中起着关键作用，其中全肠营养（TEN）和全肠外营养（TPN）是主要的治疗方法。虽然TEN能够维持肠道完整性并可能减少并发症，但TPN会绕过胃肠道，可能会加重全身性炎症。本研究旨在进行一项更新的系统性回顾和荟萃分析，以比较TEN与TPN在SAP患者中的疗效和安全性。

方法
根据PRISMA指南，我们在PubMed、Scopus和Web of Science中搜索了比较TEN和TPN在SAP中的随机对照试验和队列研究。结局指标包括感染率、器官衰竭、死亡率、坏死、外科干预、住院时间和血清标志物（淀粉酶、脂肪酶、白蛋白、IL-6）。质量评估使用了ROB2和NOS工具。GRADE方法应用于评估证据的确定性。

结果
共分析了23项涉及7,674名患者（TEN组2,750例，TPN组4,924例）的研究。与TPN相比，TEN与较低的感染几率（OR=0.35；95% CI: 0.18–0.70；p=0.003）、多器官衰竭（OR=0.41；95% CI: 0.21–0.78；p=0.007）和死亡率（OR=0.50；95% CI: 0.33–0.76；p=0.001）显著相关。TEN还降低了外科干预的需求（OR=0.26；95% CI: 0.07–1.00；p=0.05），尽管存在较高的异质性和较低的确定性。在胰腺坏死（OR=0.88；p=0.62）或住院时间（MD=1.9天；p=0.11）方面没有观察到显著差异。包括血清淀粉酶、脂肪酶、白蛋白和IL-6在内的生化标志物在两组之间没有统计学上的显著差异。GRADE分析认为感染和住院时间的证据确定性为中等，器官衰竭和死亡率的证据确定性较低，外科干预的证据确定性非常低。

结论
我们的更新荟萃分析表明，全肠营养在严重急性胰腺炎患者中比全肠外营养具有显著更好的临床结局，特别是在减少感染、器官衰竭和死亡率方面。尽管次要结局的差异没有统计学意义，但总体证据支持将TEN作为SAP管理中的首选营养方法。

引言
急性胰腺炎（AP）是胰腺的突发性炎症，其严重程度可以从轻微不适到潜在致命的疾病不等[1]。胆结石、长期饮酒、高甘油三酯血症、某些药物或感染是常见的原因[1]。临床上，AP表现为恶心、呕吐和胰腺酶（脂肪酶和淀粉酶）升高，以及典型的上腹部急性疼痛[2]。根据更新的亚特兰大分类标准，器官衰竭的存在和持续以及局部或全身性并发症决定了AP病例被归类为轻度、中度还是重度[3]。严重急性胰腺炎（SAP）以持续的器官衰竭和胰腺坏死为特征，对发病率和死亡率构成严重风险，而轻度AP通常在几天内自行消失[4]。高龄、肥胖、合并症、较高的初始APACHE II评分和升高的全身炎症标志物是SAP的风险因素[5]。SAP的不良结局更可能发生在脆弱群体中，如老年人、免疫功能低下者和有多重合并症的患者[5]。

营养支持是SAP管理中的基石，因为患者处于高分解代谢状态，能量消耗增加，且存在肠道屏障功能障碍的风险，这容易导致全身炎症反应综合征（SIRS）、败血症和多器官衰竭[6]。全肠营养（TEN）通过鼻胃管或鼻空肠管直接将营养物质输送到胃肠道，越来越被作为SAP的一线干预措施[7]。TEN配方通常包含碳水化合物、蛋白质、脂质、维生素和微量元素，旨在满足重症患者的代谢需求，同时保持肠道完整性[8]。TEN在SAP中的好处包括维持黏膜免疫力、减少细菌移位、减轻炎症反应以及降低败血性并发症的发生率[9]。与肠外途径相比，TEN还与较低的成本和较少的导管相关并发症相关[10]。然而，胃肠道不耐受、 aspiration风险和腹部膨胀可能限制其在某些SAP病例中的应用，特别是那些患有肠梗阻或肠缺血的患者[10]。

另一方面，全肠外营养（TPN）完全避免胃肠道，通过静脉途径输送营养物质[11]。TPN通常用于存在严重不耐受、高输出瘘管或胃肠道梗阻的患者[11]。尽管TPN可以提供准确和全面的卡路里需求，但它也有局限性，如增加医疗支出、代谢问题（如肝脂肪变性和高血糖）以及更高的血流感染风险[13]。TPN的使用可能会通过促进细菌移位和全身炎症而加重SAP的进程，而在SAP中，肠道完整性对免疫系统至关重要[14]。

在过去的二十年里，多项随机对照试验和观察性研究尝试比较TEN与TPN在SAP中的临床结局[15, 15, 16, 17, 18]。虽然许多研究表明TEN在减少感染和死亡率方面具有明显优势，但也有研究报道了相反或不确定的结果，特别是在住院时间或炎症生化标志物等次要结局方面。重要的是，之前的系统性回顾受到样本量小、纳入标准过时或缺乏使用GRADE等工具进行严格的质量和确定性评估的限制。

考虑到这些不足，我们的研究旨在进行一项全面和更新的系统性回顾和荟萃分析，以比较TEN和TPN在严重急性胰腺炎患者中的疗效和安全性。我们严格评估了随机和观察数据，并使用GRADE方法评估证据的确定性。此外，我们还探讨了之前回顾中未广泛研究的新的临床和实验室结局，包括血清淀粉酶、脂肪酶、白蛋白和白细胞介素-6（IL-6）的水平，以更好地了解这些营养策略的全身影响。

方法和材料
根据系统评价和荟萃分析的优先报告项目（PRISMA）指南[19]，我们对评估TEN与TPN在严重急性胰腺炎患者中的疗效和安全性的临床随机对照试验和队列研究进行了系统性回顾和荟萃分析。这种方法使我们能够全面综合当前的证据，揭示这些营养策略对关键临床结局的相对影响[19]。我们在PROSPERO网站上注册了我们的协议，注册号为CRD420251119577。

纳入和排除标准
符合以下标准的研究被纳入：参与者被诊断为严重急性胰腺炎；干预措施包括全肠营养；比较方法是全肠外营养；研究至少报告了一个相关结局，包括感染率、多器官衰竭、死亡率、外科干预、胰腺坏死、住院时间或生化标志物（如白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、白蛋白、淀粉酶或脂肪酶）。符合条件的研究设计包括随机对照试验和观察性队列研究。

排除标准
以下研究被排除：涉及轻度或中度急性胰腺炎的患者、病例报告、病例系列、综述、社论或会议摘要、未直接比较全肠营养和肠外营养的研究、以非英语语言发表的研究，或数据不完整无法从作者处获取的研究。

搜索策略
我们使用PubMed、Scopus和Web of Science（WOS）数据库进行了全面的文献搜索，重点搜索了比较TEN和TPN在SAP患者中的英文研究。搜索策略使用了诸如“急性胰腺炎”、“肠内营养”、“肠外营养”、“TPN”、“TEN”、“死亡率”、“感染”、“器官衰竭”和“外科干预”等关键词。对标题和摘要进行了相关性筛选，并详细评估了潜在符合条件的文章的全文。最终共有23项符合条件的研究被纳入荟萃分析。文献搜索从数据库建立之日起进行了截至2025年12月31日的搜索。

研究选择
两位作者独立进行了研究选择过程。他们彻底审查了潜在相关研究的全文，并通过共识或与第三位审稿人的协商解决了任何分歧。研究选择过程在PRISMA流程图中进行了总结（图1）。为了提高分析的全面性，包括了随机对照试验和观察性研究；然而，在解释过程中考虑了研究设计之间的潜在差异。

数据提取
我们从每项纳入的研究中提取数据，并使用结构化电子表格进行了组织。提取的变量包括：研究ID、研究设计、国家、每组的样本量、平均年龄±标准差、女性患者数量、APACHE-II评分以及报告的结局（例如IL-6、血清白蛋白、淀粉酶、脂肪酶、住院时间、感染发生率、多器官衰竭、死亡率和坏死以及外科干预）。数据提取由两位审稿人独立完成，分歧通过讨论或第三位审稿人的参与得到解决。如果 available，还提取了基线特征，如合并症和临床严重程度指标；然而，这些变量在不同研究中报告不一。

质量评估
对于随机对照试验，使用修订后的Cochrane偏倚风险评估工具（ROB2）来评估方法学质量，重点关注随机化、偏离预期干预、结局测量和报告[20]。对于队列研究，使用Newcastle-Ottawa量表（NOS）来评估选择、可比性和结局领域[21]。每项研究由两位独立审稿人评估，并通过讨论解决冲突以确保准确性和一致性。

结局测量
本荟萃分析评估了与严重急性胰腺炎管理相关的临床和生化终点。主要指标包括感染率、多器官衰竭的发生率、死亡率、胰腺坏死的存在以及外科干预的需求。选择这些变量是因为它们在评估疾病严重程度和预测患者结局方面的重要性。次要指标包括住院时间和选定的炎症和器官功能实验室指标，如白细胞介素-6（IL-6）、血清白蛋白、血清脂肪酶和血清淀粉酶浓度。

统计分析和异质性
数据分析使用Review Manager（RevMan）5.4版[22]进行。二元变量（如死亡率、感染）总结为比值比（OR）及95%置信区间（CI），而连续变量（如住院时间、IL-6、白蛋白）则报告为平均差异（MD）或标准化平均差异（SMD）。应用随机效应模型来解释研究间的预期变异。生成森林图以展示汇总估计值。异质性通过卡方（χ2）检验和I2统计量进行视觉和定量评估，并根据Cochrane指南进行解释：0–40% = 低，30–60% = 中等，50–90% = 显著，75–100% = 极显著。异质性问题通过随机效应模型得到解决，并通过对具有显著异质性的结果采用留一法进行敏感性分析进一步探讨。虽然考虑了亚组分析和元回归，但由于每个结果的研究数量有限以及报告数据的变异性，这些分析并未实施。为了评估结果的稳健性，对具有显著异质性（I2 > 75%）的结果使用了留一法进行了敏感性分析。由于每个结果的研究数量有限，未使用漏斗图或统计检验（例如Egger检验）来评估出版偏倚。

随机对照试验和观察性研究的数据被合并以增强统计功效；然而，由于某些结果的研究数量有限，无法按研究设计进行亚组分析。考虑了潜在的异质性来源，包括患者人口统计学特征、肠内营养的时间和途径以及结果定义的差异；但由于各研究之间报告不一致，基于这些因素的亚组分析不可行。

**文献搜索**
图1展示了基于PRISMA的流程图，概述了合格研究的识别和选择过程[19]。通过对PubMed、Scopus和Web of Science的广泛电子搜索，共检索到508条引用。去除41条重复条目后，剩余467条记录用于标题和摘要筛选。其中321条因不符合预定义的纳入标准而被排除。剩余的146篇文章经过全文评估，最终有23项随机对照试验和队列研究被纳入分析。这些研究共涉及7,674名参与者——2,750名接受TEN（肠内营养），4,924名接受TPN（全肠外营养）。

**纳入研究的特征**
共有23项研究被纳入元分析，包括19项随机对照试验和4项队列研究。这些研究涵盖了来自美国、中国、印度、希腊、匈牙利和英国等国的数千名患者。患者人群包括重度急性胰腺炎患者，干预措施比较了早期TEN与TPN的效果。患者特征各研究间存在差异，报告的平均年龄从39岁到71岁不等，APACHE II评分在8到17.5之间。评估的结果包括感染率、多器官衰竭发生率、死亡率、外科干预、坏死和住院时间等。详细信息见表1。

**质量评估**
使用两种工具严格评估了纳入研究的方法学质量。对于RCTs，采用了ROB2（风险评估工具）进行评估。在纳入的19项RCTs中，13项研究在所有领域都被评为低偏倚风险，表明方法学完整性较高。其余6项研究被归类为“存在一些问题”，主要原因是分配隐藏不明确或参与者和工作人员未接受盲法处理（图2）。

**数据分析**
**感染率**
9项RCTs（n = 413名患者）报告了感染率。合并分析显示，与TPN相比，接受TEN的患者感染几率显著降低（OR = 0.35，95% CI：0.18至0.70，p = 0.003）。异质性较低（I2 = 31%）。这表明TEN在减少重度急性胰腺炎的感染并发症方面具有保护作用（图3）。

**多器官衰竭率**
6项RCTs（n = 311名患者）评估了多器官衰竭的发生率。合并后的比值比显示TEN优于TPN，具有统计学上的显著差异（OR = 0.41，95% CI：0.21至0.78，p = 0.007）。未观察到异质性（I2 = 0%）。这表明TEN在降低多器官衰竭风险方面具有临床意义（图4）。

**死亡率**
9项随机对照试验和额外的观察性研究（总计n = 6,892名患者）的数据被纳入住院死亡率的分析，其中大部分数据来自一项全国性的队列研究。合并后的比值比显示TEN可显著降低死亡率（OR = 0.50，95% CI：0.33至0.76，p = 0.001）。然而，异质性较低（I2 = 27%）（图5）。

**外科干预率**
4项RCTs（n = 268名患者）评估了外科干预的需求。与TPN相比，TEN与较低的外科干预需求相关（OR = 0.26，95% CI：0.07至1.00，p = 0.05）。然而，由于存在严重的偏倚风险和不精确性问题以及较大的置信区间（CI），这一结果的确定性被评为非常低（图6）。

**坏死率**
6项RCTs（n = 495名患者）提供了胰腺坏死的数据。合并后的比值比显示TEN没有统计学上的显著优势（OR = 0.88，95% CI：0.53至1.46，p = 0.62）。异质性较低（I2 = 20%）（图7）。

**住院时间**
11项研究（n = 6,764名患者）报告了平均住院时间。合并后的平均差异显示TEN与TPN在住院时间上没有统计学上的显著差异（MD = 1.9天，95% CI：?0.43至4.22，p = 0.11），但异质性较高（I2 = 99%）（图8）。

**血清酶水平**
6项研究（n = 330名患者）报告了干预后的血清淀粉酶水平。合并后的标准化平均差异显示TEN与TPN之间没有统计学上的显著差异（SMD = 0.78；95% CI：?0.30至1.86；p = 0.16），表明对淀粉酶水平的影响很小（图9）。

**血清脂酶水平**
3项研究（n = 145名患者）提供了血清脂酶浓度的数据。TEN组和TPN组之间没有统计学上的显著差异（SMD = ?0.89；95% CI：?2.70至0.92；p = 0.34）。异质性较高（I2 = 96%）（图10）。

**血清白蛋白水平**
5项RCTs（n = 294名患者）评估了治疗后的血清白蛋白水平。虽然合并后的SMD显示TEN有利，但未达到统计学显著性（MD = 1.18；95% CI：?3.13至5.50；p = 0.59），且各研究间的异质性较高（I2 = 98%）（图11）。

**血清IL-6水平**
3项研究（n = 250名患者）报告了血清IL-6水平作为全身炎症的标志物。分析显示TEN有轻微的优势趋势（MD = 37.96；95% CI：?178.36至262.73；p = 0.74）。异质性较高（I2 = 96%）（图12）。

**敏感性分析**
敏感性分析未确定任何单一研究为主要异质性来源，表明观察到的变异性反映了各研究之间的临床和方法学差异。

**GRADE评估**
我们进行了GRADE（建议评估、开发和评估）分析，以评估每个主要结果的证据确定性。结果见表3：

**讨论**
我们的元分析表明，在重度急性胰腺炎患者中，TEN在多个关键临床结果上显著优于TPN。TEN与较低的感染风险、多器官衰竭风险和死亡率相关，这些比较中的异质性为中等到低。此外，TEN显著减少了外科干预的需求，尽管这一发现伴随着高异质性和低证据确定性。在坏死率、住院时间或血清淀粉酶、脂酶、白蛋白和IL-6水平等生化标志物方面未观察到统计学上的显著差异，这些指标均表现出高异质性。

我们的研究为SAP（重症急性胰腺炎）患者的最佳营养策略提供了重要的临床见解。最引人注目的发现是，接受TEN的患者感染率显著降低。这突显了保护肠道完整性的重要性，以防止细菌移位和感染并发症，这是SAP发病的关键因素。同样，TEN与多器官衰竭的显著减少有关，表明其在减轻常常引发危及生命的器官功能障碍的全身炎症反应方面的潜力。这种保护作用在SAP中尤为重要，因为器官衰竭在很大程度上决定了预后。此外，我们的分析还显示TEN显著降低了死亡率，进一步证明了其作为救命干预措施的作用。

尽管TEN也与较低的外科干预需求相关，但由于高异质性和偏倚风险，这一结果的确定性较低，需要谨慎解读。同时，胰腺坏死率和住院时间方面未观察到显著差异，但总体趋势倾向于TEN。这表明，虽然TEN可能不会直接影响组织损伤的程度或出院速度，但它仍有助于改善整体临床结果。此外，血清生物标志物（如淀粉酶、脂酶、白蛋白和IL-6）在各组之间没有统计学上的显著差异，表明临床结果可能与生化标志物不完全一致。

我们的发现与Li等人（2018年）的元分析[14]的结果一致，并对其进行了扩展。他们的研究包括9项随机试验，共500名患者，证明了TEN在重度急性胰腺炎中的显著优势。具体来说，他们的研究表明TEN显著降低了死亡率（OR = 0.31；95% CI：0.18–0.54）、感染率（OR = 0.41；95% CI：0.22–0.77）、器官衰竭率（OR = 0.17；95% CI：0.06–0.52）以及外科干预需求（OR = 0.17；95% CI：0.05–0.62），同时略微缩短了住院时间（MD = ?0.59天）。相比之下，我们更全面的元分析包括了23项研究和7,674名患者，显著增强了结果的统计功效和普遍性。我们同样发现TEN组的死亡率（OR = 0.50）、感染率（OR = 0.35）和器官衰竭率（OR = 0.41）显著降低，进一步证明了肠内营养的保护作用。然而，尽管两项分析都认可了TEN的益处，但由于数据集更广泛和异质性更高，我们观察到的比值比略有不同。值得注意的是，我们关于外科干预的结果（OR = 0.26）与Li等人的结果一致，但由于不确定性较高，我们认为这一结果的确定性非常低。此外，我们的分析还纳入了IL-6、淀粉酶和白蛋白等额外的生物化学和炎症标志物，这对理解SAP中的营养策略的全身效应提供了更详细的见解。

我们的发现与Liu和Gao（2021年）[42]的元分析结果一致。他们的研究纳入了10项RCT，共699名患者，比较了TEN和TPN在重度急性胰腺炎中的效果。与我们类似，他们发现TEN显著降低了感染率（OR = 0.25；95% CI：0.10–0.62；P = 0.003），这与我们基于413名患者的结果（OR = 0.35；95% CI：0.18–0.70；P = 0.003）相符。在死亡率方面，Liu和Gao的报告也显示TEN组有显著降低（OR = 0.59；95% CI：0.37–0.94；P = 0.03），这与我们基于6,892名患者的大型样本得到的更精确估计（OR = 0.50；95% CI：0.33–0.76；P = 0.001）一致，进一步增强了这一关联的稳健性。有趣的是，他们报告称多器官衰竭方面没有统计学上的显著差异（OR = 0.50；95% CI：0.24–1.08；P = 0.08），而我们的分析显示有多器官衰竭的风险显著降低（OR = 0.41；95% CI：0.21–0.78；P = 0.007），这可能是由于我们纳入了更多的试验（6项随机对照试验对比8项）且没有异质性（I2 = 0%）[42]。谢等[43]对27项涉及1,594名急性胰腺炎（AP）患者的随机对照试验进行了网络荟萃分析，评估了不同营养支持方式对死亡率的影响。研究表明，与全胃肠外营养（TPN）相比，鼻胃管（NG）和鼻空肠管（NJ）喂养都能显著降低死亡率，其中鼻胃管的相对风险（RR）为0.45（95% CI：0.24–0.83），鼻空肠管的相对风险为0.60（95% CI：0.40–0.90）。这些发现基于急性胰腺炎严重程度的亚组分析也是一致的。此外，营养支持的开始时机被确定为关键因素，特别是在入院后24–48小时内开始鼻空肠喂养，尤其是在重症病例中，与最大的死亡率降低相关。这些结果进一步支持了肠内营养优于肠外营养，并强调了早期开始营养支持的重要性，尤其是通过空肠途径[43]。

**优势与局限性**
这项荟萃分析是对严重急性胰腺炎（SAP）患者中肠内营养（TEN）与全胃肠外营养（TPN）进行的最全面和最新的评估之一，纳入了23项研究的数据，包括随机对照试验和观察性队列研究。该研究的主要优势在于其严格的方法学设计，使用了经过验证的工具，如Cochrane ROB2和Newcastle–Ottawa量表来评估偏倚风险，以及GRADE系统来评估证据的确定性。研究者们付出了大量努力，以纳入大量多样化的患者样本，并综合了多个临床相关结局指标，包括感染、器官衰竭、死亡率和生化标志物。然而，这项研究也存在一些局限性。在多个结局指标上观察到了显著的异质性，特别是在生化标志物和住院时长方面，这可能是由于营养方案、启动时机的不同以及病情严重程度的定义差异所致。此外，一些结局数据来自样本量较小的研究，导致结果的精确度较低，GRADE评估的确定性也较低。最后，虽然纳入随机对照试验和观察性研究有助于增加样本量和提高研究的普遍性，但也引入了研究设计和质量上的潜在变异性。一些次要结局指标存在显著的异质性，这限制了汇总结果的可解释性。由于某些结局的研究数量有限，无法正式评估发表偏倚。此外，阳性结果的大量存在可能表明小样本效应，从而高估了肠内营养的益处。

纳入随机对照试验和观察性研究可能会引入混杂偏倚和选择偏倚，特别是在死亡率和住院时长等结局指标上，在解释汇总结果时应加以考虑。从搜索策略中排除Embase数据库可能会限制文献检索的全面性。由于研究数量有限以及各研究间报告不一致，基于研究设计、患者特征或干预细节的亚组分析难以进行，这可能限制了解释的深度。由于缺乏按研究设计分层分析，可能会引入偏倚，从而影响随机对照试验和观察性证据之间的差异识别。重要的基线特征（包括合并症和肥胖状况）的报告不一致，无法在分析中进行调整，这可能在汇总结果中引入残余混杂因素。纳入的研究之间存在显著的临床异质性，尤其是在患者年龄、营养干预时机、肠内喂养途径（鼻胃管 vs. 鼻空肠管）以及感染和坏死等结局的定义方面。由于无法根据这些因素进行分层分析，限制了异质性来源的识别，在解释研究结果时应予以考虑。

各项研究中基线营养状况（包括入院时的营养不良程度）的报告并不一致，因此无法在分析中加以考虑。这可能是一个潜在的混杂因素，因为营养状况可能影响严重急性胰腺炎的临床结果。此外，像血清白蛋白这样的常见标志物在这种情况下受到限制，因为它们在炎症期间会作为急性期反应物。未来的研究应采用标准化的营养评估工具来更好地评估这一因素。

**结论**
我们的荟萃分析支持在严重急性胰腺炎的管理中，全肠内营养优于全胃肠外营养。肠内营养与感染、多器官衰竭和死亡率的风险显著降低相关，并显示出减少手术干预需求的趋势。尽管生化标志物和住院时长的差异没有统计学意义，但整体临床表现更倾向于肠内营养。这些发现与当前的建议一致，即早期实施肠内营养有助于保护肠道完整性和调节全身炎症。鉴于纳入研究的异质性和某些局限性，需要进一步的高质量、大规模随机对照试验来明确最佳的营养支持时机、途径和组成。