血管内血栓切除术（EVT）后血管再通失败的特点：一项队列研究（EVATRISP合作项目）

《Stroke》：Characteristics of Unsuccessful Recanalization Following Endovascular Thrombectomy: Cohort Study (EVATRISP Collaboration)

　　

背景：在大血管闭塞性卒中患者中，目标血管成功再通与良好的临床结局相关。相反，血管再通失败（unsuccessful recanalization, UR）与不良结局的发生率增加相关。血管内血栓切除术中UR的发生率高达30%，而关于UR相关危险因素的认识仍存在显著不足。 方法：本研究对来自EVATRISP（Endovascular Treatment and Thrombolysis for Ischemic Stroke Patients）登记处的前瞻性入组、接受EVT治疗的患者进行回顾性分析。该登记处纳入了2015年至2024年间欧洲18个学术医疗中心的患者。患者必须具备EVT前及术后3个月的功能状态数据，以及EVT术后的血管再通状态数据。UR定义为改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI）评分<2b，并将其与成功再通（mTICI ≥2b）进行比较。通过回归分析确定UR的预测因素，并随后构建预测工具。 结果：在EVATRISP登记的15,549名患者中，有10,942名符合纳入标准并被纳入本次分析。总体而言，有8,000名患者实现了成功再通，而2,942名患者出现了UR。在多变量分析中，与UR较高发生率独立相关的因素包括：年龄较大、较高的卒中前mRS评分、醒后卒中、为进行EVT而从其他医院转院、入院时较高的NIHSS评分、tPA（组织型纤溶酶原激活剂）的给药，以及大脑中动脉M2段、近端大脑前动脉（ACA）或近端大脑后动脉（PCA）的闭塞。血脂异常以及大脑中动脉M1段或基底动脉的闭塞与成功再通相关。UR与不良临床结局和较高的死亡率相关。基于这些变量构建的预测工具的判别能力有限（曲线下面积, 0.579 [95% CI, 0.567–0.591]; P<0.001）。 结论：在接受EVT的患者中，UR较为常见，且与不良临床结局相关。尽管有多个EVT前因素与UR独立相关，但要准确预测哪些患者会发生UR仍然非常具有挑战性。研究结果提示，所有符合条件的患者都应接受EVT治疗。

研究背景与目的

血管内血栓切除术（EVT）已被证实优于针对大血管闭塞性卒中的最佳药物治疗。目标血管成功再通与良好的临床结局相关。然而，在接受EVT的大血管闭塞性患者中，血管再通失败（unsuccessful recanalization, UR），即改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI）评分<2b，在高达10%至30%的患者中发生，并与不良结局和良好结局发生率降低相关。实现再通失败与高龄、存在颅内动脉粥样硬化性疾病、糖尿病、血栓成分和位置、侧支循环不良、发病至治疗时间长以及手术并发症（如血管通路困难、血管损伤或远端栓塞）等多种因素有关。尽管已有研究确定了与UR相关的潜在危险因素，但多数为单中心研究，且针对特定患者群体，限制了研究结果的普遍性。此外，目前尚无可靠的预测工具来评估UR的可能性以改善EVT患者选择。因此，本研究旨在利用大型、国际、多中心、前瞻性登记处EVATRISP合作项目的数据，识别与UR相关的危险因素，并开发其发生率的预测工具。

研究设计与方法概述

本研究基于EVATRISP（缺血性卒中患者血管内治疗与溶栓）国际多中心队列研究的登记数据，纳入了2015年至2024年间来自欧洲9个国家和以色列的18个综合性卒中中心的前瞻性连续患者。入组标准包括：年龄≥18岁，患有大血管闭塞，并具备卒中前mRS评分、卒中后90天mRS评分以及EVT术后血管再通状态的数据。UR定义为mTICI评分<2b，成功再通则定义为mTICI评分≥2b。研究收集了人口统计学特征、血管危险因素、临床表现、基线影像学发现、药物治疗、EVT手术细节以及术后临床和影像学结局等数据。统计分析使用了SPSS 29软件，采用多变量逻辑回归模型来确定与UR相关的独立因素，并基于这些因素构建临床预测评分系统，通过受试者工作特征（ROC）曲线分析评估其预测性能。

研究结果

患者队列与基线特征：在EVATRISP登记的15,549名患者中，有10,942名符合入组标准。其中，8,000名患者实现成功再通，2,942名患者发生UR。与成功再通组相比，UR组患者年龄更大、卒中前残疾（mRS）评分更高、更常表现为醒后卒中、更多因EVT从其他医院转院、入院时NIHSS评分更高、接受静脉溶栓治疗的比例更高、从症状发作到穿刺的时间更长。血脂异常在成功再通组中更常见。在闭塞血管位置方面，UR组中大脑中动脉M2段、近端大脑前动脉和近端大脑后动脉的闭塞更为常见，而成功再通组中大脑中动脉M1近端段和基底动脉的闭塞更为常见。

手术过程与并发症：在EVT过程中，使用支架取栓器和抽吸技术的记录在成功再通组中更频繁。UR患者的手术时间更长、并发症发生率更高、取栓次数更多。

临床结局：术后24小时，UR组的NIHSS评分更高，90天mRS评分更高，90天死亡率也显著高于成功再通组。成功再通组中任何颅内出血的发生率略高，但根据ECASS II/III标准定义的症状性颅内出血和蛛网膜下腔出血在UR组中更为常见。

UR随时间变化及中心差异：UR的发生率在研究期间呈下降趋势，从2015年的35.8%降至2023年的12.5%。高手术量中心（研究期间EVT手术量>500例）的UR发生率显著高于低手术量中心。

UR的独立预测因素：多变量回归分析（仅纳入可在决定进行EVT前识别的因素）显示，以下因素与UR的较高发生率独立相关：年龄更大、较高的卒中前mRS评分、醒后卒中、为EVT而从其他医院转院、入院时更高的NIHSS评分、tPA给药、以及大脑中动脉M2段、大脑前动脉或大脑后动脉的闭塞。相反，血脂异常以及大脑中动脉M1近端段或基底动脉的闭塞与较低的UR发生率相关。

预测模型的构建与性能：研究人员基于多变量分析中确定的独立预测因素构建了一个预测评分系统。该评分模型包含年龄>80岁、卒中前mRS评分>1、醒后卒中、从他院转院、NIHSS评分>20、tPA给药、以及大脑中动脉M2段、大脑前动脉、大脑后动脉闭塞等变量，每项计1分。该预测评分的判别能力有限，ROC曲线下面积仅为0.579。最佳截断值为≥2分时，预测UR的敏感性为67.7%，特异性为43.5%，阳性预测值为30.5%，阴性预测值为78.6%。

讨论与结论总结

讨论部分指出，本项大规模多中心观察性研究发现，近四分之一的EVT患者经历了UR，但其发生率随时间推移而显著下降，这可能与EVT技术和设备的进步以及术者经验的积累有关。本研究确认了多个EVT前因素与UR独立相关，但可靠地预测哪些个体会发生UR仍然困难。研究发现，高龄、较高的基线残疾程度、醒后卒中、院间转院、更高的NIHSS评分、tPA给药以及特定远端血管（MCA M2、ACA、PCA）的闭塞会增加UR风险。而血脂异常以及大脑中动脉M1段或基底动脉闭塞与成功再通相关，这可能与解剖通路更有利、血管管径更大以及术者对处理这些部位闭塞的经验更丰富有关。研究还发现，UR与更差的功能结局、更高的死亡率以及更高的症状性出血风险显著相关。尽管构建了预测评分，但其判别能力有限，凸显了仅凭术前特征预测UR的巨大挑战。

研究结论翻译如下：UR在接受EVT的患者中较为常见，并且与不良的临床结局相关。尽管多项EVT前的因素与UR独立相关，但仅根据这些因素准确预测哪些患者会发生UR仍然极具挑战。本研究的发现表明，所有符合条件的患者都应接受EVT治疗。