酮源性饮食与热量限制饮食对代谢功能障碍相关脂肪性肝病的影响：一项回顾性研究

《Frontiers in Nutrition》：The effects of ketogenic diet and calorie-restricted diet on metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: a retrospective study

　　

目的：代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）是一种流行疾病，目前既定的饮食疗法有限。生活方式调整，特别是饮食调整，是MASLD的主要治疗方法。本研究调查了酮源性饮食（KD）和热量限制饮食（CRD）对MASLD患者肝脏脂肪堆积和代谢参数的影响。方法：这项回顾性队列研究分析了完成12周营养管理（KD或CRD）的102名MASLD患者。在基线和第12周评估了FibroTouch、人体测量学、身体成分和实验室参数。结果：12周后，KD组相较于CRD组实现了显著更大的受控衰减参数（CAP）降低（ΔCAP中位数：62.0 dB/m (IQR: 48.0–78.5) vs. 36.0 dB/m (IQR: 26.0–52.0)；p < 0.001, Cohen’s d = 0.93）。KD组有43名患者（84.3%）达到了临床有意义的降低（≥40 dB/m），而CRD组为23名患者（45.1%）（p < 0.001）。KD组中重度脂肪变性患者的比例下降更为显著（68.6% vs. 39.2%, p < 0.05）。两组间肝脏硬度测量（LSM）未观察到显著差异，尽管两组均显示出显著的组内改善。KD组在体重指数（BMI）、脂肪量、体脂百分比、内脏脂肪等级和腰围身高比（WHtR）方面表现出显著更大的改善（所有p < 0.05, Cohen’s d范围：0.44–1.07）。然而，KD组相较于CRD组也表现出显著更大的肌肉量损失（Δ中位数：3.0 kg vs. 1.8 kg；p < 0.001, Cohen’s d = 0.59）。体重和腰臀比（WHR）的变化在组间相似。在血液生物标志物中，仅空腹胰岛素（FINS）在KD组显示出显著更大的降低（Δ中位数：6.4 μIU/mL (IQR: 3.4–13.1) vs. 4.7 μIU/mL (IQR: 1.4–9.2)；p < 0.05, Cohen’s d = 0.37）。肝酶、血脂谱、空腹血糖、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）或炎症标志物未观察到显著组间差异（所有p > 0.05）。结论：相较于CRD，KD显著降低了肝脏脂肪变性和空腹胰岛素水平，伴随相似的体重减轻但肌肉损失更大，需谨慎对待。这些发现支持KD作为MASLD的一种有前景的干预措施，需在更大规模的试验中加以证实。

论文解读：酮源性饮食对比热量限制饮食治疗代谢功能障碍相关脂肪性肝病的回顾性研究

本研究由Hangzhou Xixi Hospital的研究人员开展，旨在比较酮源性饮食（Ketogenic Diet, KD）与热量限制饮食（Calorie-Restricted Diet, CRD）对代谢功能障碍相关脂肪性肝病（Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD）患者的疗效差异。MASLD全球患病率高，且与胰岛素抵抗、肥胖及肠道菌群失调密切相关，目前尚无公认的最佳饮食治疗方案。尽管生活方式干预是首选策略，但不同宏量营养素构成的饮食模式对肝脏脂肪及代谢参数的具体影响尚存争议。为此，研究人员通过一项单中心回顾性队列研究，探讨了两种饮食模式在改善肝脏脂肪变性及身体成分方面的优劣，相关成果发表在《Frontiers in Nutrition》上。

在研究技术方法方面，研究人员纳入了2019年10月至2024年6月期间于该院脂肪肝治疗中心接受治疗的154例MASLD患者，经筛选最终102例患者进入分析。研究采用回顾性队列设计，分为KD组（每日能量75%来自脂肪，20%来自蛋白质，≤5%来自碳水化合物）和CRD组（每日能量50-55%来自碳水化合物，15%蛋白质，25-30%脂肪），干预时长均为12周。主要结局指标为受控衰减参数（Controlled Attenuation Parameter, CAP）的变化，次要指标包括肝脏硬度测量（Liver Stiffness Measurement, LSM）、身体成分指标及实验室生化参数。数据统计分析使用了SPSS 26.0软件，并根据数据分布特征采用了Mann-Whitney U检验、协方差分析（ANCOVA）及Spearman相关性分析等方法。

研究结果

1. 基线临床参数

两组患者在年龄、性别、人体测量学指标（如BMI、腰围）、身体成分、脂质谱、肝脏参数（ALT、AST）及血糖指标等方面均无统计学显著差异，具有良好的可比性。

2. 对肝脏纤维化和脂肪变性评分的影响

研究发现，KD组在降低肝脏脂肪变性方面显著优于CRD组。KD组的CAP值降低幅度（ΔCAP中位数62.0 dB/m）显著大于CRD组（36.0 dB/m），且达到临床有意义CAP降低（≥40 dB/m）的患者比例更高（84.3% vs. 45.1%）。此外，KD组中度至重度脂肪变性患者的比例下降更为显著。值得注意的是，虽然两组在肝脏硬度测量（LSM）上均显示出组内改善，但组间比较无统计学差异。

3. 对人体测量学和身体成分的影响

KD组在改善多项肥胖相关指标上表现更佳，包括BMI、臀围（HC）、体脂百分比及内脏脂肪等级。然而，一个关键的负面发现是，KD组相较于CRD组出现了显著更大的肌肉量损失（Δ中位数3.0 kg vs. 1.8 kg）。亚组分析进一步表明，这种肌肉损失在不同性别和基线BMI分层中均一致存在，且在BMI≥30 kg/m²的亚组中数值上更为明显。

4. 对代谢和实验室参数的影响

在代谢指标方面，KD组空腹胰岛素（FINS）的降低幅度显著大于CRD组，但在通过协方差分析调整基线值后，这一差异不再具有统计学显著性。此外，两组在腰围身高比（WHtR）变化与CAP变化的相关性分析中发现，KD组的相关系数（r_s= 0.33）强于CRD组（r_s= 0.15），提示KD可能增强了内脏脂肪减少与肝脏脂肪清除之间的耦合关系。

5. 饮食干预依从性

通过结构化评分系统评估发现，KD组和CRD组的依从性评分无显著差异，排除了因依从性不同导致结果偏倚的可能性。

6. 不良事件

研究期间记录了轻微的不良反应，包括饥饿感、酮症皮疹及“酮流感”，未发生死亡或严重不良事件。

讨论与结论

研究人员在讨论中指出，KD之所以能更有效地减少肝脏脂肪变性，可能源于其独特的代谢机制：极低碳水化合物摄入直接降低了循环胰岛素水平，减少了用于肝脏脂肪合成的底物，从而有效下调胰岛素介导的从头脂肪生成（de novo lipogenesis），这一过程甚至在体重显著下降之前即可发生。这与先前关于短期等热量低碳饮食能快速降低肝脂肪的研究结论一致。

关于肌肉损失的问题，研究者认为这可能与研究中缺乏运动方案有关，并强调在临床应用KD时需结合阻力训练和充足的蛋白质摄入以保护肌肉量。此外，尽管两组LSM均有改善但组间无差异，研究者解释称这可能是因为纤维化涉及细胞外基质重塑，其逆转是一个漫长的过程，且肝脂肪减少带来的硬度降低可能抵消了纤维化维持的硬度。

综上所述，该研究得出结论：酮源性饮食构成了MASLD患者的一种有效干预策略，即使在没有显著体重减轻的情况下，也能显著降低肝脏脂肪堆积并改善胰岛素敏感性。然而，伴随的骨骼肌流失风险需要在临床应用中予以警惕。将KD方法与针对性的保肌策略（如阻力训练和充足蛋白质摄入）相结合，应为MASLD的个性化营养治疗提供基础，并支持在临床实践中实施更精确、个体化的治疗方案。