咽部肌肉及颏舌肌锻炼对悬雍垂-软腭-咽成形术后阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征的影响

《Frontiers in Psychiatry》：Effect of pharyngeal musculature and genioglossus exercising on obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome following uvulopalatopharyngoplasty

　　摘要
目的：本研究旨在评估咽部肌肉和舌骨舌肌锻炼作为阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征（OSAHS）患者术后康复干预措施的有效性，这些患者经历了悬雍垂-软腭-咽成形术（UPPP），而在此领域之前的证据较为有限。

方法：这是一项在杭州市临平区第一人民医院进行的回顾性队列研究。研究对象为2022年10月至2024年10月期间接受UPPP治疗的120名OSAHS患者。其中60名患者接受了咽部和舌骨舌肌锻炼，与未接受任何锻炼的对照组以1:1的比例进行匹配。主要评估指标是术后6个月的临床疗效。次要评估指标包括呼吸暂停-低通气指数（AHI）、睡眠期间最低血氧饱和度（LSaO2）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）以及世界卫生组织生活质量量表（WHOQOL-BREF）的得分。

结果：术后6个月，锻炼组的临床有效率显著高于非锻炼组（p < 0.05）。术前，两组在AHI、LSaO2、PSQI和WHOQOL-BREF得分上无显著差异（所有p > 0.05）。术后6个月，两组的AHI、LSaO2、PSQI和WHOQOL-BREF得分均有显著改善，且锻炼组的各项指标均优于非锻炼组（所有p < 0.05）；然而，环境和社会领域方面的得分两组之间无显著差异（所有p > 0.05）。

结论：咽部肌肉和舌骨舌肌锻炼可能有助于改善接受UPPP患者的术后效果和生活质量，可考虑将其作为临床实践中的有效康复策略。

引言
阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征（OSAHS）是一种在睡眠过程中反复发生的上呼吸道塌陷和阻塞的疾病（1, 2）。OSAHS会导致夜间低氧血症和睡眠结构紊乱，进而引发多种系统并发症，如心血管和脑血管疾病、代谢紊乱及认知功能障碍，严重降低患者的生活质量（2, 3）。据报道，中国成年人中OSAHS的患病率为11%，且随着体重指数（BMI）的升高而增加（3）。OSAHS已成为一个严重的公共卫生问题（4）。尽管UPPP具有短期疗效，但其长期有效性常受到质疑（5, 6）。术后OSAHS的复发可能与上呼吸道组织松弛、术后瘢痕形成、体重增加或神经肌肉功能障碍加重等因素有关（7）。Sundman等人的一项8年随访研究（8）显示，特别是对于BMI较高或术后体重增加的患者，UPPP后呼吸暂停-低通气指数（AHI）会出现显著反弹。

同时，口咽部肌肉训练作为OSAHS患者的非侵入性干预措施受到了越来越多的关注。Marzouqah等人在一项随机对照试验中（9）发现，这种训练可显著改善OSAHS患者的AHI、血氧饱和度下降情况以及睡眠质量。尽管这些研究支持针对性上呼吸道锻炼的有效性，但在UPPP术后康复阶段应用此类锻炼的证据仍有限。本研究通过调查咽部肌肉和舌骨舌肌训练作为UPPP术后康复策略的临床效果，填补了这一空白。

悬雍垂-软腭-咽成形术（UPPP）是治疗OSAHS最常用的外科手术方法之一（6）。He等人（6）对相关研究进行了荟萃分析，发现UPPP在术后短期和长期均能取得良好效果。该手术通过切除部分软腭-咽部组织并扩大咽腔来改善上呼吸道阻塞（6, 10）。然而，由于瘢痕收缩、肌肉功能恢复不良及体重增加（尤其是肥胖患者），咽部肌肉（如腭舌肌和舌骨舌肌）的松弛和塌陷可能会再次出现（6, 10, 11）。因此，如何提高UPPP的疗效并降低复发率成为一个亟待解决的问题。Brown等人（12）指出，上呼吸道肌肉张力和力量的减弱是OSAHS的主要病因；Braga等人（13）还发现，术前舌前肌力量越强，手术效果越好。这表明增强咽部肌肉和舌骨舌肌的生理张力和力量有助于维持术后的咽腔通畅性，从而提高手术治疗效果（12–14）。

目前，关于咽腔和舌骨舌肌功能锻炼对UPPP效果影响的临床证据仍较为缺乏。因此，本研究回顾性分析了接受UPPP手术的OSAHS患者进行咽腔和舌骨舌肌功能锻炼的临床数据，旨在为选择手术方法及个性化、精准治疗提供新的参考。

材料与方法
本研究在杭州市临平区第一人民医院进行。共纳入291名OSAHS患者，筛查后排除84例，最终纳入120名2022年10月至2024年10月间接受UPPP治疗的患者（图1）。根据性别、年龄、BMI、教育水平、颈围、呼吸暂停-低通气指数（AHI）和睡眠期间最低血氧饱和度（LSaO2），将60名接受咽部和舌骨舌肌锻炼的患者与未接受锻炼的对照组以1:1的比例进行匹配。AHI和LSaO2通过多导睡眠监测（PSG，Tyco Sandman多导睡眠呼吸监测系统）记录。所有患者均接受了两次夜间PSG评估：第一次在术前，第二次在术后6个月。锻炼训练在UPPP术后约1个月开始，此时确认手术部位已愈合。6个月的PSG评估安排在5个月训练期之后，两次检测均在同一睡眠实验室中使用标准化程序进行。

图1：患者筛选流程图。UPPP：悬雍垂-软腭-咽成形术；OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征。

纳入标准：
- 符合OSAHS的诊断标准（1）；
- AHI > 15次/小时，LSaO2 < 85%（15）；
- 年龄18–65岁；
- 阻塞部位位于口咽区域；
- 临床资料完整。

排除标准：
- 中枢性睡眠呼吸暂停综合征患者；
- 严重的心血管和脑血管疾病；
- 气道阻塞不在口咽区域；
- 有瘢痕形成；
- 合并其他疾病。

根据2011年中国胸科协会睡眠呼吸障碍组发布的《阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征（OSAHS）诊断与治疗指南》，中度OSAHS定义为AHI ≥ 15次/小时。因此，纳入标准设定为AHI ≥ 15，以确保仅纳入中度至重度OSAHS患者，这与UPPP的适应症相符。此外，所有患者的睡眠期间最低血氧饱和度（LSaO2）< 85%，进一步证实了疾病的严重程度。实际上，两组的AHI中位数均超过40，表明绝大多数患者属于重度病例。这一纳入标准在临床研究中得到广泛认可，并已被之前的研究和OSAHS手术效果评估采用（5）。

术前气道评估
所有患者在接受UPPP前均接受了标准化术前评估，包括详细的临床病史、耳鼻喉科体检以及夜间多导睡眠监测，以确认OSAHS的诊断和严重程度。由经验丰富的耳鼻喉科医生通过清醒状态下鼻咽镜检查评估上呼吸道阻塞情况，部分病例还进行了Müller操作以进一步评估动态咽部塌陷情况。由于资源限制，未常规进行药物诱导睡眠内镜检查（DISE），但UPPP的手术适应性根据全面的临床和内镜检查结果决定。本研究选择UPPP而非其他咽成形技术（如带刺重建咽成形术BRP和扩张括约肌咽成形术ESP），这是出于资源和经济考虑。

数据收集
所有参与者在基线和术后6个月时记录了以下临床数据：
（1）人口统计学特征，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、颈围和教育水平；
（2）多导睡眠监测参数，如呼吸暂停-低通气指数（AHI）和睡眠期间最低血氧饱和度（LSaO2）；
（3）通过匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估的睡眠质量；
（4）通过WHOQOL-BREF问卷评估的健康相关生活质量；
（5）根据AHI分级的疗效评估。

UPPP手术
采用鼻插管全身麻醉。切除软腭-咽部空间的脂肪、双侧扁桃体、腭舌弓和软腭-咽弓组织，悬吊并缝合咽部肌肉；采用无张力对位缝合黏膜；切除肥大的悬雍垂；扩大咽腔的左右及前后直径。术后指导患者控制体重、戒烟限酒，并尽量采用侧卧睡觉姿势。所有手术由同一耳鼻喉科团队使用标准化手术技术完成，确保操作一致性。

咽部肌肉和舌骨舌肌锻炼
“咽部肌肉和舌骨舌肌锻炼”这一术语反映了干预所针对的解剖和功能区域，包括舌骨舌肌、腭舌肌、咽部收缩肌及颊肌。这些锻炼旨在增强上呼吸道的神经肌肉张力，并模拟呼吸和吞咽等生理动作。
UPPP术后1个月，如果手术部位缝合处愈合良好、黏膜恢复正常、无出血、疼痛或吞咽不适，即可开始锻炼计划。患者被指导每天早晚各伸出口舌10次，用拇指按摩下颌1分钟，然后向上按压下巴10次（每次5秒）。同时要求患者进行10次颊部膨胀动作（嘴唇闭合时鼓起脸颊），每次5秒；接着捏住鼻子、闭嘴10次（每次5秒），最后闭嘴深呼吸10次（每次5秒）。这些锻炼基于先前的研究结果，证明其对上呼吸道扩张肌有效（16, 17）。具体来说，这些动作可激活舌骨舌肌、腭舌肌、舌腹肌和咽部收缩肌，有助于维持咽腔通畅性。定期重复这些动作可增强肌肉张力、减少气道塌陷并改善睡眠相关呼吸功能。每次训练后，患者需通过微信应用程序上传照片或视频以进行每日汇报。医务人员每周审核这些资料，评估患者依从性并提供反馈及必要的提醒。此外，至少每月随访一次以监测进展并加强患者的依从性。

主要评估指标
主要评估指标是临床疗效：
1）治愈（AHI < 5次/小时）；
2）显著有效（AHI < 20次/小时且降幅≥50%）；
3）有效（AHI下降≥50%，但未降至20次/小时以下）；
4）无效（AHI下降<50%）。
总有效率 = （治愈 + 显著有效 + 有效）/ 总人数。
这些疗效标准借鉴了中国胸科协会睡眠呼吸障碍组发布的《阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征（OSAHS）诊断与治疗指南》，也与国内以往研究中的疗效分级系统一致（5）。AHI < 5次/小时被普遍认为是正常水平，而降幅≥50%在国内外文献中均被视为具有临床意义的改善（17）。这些标准的选择是为了便于解释治疗结果。次要结果包括AHI（呼吸暂停低通气指数）、睡眠质量的变化以及生活质量。1) 使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）来评估睡眠质量：该指数由19个自我评估项目和5个其他评估项目组成，其中18个项目包含7个因素，每个因素的评分范围为0-3分；每个因素组分的累计得分即为PSQI的总分，总分范围为0-21分；分数越高，睡眠质量越差。2) 生活质量通过世界卫生组织生活质量工具（WHOQOL-BREF）的得分来评估；该量表分为四个维度：身体、心理、环境和社会领域，每个维度的分值范围为0-100分；分数越高，生活质量越高。

我们使用SPSS统计软件Windows版本25.0（IBM公司）进行统计分析。通过皮尔逊卡方检验比较了两组的基线人口统计学和临床特征。根据数据的正态性，使用独立样本t检验和Mann Whitney检验来比较连续变量。连续变量的正态性通过Shapiro Wilks检验进行检测。如果数据不满足正态性假设，则使用Mann Whitney检验。对于分类结果的测量，我们使用皮尔逊卡方检验（如果列联表中任何单元格的期望频数小于1，则使用Fisher精确检验）来比较组间差异。双侧p值<0.05被认为是统计学上显著的。除了假设检验外，还计算了95%置信区间的效应量，以量化组间差异的大小。对于连续变量，根据分布的正态性，使用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验进行组间比较。正态分布数据的效应量以带有95%置信区间的平均差异表示。对于非正态分布的结果，报告Hodges–Lehmann中位数差异（HL MD）及其95%置信区间。对于二元结果，我们报告风险比（RR）及其Katz 95%置信区间。所有效应量及其置信区间都列在表1-4中。由于这是一项回顾性队列研究，因此没有进行预先的统计功效计算。相反，包括了研究期间的所有符合条件的患者，并根据关键变量（性别、年龄、BMI、教育水平、颈部围径、AHI和LSaO2）进行了1:1的组匹配，以提高可比性。在未来的前瞻性试验中，将进行正式的样本量估计，以提高统计严谨性。

表1 练习组（n=60）非练习组（n=60） HL MD/RR/V(95%CI) χ2/t/Z
性别，n (%) 男性 34 (56.7) 38 (63.3) 1.15 (0.80-1.64) 0.556 0.456 女性 26 (43.3) 22 (36.7)
年龄（岁），M(IQR) 38.5 (28.8, 52.0) 44.5 (35.0, 53.2) -3.5 (-8.0-1.0) -1.540 0.123 BMI（kg/m2），M(IQR) 26.35 (24.65-28.9) 26.3 (24.95-29.95) -0.4 (-2.1-0.8) -0.596 0.551
教育水平，n (%) 0.050 (0.019-0.263) 0.300 0.861 小学 10 (16.7) 9 (15.0) 初中 29 (48.3) 32 (53.3) 高中及以上 21 (35.0) 19 (31.7)
颈部围径（cm），M(IQR) 41.0 (38.8, 44.0) 41.0 (37.8, 43.2) 1.0 (-1.0-2.0) 0.682 0.494
基线AHI（次），M(IQR) 42 (35-56.5) 41.5 (32.5-46.5) 3.0 (-1.0-8.0) -1.21 10.226 基线LSaO2（%），M(IQR) 71 (62.95-77.65) 74.85 (65.25-78.65) -1.9 (-5.2-1.3) -1.205 0.228

表2 两组基本人口特征的比较。连续变量以平均值±标准差（如果服从正态分布；使用Student/Welch t检验）或中位数（IQR）（Mann–Whitney U，Z值报告）表示。效应量以单一指标和95%置信区间报告：t检验的平均差异；Mann–Whitney检验的HL MD（Hodges–Lehmann中位数差异）；2×2分类数据的RR；r×c分类数据的V（Cramér’s V）。差异计算为练习组-非练习组。正态性通过Shapiro–Wilk检验验证；同质性通过Levene检验验证。卡方检验使用期望计数规则（≥80%的单元格≥5且所有单元格≥1）；否则对2×2表格使用Fisher精确检验。HL MD的置信区间通过自助法（B=1000）获得；RR的置信区间通过Katz方法获得；V的置信区间通过自助法获得。AHI为呼吸暂停低通气指数；LSaO2为睡眠期间的最低氧饱和度。

表3 组别 治愈 显著有效 有效 无效 总有效率
练习组（n=60） 8 (13.3) 30 (50.0) 15 (25.0) 7 (11.7) 53 (88.3) 非练习组（n=60） 4 (6.7) 24 (40.0) 14 (23.3) 18 (30.0) 42 (70.0)
RR(95% CI) 1.26 (1.04–1.53) χ2 6.114 P 0.013

表3 两组临床效率的比较。值为n（%）。总有效率 = 治愈 + 显著有效 + 有效。对于2×2比较，如果满足期望计数规则（≥80%的单元格≥5且所有单元格≥1），则使用皮尔逊卡方检验；否则使用Fisher精确检验。效应量为风险比（RR）及其Katz 95%置信区间。

表4 组别 基线AHI（次），M(IQR) 42 (35-56.5) 41.5 (32.5-46.5) 3.0 (-1.0-8.0) -1.211 0.226 基线LSaO2（%），M(IQR) 71 (62.95-77.65) 74.85 (65.25-78.65) -1.9 (-5.2-1.3) -1.205 0.228
PSQI（评分），M(IQR) 15 (12-17.5) 15 (13-18) 0.0 (-2.0-1.0) -0.7010.483
术后AHI，M(IQR) 13 (8-24)* 20 (13-30)* -5.0 (-9.0- -1.0) -2.505 0.012 LSaO2（%），M(IQR) 84.6 (79.65-89.25)* 82.4 (72.5-86.7)* 2.6 (-0.2-5.8) -2.197 0.028
PSQI，平均值±标准差 10.6 ± 3.4* 12.4 ± 2.9* -1.8 (-2.9- -0.6) -3.054 0.003

表4 两组AHI、LSaO2和PSQI评分的比较。与同一组治疗前的情况相比，*P<0.05。每个时间点的组间检验使用Welch t检验（如果数据近似正态；否则使用Mann–Whitney U；Z值报告）。效应量以单一指标和95%置信区间报告：t检验的平均差异；Mann–Whitney U的HL MD（Hodges–Lehmann中位数差异）。AHI为呼吸暂停低通气指数；LSaO2为最低动脉氧饱和度；PSQI为匹兹堡睡眠质量指数；SD为标准差；M(IQR)为中位数（四分位数范围）。差异计算为练习组-非练习组。肌肉适应可能需要较长时间，因此需要进行更长时间随访的进一步研究来评估其持久效果。第五，我们认识到，基于呼吸暂停指数（AHI）降低来定义临床疗效的方法在国际上尚未标准化，这可能会限制不同研究之间的对比。最后，由于资源限制，未能进行DISE（特定研究）。未来，有必要开展设计严谨的多中心、前瞻性随机对照试验来验证这些发现，并探索将口咽部肌肉训练作为UPPP术后OSAHS（睡眠呼吸暂停低通气综合征）患者的标准化康复策略。

**结论**：UPPP术后进行咽部肌肉和颏舌肌锻炼可能有助于改善OSAHS患者的AHI、睡眠质量以及整体生活质量。尽管这些发现前景可观，但由于研究采用的是回顾性和单中心设计，其普遍性存在局限性。未来需要进行大规模、高质量的前瞻性研究来验证这些结果并评估长期效果。