早发性冠状动脉疾病患者降脂治疗使用情况与依从性的时间趋势

《Journal of the American Heart Association》：Temporal Trends in Lipid‐Lowering Therapy Use and Adherence in Patients With Premature Coronary Artery Disease

　　**摘要**

**背景**
患有早发性冠状动脉疾病（CAD）的患者复发事件和死亡率较高。关于这些患者长期坚持降脂治疗（LLT）的情况以及服药行为的趋势，现有信息有限。我们通过一项纵向研究，评估了LLT的使用趋势、影响坚持治疗的相关因素以及低依从性的后果。

**方法**
利用心血管登记系统和行政数据库，我们分析了2000年至2017年间早发性阻塞性CAD患者LLT的使用情况及依从性预测因素的变化，以及依从性与心血管结局之间的关联。

**结果**
在11,411名早发性CAD患者中，27.6%为女性，平均年龄为46.1±5.05岁。研究期间，首年依从LLT的比例从54.9%上升到71.4%（P<0.001）；然而，第三年的依从性变化较小（44.4% vs 47.3%；P<0.001）。高强度LLT的使用率在同一时期从26.7%上升到92.0%（P<0.001）。更严重的临床表现、就诊时已进行过血运重建、无慢性肾脏疾病以及不吸烟与更好的依从性相关。农村居住、女性性别和物质使用障碍仅在后期与较差的依从性相关。良好的依从性与较低的心血管结局风险相关，包括死亡风险（风险比[HR]为0.45 [95% CI, 0.39–0.55]）和心肌梗死风险（HR为0.53 [95% CI, 0.45–0.63]）。

**结论**
虽然早发性CAD患者的高强度LLT使用和短期依从性有所改善，但需要采取不同策略来提高长期依从性，以预防心血管事件的复发。

**非标准缩写和缩略词**
CSBCC（不列颠哥伦比亚省心脏服务）
MAC（重大不良心血管事件）
LLT（降脂治疗）

**临床视角**
**新发现**
过去20年中，早发性冠状动脉疾病首次就诊后患者对降脂药物的短期依从性有所提高；然而，长期依从性仍然较低。
**临床意义**
良好的依从性与较低的心血管结局风险相关，但随着就诊时间的延长，依从性下降，这突显了对年轻冠状动脉疾病患者进行监测和维护长期依从性的必要性。

**动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）**
动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）最常见的表现形式是冠状动脉疾病（CAD），是全球主要的死亡原因。过去20年中，CVD的发病率和患病率有所下降；然而，这一趋势并未扩展到更年轻的患者。根据全球疾病负担研究，1990年至2019年间，早发性CAD的发病率和患病率在全球范围内有所增加。多达三分之一的急性心肌梗死（MI）住院病例可能是由早发性CAD引起的，其中4%至10%的MI发生在45岁以下患者中。同样，多达四分之一的经皮冠状动脉血运重建手术也与早发性CAD有关。年轻人群中主要心血管危险因素的普遍增加要求有效控制这些危险因素，以治疗和预防早发性CAD。
降脂治疗（LLT）在降低CVD事件和死亡风险方面有效，全球CVD预防指南推荐对CVD患者使用高强度LLT。然而，要使LLT的益处转化为实际效果，需要高度的依从性。由于年轻患者需要长期服用预防性药物，因此他们在CVD预防方面面临重要且具有挑战性的问题。先前的研究报道了CAD患者中LLT的使用不足和低依从性，且年龄越小，依从性越低。评估和改善服药行为的建议已被纳入临床指南和教育工作中。然而，尚不清楚早发性CAD患者的依从性是否有所改善。

**本研究目的**
因此，本研究旨在：（1）评估LLT的使用和依从性的时间趋势；（2）探讨不同时间段内影响LLT依从性的因素；（3）评估当代早发性CAD患者中低依从性的后果。

**数据来源和可用性**
数据访问需经过数据管理员批准，但可通过数据管理员或其指定的服务提供商申请研究项目所需的数据。本研究使用了以下数据集：CSBC（不列颠哥伦比亚省心脏服务）、Vital Events Deaths、PharmaNet、Medical Services Plan Payment Information File、Discharge Abstract Database（医院出院记录）和Consolidation File（医疗保险计划注册和保费结算）。有关这些数据集的更多信息，请访问https://my.popdata.bc.ca/project_listings/19-008/。本出版物中的所有推断、观点和结论均为作者所持，并不代表数据管理员的观点或政策。

**数据来源说明**
加拿大不列颠哥伦比亚省心脏服务（CSBC）提供的数据包括该省所有接受侵入性冠状动脉造影患者的记录，这些记录与5个收集有关省级医疗保险计划注册、医疗服务、住院情况和药物配方的省级数据库相关联。表S1提供了这些数据库的详细描述。我们识别出2000年1月1日至2017年12月31日期间，在不列颠哥伦比亚省就诊的55岁以下女性患者和50岁以下男性患者，其中CAD定义为侵入性冠状动脉造影显示≥50%的狭窄或接受了冠状动脉血运重建。就诊日期指首次导管插入和造影的日期。如果患者有CVD病史（见表S2），则被排除在外。在索引就诊后存活出院的患者被纳入分析（图S1）。

**患者特征**
年龄和性别根据CSBC登记处的记录确定。居住地和地区收入水平根据邮政编码确定（表S1）。就诊时的特征、诊断情况、动脉粥样硬化疾病的严重程度和急性处理由CSBC提供。从索引日期前3年开始收集主要心血管危险因素、并发症、住院情况、手术、医疗程序和药物使用的信息。用于识别心血管危险因素、并发症和药物的国际疾病分类（ICD）代码分别总结在表S3至S6中。

**结局**
我们使用CSBC和Discharge Abstracts Database（医院出院记录）以及Vital Statistics（死亡数据）来搜索以下主要不良心血管事件（MACEs）：全因死亡、伴有或未伴有血运重建的心肌梗死、索引事件后90天内进行的冠状动脉血运重建、需要侵入性造影的不稳定型心绞痛、因胸痛住院（未诊断出心肌梗死且未进行侵入性造影）、中风以及周围血管血运重建。用于识别MACEs的数据来源、定义和ICD代码见表S7。

**药物使用**
用于识别LLT药物的分类代码见表S4和S5。治疗强度根据低密度脂蛋白胆固醇的降低程度进行分类（表S8）。如果患者在重叠期间至少有两次服用两种降脂药物，则视为接受联合LLT。依从性通过计算覆盖的天数比例来评估。覆盖天数的计算方法是所有给药日的总和，包括索引日期后的第一年、第二年和第三年。对于联合治疗，覆盖天数是指至少有一种药物处于有效期的天数。对于在观察期结束前补药的情况，仅计算从补药日期到随访期结束或死亡之间的天数。依从性分为良好（覆盖天数比例≥80%）、中等（40%至79%）和低（<40%）。一年内没有给药记录的情况被视为该年的治疗中断。LLT强度分类见表S8。

**统计分析**
患者特征以分类变量的频率和百分比以及连续变量的平均值±标准差或中位数和四分位数范围表示。连续变量使用ANOVA或Kruskal–Wallis检验，分类变量使用Pearson’s χ2检验。多重比较时使用Bonferroni校正。Cochran–Armitage检验和Poisson回归用于检测趋势。通过逻辑回归分析评估索引就诊后第一年的依从性相关因素。无论统计显著性如何，模型中均保留了一组独立变量，包括社会人口统计学特征、主要心血管危险因素和就诊时的特征，因为它们在服药行为中具有临床意义。报告了比值比（OR）和95%置信区间（CI）。首先对整个队列进行分析，然后分别对按就诊年份划分的4个亚队列进行相同模型的拟合。

**结果总结**
按第一年依从性水平总结的MACEs未调整发生率以每1000患者年的比例和发生率表示，并使用Kaplan–Meier方法和log-rank检验进行比较。进一步使用多变量Cox回归分析评估第一年依从性与全因死亡和心肌梗死风险之间的关联。模型包括社会人口统计学特征、主要心血管危险因素和就诊时的特征，无论其统计显著性如何，因为它们在心血管结局中具有临床意义。使用Schoenfeld残差检验比例风险假设的合理性。为了检查结果的稳健性，进行了排除依从性评估期间发生的MACEs的敏感性分析。所有分析中，双侧P值<0.05被认为具有统计学意义。未对缺失数据进行处理。分析使用SPSS Statistics 28.0（IBM，阿蒙克，纽约）和R for Mac OS 3.5.1（R基金会，维也纳，奥地利）进行。

**伦理**
本研究获得了Providence Health Care Research Ethics Board的批准（证书H15-010-84）。由于研究仅使用去标识的行政数据，因此无需获得参与者的知情同意。

**患者人口统计学、临床表现、心血管危险因素和并发症**
在符合纳入标准的11,445名早发性CAD患者中，11,411名（27.6%为女性；平均年龄46.14±5.05岁）在索引事件后存活出院并被纳入分析（图S1）。表1总结了这些患者的年龄、并发症和就诊时的特征以及第一年LLT依从性情况。索引就诊时，22.3%的患者被诊断为ST段抬高型心肌梗死，15.8%为非ST段抬高型心肌梗死，38.6%和15.3%分别为不稳定型或稳定型心绞痛，3.8%因其他原因接受侵入性冠状动脉造影。82.2%的患者在就诊时接受了冠状动脉血运重建。最常见的重大心血管危险因素是高脂血症（61.3%）、高血压（46.0%）和吸烟（41.7%）。

**表1.**患者人口统计学特征、心血管风险因素、合并症以及在首次出现早发性冠状动脉疾病（CAD）后存活出院的情况，按治疗后第一年的依从性分组：
- 依从性好（N=7304）
- 依从性中等（N=2288）
- 依从性低（N=1819）

**人口统计学特征**
- **性别**：
- 女性：1964人（26.9%），583人（25.5%），605人（33.3%），P<0.001
- 男性：5340人（73.1%），1705人（74.5%），1214人（66.7%），P<0.001

**首次发病年份**：
- 2000–2003年：1326人（18.2%），497人（21.7%），586人（32.2%），P<0.001
- 2004–2007年：1624人（22.2%），570人（24.9%），448人（24.6%），P=0.015
- 2008–2012年：2096人（28.7%），679人（29.7%），434人（23.9%），P=0.005
- 2013–2017年：2258人（30.9%），542人（23.7%），351人（19.3%），P<0.001

**首次发病时的年龄（岁）**：
- 47–50岁：47人（43–49岁），47人（43–49岁），P=0.06

**居住地区**：
- 农村：830人（11.4%），277人（12.1%），221人（12.2%），P=0.26

**收入水平**：
- 第一五等分位数（最低收入）：1514人（21.1%），520人（23.2%），432人（24.3%），P=0.006
- 第二五等分位数：1569人（21.8%），529人（23.6%），389人（21.9%），P=0.68
- 第三四等分位数：1447人（20.1%），477人（21.3%），374人（21.0%），P=0.38
- 第四五等分位数：1441人（20.1%），383人（17.1%），341人（19.2%），P=0.09
- 第五五等分位数：1213人（16.9%），335人（14.9%），241人（13.6%），P<0.001

**心血管风险因素**：
- 高血压：3430人（47.0%），1061人（46.4%），754人（41.5%），P<0.001
- 血脂异常：4552人（62.3%），1508人（65.9%），938人（51.6%），P<0.001
- 糖尿病：1402人（19.2%），480人（21.0%），360人（19.8%），P=0.26
- 吸烟史**：
- 无：2507人（35.6%），728人（32.9%），583人（33.8%），P=0.06
- 既往吸烟者：1554人（22.1%），473人（21.4%），369人（21.4%），P=0.37
- 现在吸烟：2986人（42.4%），1009人（45.7%），773人（44.8%），P=0.13
- 肥胖：2778人（38.5%），805人（35.7%），546人（30.5%），P<0.001
- **心血管疾病家族史**：1225人（16.8%），272人（11.9%），173人（9.5%），P<0.001
- 慢性肾脏疾病：145人（2.0%），68人（3.0%），85人（4.7%），P<0.001

**合并症**：
- 肿瘤病史：219人（3.0%），56人（2.4%），66人（3.6%），P=0.42
- 抑郁或焦虑：1279人（17.5%），440人（19.2%），378人（20.8%），P=0.003
- 精神疾病：262人（3.6%），77人（3.4%），84人（4.6%），P=0.07
- 物质滥用：264人（3.6%），115人（5.0%），121人（6.7%），P<0.001
- 甲状腺疾病：334人（4.6%），124人（5.4%），111人（6.1%），P=0.004
- 肝脏疾病：73人（1.0%），25人（1.1%），32人（1.8%），P=0.01
- 消化道疾病：576人（7.9%），188人（8.2%），168人（9.2%），P=0.07
- 胆道疾病：98人（1.3%），40人（1.7%），42人（2.3%），P=0.002
- 慢性炎症性疾病：1035人（14.2%），320人（14.0%），288人（15.8%），P=0.13
- 哮喘或慢性阻塞性肺疾病：783人（10.7%），230人（10.1%），218人（12.0%），P=0.27
- 结缔组织疾病：160人（2.2%），44人（1.9%），42人（2.3%），P=0.98
- 痛风：143人（2.0%），46人（2.0%），32人（1.8%），P=0.67
- 银屑病：80人（1.1%），31人（1.4%），15人（0.8%），P=0.60
- 湿疹或特应性皮炎：219人（3.0%），80人（3.5%），55人（3.0%），P=0.66
- 炎症性肠病：104人（1.4%），43人（1.9%），34人（1.9%），P=0.09

**初次就诊时的诊断**：
- ST段抬高型心肌梗死（MI）：1747人（24.9%），433人（19.7%），265人（15.5%），P<001
- 非ST段抬高型心肌梗死：1228人（17.5%），306人（13.9%），198人（11.5%），P<001
- 不稳定型心绞痛：2710人（38.6%），839人（38.2%），709人（41.3%），P=0.24
- 稳定型心绞痛：1073人（15.3%），521人（23.7%），400人（23.3%），P<001
- 其他：268人（3.8%），100人（4.5%），143人（8.3%），P<001

**入院时的紧急程度**：
- 急诊：1986人（27.3%），523人（22.9%），372人（20.5%），P<001
- 紧急情况：4199人（57.6%），1120人（53.4%），998人（55.0%），P<001
- 选择性就诊：1101人（15.1%），537人（23.6%），446人（24.6%），P<001

**血管狭窄程度**：
- 狭窄超过50%的血管：13658人（50.1%），1192人（52.1%），1050人（57.8%），P<001
- 左主干冠状动脉狭窄：281人（3.8%），80人（3.5%），87人（4.8%），P=0.17

**首次就诊时的治疗方式**：
- 经皮冠状动脉介入治疗：5421人（74.2%），1582人（69.1%），1035人（56.9%），P<001
- 冠状动脉旁路移植术：584人（8.0%），158人（6.9%），89人（4.9%），P<001
- 血管造影和药物治疗：1299人（17.8%），548人（24.0%），695人（38.2%），P<001

**数据说明**：
- 数值表示人数（%）或中位数（四分位数范围）。
- CAD表示冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease）；CVD表示心血管疾病（Cardiovascular Disease）；LLT表示降脂治疗（Lipid-Lowering Therapy）；MI表示心肌梗死（Myocardial Infarction）。
- 数据中Good、Moderate、Low依从性组分别有4900人、1694人和1437人缺失。
- 数据中Good、Moderate、Low依从性组分别在2000–2003年、2004–2007年、2008–2012年、2013–2017年的某些年份有18人、8人和3人缺失。

### LLT使用和依从性的时间趋势
为了探究治疗效果的改善，我们观察了 prescribed LLT（降脂治疗）强度随时间的变化。在2000至2003年间首次就诊的患者中，仅有9.8%接受了高强度的LLT；而在随后年份，这一比例分别上升至34.4%、63.5%和87.1%（趋势P<0.001）。同样，在2000至2003年间首次就诊的患者中，只有26.7%在就诊后三年内接受了高强度LLT；而后续年份这一比例分别达到55.5%、76.8%和92.0%（趋势P<0.001）。相比之下，组合疗法的使用率在2000至2007年间从5.0%增加到10.0%，但在2004至2007年间下降至6.1%和7.8%（趋势P=0.08）。

### 第一年依从性分析
在首次就诊后的第一年，63.8%的患者依从性良好，20.0%依从性中等，16.2%依从性低或停药（其中7.5%从未从药店领取药物）。在第二和第三年，依从性良好、中等和低/停药的患者比例分别为53.3%、15.2%、31.4%和48.2%、11.8%、40.0%。

### 多变量逻辑回归分析
调整人口统计学和临床特征后，结果显示，较晚首次就诊的患者比2000至2003年间首次就诊的患者更有可能保持良好的依从性（表2）。

### 图表说明
- 图1显示了治疗强度随时间的变化趋势。
- 图2和表S9展示了首次就诊后三年内依从性水平的分布。

### 结论
- 第一年依从性显著提高，从2000至2003年的54.9%上升到2004至2007年的61.3%，2008至2012年的65.2%，2013至2017年的71.4%。
- 依从性低/停药的比例相应下降，从2000至2003年的24.5%降至后续年份的17.2%、13.7%和11.5%。

通过这些分析，我们可以看出治疗依从性的改善与患者的预后密切相关。CAD表示冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease）；LLT表示降脂治疗（Lipid-Lowering Therapy）；MACE表示主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events）。

**讨论**
在这项研究中，我们评估了2000年至2017年间出现早发性冠状动脉疾病的大量患者中使用降脂治疗的情况及其依从性随时间的变化趋势。研究结果可以得出几个结论：首先，随着基于指南的建议发生变化，高强度降脂治疗的使用显著增加。其次，虽然整个队列中只有63.8%的患者在第一年内表现出良好的依从性，但这一比例在研究期间有所提高，从2000年到2017年，第一年内依从性良好的患者数量增加了30%以上。与第一年的依从性相比，长期依从性并没有显著改善。第三，我们发现了一些与研究不同阶段良好依从性相关的因素，其中社会经济和地理因素在后期显示出更强的影响。该队列中心血管事件复发率较高，表明早发性冠状动脉疾病具有高风险特征。最后，与低依从性或治疗中断相比，良好依从性可使全因死亡风险降低55%，心肌梗死（MI）风险降低29%。

我们观察到在研究期间高强度降脂治疗的使用情况有显著改善。这一观察结果与先前的数据一致，可能反映了新的血脂管理指南被纳入临床实践，这些指南提倡使用高强度降脂治疗以实现更严格的治疗目标。在一份针对美国所有年龄段成年人的分析中，2007年至2016年间高强度他汀类药物的使用量翻了一番。27同样，在我们的早发性冠状动脉疾病患者队列中，考虑到所有类型的降脂治疗，17年内高强度降脂治疗的使用量增加了3倍以上。然而，尽管非他汀类降脂治疗的选择越来越多，但变化主要是由高强度他汀类药物使用量的增加驱动的，而联合治疗的使用量仍然较低。近期研究指出，在北美和欧洲人群中联合治疗的使用不足，即使在使用了降低血脂目标的指南后，医生对联合治疗的采用仍然有限。28, 29我们推测，临床指南采纳的延迟以及一些针对初级保健专家的专业指南所推崇的保守的血脂管理方法可能是联合治疗使用不足的部分原因。30此外，成本和服药负担也可能导致了不列颠哥伦比亚省联合治疗使用率低的情况。

我们发现第一年的良好依从率较低，并且在确诊后的两年内进一步恶化。在2012年进行的一项关于他汀类药物依从率研究的荟萃分析中，只有49%的患者在治疗的第一个年内保持依从。31在2006年至2012年间因新发心血管疾病出院的所有年龄段患者中进行的长期依从性研究中，到第一年底仅有54%的患者保持良好依从性，到第三年这一比例进一步下降至45.3%。17在另一项针对年轻心肌梗死患者的大型研究中，仅有43%的患者完全依从他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂的治疗。15而在我们的研究中，第一年的良好依从率为63.8%，第三年为48.2%。虽然我们研究中的整体良好依从率较低，但在17年期间显著提高。然而，这些变化并未伴随着长期依从性的相应改善，到了确诊第三年，各年组的依从性差异不再明显或不再显著。这可能部分是由于疾病过程中与医疗系统的互动发生变化。在确诊冠状动脉疾病后的第一年内，患者可能需要更频繁地就诊于心脏病专家、其他医疗提供者以及参加心脏康复计划，这些因素都被认为能够提高他汀类药物的依从性。32, 33我们推测，第一年良好依从率的提高可能反映了与医疗提供者相关因素的变化，例如新指南的采纳和以患者为中心的护理教育。然而，长期依从性可能更多地受到患者自身因素的影响，如疾病疲劳、症状不明显以及对疾病严重性的低估，以及物流和财务方面的障碍。据此，我们发现疾病较轻、受累血管较少、确诊时未接受血管重建治疗、未被诊断为血脂异常以及收入较低的患者依从性较差。总体而言，这些发现指出需要采取不同的策略来提高早发性冠状动脉疾病患者的短期和长期依从性。根据研究中与依从性相关的因素，以下干预措施可能有益：对患者进行教育，解释不同类型冠状动脉疾病及其风险因素的治疗方法，并提高他们对药物不依从性临床影响的认识；提供个性化的药学干预和与医疗提供者的虚拟咨询，以支持偏远和医疗服务不足地区的患者；通过短信或电话提醒等方式督促服药；建立医生与药房之间的双向沟通机制，通过自动化通知及时发现依从性下降的情况。33, 34, 35

我们发现，依从性水平和与良好依从性相关的因素随时间有所变化。一个值得注意的现象是，居住在农村和偏远地区的患者在后期的依从性更差。这一趋势可能反映了农村和偏远地区初级保健提供者的短缺，限制了这些居民获得医疗服务的机会。36, 37同样，从2008年开始，物质使用障碍与较差依从性之间的关联变得更加明显，这与该地区逐渐严重的阿片类药物危机的时间线相符。38这些发现突显了系统因素在维持良好治疗依从性方面的重要作用。

最后，我们观察到与治疗不依从相关的心血管事件复发风险很高。先前的研究已经表明，尽管接受了医疗治疗，早发性冠状动脉疾病的长期预后较差，事件复发率较高。在一项针对50岁以下心肌梗死患者的研究中，40岁以下的患者中有8.5%、41至50岁之间的患者中有10.7%在出院后11年内死亡。39在另一项针对45岁以下伴有症状性冠状动脉疾病且冠状动脉狭窄程度≥70%的患者的研究中，随访20年后，14.9%的患者出现了新的心肌梗死，10.0%的患者因难治性缺血需要再次进行血管重建治疗。40同样，我们观察到新的心肌梗死（14.9%）和新的冠状动脉重建手术（28.9%）的高发生率。这一人群中心血管事件的高复发率强调了优化包括降脂治疗在内的二级预防治疗的长期依从性的迫切需求，以防止疾病进展和死亡。

早发性冠状动脉疾病是一个重要的公共卫生问题，因为它可能导致终生生产力的损失和医疗资源的增加使用。同时，它带来了独特的挑战，因为患者需要遵循预防性治疗的建议，并在数十年内应对疾病的负担。41, 42这项研究的见解有助于制定策略，以改善年轻冠状动脉疾病患者的预防性治疗依从性和治疗结果。

**研究的优势和局限性**
这项研究具有值得考虑的优势和局限性。全省范围内的行政数据库允许全面的数据收集；然而，居住在该省以外的患者未被纳入研究。尽管如此，我们没有理由认为不列颠哥伦比亚省的发现不能适用于其他具有类似医疗系统的地区。基于血管造影确认的疾病纳入标准提高了疾病定义的特异性，能够识别出疾病负担较重的患者，但也限制了结果对病情较轻的患者的普遍性，以及那些采用非侵入性治疗的患者。女性占研究人口的27.6%，但由于非阻塞性冠状动脉更容易发生缺血，她们可能在研究中代表性不足。种族和族裔是心血管预防和药物流行病学中的重要因素，但在研究中未被纳入数据库。最后，治疗依从性是根据药房配药记录来评估的，这种方法可能会高估患者的实际用药情况，从而将部分依从患者错误地归类为良好依从组，从而干扰我们对良好依从性较弱预测因子的识别，以及低估良好依从性与主要不良心血管事件之间的关系。不过，我们认为数据的纵向追踪特性有助于缓解这些问题。此外，行政数据库中缺乏实验室数据，我们无法评估血脂目标的达成情况。

**结论**
在一组18年期间患有早发性冠状动脉疾病的当代患者中，我们观察到用于二级预防的高强度降脂治疗使用量显著增加，且在确诊后的第一年内治疗依从性也有改善。相比之下，长期依从性没有显著提高。一些因素，如疾病负担、确诊时的治疗方法和血脂异常，在整个研究期间与更好的依从性相关，而其他因素，如居住在农村或患有物质使用障碍，则主要在后期与较低依从性相关。良好的依从性与较低的心血管事件复发风险相关，包括死亡和心肌梗死。需要有效的策略来提高和维持年轻冠状动脉疾病患者的长期依从性。

**资金来源**
这项工作得到了加拿大卫生研究院（Canadian Institutes of Health Research）的项目资助（项目编号PJT-162096），资助者为L.R.B.