综述：一名看似免疫功能正常的患者可能感染了播散性鸟分枝杆菌复合体：病例报告及文献回顾

《Journal of Infection and Public Health》：Probable Disseminated Mycobacterium avium Complex Infection in an Apparently Immunocompetent Patient: A Case Report and Literature Review

　　徐艳萍|谢婷婷|钟雯|杨光|张伟如
中南大学湘雅医院普通内科，中国长沙

**摘要**
播散性鸟分枝杆菌复合体（MAC）感染在免疫功能正常的人群中较为罕见，这常常导致诊断延迟。我们报告了一例看似免疫功能正常的患者，其表现出肺部病变、骨髓炎和皮肤溃疡的复杂病例。在常规培养结果尚未出来期间，宏基因组下一代测序（mNGS）迅速检测出了MAC，从而实现了及时治疗。后续的培养和菌种鉴定确认病原体为哥伦比亚分枝杆菌（Mycobacterium colombiense）。自2000年以来的系统评价表明，骨骼和肺部受累在该人群中较为常见。随着分子生物学技术的应用，诊断准确性逐步提高，及时治疗通常能获得良好的预后。我们的研究结果凸显了传统微生物学方法的局限性，并证明了mNGS对于生长缓慢的病原体而言是一种重要的辅助诊断工具。我们建议，在无明确免疫缺陷的情况下，也应将播散性MAC纳入难治性多灶性感染的考虑范围。早期分子诊断、个体化的多药联合治疗以及严密的随访对于实现临床缓解至关重要。

**引言**
非结核分枝杆菌（NTM）是一类环境传播的病原体，其全球疾病负担日益加重。其中，鸟分枝杆菌复合体（MAC）是人类NTM感染的最常见原因[1],[2],[3]。虽然NTM通常引起局部肺部疾病，但播散性MAC则表现为一种严重的全身性综合征，可累及血液、骨髓、肝脏、淋巴结及其他器官[2]。MAC的发病机制十分复杂：该病原体通过抑制吞噬体-溶酶体融合、中和活性氧中间产物以及破坏细胞因子介导的免疫反应在细胞内存活[2]。

播散性NTM感染主要发生在免疫功能受损的人群中，尤其是HIV晚期患者（CD4? T细胞计数<50个/μL）、IL-12/IFN-γ轴存在遗传或获得性缺陷的患者（如孟德尔遗传性分枝杆菌病易感性[MSMD]、GATA-2缺陷或抗IFN-γ自身抗体），以及接受免疫抑制或细胞毒性治疗的患者[1],[2],[4]。因此，免疫功能正常或看似免疫功能正常的成人中发生播散性MAC的情况极为罕见，其隐匿性使得及时识别和管理变得困难[1],[5]。

播散性MAC患者的临床表现通常缺乏特异性，主要症状包括发热、体重下降和疲劳。器官特异性表现取决于感染部位[6]。组织病理学检查可能仅显示肉芽肿性炎症，这也缺乏特异性[7]。新兴的分子技术，包括靶向测序和宏基因组下一代测序（tNGS/mNGS），结合人工智能分析，现在可以无需培养即可快速鉴定分枝杆菌。当无法进行培养或培养结果未出时，这些工具成为宝贵的辅助诊断工具[8]。早期和准确的诊断对于指导治疗、防止疾病进展、减少不必要的检查以及减轻对公共卫生的影响至关重要[2],[9],[10]。

**治疗**
播散性MAC的治疗仍具有挑战性，需长期（≥12个月）使用多药联合疗法，并需密切关注药物敏感性检测（DST）、不良反应管理及患者依从性。美国胸科学会/美国感染病学会（ATS/IDSA）的指南建议根据感染菌种和DST结果制定治疗方案；然而，针对免疫功能正常人群的具体证据仍较为有限[2]，包括看似免疫功能正常的患者。

我们报告了一例看似免疫功能正常的成人患者，其发展为播散性MAC感染。通过系统性文献回顾，我们描述了这一罕见病例在临床、诊断和治疗方面面临的挑战。我们的目标是提供基于证据的见解，以改善无传统风险因素或已知重大免疫缺陷患者的播散性MAC的识别和临床管理。

**方法**
我们使用PubMed检索了关于免疫功能正常患者（包括看似免疫功能正常的患者）播散性MAC感染的英文报告和病例系列，检索范围涵盖2000年1月1日至2025年10月1日的文献，以反映当前的诊断和治疗标准。具体检索词为：
(“Mycobacterium avium complex” OR “Mycobacterium avium” OR “M. avium” OR “Mycobacterium intracellulare” OR “M. intracellulare” OR “Mycobacterium arosiense” OR “M. arosiense” OR “Mycobacterium bouchedurhonense” OR “M. bouchedurhonense” OR “Mycobacterium chimaera” OR “M. chimaera” OR “Mycobacterium colombiense” OR “M. colombiense” OR “Mycobacterium marseillense” OR “M. marseillense” OR “Mycobacterium timonense” OR “M. timonense” OR “Mycobacterium vulneris” OR “M. vulneris” OR “Mycobacterium yongonense” OR “M. yongonense”) AND (“disseminated” OR “disseminated infection”）。同时，我们手动查阅了检索到的文章的参考文献列表以寻找更多相关病例。

**纳入和排除标准**
我们对纳入标准进行了严格定义。“播散性MAC感染”定义为：(i) 从无菌部位（如血液、骨髓、脑脊液）分离出MAC；或 (ii) 在≥2个非连续器官或组织中发现MAC感染的微生物学、组织病理学或分子学证据。“看似免疫功能正常”指患者无明显重大免疫缺陷。排除以下情况的报告：(i) 患者有已知的重大免疫抑制情况（如HIV阳性、原发性免疫缺陷病史、实体器官或干细胞移植、活动性恶性肿瘤，或近期使用免疫抑制或细胞毒性治疗）；(ii) 临床、微生物学或结局数据不足；(iii) 文章仅以摘要或概要形式发表。为提供完整的病例背景，我们同时纳入了单例报告和符合这些标准的较大规模临床病例系列。

**研究选择**
筛选和数据提取工作由两名 reviewer（徐艳萍和谢婷婷）独立完成。对于研究是否符合纳入标准或数据提取存在分歧时，通过讨论达成共识。必要时，第三位高级 reviewer（杨光）参与最终决策。完整的研究选择过程如图1所示。

**结果**
**病例描述**
一名65岁的退休农民患者主诉4个月来逐渐加重的疼痛性皮肤溃疡。其既往病史包括慢性乙型肝炎病毒感染、甲状腺功能减退和正常细胞性贫血。他已至少2年未从事农业工作。患者明确否认近期有外伤、昆虫叮咬或任何与伤口相关的事件。就诊前约4个月，患者左前臂皮肤出现红肿，无明确诱因。病灶伴有疼痛但无瘙痒，且无发热。在外院接受手术清创后，术后病理检查证实左肱骨骨髓炎。在转诊前一个月，患者左颈部、右肩部、背部、左前臂和右足同时出现溃疡性病变（图2A）。当地医院检测结果显示白细胞升高（38.28 × 10?/L，90%为中性粒细胞）、贫血（血红蛋白69 g/L）、血小板升高（515 × 10?/L）、急性反应期表现（C反应蛋白[CRP] 165.4 mg/L、降钙素原[procalcitonin] 0.97 ng/mL、红细胞沉降率[ESR] 94 mm/h）和急性肾损伤（肌酐233 μmol/L）。血液培养结果阴性。左肱骨CT提示骨髓炎伴可能存在的死骨。患者依次接受了头孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、美罗培南和万古霉素静脉注射治疗，但溃疡未见好转，疼痛加剧，炎症指标也无下降，最终转诊至我们医院。

**诊断过程**
患者入院后，通过化学发光免疫测定（CLIA）检测HIV结果为阴性（0 S/Co；参考范围：0.1）。淋巴细胞亚群（TBNK）分析显示CD4? T细胞绝对计数为297个/μL（参考范围：368-1632），CD8? T细胞绝对计数为176个/μL，CD4/CD8比值为1.69。免疫球蛋白谱显示多克隆高γ球蛋白血症，IgG水平在23.20至32.70 g/L之间，IgM峰值达2,820 mg/L后降至2,230 mg/L。住院期间患者的中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）在14.00至49.14之间波动，11月18日达到最高值。血肌酐水平在166.3至380.0 μmol/L之间，11月13日达到最高值，此时肌酐清除率最低，为13.5 mL/min。临床检查和超声检查未发现与HBV相关的肝硬化迹象。左上肢MRI显示慢性骨髓炎（图2B），右足X光片显示多个透明缺损。左上肢溃疡活检显示脓肿性肉芽肿炎症（图2C），但PAS和抗酸染色结果均为阴性。胸部CT显示左上叶后段和舌段以及右下叶有感染灶（红色箭头标记）。

**治疗方案**
根据美国胸科学会/美国感染病学会（ATS/IDSA）指南，治疗方案根据感染菌种和DST结果进行个性化调整。由于缺乏针对免疫功能正常患者的具体证据，我们参考了相关研究进行决策。患者为65岁男性，体重56 kg，身高160 cm，伴有严重肾功能损害（肌酐峰值380.0 μmol/L，CrCl 13.5 mL/min）。初始治疗方案包括每日口服利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg和克拉霉素。由于肾功能严重受损（CrCl < 30 mL/min），克拉霉素剂量减至每日250 mg（总量500 mg）。尽管采取了上述治疗，感染仍控制不佳，患者伤口渗出物较多，炎症指标升高（CRP 83.5 mg/L，白细胞计数20.8 × 10?/L）。基于既往研究和临床经验，添加了利奈唑林（600 mg，每12小时一次），以扩大对分枝杆菌和潜在革兰氏阳性共病原体的覆盖范围；同时使用恩替卡韦（0.5 mg，每日一次）抑制HBV复制。左上肢溃疡活检显示脓肿性肉芽肿炎症（图2C），但PAS和抗酸染色结果阴性。胸部CT显示双侧肺部浸润（图2D）。骨髓穿刺和活检显示骨髓增生明显，以中性粒细胞增多为主，红系细胞略显减退，浆细胞比例轻微增加，巨核细胞正常。痰液自动抗酸杆菌涂片和真菌培养均为阴性。血清1,3-β-D-葡萄糖胺和半乳甘露聚糖水平均在正常范围内。11月9日，我们对伤口渗出物进行了第二次抗酸染色，结果呈阳性（每个油浸视野中＞9个抗酸杆菌），直接革兰氏染色显示大量革兰氏阳性分枝杆菌（＞30个/视野）。为确定病原体，11月15日再次从左颈部病变处取皮样送检mNGS，结果确认为MAC（相对丰度21.35%）。
由于早期未培养出细菌，无法进行药物敏感性检测。治疗方案根据患者的肾功能、现有研究和临床经验进行调整。患者最终采用以下组合：利福平450 mg/天、乙胺丁醇750 mg/天和克拉霉素250 mg/天（每日两次）。12月初，感染仍控制不佳，患者白细胞计数极高（20.8 × 10?/L）。因此添加了利奈唑林（600 mg，每12小时一次），以增强对分枝杆菌和潜在革兰氏阳性共病原体的覆盖。治疗期间患者肾功能逐渐恢复，肌酐降至168.0 μmol/L。4周后，CRP和ESR恢复正常，溃疡开始上皮化，疼痛减轻。8周后因血小板减少停用利奈唑林（最低血小板计数为92 × 10?/L），继续使用原有三种药物。截至2025年10月，患者严格遵守长期抗生素治疗，广泛皮肤溃疡几乎完全上皮化，肺部浸润部分消退，无新的播散性病变。患者肾功能不全和贫血持续存在，血红蛋白维持在60至70 g/L之间。尽管存在这些问题，患者临床状况显著改善，达到部分临床缓解。

**文献回顾**
共23例符合严格纳入标准的病例报告和系列研究纳入分析（表1），其中13例为男性（56.5%），10例为女性（43.5%），年龄范围16至82岁。12例（52.2%）无已知合并症，其余患者患有慢性乙型肝炎、高血压、糖尿病患者或肺硅肺等不会导致严重免疫抑制的疾病。临床表现通常是非特异性的，发热和体重下降是最常报告的症状。多灶性病变是该病群的一个特征。肺部和骨骼系统是最常受影响的部位。骨骼受累包括椎骨、颅骨、骨盆和长骨。其他常见受累部位包括淋巴结和皮肤/软组织。病原体还扩散到内脏器官，如肝脏、脾脏、肠道和中枢神经系统。微生物学和分子学确认对于诊断至关重要。在许多情况下，常规培养成功分离出了病原体。同时，现代分子技术被越来越多地用于快速准确地识别病原体。这些技术包括聚合酶链反应（PCR）、靶向基因测序和宏基因组下一代测序（mNGS）。它们在复杂情况或时间紧迫时特别有用。

表1. 作者 国家，年份 性别，年龄 基础疾病 临床表现 感染部位 方法 治疗 预后
刘等人 [13] 中国，2025年 女性，67岁 高血压 多处骨痛、夜间盗汗、发热 淋巴结（纵隔、腋窝、全身性）、骨骼（颅骨、椎骨、髂嵴、四肢）、肺部 mNGS 利福平、阿米卡星、 Ethambutol、莫西沙星、克拉霉素 康复
程等人 [14] 中国，2023年 男性，76岁 无 红斑丘疹、皮下结节、肢体疼痛、瘙痒、疲劳、发热 皮肤（播散性）、淋巴结（多处）、肺部、骨骼 mNGS 克拉霉素、利福平、莫西沙星、Ethambutol 康复
余等人 [15] 中国，2022年 男性，58岁 无 咳嗽、胸痛、发热、皮肤结节 肺部、淋巴结（纵隔）、骨骼（脊柱、髂骨、骶髂关节）、皮肤、肝脏/骨髓（疑似） 培养、抗分枝杆菌涂片 转诊至专科医院（治疗方案未知）
NAM 男性，50岁 无 发热、咳嗽、胸痛 淋巴结（腹膜后）、骨骼（胸腰椎、足/踝） 培养和抗分枝杆菌涂片 靶向抗NTM治疗（治疗方案未知） 康复
Gorospe-Sarasúa等人 [16] 西班牙，2022年 男性，75岁 高血压、血脂异常、心房颤动 乏力、干咳、进行性腰痛 肺部（空洞病变、结节）、骨骼/脊柱（腰椎间盘炎） 培养、抗分枝杆菌涂片 克拉霉素、Ethambutol、利福平 康复
余等人 [17] 中国，2021年 男性，50岁 T. marneffei共感染 咳嗽、咳痰、发热、头部肿块 肺部、骨骼（脊柱、髂骨）、中枢神经系统/颅骨（硬膜外脓肿） mNGS、培养 抗NTM治疗 + 抗真菌治疗（具体药物未在文中详细说明） 康复
Sakakibara等人 [18] 日本，2020年 女性，82岁 无 体重下降、发热、皮肤结节 皮肤、淋巴结、胸骨、颈椎 PCR 利福平、Ethambutol、克拉霉素 康复
Shi等人 [19] 中国，2019年 女性，21岁 无 发热、干咳、颈部疼痛性肿块、全血细胞减少、疲劳 血液、淋巴结、骨髓、肺部、脾脏 培养、核酸探针 克拉霉素、利福平、Ethambutol、阿米卡星（+泼尼松用于HPS） 康复
余等人 [20] 中国，2019年 男性，16岁 慢性乙型肝炎 腹泻、体重下降、发热、皮肤丘疹、结节、溃疡、脓肿 皮肤（下肢）、肠道 培养、PCR、测序 克拉霉素、异烟肼、利福喷丁胺 康复
Yabes等人 [21] 美国，2017年 女性，35岁 幽门螺杆菌消化性溃疡病 发热、腹痛、体重下降 肝脏（肉芽肿、播散性） groEL基因PCR 克拉霉素、利福平、Ethambutol 康复
Chowdhary等人 [22] 美国，2015年 男性，40岁 双相情感障碍 亚急性进行性前额头痛、左眼睑肿胀、视力模糊、复视、恶心、呕吐 颅内脓肿、左侧额叶、左眼眶 培养 克拉霉素、Ethambutol、利福平 康复
O'Beirne等人 [23] 美国，2015年 男性，48岁 无 发热、右上腹和背部疼痛、体重下降 肺部（空洞、气胸、瘘管）、肝脏（囊肿）、胸膜 培养、rpoB测序 阿奇霉素、Ethambutol、利福平、手术 康复
Asai等人 [24] 日本，2014年 女性，61岁 高血压、高脂血症 发热、咳嗽、全身性脓疱（脓疱病） 肺部（痰）、皮肤（活检） 培养 克拉霉素、利福平、Ethambutol 康复
高等人 [25] 中国，2014年 男性，17岁 慢性乙型肝炎 无症状红斑结节、渗出性溃疡、面部和四肢的浸润性斑块；排便不规律、右下腹疼痛 皮肤、肠道 16S rDNA和hsp65基因测序 克拉霉素、利福平、莫西沙星 康复
Nishimoto等人 [26] 日本，2013年 女性，49岁 无 发热、咳痰 肺部、气管、淋巴结、脾脏、骨骼、血液 培养、PCR NANA
王等人 [27] 中国，2013年 男性，68岁 无 发热、寒战、严重背痛 脊柱（多个椎骨）、骨盆、肋骨、颅骨、肺部 定性DNA检测 异烟肼、利福平、Ethambutol、链霉素（4个月四联疗法；因皮肤反应在4个月后停用异烟肼） 康复
Kim等人 [28] 韩国，2012年 男性，71岁 无 反复发热、咳嗽、咳痰、呼吸急促、体重下降、背痛 肺部、淋巴结、脾脏、多处骨骼 培养与REBA Myco-ID? 克拉霉素、利福平、Ethambutol、链霉素 康复
Hurley等人 [29] 英国，2011年 女性，50岁 无 体重下降、贫血、肝功能指标升高、明显肝脾肿大 肝脏（活检）、脾脏（影像学） PCR 利福平、Ethambutol 康复
Siddiqui等人 [30] 美国，2010年 女性，23岁 无 发热、咳痰、体重下降、不适、寒战、呼吸困难 肺部、淋巴结、骨髓、肝脏、脾脏 培养 阿奇霉素、Ethambutol、利福平 康复
Sato等人 [31] 日本，2009年 男性，65岁 肺硅沉着症 间歇性发热、全身不适、背痛 淋巴结（颈部、锁骨上）、脾脏、骨骼和骨髓（颈椎、胸椎和腰椎、骨盆骨骼、肋骨、肱骨、股骨、胸骨、肩胛骨）、肺部 培养 克拉霉素、利福平、Ethambutol、链霉素 康复
Baylor等人 [32] 美国，2009年 男性，39岁 糖尿病、精神分裂症 发热、体重下降、关节疼痛、呼吸衰竭 骨（骨髓炎）、血流（败血症）、肺部（ARDS） 培养 阿米卡星、克拉霉素、利福平、异烟肼、Ethambutol、吡嗪酰胺 康复
Song等人 [33] 韩国，2006年 女性，26岁 乙型肝炎病毒（HBV）携带者 发热、腹痛、全身无力、腹泻、夜间盗汗和干咳 肺部、胎盘 培养 克拉霉素、利福平和氧氟沙星 康复
Asano等人 [34] 日本，2002年 女性，45岁 无 发热、体重下降、颈部淋巴结肿大 支气管内（多处息肉）、淋巴结（全身性）、肝脏、脾脏、皮肤（脓肿）、肺部、胸膜、肋骨 DNA探针 异烟肼、利福平、Ethambutol、克拉霉素 康复

缩写：AFB涂片：抗酸杆菌涂片；HPS：噬血细胞综合征；mNGS：宏基因组下一代测序；PCR：聚合酶链反应
治疗管理总是需要长期的多药联合方案。这些方案以大环内酯类（克拉霉素或阿奇霉素）、利福平和Ethambutol为基础。根据病情严重程度，通常还会添加辅助药物，如氟喹诺酮类或氨基糖苷类。在某些情况下，会进行手术干预，如病灶清创，以改善控制源。值得注意的是，在21名有结果数据的患者中，所有患者在接受适当的抗分枝杆菌治疗后均报告临床康复。

Mycobacterium chimaera属于MAC（多分枝杆菌）家族，与由受污染的加热冷却装置引起的全球性暴发有关[11]。这一物种与其他MAC感染单独进行分析。我们的系统搜索发现了34篇专门报道M. chimaera感染的文章。该感染的典型表现包括人工瓣膜心内膜炎、血管移植物感染和播散性疾病。播散性疾病可能涉及脾肿大、肝炎、肾炎和心肌炎。其致死率为20-67%，复发率为30-50%，这些比率显著高于其他MAC物种。这一发现强调了物种级别鉴定和积极结合手术-药物治疗的重要性[12]。

**讨论**
播散性MAC感染是一种严重且临床上具有挑战性的疾病。该感染的诊断往往困难。然而，及时诊断结合个体化的多药治疗方案可以带来显著的临床改善。我们报告了一例看似免疫功能正常的患者病例。患者有溃疡性皮肤病变、多灶性骨髓炎和肺部病变。对皮肤病变进行快速mNGS检测有助于早期识别，从而指导经验性抗菌治疗。之后，38天的培养和MALDI-TOF质谱分析最终确认病因是Mycobacterium colombiense。此病例突显了看似免疫功能正常的宿主中播散性MAC感染的临床复杂性。这也支持了分子诊断的价值。这些工具有助于促进早期靶向治疗。最后，该病例强调了需要对有严重基础共病的患者进行个性化长期管理的迫切需求。

播散性MAC感染的临床表现多样。由于这种感染在免疫功能正常的宿主体内罕见，诊断常被延迟或漏诊[35]。在我们的病例中，患者有慢性破坏性皮肤溃疡、骨髓炎和同时存在的肺部浸润灶。这些症状的组合构成了诊断上的重大挑战。起初，严重的皮肤和骨骼受累看起来像复杂的皮肤软组织感染（SSTIs）或慢性骨髓炎。这些情况通常由金黄色葡萄球菌或β-溶血性链球菌等化脓性细菌引起[36]。一个重要的非感染性可能性是坏疽性脓皮病（PG）。PG是一种自身炎症性中性粒细胞皮肤病，会导致快速进展的疼痛性坏死性溃疡。手术清创可能会因病理反应使这些溃疡恶化[37]。我们还仔细检查了血液系统恶性肿瘤。皮肤T细胞或B细胞淋巴瘤可导致慢性溃疡性斑块和结节。其他淋巴增生性疾病也可能出现类似症状[38]。我们进行了广泛的微生物学、免疫学和血液学评估，这些评估基本排除了常见的感染性、自身免疫性和肿瘤性疾病。一旦组织病理学显示化脓性肉芽肿炎症，鉴别诊断范围大大缩小，指向特定的肉芽肿感染。主要任务是区分结核分枝杆菌（MTB）和非结核分枝杆菌（NTM）[39]。两者都可能导致播散性疾病，可能累及肺部和骨骼系统。然而，原发性皮肤MAC感染非常罕见。当皮肤受累时，几乎总是意味着感染通过血液传播（血源传播）。它也可能直接从邻近结构如骨骼传播，这通常发生在免疫系统受损或其他基础健康问题的宿主体内[40]。我们从严重的皮肤病变中获得了直接微生物学确认。然而，当时我们未能从骨骼或呼吸道分离出病原体。我们进行了多种不同测试，包括骨髓培养、痰涂片抗酸染色和血液培养，结果均为阴性。因此，为了保持严格的诊断标准，我们将此病例称为“可能的播散性MAC感染”。影像学上的肺部和骨骼问题，以及患者在接受抗分枝杆菌治疗后明显的改善，支持了感染涉及多个身体系统的观点。

该患者广泛皮肤溃疡的原因需要仔细考虑。在免疫功能正常的人群中，MAC感染几乎总是发生在直接接种事件之后，例如环境创伤、手术或注射[6]、[40]。当我们详细询问患者的过去时，他强烈否认过去两年内有任何创伤、昆虫叮咬或农场工作的经历。由于没有主要的外部接种部位，这强烈支持多发性皮肤病变是由系统传播引起的。传播可能是血源性的（通过血液），可能始于呼吸道。

组织对抗NTM的反应通常取决于宿主的免疫状态[41]。在真正免疫功能正常的儿童中，常见表现是局部NTM淋巴结炎[42]。然而，成人的播散性疾病强烈提示存在潜在的脆弱性。文献综述结果表明，HIV阴性的播散性NTM患者常常伴有慢性共病，包括结构性肺部疾病或慢性肝病[43]、[44]、[45]。值得注意的是，台湾的一项研究发现，近22%的播散性NTM患者有慢性肝病[46]。在本例中，其慢性HBV感染和严重的生理压力共同导致了明显的继发性全淋巴细胞减少，为感染的机会性传播创造了条件。

在亚洲人群中，评估成人发病的播散性NTM感染时，筛查IFN-γ中和自身抗体在临床上至关重要。该患者的这些抗体ELISA检测结果为阴性，有效排除了这种特定的获得性免疫缺陷。最终，这种广泛的传播可能是由未知的宿主免疫微缺陷与特定分枝杆菌毒力因子之间的复杂相互作用驱动的。分离出的病原体是Mycobacterium colombiense。这种物种是一种罕见且新出现的MAC成员，即使在没有HIV感染的患者中也具有引起严重和播散性疾病的能力[47]。分离出这种潜在更具毒力的亚种可能解释了感染为何能广泛传播到多个部位。这一发现表明，某些病原体的毒力因子可能克服了原本看似完整的宿主免疫系统。

该病例的诊断过程也显示了传统微生物学的局限性。在播散性NTM感染患者中，来自无菌部位的阳性培养结果和从多个部位分离出NTM对于诊断非常重要[43]。在我们的病例中，mNGS作为一种有用的辅助工具，使我们能够在传统培养结果出来前几周就开始针对性抗分枝杆菌治疗。mNGS不能替代金标准培养，但结合放射学和基因数据时，有助于早期物种鉴定和预后预测[8]。在回顾的病例中，常规培养在许多情况下成功分离出了病原体。然而，现代分子技术如PCR、靶向基因测序和mNGS越来越多地被用于快速准确地识别病原体，这支持了我们使用mNGS作为宝贵辅助工具的观点。

管理NTM疾病具有挑战性，需要长期使用多种药物，且存在显著的副作用风险。还需要患者严格遵守治疗计划。治疗必须根据每个患者的具体情况进行调整。治疗选择取决于疾病的严重程度、放射学表现（空洞性与非空洞性）、抗菌药物敏感性、药物耐受性以及患者的其他健康问题，尤其是HIV共感染。主要治疗方案通常包括大环内酯类、Ethambutol、利福平和氨基糖苷类[48]。根据患者的肝肾功能，还可以考虑其他药物。在本例中，治疗因严重的肾病而复杂化，需要非常严格的个性化剂量调整。此外，大的皮肤溃疡可能含有分枝杆菌生物膜，这些生物膜会降低抗生素进入组织和发挥效果的能力[49]。当初始治疗效果不佳时，添加了利奈唑胺作为补救药物[50]。这种积极的治疗扩展过程中需要密切监测血液相关副作用和药物相互作用。得益于这种基于团队的方法，患者的临床状况有了显著改善。如果在影像学检查和微生物学检测中持续显示稳定状态，可以考虑 sp?ter 停止治疗 [35]。然而，播散性mac（MAC）是一种需要长期治疗并持续监测治疗效果的疾病。重要的是，在我们回顾的21名有结果数据的患者中，所有患者在接受适当的抗结核治疗后都被报告为临床康复。这表明及时诊断和治疗对于播散性mac感染非常重要。然而，这一普遍积极的结果必须谨慎解读，因为它可能反映了选择性发表偏倚以及病例报告中不同的随访时间差异。因此，它并不代表播散性mac的真实普遍预后或保证的微生物学治愈。

总之，这个病例表明，当播散性mac感染的诊断及时准确，并且治疗基于临床指南、针对个体情况并根据反应进行调整时，患者的预后会更好。成功管理这种可能的播散性mac感染突显了使用先进分子工具（如mNGS）的价值，可以避免传统诊断方法所带来的延迟。此外，这个病例还强调了个性化多学科护理的迫切需求。这种类型的护理有助于患者完成漫长的治疗过程、管理药物副作用并处理他们现有的健康问题。展望未来，减少mac疾病的全球负担需要多方面的方法。这种方法应通过基因组诊断和临床生物标志物来推动精准医学的发展。同时，它还应通过改善监测、感染控制和公众教育来加强预防性公共卫生策略。

**结论**

播散性mac感染病情严重且临床治疗具有挑战性，但早期识别并及时开始适当的多药治疗方案可以带来良好的结果。诊断需要整合临床、 radiological 和微生物学检查结果。当常规检测呈阴性或结果缓慢时，mNGS和其他辅助诊断测试可以帮助快速识别病原体。管理必须个性化，遵循临床指南、临床经验和抗菌药物敏感性测试。最终，成功的治疗需要监测药物毒性、管理潜在的并发症，并进行长期随访以确保持续缓解。

**缩写列表**

- AFB smear：抗酸杆菌涂片
- ARDS：急性呼吸窘迫综合征
- ATS/IDS：美国胸科学会/美国传染病学会
- CLIA：化学发光免疫测定
- CrCl：肌酐清除率
- CRP：C反应蛋白
- CT：计算机断层扫描
- DST：药物敏感性测试
- ELISA：酶联免疫吸附测定
- ESR：红细胞沉降率
- HPS：噬血细胞综合征
- HBV：乙型肝炎病毒
- MAC：鸟分枝杆菌复合体
- MALDI-TOF MS：基质辅助激光解吸/飞行时间质谱
- mNGS：宏基因组下一代测序
- MRI：磁共振成像
- MSD：孟德尔遗传性分枝杆菌疾病易感性
- MTB：结核分枝杆菌
- NLR：中性粒细胞与淋巴细胞比例
- Non-tuberculous mycobacteria：非结核分枝杆菌
- PAS： periodic acid-Schiff染色
- PCR：聚合酶链反应
- PG：坏疽性脓皮病
- SSTIs：软组织感染

**伦理批准**

湘雅医院Central South University的机构审查委员会免除了伦理批准要求。我们获得了患者的书面知情同意。

**资金支持**

本工作得到了中国国家自然科学基金（授权号82570876给T.X.）；湖南省自然科学基金（授权号2023JJ30973给W.Z.）；以及长沙科学技术局（授权号kq2209005给T.X.）的支持。

**作者贡献声明**

- Y. Xu 和 T. Xie：数据整理
- Y. Xu 和 T. Xie：正式分析
- T. Xie 和 W. Zhang：资金获取
- G. Yang, W. Zhong, 和 W. Zhang：调查
- Y. Xu 和 T. Xie：方法学
- W. Zhang：项目管理
- G. Yang, W. Zhong, 和 W. Zhang：资源准备
- Y. Xu 和 T. Xie：可视化
- Y. Xu 和 T. Xie：初稿撰写
- G. Yang 和 W. Zhang：审稿与编辑

**关于编写过程中生成式AI和AI辅助技术的声明**

作者声明，在撰写本手稿过程中未使用任何AI工具。