《Reproductive Sciences》：Global Trends in Maternal Mortality and Efforts to Improve Maternal Outcomes Through Sociomedical Interventions
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孕产妇死亡率（Maternal Mortality Ratio, MMR）仍是全球主要的健康问题，对中低收入国家（Low- and middle-income countries, LMICs）的影响尤为严重。据世界卫生组织（World Health Orga
孕产妇死亡率（Maternal Mortality Ratio, MMR）仍是全球主要的健康问题，对中低收入国家（Low- and middle-income countries, LMICs）的影响尤为严重。据世界卫生组织（World Health Organisation, WHO）估计，每两分钟就有一例孕产妇死亡发生。数据匮乏的中低收入国家采用多种估算方法来衡量MMR；然而，其死亡分类和估算的可复现性仍存在争议。尽管自2000年以来MMR水平已大幅下降，但最近，包括美国在内的部分国家因新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行带来的社会医学危机导致MMR水平回升。联合国可持续发展目标（Sustainable Development Goal, SDG）3.1旨在到2030年实现全球MMR低于每10万活产70例，国家层面低于每10万活产140例。然而，近期预测表明，这一目标将相差约100万例孕产妇死亡而无法实现。许多中低收入国家应用孕产妇死亡的“三阶段延迟（Three-delays）”框架，该框架要求将口头尸检（verbal autopsy）与孕产妇死亡识别结合使用。20世纪90年代中期设计的“三阶段延迟”模型允许中低收入国家将其资源导向特定的干预点。现有大量文献主要集中在描述问题的严重程度及导致孕产妇死亡的因素上。近期已实施创新解决方案，例如重新利用军用直升机以减少产科并发症处理中的延迟。同样，未来需要开展前瞻性研究，以设计解决孕产妇死亡潜在社会医学机制的方法。
引言
孕产妇死亡（Maternal death）在低收入和中等收入国家（LMIC）仍然居高不下，而在医疗资源充足的地区已属罕见事件。弥合贫困与资源充足地区之间的结局差距需要高质量数据来衡量疾病负担和进展。已制定并使用了多种孕产妇死亡衡量指标，包括孕产妇死亡、孕产妇死亡率（MMR）、直接孕产妇死亡、间接孕产妇死亡、妊娠相关死亡、严重急性孕产妇发病率（Severe Acute Maternal Morbidity, SAMM）和可预防孕产妇死亡（Preventable Maternal Mortality, PMM）。每项指标均有其优缺点。
孕产妇死亡由WHO定义为女性在妊娠期、分娩期或终止妊娠后42天内，因任何与妊娠或其管理相关（不包括意外或偶然原因）的原因导致的死亡，无论妊娠持续时间和部位如何。因产科并发症和妊娠期间任何干预措施导致的死亡被归类为非直接孕产妇死亡；相反，因现有健康疾病因妊娠加重导致的死亡被归类为非直接孕产妇死亡。在发展中国家，分娩相关的发病率可能超过42天，因此报告的孕产妇死亡率可能被低估。妊娠相关死亡则定义为女性在妊娠期间或终止妊娠后42天内死亡，无论死因为何（产科和非产科）。该指标通常用于中低收入国家，因为在缺乏医疗验证的环境中，死因的准确性往往不确定。严重急性孕产妇发病率（SAMM），也称为“近危（near miss）”，定义为病情非常严重的孕妇或刚分娩的女性，若非运气和良好护理，本应死亡。在资源充足的地区，孕产妇死亡相对罕见，而SAMM事件更为频繁，因此可作为更敏感的指标，用于制定措施以升级产科护理并改善孕产妇结局。可预防孕产妇死亡（PMM）定义为“通过医疗保健系统一个或多个方面的改变（涉及临床护理、设施基础设施、公共卫生基础设施和/或患者因素）本可避免的死亡”。所有出血性死亡和慢性疾病并发症导致的死亡均被视为潜在可预防；然而，由羊水栓塞、微血管病性溶血综合征和脑血管意外等病理引起的死亡被视为不可预防。
孕产妇死亡率（MMR）表示相对于活产数量的孕产妇死亡风险，表示为每10万活产中育龄妇女的死亡数。MMR与国家国内生产总值（GDP）呈显著负相关，弹性估计值为每例孕产妇死亡每年人均GDP减少0.36美元。Kirigia等人使用双对数计量经济模型，应用方程：ln(Y) = β? + β?ln(X?) + β?ln(X?) + ... + ε，该模型利用因变量（GDP 'Y'）和自变量（MMR 'X'）的自然对数，考虑了来自WHO非洲区域45个成员国的数据可能存在的非线性。WHO将国家的MMR分类为：低（<100）、中等（100–299）、高（300–499）、非常高（500–999）和极高（≥1000）。2020年，南苏丹、乍得和尼日利亚三个国家的MMR高于每10万活产1000例。缺乏获得产科护理的机会被指认为造成如此高数字的主要原因。MMR在同一国家内部也可能差异巨大，印度尼西亚的一份近期报告确定了其区域内的显著差异；北苏拉威西地区报告的MMR为每10万活产1811例，而爪哇-巴厘地区为每10万活产95例。
孕产妇死亡归因对于资源匮乏国家的资源配置至关重要。识别孕产妇死亡的病因并将其与更广泛的妊娠相关死亡区分开来具有挑战性。WHO已认可国际疾病分类孕产妇死亡第10版（ICD-MM）以帮助社区和医院的医护人员对孕产妇死亡进行分类。准确识别孕产妇死亡的障碍主要是数据错误分类和数据缺失。例如，孕产妇自杀已成为产科界的话题，将其归因于孕产妇死亡分类中的特定类别存在过度泛化的担忧。孕产妇自杀既可能因产后精神病发生，也可能因既往精神疾病发生，因此自杀的分类仍存争议。此外，在HIV高流行的国家评估孕产妇死亡病例时，医护人员需要细致辨别实际死因。可能的临床病理原因之间的特征可能重叠，即使是训练有素的社区卫生工作者或调查员也可能面临分类女性死亡的挑战。这些在基层导致数据缺失和错误分类的实际挑战，加剧了准确评估MMR水平的障碍。
全球孕产妇死亡负担
2020年，WHO采用了一种改进的孕产妇死亡率估算模型，该模型采用贝叶斯孕产妇死亡率估算模型（Bayesian maternal mortality estimation model, BMat），该模型扩展了先前的多级回归模型，并结合了自回归综合移动平均（Autoregressive Integrated Moving Average, ARIMA）和数据调整，以解决数据质量（漏报/错误分类/不完整）问题，从而提供数据驱动的估算。WHO利用此方法估计2020年全球有287,000名女性死于孕产妇原因，相当于每两分钟一例死亡。这些死亡大部分发生在低收入和中等收入国家。在资源有限的国家，女性的产科死亡风险高达六分之一，相比之下，北欧国家的风险为三万分之一。统计数据反映了世界不同地区女性可获得产科护理的对比。大多数孕产妇死亡已被证明是可以预防的，因此降低孕产妇死亡仍然是公共卫生干预的主要目标之一。
利用由健康指标与评估研究所（Institute of Health Metrics and Evaluation, IHME）创建的集成预测方法（ensemble forecasting approach），盖茨基金会估计2020年全球孕产妇死亡率为每10万活产152例。一项针对133个国家的研究显示，2016-20年间，这些国家的孕产妇死亡率要么停滞不前，要么出现大幅上升。北美、西欧和加勒比地区的国家使用国家级数据报告了显著增加。在美国，政府问责办公室报告称，2020-21年多达四分之一的产科死亡是由COVID-19造成的促成因素。
经济合作与发展组织（OECD）国家的孕产妇死亡率
Kurjak等人于2021年报告，OECD成员国集体MMR为每10万活产15.3例；这些国家98.7%的出生由熟练卫生人员接生。然而，即使在OECD国家，生成准确的全国统计数据也存在障碍；例如，加拿大没有全国性的孕产妇死亡报告系统，其围产期监测系统也无法获得全面的数据集——这凸显了即使在资源充足的地区，改善孕产妇保健也面临挑战。
在OECD国家内部，MMR随医疗保健系统、种族和社会经济地位而异。美国在OECD国家中拥有最高的孕产妇死亡水平之一。2020年美国每10万活产的MMR为17.4，几乎是澳大利亚的三倍。在美国女性内部，黑人女性的MMR为每10万活产37.1例，而白人女性为14.7，西班牙裔女性为11.8。美国也是唯一一个在2000年至2020年期间MMR显著增加的OECD国家。最近的一份报告显示，通过引入针对性干预措施可以改善边缘化女性获得产科护理服务。从尼泊尔偏远山区用直升机转运有产科急症的妇女，帮助了600多名孕妇改善了孕产妇结局。类似的针对性计划可能适用于美国。澳大利亚原住民与非原住民女性之间存在相当大的MMR差异。2012–2019年期间，原住民女性的MMR为每10万活产17.5例，而非原住民女性为5.5例。报告将发现结果联系到一系列风险因素，包括难以获得卫生服务和原住民社区较高的药物滥用率。
在韩国初产妇中，一项基于人群的回顾性研究显示收入水平与全因孕产妇死亡率高度相关。瑞士的一项审查观察到，女性剖宫产后风险有所下降，然而，随着孕产妇死亡直接原因的减少，自杀死亡正成为MMR的主要间接贡献者。移民原籍国被注意到是西班牙产科死亡的一个风险因素，来自南美洲的女性风险最高。荷兰的一项研究显示了类似发现，非荷兰裔女性的风险比更高，心脏并发症是孕产妇死亡的主要贡献者。出血仍然是OECD国家最常见的直接孕产妇死亡原因。然而，社会参数如收入阶层和原籍国是MMR的决定因素。间接原因，如心脏并发症和精神健康障碍，被牵连为孕产妇发病和死亡的主要贡献者。
低收入和中等收入国家的孕产妇死亡率
2017年，据WHO报告，全球94%的孕产妇死亡发生在资源有限的国家。具体而言，撒哈拉以南非洲和南亚占孕产妇死亡的85%。根据WHO的非洲综合卫生观察站（integrated African Health Observatory, iAHO）数据，2020年非洲国家75%的孕产妇死亡归因于产后出血、高血压合并症、先兆子痫和子痫。
根据2023年联合国数据，在133个国家（其中大部分是资源匮乏国家）中，2016–2020年期间孕产妇死亡率的降低已经停滞。华盛顿特区城市研究所的报告指出，低收入国家的女性通常社会地位较低，且往往缺乏用于女性整体健康的足够资源。在这些国家，孕产妇卫生服务、基本药物、安全输血措施、现代避孕选择、产前检查、医疗人员和紧急产科服务的可用性往往未作为医疗保健的基本方面得到保障。
检查孕产妇死亡率的三阶段延迟模型
OECD国家较低的孕产妇死亡率表明，大多数中低收入国家的孕产妇死亡是可以避免的。中低收入国家的孕产妇死亡与获得适当护理的延迟有关。“孕产妇死亡率三阶段延迟”框架确定了寻求护理、获得医疗服务提供者和有效管理妊娠并发症方面的延迟。这三个延迟指的是：当女性出现产科紧急情况时寻求产科护理的延迟、转运至产科护理机构的延迟，以及到达医疗机构后接受适当护理的延迟。该模型认识到导致不良孕产妇结局的社会医学障碍和可能的干预点。最近，有人提出了“需要一个村庄（it takes a village）”来减少孕产妇死亡的概念，即提议第4个延迟，强调社区成员可以采取的集体和及时行动，以确保有利的产科结局。
导致寻求产科护理延迟的因素：来自中低收入国家的女性更有可能依赖其他家庭成员来识别妊娠并发症并代表她们做出及时寻求孕产妇护理的决定。低估孕产妇并发症风险的严重性和不良的医疗保健系统体验被认为是导致延迟的潜在因素。在海地，女性和家属对当地诊所和医院提供的妊娠并发症产科护理质量的信任程度，是导致女性寻求医疗护理的决定性参数。对41项研究的范围审查推断，经济限制、丈夫的教育水平、家庭中是否有老年女性以及印度女性接触孕产妇健康信息的情况，是做出正确决定以获得有利孕产妇结局的关键因素。具有早婚文化和父权习俗的社会加剧了孕妇的困境，在这些地区，女性的生命未得到应有的重视。人们被迫联系当地的传统治疗师，这使孕妇和婴儿的健康处于危险之中。在这些环境中，传统助产士缺乏标准化护理，放大了孕妇及其家庭面临的挑战。
导致转运延迟的因素：偏远地区的女性面临更长的旅行时间和地理危害，特别是在无法连接城市中心的机动车道和铁路线的地区。运输成本的增加进一步加剧了这一问题。当初级护理点无法充分管理妊娠并发症时，向专科中心的正确转诊系统不足且不及时。在海地，值得注意的是，在复杂妊娠中，护理人员往往无法以所需的急迫程度管理转诊。此外，在一些评估资源匮乏国家MMR影响因素的研究中，描述了完全没有交通工具的情况，津巴布韦Masvingo地区高达28%的孕产妇死亡发生在这种情况下。一项研究显示，2001–2005年期间，中国农村与城市地区以及偏远和内陆地区孕妇可预防死亡结局存在显著差异，农村地区的风险比（Risk Ratio）是城市中国的2.28倍。交通不便被确定为主要原因之一，其次是可用的医疗保健水平。建议使用交通计算机辅助设计（Transportation computer-aided design, TransCAD）系统在巴西里约热内卢大都市区更好地分配医疗资源，该方法将地理信息系统和交通建模结合在一个平台中；研究确定，为获得护理而旅行的距离是妊娠相关死亡的关键风险因素。建议为临产且面临及时转运挑战的女性提供更广泛的待产房覆盖。相反，重新利用现有基础设施，例如军用直升机从偏远地区接回产科急症妇女，已显示出帮助大量此类女性的潜力。
导致到达医疗机构后接受护理延迟的因素：相当一部分孕产妇死亡发生在中低收入国家，即使是在入院后。马拉维的一项研究确定，在接受护理前的长时间等待时间是导致较高不良孕产妇结局率的因素。在津巴布韦的一项研究中，农村卫生中心培训欠佳以及缺乏基本药物和设备的因素导致了三分之二的孕产妇死亡。2017年马拉维Mangochi地区，缺乏针对先兆子痫、产后出血和胎盘人工剥离等病症的指南，被认为是导致无法在医疗机构及时获得产科护理的关键因素。
联合国愿景——可持续发展目标3.1与MMR估算方法
联合国大会于2015年制定的可持续发展目标旨在到2030年将全球孕产妇死亡人数减少至每10万活产70例，国家层面低于每10万活产140例；然而，WHO和世界银行的当前比率预测显示，到2030年，全球MMR将为每10万活产222例，可持续发展目标3.1将因相差100万例孕产妇死亡而无法实现。
几种数据源构成了MMR估算的基础。社会经济和地理参数显著影响各个国家选择的数据源。具体包括：1. 民事登记和生命统计系统（Civil Registration and Vital Statistics, CRVS）：被联合国定义为根据每个国家的法令、法律或法规，连续、永久、强制和普遍记录重要事件（活产、死亡、胎儿死亡、婚姻和离婚）及其他与人口有关的民事身份事件。它是MMR估算的金标准数据源；然而，全球记录表明，在系统不完善的地区，三分之二的死亡和一半的出生未被报告。CRVS数据在地理和经济边缘化环境中不可靠。2. 姐妹法（Sisterhood methods，直接和间接）：是最常用的人口普查调查方法。间接姐妹法最初由Graham等人在20世纪80年代设计，使用由训练有素的医护人员管理的关于家庭女性成员的调查问卷。人口与健康调查（Demographic and Health Survey, DHS）使用Rutenberg和Sullivan提出的直接姐妹法。直接姐妹法问题旨在比间接法更广泛。直接姐妹法问题允许将死亡和出生置于特定的时间线中，从而允许监测性别和年龄别死亡率。DHS使用约3000–5000户家庭的样本，被认为在全国范围内具有代表性。DHS方法由于抽样方法可能存在误差来源。3. 生育年龄死亡研究（Reproductive age mortality studies, RAMOS）：该方法采用主动的一级和二级数据收集方法，涉及在特定地理区域或人群中回顾性和前瞻性识别育龄妇女死亡原因。RAMOS分两个阶段进行；首先，利用卫生设施数据和社区调查确定所有育龄妇女死亡；其次，利用医疗记录、卫生设施报告和亲属访谈调查所有死亡。RAMOS可以提供当代孕产妇死亡率估算，当民事登记系统不可用时，使用多个来源获取有关已故妇女的信息。RAMOS的优势在于不仅能识别孕产妇死亡，还能识别根本原因，这使其在评估孟加拉国罗兴亚难民营等人道主义危机环境中的MMR时被推荐使用。4. 口头尸检（Verbal Autopsy, VA）：这是一种问卷工具，由WHO设计，用于利用受访者提供的详细信息分析母亲死亡前的病史和环境。VA采访员通常从当地卫生系统中招募，收集口头尸检数据被视为一项辅助任务。借助算法和计算机程序，医生随后分析收集到的数据。VA被认为是一种有价值的临时方法，用于在无法进行全面抽样调查的地区估算MMR。自2015年以来，彭博社数据促进健康倡议（Bloomberg Data for Health Initiative）促进了在发展中国家生命统计系统中常规应用VA以生成死因数据。受访者的经验和关键体征症状的解释、采访者的技能和动机、使用的VA工具类型以及分析结果的方法都对口头尸检的准确性产生影响。然而，经验证据表明，口头尸检劳动密集型。5. 人口普查（Population Census）：利用人口普查数据估算MMR始于20世纪70年代的几个非洲国家。2000年联合国《住房普查原则和建议》第二版包括了关于家庭死亡的问题，以解决对不完全生命统计国家充分衡量MMR日益增长的需求。人口普查提供了一种以边际费用估算MMR的方法，而不是大规模特别调查。这种方法旨在通过在许多国家定期进行的普查中添加有限数量的问题来估算近期孕产妇死亡率。关于育龄妇女在妊娠期、分娩期和产后（分娩后六周）死亡的问题被包括在普查问卷中。随后的数据分析包括通过Whipple指数评估数据质量和缺失数据，以及通过联合国“年龄-性别准确度指数”（Age-sex accuracy index, ASAI）评估数据的“平滑度”。接下来使用Brass增长平衡法、一般增长平衡法（源自“人口平衡方程”）、合成消失世代法和扩展合成世代法来评估死亡覆盖的完整性。随后，分析师将根据数据质量应用上调或下调调整因子，从妊娠相关死亡率中得出孕产妇死亡率。因此，调整因子的四种可能应用方式是：不调整、仅调整死亡、仅调整出生、或同时调整死亡和出生。数据错误分类和不完整性已通过贝叶斯模型和CODEm等数学模型得到解决。然而，可以通过加强对调查员的培训并确保在进行基于人口的调查时同时进行独立的口头尸检来提高数据质量。
中低收入国家孕产妇死亡率的潜在社会医学因素
过度的孕产妇死亡率几乎总是社会内部社会原因和医学原因的表现。在中低收入国家，女性通常社会地位低下，对家庭规模几乎没有发言权。然而，通过有效的避孕替代方案赋予女性拥有理想家庭规模的干预措施一直无法获得。因此，获得足够的资源仍然是边缘化女性面临的重大挑战。
已确定通过广泛和具体策略可以实现降低边缘化女性群体的孕产妇死亡率。推荐的广泛策略包括提高结婚/初育年龄和改善计划生育，特别是针对青少年，以解决不安全堕胎问题。劝阻童婚和随后的早孕确保女性在生理和社会上都准备好生育和抚养孩子。为青少年提供安全的堕胎服务将防止不安全堕胎手术带来的发病率和死亡率。确定的具体策略是建立产前护理，特别是早期并发症检测。
减少堕胎死亡需要一种文化敏感的方法，因为堕胎在许多文化中都是禁忌。这种方法特别有利于青少年和单身女性，否则她们会因文化倾向导致获得堕胎护理的机会极少。通过当地社区的宣传和教育以及决策者的合作，可以确保流产后的护理。
资源贫乏国家的女性在实现充足营养方面面临重大挑战，这会加剧任何先前存在的疾病。严重贫血及其对不良产科结局的预测价值已通过增加产后出血风险得到确立。贫血女性由于携氧能力降低，应对同等失血量的能力不如健康女性。向分娩妇女提供铁剂补充剂以积极管理贫血已被证明可以减轻病态结局。暴力侵害妇女行为（Violence Against Women, VAW）在全球范围内影响数百万人，表现为身体和心理社会形式。与未受虐待的女性相比，遭受虐待的女性会遇到显著增加的妊娠和新生儿并发症。受虐女性出现产后抑郁和难以正确母乳喂养婴儿的可能性要大得多。解决这些因素将有助于通过调节这些社会医学因素的相互作用来降低孕产妇死亡率。
中低收入国家孕产妇死亡率的未来研究
现有关于资源贫乏国家孕产妇死亡率的文献主要集中在描述问题的严重程度及导致这些环境中孕产妇死亡的因素上。联合国于2015年提出可持续发展目标3.1，旨在到2030年将全球孕产妇死亡减少至每10万活产70例以下，国家层面MMR低于每10万活产140例——这是所有成员国承担的目标。总体而言，未来的研究应侧重于创造性的方法以降低孕产妇死亡率，同时解决与中低收入国家超额死亡相关的三个延迟，这种方法也可能降低富裕国家（如美国）的MMR，这些国家一直难以达到OECD大多数成员国观察到的低MMR水平。
结论
孕产妇死亡率仍然是一个全球关注的问题，最近因新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行相关的深远社会医学危机而变得更加复杂。孕产妇死亡水平表明了国家卫生系统的稳健性。在此，我们描述了用于记录孕产妇死亡负担的方法。需要可复现的孕产妇死亡率衡量标准来评估减少超额死亡率干预措施的成功与否。我们强调了“三阶段延迟”框架对于实施潜在干预措施以减少孕产妇死亡率潜在社会医学机制的价值。
