为医学生准备人文课程，以帮助他们与临终患者打交道

《Journal of Pain and Symptom Management》：A Humanities Curriculum for Preparing Medical Students to Work with Dying Patients

　　瑞安·詹金斯 | 肖恩·埃利·麦考密克 | 埃琳·詹特里·兰姆
俄亥俄州立大学医学院麻醉学系，哥伦布，俄亥俄州

**摘要**
在医学教育文献中，关于如何传授关于死亡和临终阶段的内容以及如何评估其效果，目前尚缺乏共识。医学专业的学生认为这一领域的教学亟需改进。人文学科提供了有前景的方法论，它们通过情感、叙事和换位思考来吸引学生。作为一项评估利用人文学科教授临终护理的研究项目的部分内容，我们设计了一门以小组讨论预先分配的阅读材料为中心的课程。

**目的**
详细说明这门基于人文学科的课程的实施情况，并评估学生对这门课程的反应，以便为后续研究提供可复制的方法。

**方法**
作者根据需求评估和他们在人文学科教学方面的专业经验来设计这门课程。每节课后，42名学生都会完成调查问卷，问卷包含李克特量表问题和自由文本题，用于衡量他们对课程内容和教学方法的看法。分析结果包括描述性统计数据和书面回应的定性分析。

**结果**
大多数学生认为这些课程内容对他们的职业发展、处理临终患者的信心以及减少焦虑很有帮助。从定性角度来看，学生反馈表明，他们不仅提高了对临终护理的认识和舒适度，还获得了自我反思的机会，增强了情感理解能力，并掌握了实际技能，同时看到了这些技能对未来职业的潜在价值。课程材料的多样性和视角的丰富性促进了这些成果的实现；小组讨论为学生提供了一个安全的空间，使他们能够主导讨论并从同伴那里学习。

**结论**
基于人文学科的课程非常适合用来教授医学生关于临终护理的知识。

**引言**
虽然教学指南要求医学课程必须涉及死亡和临终阶段的内容，但至今仍没有关于最有效的教学方法和效果评估标准的共识（1,2）。医学生和新入职的医生都表示感到在应对临终患者时准备不足或面临困难（2,3），并且希望在培训期间获得更多相关培训（5）。对于处于培训早期的学生来说，这一问题更加突出，因为他们常常感到自己在临终护理相关的讨论中受到排斥（6）。一旦开始实际工作，高度的死亡焦虑会加剧医生处理临终话题的难度，并对其心理健康产生负面影响（7,8）。

我们认为人文学科提供了改进临终教育的有潜力的方法。人文学科与临终教育模拟的研究结果一致，因为它们能够通过异步叙事来呈现临床细节和患者视角（5,9）；它们通过情感和叙事吸引学生，帮助他们理解医学的人文层面（10）；同时提供换位思考的机会，帮助学生认识到不同患者群体和情境下的临终经历可能存在的差异（11,12）。模拟虽然可以让学生接触真实世界的医疗场景，但由于费用较高、可能引发对真实性的质疑且缺乏充分的反馈时间而受到限制（5,9）。与模拟相比，文本阅读和讨论具有多个理论优势：文本阅读成本低廉，且无需担心真实性问题；此外，文本能够让学生更深入地体验人物的情绪，从而结合模拟所带来的减少偏见和提高同理心的效果（10,11,12）。

为了探讨人文学科在医学教育中的应用，我们设计了一门基于人文学科的选修课，教授医学生临终护理相关技能，包括与患者的互动、护理计划制定以及医护人员的自我关怀。为了找到可复制的教学策略，我们对学生的反馈进行了正式的定性分析，重点关注他们认为最有效的教学方法和课程内容。尽管已有针对其他医学主题的人文学科课程（13,14,15），但我们的研究并未发现关于临终护理的详细人文学科课程或相关定性分析。我们的课程也是更广泛研究的核心部分，该研究旨在评估人文学科在医学教育中的效果（16,17）。

**干预措施**
我们设计了一门为期四个月的选修课，包含四节每次一小时的小组讨论，讨论内容基于预先分配的阅读材料和视频资料。目标对象是凯斯西储大学医学院（CWRU-SOM）的二年级医学生（MS2）。CWRU-SOM的课程前18个月主要针对临床前知识的学习，之后是美国医学执照考试第一步的复习期，晚春开始临床实习。我们将课程安排在秋季，此时学生已经完成了大部分临床前学习，但尚未接触到实际的病人护理工作。我们通过文本探讨了各种临终关怀场景，帮助学生建立相关概念和技能。

**评估**
首先，我们对CWRU-SOM的三年级和四年级医学生进行了需求评估，了解他们对临终护理内容的学习需求。共有115名学生（占总数390人的29%）参与了调查，他们有机会赢取四张50美元的亚马逊礼品卡。在课程设计过程中，我们根据这些反馈调整了教学目标。我们还将小组讨论、同伴和在职医生的经验分享以及反思和提问机会纳入教学方案中。学生还表达了希望在讨论更广泛与死亡相关的医学主题之前先了解临床医学的愿望，这进一步支撑了我们选择二年级医学生作为研究对象的决策。值得注意的是，许多学生认为仅通过实际案例学习会更有效；虽然我们的课程设计中不包含实际案例，但这一反馈促使我们在教学中加入了许多回忆录和非虚构类文本。

**方法论细节**
我们设计了四个小时的小组讨论环节，每次讨论围绕一篇预先分配的阅读材料或视频资料展开。课程旨在深入探讨死亡和临终主题，通过文本引发学生对这些问题的思考。CWRU-SOM现有的临床前课程中每周的“周二研讨会”已经涉及一些相关内容，但我们希望课程能更系统地探讨这些主题。我们假设二年级医学生是最佳授课对象，因为他们已经具备了较为完整的病理生理学知识，并通过现有课程初步了解了临终护理相关概念，但尚未受到实际病例的影响。

为了评估现有课程的效果，我们首先对三年级和四年级医学生进行了需求评估。我们对课程内容和教学方法的反馈进行了定性分析，重点关注学生认为最有效的方面。虽然已有其他医学主题的人文学科课程（13,14,15），但我们未能找到专门的临终护理相关课程或定性分析成果。我们的课程也是更广泛研究的一部分，该研究评估了人文学科在医学教育中的作用（16,17）。

**课程内容**
课程包括四个一小时的小组讨论环节，讨论内容围绕预先分配的阅读材料和视频资料。我们鼓励学生在课前独立阅读材料并思考相关问题，课堂讨论则侧重于深度交流。使用的文本涵盖了短篇小说、诗歌、创意非虚构作品、回忆录、新闻报道、音频、视频、漫画和图片，涵盖多种背景的患者群体。我们按“痛苦、苦难与‘善终’；生命如何塑造死亡；悲伤与怀念；医护人员的作用”四个主题组织每天的话题讨论。我们为每篇文本和每个主题设计了反思问题，以帮助学生将文本内容与学习目标联系起来。一位姑息治疗医生对课程材料进行了审阅，并提出了反馈意见。

**教学过程**
我们采用翻转课堂的教学方式，要求学生在课前独立阅读材料并思考相关问题，课堂讨论则专注于讨论而非简单复习。为了确保讨论的安全性，我们要求学生不在小组外分享他人的回答。我们鼓励学生通过在线课程管理系统获取课程材料和参考资料，并在课堂上引用具体文本段落。我们强调将每个小组讨论视为一个安全的空间。

**数据分析**
我们对定量数据进行了描述性统计分析，并对开放式回答进行了定性分析。最初的内容分析由RJ教师完成，随后EGL教师对所有反馈进行了编码和修订。三位教师共同参与了数据分析工作。

**伦理考量**
CWRU的伦理审查委员会批准了整个研究项目。参与研究的医学生获得了100美元的亚马逊礼品卡作为补偿，但他们不会因此获得成绩或学分。所有学生都必须完成全部五次调查。**参与研究部分的同意并非入学的必要条件**；在第一次课程中，学生们可以选择是否签署同意书，而我们在这段时间里暂时离开了房间。因此，在课程结束之前，我们并不知道哪些学生真正同意参与研究。

**定量结果**
需求评估的定量结果如表1所示，表明大多数学生通过现有的课程已经感觉自己对“与临终患者沟通和关怀”有充分的准备。在每周的课程评估中，学生们汇报了他们对学习材料的参与度以及这些材料和讨论的价值（见表2）。课前对材料的平均参与率为80%。学生们一致认为（根据周数的不同，这一比例分别为98%或100%），每次课程的材料和每次讨论都对他们的医生职业发展具有价值。表2还报告了学生对整个课程的综合評價：100%的学生表示，人文学科材料和讨论帮助他们更好地理解了如何与临终患者相处。当被问及在完成本课程后与临终患者工作的感受时，100%的学生表示会感到更加安心和自信；98%的学生表示焦虑感会减轻。

**表1. 需求评估回答（总人数n=115）**
| 问题 | 极度准备充分 | 非常准备充分 | 准备充分 | 中立 | 准备不足 | 极度准备不足 | 极度准备不足 |
|-------------------------------------------------|--------------|---------------|--------------|-------------|-----------------|------------------------|
| 医学院课程在多大程度上帮助你与临终患者沟通和关怀？ | 2 (2%) | 9 (8%) | 50 (43%) | 36 (31%) | 15 (13%) | 3 (3%) | 0 (0%) |
| 作为医学生，你是否有过在患者住院期间他们的去世经历，或者你是主要照顾者？ | 89 (77%) | 26 (23%) | | | |
| 在你的个人生活中，你是否经历过家庭成员或密友的离世？ | 94 (82%) | 21 (18%) | | |

**表2. 课程学生每周及整体评估的定量回答（n=42）**
| 问题 | 强烈同意 | 同意 | 有些同意 | 中立 | 有些不同意 | 强烈不同意 |
|我分享了一些我个人在正常课程活动中从不告诉同学的经历和观点，因为要么我感到不太自在，要么我认为学校要求我们分享个人背景或观点的提问并不公平。

**积极评价：**
- 课程材料：71名学生中有24人（38%）对教材的长度或完成所需的时间表示满意。
- “我非常喜欢所有的课程预习材料，而且我很感激课程协调员选择了不会花费太多时间的材料，这尊重了我作为医学生的时间和繁忙的日程安排。”
- “我可能会调整一些较长的阅读材料；如果篇幅超过一定页数，我会感到有点畏惧，担心会花费太多时间去阅读，所以最终就不会读了。”（44人，10%）
- 课程讨论：71名学生中有25人（38%）认为讨论环境安全，学生可以自由表达自己的想法和感受。
- “我认为课程中讨论问题的设置非常有帮助，它们为我们的对话提供了很好的起点。”
- 课程指导：71名学生中有11人（21%）对课程中包含的引导性问题表示赞赏，认为这些问题有助于引发更多的思考。

**消极评价：**
- 课程材料：71名学生中有18人（29%）认为材料太长或需要太多时间来阅读。
- 课程讨论：71名学生中有8人（12%）希望讨论能更有针对性或结构更明确。
- 课程引导：71名学生中有12人（24%）希望课程引导能提供更多结构化的指导。

总体而言，大多数学生认为这门课程在情感上和认知上都有很大的帮助，他们对课程材料的多样性和讨论的开放性给予了正面评价。然而，也有一些学生希望讨论能更有结构，或者对课程材料的长度和阅读时间有更高的要求。

关于课程材料对学生成果的贡献，大多数学生认为它们有助于他们更好地理解课程内容，并促进了他们的专业发展。课程材料中的多样性和讨论环境的安全性也得到了学生的高度评价。同时，学生也指出了一些改进的空间，如希望课程引导能更结构化，以及希望有更多时间来深入探讨课程内容。这种关键的自我反思距离支持了在人文学科中真实性应用与模拟应用的区分，因为学生并没有报告任何因缺乏真实性而影响他们学习的情况。总体而言，学生们有机会探索自己的情绪，并在这些情境下理解技能的掌握过程，这对他们来说非常有价值，这也是他们认为医学教育中经常缺失的方面。此外，尽管学生们仍希望将这种学习内容与临床实践联系起来，但他们仍然认可了这种学习方法的价值，尽管我们的需求评估指出真实的临床实践是必要的。我们努力创造一个安全且积极的课堂氛围，这一做法得到了学生们的积极响应。我们通过邀请每个人分享他们经历过的最重要的死亡事件来开始第一次课程，由引导者先进行分享。我们鼓励学生只分享他们感到舒适的内容。从一开始就尊重个人经历并承认这些经历的多样性，为学生欣赏同伴的经验和观点（以及阅读材料中的观点）奠定了基调。绝大多数学生都非常喜欢这种方法，因为他们的兴趣和问题可以引导讨论的方向；其他定性数据也证实，学生们确实达到了我们预期的学习目标。引导者在课程开始时明确了学习重点，在对话陷入平静时及时调整方向，在讨论涉及到相关技能时加以强调，并在课程结束时提出问题让学生继续思考。有人可能认为这种以学生为主导的学习方式难以复制，但我们认为这不是问题，而是我们课程以及人文学科本身的特点，因此强烈建议希望使用这些材料的教师能够适应这种方式。

这些结果需要考虑几个限制因素：我们对MS3和MS4年级学生的需求评估的回应率相对较低（29%）。尽管如此，大多数受访者表示，通过现有的课程内容，他们已经为照顾临终患者做好了充分准备。这表明与其他医学学生经历相比，CWRU-SOM大学的周二研讨课程可能已经在有效地处理与生命终结相关的问题，这可能会增强学生对自身能力和信心的认识。由于这门课程是选修课，所有学生都是自愿选择参与并倾向于从人文学科中获益的，而这在强制性的课程安排中是无法保证的。实际上，学生们明确指出了这种自主选择方法的优点，包括更有可能提前完成阅读任务以及安全的学习环境促进了分享。不过，这种学习环境的变化可能会影响结果。一些学生建议在课程中加入真实的临床体验以补充学习，这意味着这种方法应该作为一种辅助手段，而不是替代真正的患者互动。

基于这些结果，我们认为人文学科非常适合帮助医学生理解死亡与临终相关的议题，因为患者和医疗提供者的经历都是独特的，受到身份、个人信仰和文化背景的深刻影响。通过让学生主导讨论并以一个安全的空间为背景来探讨这些独特经历，文本分析将对学生大有裨益。运用这些原则，人文学科的教学方法可以有效地让学生了解不同个体的经历，并帮助他们批判性地思考更好的医疗应对措施。

本文描述了一种基于人文学科的新型课程，用于教授临床前医学生关于生命终结的知识。通过多样化的学习材料和安全的学习环境，学生反馈表明该方法带来了诸多好处，包括知识增长、自我反思和情绪处理的提升，以及实际技能的获得。人文学科的方法非常适合生命终结教育。

伦理审批与参与同意：
凯斯西储大学伦理审查委员会（IRB）审查并批准了所有研究方案（STUDY20210788）。所有参与者都提供了书面的知情同意书。

数据可用性：
本研究分析的数据集可根据合理请求从相应的作者处获取。

资金支持：
本项工作得到了美国医学院协会（Association of American Medical Colleges）关于“艺术和人文学科在医学教育中的基础作用”倡议以及国家人文基金会（National Endowment for the Humanities）“民主需要智慧”项目（Grant RES236743）的支持。这些机构未参与研究设计、数据收集与分析、论文撰写或出版工作。