我的眼科检查真的基于科学证据吗？

《Ophthalmic and Physiological Optics》：Is My Eye Examination Really Evidenced-Based?

　　我经常被临床从业者问到，为什么及时了解与视觉科学和眼科测量学相关的文献如此重要。有时，我听到有人说很多研究似乎与临床实践关系不大。然而，我认为，如果不了解当前的文献，从业者就无法确保他们使用基于证据的技术来进行眼睛和视觉检查，从而无法从患者那里获得最准确和可靠的信息，从而做出最佳的治疗决策。临床眼科和视觉护理的方式已经不同于50年前，而且似乎也不太可能在未来50年内仍然使用现有的技术。毕竟，还有多少人仍然使用Bjerrum屏幕来测量视野，或者使用Schiotz眼压计来量化眼内压（IOP）呢？尽管这些方法在它们出现的时代被认为是最先进的，但我想我们都同意现代技术已经取代了它们。因此，所有提供患者护理的人都有责任确保所使用的技术是最优的，并且基于证据。如果这些技术不再适用，或者已经被更好的方法所取代，那么就必须更新检查方法。在21世纪，“因为我们一直这样做”已经不是一个可以接受的理由。一个过时方法的典型例子是使用Snellen视力表来量化视力。这种方法的问题已经被广泛记录下来[1,2,3]，包括每行的字母数量不同、行间的间距不均匀、当患者只能看清部分行时的标准不明确，以及无法对结果进行统计分析等等。然而，尽管有更好的选择（例如logMAR系统[4]——该系统大约在50年前就已经提出，所以不能算是新方法），这种旧系统仍然受到临床医生的青睐。同样的观点也适用于那些过时、不准确且不必要的测试，比如数手指的方法[5]——如果患者能够数清手指，那么他们也应该能够在相同的工作距离上分辨出足够大的视标。不同之处在于，视标的大小、对比度和最小分辨角可以被详细描述，而人类手指的这些参数却很少被明确指定或控制。此外，“数手指”视野测试也受到了质疑[6]，因为有更多可重复的视野测量方法可用。实际上，随着标准化刺激的自动化、计算机化视野计的普及，人们甚至开始质疑视野对比测试的必要性。既然在设备齐全的检查室里几乎不再使用数字触诊法来测量眼内压，那么非标准化的、不可量化的视野测试方法也可能应该被淘汰。

我们还应考虑使用双眼平衡技术（如交替遮盖法和垂直棱镜分离法）的价值，这些技术分别会在单眼或双眼分离状态下测试患者。使用双眼平衡法的理由是，在双眼和单眼注视时，眼睛的位置以及调节反应可能会有所不同。如果在大部分屈光检查中都是遮盖一只眼睛来进行（即患者处于分离状态），那么最后一步应该在双眼融合状态下评估屈光结果的球镜成分。如果在双眼平衡过程中制造非融合状态，就相当于又把遮盖物重新放回了原位。

关于眼动系统的评估，我的前任《OPO》主编David Elliott教授写了一篇非常好的社论，指出了Von Graefe测试在主观评估眼动异常方面的局限性[7]。事实上，我确实拒绝了一些论文，因为它们证明了Modified Thorington方法的重复性远优于Von Graefe测试，而这一点早已为人所知并有很多相关研究发表[8,9,10]。然而，仍有一些从业者在实践中偏好使用重复性较差的Von Graefe测试。此外，融合柱镜法[11]有时也被用来评估近视前个体的调节反应，尽管其结果与使用客观开放视野计测量的结果有很大差异[12]。此外，这种柱镜测试有时还被用作确定近视患者近视力矫正度数的起点，尽管已有研究表明，基于患者年龄快速估算矫正度数的方法更能有效提供患者适合佩戴的处方[13]。

近年来，儿童近视控制领域可能发生了最大的临床实践变化，我很自豪《OPO》发表了大量关于这个主题的文章。Bullimore等人[14]提出了一个问题：对于那些屈光度可能会增加的年轻近视患者，是否应该开具单视力负镜片处方，或者是否应该选择更好的治疗方法，如药物治疗、近视矫正镜或隐形眼镜。

回到为什么临床从业者需要熟悉最新文献的问题，显然有一些分析方法可以用来确定哪些临床程序仍然有效，哪些需要被替代。停滞不前就意味着会被时代抛弃。由于数字电子设备的普及，患者们的视觉需求在过去25年里发生了巨大变化，因此临床检查方法也需要相应调整以适应这些变化。仅仅在40厘米处阅读印刷材料的时代已经过去了。因此，仅在一个固定距离进行近视力测试已经不够了[15]。临床医生需要在患者实际使用的工作距离和注视角度下进行测试。换句话说，病历中必须包含对患者视觉任务的全面分析。在进行临床操作时，医生应该花时间分析其局限性，思考这些方法提供了哪些信息，以及更重要的是，哪些信息没有提供。同时，也需要考虑测试的敏感性和特异性。例如，近点聚散度通常只测量到最接近的厘米数，但实际上4厘米和5厘米之间的差异相当于约18棱镜屈光度（4厘米大约相当于18.9米角或113Δ，而5厘米大约相当于95Δ），所以这种测量的敏感性并不高。

总之，临床医生需要仔细考虑他们使用的测试方法，了解这些方法提供了哪些信息，以及这些方法是否已经被更优的方法所取代。正如David Elliott所指出的，医学界已经不再使用放血和水蛭疗法了[7]。科学和医学不断发展，临床眼科护理也必须跟上这一进展。幸运的是，《OPO》和其他高质量期刊上发表的论文为从业者提供了了解领域变化的机会。所有临床医生都有责任评估他们所使用的测试方法，判断它们是否真正提供了所需的信息。如果不能提供所需信息，就应该将其从临床流程中剔除，以便为患者提供最佳质量的护理，而这正是我们共同的目标。