利用德尔菲方法制定基于证据的慢性肾脏病诊疗指南的优先事项

《Kidney International Reports》：Priorities for evidence-based chronic kidney disease guidance using Delphi method

　　布莱迪·卡什莫尔（Brydee Cashmore）、马丁·豪威尔（Martin Howell）、查丹娜·古哈（Chandana Guha）、艾莉森·乔雷（Allison Jauré）、乔纳森·克雷格（Jonathan Craig）、拉蒂卡·克里希纳萨米（Rathika Krishnasamy）、文森特·W·李（Vincent W. Lee）、妮可·斯科尔斯-罗伯逊（Nicole Scholes-Roberston）、阿曼达·斯卢伊特（Amanda Sluiter）、大卫·J·坦尼克里夫（David J. Tunnicliffe）
澳大利亚新南威尔士州悉尼市悉尼大学公共卫生学院

**摘要**
系统评价和临床实践指南的主题选择往往缺乏透明的优先级排序和有意义的社区参与。本研究旨在确定慢性肾病（CKD）患者与医疗专业人员之间的共同优先事项，以使基于证据的护理符合患者和临床医生的需求。

**方法**
我们进行了一项三轮修正德尔菲（modified-Delphi）调查，涵盖四个模块：非透析性CKD、腹膜透析（PD）、血液透析（HD）和肾移植。第一轮参与者对广泛的主题进行了评分（9点李克特量表）和排序（最佳-最差排序（BWS）；第二轮将优先主题细化为子主题并再次评分；第三轮重新评分和排序这些子主题。主题进展的标准包括李克特量表阈值、一致性（得分7-9）和BWS得分（通过多项式逻辑回归估计），数据以描述性方式汇总（平均值±标准差，一致性百分比）。

**结果**
第一轮参与人数为102人（其中27%为患者），第三轮增加到613人（71%为患者）。第一轮的优先主题包括“CKD的评估与管理”（8.09±1.11，93%）、“感染和腹膜炎管理（PD）”（7.98±1.41，88%）、“心血管疾病管理（HD）”（7.96±1.33，89%）以及“移植排斥反应”（8.36±1.05，96%）。在第二轮至第三轮中，优先的子主题包括：“减缓CKD进展的治疗”（6.37±2.53，56%）、“维持剩余肾功能（PD）”（7.19±2.10，96%）、“容量控制（HD）”（7.15±2.12，75%）以及“药物副作用管理（移植）”（6.65±2.53，65%）。在患者和临床医生的意见分歧中，患者更关注日常生活影响（症状/副作用、心理社会支持、感染预防、教育），而临床医生则强调护理提供（方案、资格、监测）。

**结论**
这种多方利益相关者的优先级排序将广泛的肾脏护理领域提炼为可操作的子主题，重点在于减缓CKD进展和改善肾脏替代治疗期间的症状，为CKD的决策提供了有针对性的系统评价和指南更新。

**引言**
慢性肾病（CKD）是一个全球性的健康负担，导致大量发病率、过早死亡和医疗成本（1, 2）。CKD的进展严重影响生活质量，并带来复杂的身体、社会和心理挑战。与其它医学专业相比，肾脏研究历史上一直资金不足，限制了高质量试验的开展和肾病护理的创新（3, 4, 5）。然而，最近的治疗进展为减缓CKD进展和保持肾功能带来了希望（6, 7, 8, 9, 10, 11）。将这些进展转化为常规护理对于缩小证据与实践之间的差距至关重要。临床实践指南依赖于严格的过程，包括系统评价来综合证据，以及评估建议在实践中的可接受性和可行性。然而，方法学不一致性、利益相关者参与度有限以及更新周期缓慢等问题可能阻碍了其及时实施。在资源有限的情况下，众多临床问题在不同阶段的CKD和治疗方式中争夺关注。如果没有协调的优先级排序和实施策略，即使有高质量的证据也可能效果有限。
正如指南制定组织所建议的（12, 13），指南应通过与临床医生和患者（“消费者”）的协商来制定，以确保其范围反映了共同的需求。传统上，CKD指南的开发是由专家领导的“自上而下”的方式（14），这可能会忽视患者最迫切的需求（5, 15, 16, 17），从而将资源从高优先级领域转移，延误了最需要指导的地方。在没有结构化、包容性的优先级设定下，证据与实践之间的转化差距可能持续存在（15）。

本研究旨在通过多方利益相关者的参与来确定系统评价和指南的重点主题。通过涉及CKD患者、临床医生、研究人员和政策制定者，我们希望支持共同决策，确保基于证据的CKD指南范围反映了社区最关心的问题。

**方法**
我们进行了三轮修正德尔菲调查，涉及多个利益相关者（图1），遵循预先指定的方案（补充表S2），并按照准确共识报告文件（ACCORD）检查表（补充表S1）报告结果。

**数据收集**
我们收集了英文版的临床实践指南，以确定主题。这些指南包括《Caring for Australians and New Zealanders with Kidney Impairment》（CARI）、加拿大肾脏病学会（CSN）、欧洲肾脏协会-欧洲肾脏最佳实践（ERA-ERBP）、《Kidney Disease: Improving Global Outcomes》（KDIGO）、国家健康与护理卓越研究所（NICE）、国际腹膜透析协会（ISPD）和英国移植协会（BTS）的指南。首先制定了每个模块的20个主题列表：无需透析的CKD、“非透析性CKD”、“腹膜透析（PD）”、“血液透析（HD）”和“肾移植（Transplant）”，并根据涵盖的临床问题将其细分为子主题。该列表由肾脏病医疗专业人员、患者、CARI指导委员会和Cochrane Kidney and Transplant管理委员会进行了审查，以确保全面性和清晰性。

我们通过滚雪球抽样方法招募参与者（19），包括通过Better Evidence and Translation – Chronic Kidney Disease（BEAT-CKD）、Kidney Health Australia、Polycystic Kidney Disease Australia等消费者研究网络，以及澳大利亚和新西兰的专业协会和社交媒体渠道招募患者/看护者。每轮都通过电子邮件邀请参与者，新参与者可以加入后续轮次以最大化参与度。完成所有轮次后，参与者可获得15澳元的礼品卡。

**伦理批准**
本研究获得了悉尼大学的伦理批准（2023/HE000180）。参与者在线提供了标准化信息并签署了知情同意书。调查通过Qualtrics平台进行，回答者的身份被匿名处理并分配唯一的参与代码。Cochrane Kidney and Transplant以及Caring for Australians and New Zealanders with Kidney Impairment（CARI）指南的参与者参与了所有阶段的工作，包括方案开发、调查设计和结果传播。

**调查过程**
第一轮调查于2023年12月至2024年4月进行，使用李克特量表和BWS对广泛主题进行优先级排序，参与者从四个主题集中识别最重要和最不重要的主题。第二轮通过评分相关子主题来细化第一轮的优先级。例如，“非透析性CKD中的心血管疾病”这一优先主题被细分为“心血管疾病风险评估”、“脂质和甘油三酯管理”、“心力衰竭治疗”和“肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制”等子主题。由于第二轮涉及的子主题数量较多（n=123），因此未包含BWS排序。第三轮的子主题需满足平均李克特得分≥7且一致性≥65%的条件才能继续进入下一轮。对于移植主题，阈值设为平均李克特得分≥7.5且一致性≥75%。两轮中重复的移植子主题被合并，以避免在BWS排名中重复出现。

**数据分析**
患者和看护者被分组进行统计分析。具有双重角色的参与者（既是患者又是医疗专业人员）被归类为医疗专业人员，以避免重复计数和估计偏差。描述性统计在R Studio中计算，图表使用R Studio生成。通过计算将主题评为“非常重要”的参与者百分比（李克特量表7-9分）来评估主题一致性。不确定的回答被排除在平均李克特得分之外，但计入分母。BWS数据使用多项式逻辑回归（NLOGIT（27）进行分析，以最低排名的主题作为参考。回归系数（偏好得分）及其95%置信区间表示相对重要性和组内变异性。

**结果总结**
参与人数逐轮增加，第一轮为27%，第二轮为60%，第三轮为71%，其中看护者占比增加（41%）。第一轮参与者主要来自澳大利亚（89%），第二轮来自澳大利亚（60%）和美国（23%），第三轮主要来自澳大利亚（83%）。第一轮和第二轮中报告最多的治疗方式是肾移植（65%），最后一轮是血液透析（表1）。在医疗专业人员中，护士（第一轮42%，第二轮32%，第三轮24%）、肾脏病医生（第一轮25%，第二轮29%，第三轮27%）、辅助医疗人员（第一轮21%，第二轮21%，第三轮15%）和研究/政策制定者（第一轮38%，第二轮21%，第三轮23%）最为常见，超过80%的人具有超过10年的肾脏病学经验（表2）。第一轮的保留率为60%，第二轮为54%。原住民的参与率从第一轮的7%增加到最后一轮的17%。患者/护理者的特征

**特征 | 第一轮参与者人数百分比 | 第二轮参与者人数百分比 | 第三轮参与者人数百分比 | 总人数百分比 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 参与者类型 | 22（81%） | 77（77%） | 263（59%） | 362（78%） |
| 护理者 | 5（19%） | 23（23%） | 176（41%） | 275（77%） |
| 年龄组（岁） | 18-29 | 1（4%） | 5（5%） | 52（12%） |
| 30-39 | 2（7%） | 36（36%） | 205（47%） | 231（66%） |
| 40-49 | 6（22%） | 32（32%） | 127（29%） | 375（100%） |
| 50-59 | 9（33%） | 15（15%） | 46（11%） | 132（34%） |
| >60 | 9（34%） | 7（7%） | 7（2%） | 18（5%） |
| 诊断时年龄（岁）（仅患者） | <18 | 3（14%） | 5（6%） | 13（5%） |
| 18-30 | 3（14%） | 17（22%） | 114（44%） | 254（64%） |
| 31-40 | 6（29%） | 12（16%） | 89（34%） | 178（45%） |
| 41-50 | 7（33%） | 20（26%） | 39（15%） | 78（19%） |
| 51-60 | 1（5%） | 2（3%） | 4（1%） | 7（2%） |
| >60 | 1（5%） | 1（1%） | 1（1%） | 1（1%） |
| 未报告 | 0（5%） | 0（5%） | 0（5%） | 0（5%） |

**肾脏疾病的病因（仅患者）**
糖尿病 | 1（5%） | 18（23%） | 44（17%） |
高血压 | 0（0%） | 9（12%） | 0（0%） |
肾小球疾病 | 9（43%） | 18（23%） | 123（47%） |
多囊肾病 | 7（33%） | 7（9%） | 38（15%） |
其他 | 2（10%） | 3（4%） | 20（8%） |
未知 | 2（10%） | 1（1%） | 36（14%） |
未报告 | 1（5%） | 21（27%） | 0（0%） |

**慢性肾病（CKD）的当前治疗模式（仅患者）**
肾功能下降 | 4（18%） | 5（6%） | 47（18%） |
血液透析 | 2（10%） | 15（19%） | 95（37%） |
腹膜透析 | 1（5%） | 7（9%） | 39（15%） |
肾移植 | 14（64%） | 28（36%） | 78（30%） |
未报告 | 1（5%） | 21（27%） | 2（1%） |

**慢性肾病的分期（仅肾功能下降的患者）**
第1期（eGFR >90 mL/min/1.73m2） | 1（25%） | 1（1%） | 5（10%） |
第2期（eGFR 60-89 mL/min/1.73m2） | 0（0%） | 1（1%） | 14（29%） |
第3期（eGFR 30-59 mL/min/1.73m2） | 1（25%） | 3（4%） | 21（44%） |
第4期（eGFR 15-29 mL/min/1.73m2） | 2（50%） | 1（1%） | 6（12%） |
第5期（eGFR<15 mL/min/1.73m2，未进行透析或移植） | 0（0%） | 0（0%） | 2（4%） |

**种族**
非洲、非加勒比 | 0（0%） | 4（4%） | 8（2%） |
阿拉伯 | 0（0%） | 2（2%） | 2（1%） |
亚洲 | 0（0%） | 4（4%） | 45（10%） |
白人 | 22（81%） | 55（55%） | 30（69%） |
原住民 | 2（7%） | 8（8%） | 73（17%） |
拉丁美洲 | 0（0%） | 5（5%） | 8（2%） |
帕西菲卡 | 2（7%） | 3（3%） | 7（2%） |
未报告 | 2（7%） | 25（25%） | 1（1%） |

**与患者的关系（仅护理者）**
孩子 | 1（25%） | 1（4%） | 24（14%） |
朋友 | 0（0%） | 0（0%） | 2（1%） |
父母/伴侣 | 1（25%） | 6（26%） | 72（41%） |
配偶/伴侣 | 2（50%） | 12（52%） | 75（43%） |
亲属 | 0（0%） | 0（0%） | 2（1%） |
未报告 | 1（25%） | 4（17%） | 1（1%） |

**注：**
- 未响应某些问题的参与者显示为“未知”或“缺失”。由于四舍五入或多重选择，百分比之和可能不等于100%。
- 种族为自我报告，参与者可以选择多个选项。

**卫生专业人员的特征**

**特征 | 第一轮参与者人数百分比 | 第二轮参与者人数百分比 | 第三轮参与者人数百分比 | 总人数百分比 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 主要角色 | 相关健康专业人员 | 75（100%） | 53（85%） | 174（100%） |
| 全科医生 | 1（1%） | 1（2%） | 11（6%） |
| 肾脏病专家 | 16（21%） | 10（19%） | 47（27%） |
| 护士 | 29（39%） | 13（25%） | 42（24%） |
| 研究人员/政策制定者 | 11（38%） | 11（21%） | 40（23%） |
| 外科医生 | 0（0%） | 7（5%） | 7（13%） |
| 年龄组（岁） | 18-29 | 3（4%） | 1（2%） | 21（12%） |
| 30-39 | 18（24%） | 12（23%） | 78（45%） |
| 40-49 | 17（24%） | 16（31%） | 54（31%） |
| 50-59 | 28（36%） | 9（19%） | 14（8%） |
| ≥60 | 9（12%） | 5（9%） | 7（5%） |
| 肾脏病学工作经验（年）（仅临床医生） | ≤10 | 20（30%） | 10（23%） | 57（43%） |
| 11-20 | 20（30%） | 14（33%） | 49（36%） |
| 21-30 | 19（28%） | 7（16%） | 20（14%） |
| ≥30 | 9（13%） | 6（14%） | 8（6%） |
| 未报告 | 0（6%） | 1（1%） | 1（1%） |

**非透析型慢性肾病**
在第一次调查中（n = 102），确定了五个高优先级的广泛主题（图3；补充表S2）。根据BWS分析，得分最高的主题及其平均Likert评分±标准差和一致性百分比分别为：“慢性肾病的评估和管理”（8.09 ± 1.11；93%）、“慢性肾病中的心血管疾病管理”（7.99 ± 1.14；92%）、“慢性肾病中的血压管理”（7.93 ± 1.27；88%）、“慢性肾病中的营养和生活方式”（7.84 ± 1.35；82%）以及“贫血管理”（7.5 ± 1.59；75%）。消费者和卫生专业人员的评分没有显著差异（图S1）。在BWS分析中，消费者对“慢性肾病中的心血管疾病管理”这一主题的评分高于卫生专业人员（图1；图S2）。

**下载：**
- 高分辨率图像（598KB）
- 全尺寸图像

**图3. 第一轮最佳-最差优先级排序（BWS）按模块划分。**
*优先级分数代表相对主题重要性（BSW），误差条显示组内变异性（多项逻辑回归的95%置信区间），参考值（REF）表示最低优先级主题，REF属性固定在0；所有分数均为相对值。
- 模块：非透析型慢性肾病（紫色）、腹膜透析（蓝色）、血液透析（青绿色）、肾移植（绿色）。

**第二次调查（n = 128）中，这些广泛优先级被细分为31个子主题（表S3）。**
满足优先级标准的子主题包括：“防止病情进展和并发症的治疗”（7.51 ± 2.00；73%）、“教育和自我管理”（7.31 ± 1.88；70%）、“定义和评估慢性肾病”（7.16 ± 1.91；70%）、“血压的药物治疗”（7.16 ± 1.72；75%）、“慢性肾病的饮食模式”（7.25 ± 1.58；74%）、“生活方式和锻炼”（7.01 ± 1.59；70%）以及“通过生活方式改变降低血压”（7.08 ± 1.74；66%）。
**第三次调查（n = 438）中，BWS优先级分数显示以下最高排名的主题：“防止慢性肾病进展的治疗策略”（6.37 ± 2.53；56%）、“锻炼和生活方式管理”（6.41 ± 2.43；57%）、“血压的药物治疗”（5.88 ± 2.67；50%）、“生活方式管理”（6.13 ± 2.51；51%）、“教育和自我管理”（6.48 ± 2.46；59%）（图8；表S7）。**
平均Likert评分略低于第二次调查，但排名顺序相似。

**下载：**
- 高分辨率图像（626KB）
- 全尺寸图像

**图8. 第三次调查的最佳-最差优先级排序（BWS）按模块划分。**
*优先级分数代表相对主题重要性（BSW），误差条显示组内变异性（多项逻辑回归的95%置信区间），参考值（REF）表示最低优先级主题，REF属性固定在0；所有分数均为相对值。
- 模块：非透析型慢性肾病（紫色）、腹膜透析（蓝色）、血液透析（青绿色）、肾移植（绿色）。

**下载：**
- 高分辨率图像（615KB）
- 全尺寸图像

**图4. 第二至三轮非透析型慢性肾病子主题的平均Likert评分（9分制）。**
子主题按第三次调查的平均值（降序）和第二次调查的平均值（降序）排序。样本量、标准差和一致性在补充表S3、S7中。颜色表示第一次调查的广泛优先级主题领域（见广泛优先级主题图例）。样本大小、标准差（SD）和一致性（7、8、9）见补充表S6和S7。颜色表示第一轮的广泛优先主题领域（见广泛优先主题图例）。第三轮“免疫抑制的持续管理”合并了第二轮的两个子主题：“免疫抑制的监测与管理”（核心主题）和“免疫抑制治疗的持续监测”。第三轮的平均值在核心节点处显示一次；两个第二轮的条目为了提供背景仍被保留。到第三轮（n = 162）（图7），优先子主题包括“药物副作用的管理”（6.65 ± 2.53；65%）、“长期免疫抑制的策略”（6.83 ± 2.27；63%）、“免疫抑制的持续监测”（7.03 ± 2.04；66%）、“慢性排斥的治疗”（7.03 ± 2.37；69%）和“排斥后的监测”（7.11 ± 2.17；72%）（图8）。李克特评分略低于第二轮（图7），较宽的置信区间表明偏好存在差异，尤其是在消费者与医疗专业人员之间。消费者更关注“副作用管理”、“癌症预防”和“感染控制”，而临床医生则强调“移植的资格和选择”（图S3–S4）。二十条自由文本评论（第一至第二轮）主要涉及副作用、免疫抑制和排斥反应。参与者将副作用描述为“极其严重”，并强调需要更好的教育和故障排除支持来处理难熬的症状。一位护理人员反映：“免疫抑制药物的增加导致我丈夫面部出现严重的皮肤癌，需要多次手术。”其他人则指出了未满足的证据需求，包括病毒监测和BK病毒管理。

总体而言，共提出了627个额外主题（第一轮=80个，第二轮=30个，第三轮=517个），其中大多数重复了现有的优先事项。在最后一轮中，提出了一些新领域，如“心理社会关怀”、“护理协调”、“口腔健康”、“共同决策”和“特定人群的公平性”。一些受访者还强调需要为毛利人和托雷斯海峡岛民社区提供以家庭为中心的方法（“有些人无法自我管理——需要从家庭管理的角度来考虑”）。没有新主题被至少10%的参与者提出。

本研究通过三轮改进的德尔菲法（9点李克特评分和BWS）确定了肾病学指导的高优先级主题，整合了消费者和医疗专业人员在非透析慢性肾病（CKD）、腹膜透析（PD）、血液透析（HD）和肾移植方面的观点。优先事项主要集中在减缓CKD进展和在接受肾替代疗法的同时改善症状上；这与向以患者为中心的护理转变相一致（12, 14, 21, 28, 29）。对“延缓CKD进展的治疗”、“PD中残余肾功能的保护”、“HD中的容量控制”以及“移植中的副作用管理”的重视反映了临床重点和实际体验。消费者强调心理社会支持和共同决策，这些未满足的需求在指南制定和实施策略中需要得到更多关注。这些优先事项与其他肾脏研究的结果一致，包括标准结局肾病学（SONG）、澳大利亚肌肉骨骼指南和加拿大肾病学会指南倡议，这些都强调了症状、副作用和治疗负担的一致性（15, 21, 22, 29, 30, 31）。

本研究的局限性在于在线自愿参与可能存在的选择偏差。尽管招募范围广泛且有消费者激励措施，但有兴趣或有特定经验的人可能更倾向于参与。澳大利亚受访者占多数，新西兰的代表性较低，这可能会限制某些优先事项在其他医疗系统和文化背景下的普遍性。在德尔菲轮次之前，最初的广泛主题列表来自现有指南，可能存在一些主题被错误分类或遗漏的情况。虽然参与者能够提出额外主题，但由于知识或专业能力的限制，尤其是在第一轮中医疗专业人员的比例较高，某些观点可能被低估了。此外，肾脏支持护理和保守肾脏管理的方面被嵌入到更广泛的领域中，没有作为独立主题呈现。将它们单独列出可能会产生不同的优先级排序；然而，很少有参与者在后续轮次中提名支持或保守护理作为新主题，这表明这些需求已在现有类别中得到涵盖。仅使用在线调查也可能排除了数字访问或读写能力有限的人，特别是在农村、偏远地区或社会经济条件较差的环境中。滚雪球抽样方法虽然增加了招募人数，但可能导致观点的同质性，因为通过专业或社交网络招募的参与者可能持有相似的看法。尽管响应数据已去标识化，但仍可能存在权威或从众偏差，即参与者，特别是临床医生，可能会将自己的回答与网络内的主流观点保持一致。然而，随着轮次的进行，消费者的参与度增加，护理人员贡献了更多独特的观点。在第一轮中，消费者和医疗专业人员在主题评分和排名上表现出较好的一致性。第三轮中，各组之间的异质性更大，特别是在移植子主题上，这反映在更宽的置信区间上。这可能反映了由于抽样范围扩大而产生的真实偏好差异，不同角色的参与者（捐赠者、患者、护理人员、医疗专业人员）的优先事项各不相同（34, 35, 36）。

应制定相应的参与策略，以更好地接触边缘化人群，确保他们的观点在优先级设定过程中得到充分体现，并在与土著人和托雷斯海峡岛民以及毛利人社区合作时采用文化上安全的方法，因为他们受到CKD的影响更为严重。确保更新后的循证指南能反映他们的需求，可能会支持更公平的护理和改善患者预后（37）。值得注意的是，第三轮中自我认同为原住民的参与者比例超过了澳大利亚总人口比例，这突显了包容性招募的重要性，以及CARI与原住民社区合作制定CKD具体指南的相关性（37, 38, 39）。CKD指南制定的另一个挑战是主题的广泛性和证据生成的节奏不一。某些领域的试验结果更新迅速，而其他领域的证据基础相对稳定。我们研究的独特优势在于基础证据映射，它将广泛的指南主题提炼为与具体临床问题相关的精细子主题。新兴的“动态”指南和系统评价方法依赖于明确且最新的优先事项，以保持相关性和影响力（40, 41, 42, 43）。本调查中确定的优先事项为关注高影响力主题提供了明确的路径，提高了指南建议的相关性、透明度和采纳率（5, 15, 16）。最近KDIGO在其肾小球疾病指南中采用的快速、有针对性的更新方法表明，这种模型在COVID-19大流行期间得到了成功应用，并在肾病学中进行了试点，为CKD患者提供了有希望的最佳护理支持（47, 48, 49）。将BWS与李克特评分结合使用提高了对排序紧密主题的区分度，并明确了消费者和医疗专业人员偏好之间的差异。自由文本评论提供了重要的解释性背景，并揭示了定量评分未能捕捉到的公平相关需求。例如，在“教育与自我管理”方面，一些评论强调了以家庭为中心的教育对原住民社区的重要性（37），这是评分所无法体现的公平考虑因素。大量额外主题的提出也反映了参与者的高度参与。这些建议基本上支持了最终确定的子主题列表。

通过这一严格的优先级设定过程，我们确定了CKD各个领域中的高优先级子主题，这些子主题应通过系统评价和指南来解决。这些优先事项侧重于减缓CKD进展和改善肾替代疗法中的症状和副作用。通过将广泛的领域逐步细化为具体的、可操作的子主题，本研究为未来的指南优先级设定过程提供了框架。这些优先子主题为有针对性的更新提供了明确的基础，将指导未来的研究和政策制定，旨在改善CKD患者的生活质量。