IgA肾病的免疫荧光表现与活动性、坏死性病变相关

《Kidney International Reports》：Immunofluorescence Patterns in IgA Nephropathy are Associated with Active, Necrotizing Lesions

　　阿卜杜勒·A·阿布-瓦特法（Abdul A. Abou-Watfa）、弗洛里安·G·斯库尔特（Florian G. Scurt）、萨沙·T·本德（Sascha T. Bender）、托尔斯滕·维赫（Thorsten Wiech）、赫尔曼-约瑟夫·格罗内（Hermann-Josef Gr?ne）、彼得·R·梅尔滕斯（Peter R. Mertens）
德国马格德堡奥托-冯-格里克大学（Otto-von-Guericke University）肾脏病学与高血压科、糖尿病学与内分泌学大学诊所

**摘要**
背景
IgA肾病（IgAN）具有高度的异质性，但治疗决策往往仍采用“一刀切”的策略。随着治疗手段的扩展，包括针对B细胞和补体的药物，深入了解其潜在的发病机制变得越来越重要。本研究旨在识别不同的免疫表型，并确定这些表型与严重的、活跃的组织学病变（尤其是肾小球坏死）之间的关联，以指导精准医疗的发展。

**方法**
我们回顾性分析了马格德堡活检登记库（2010-2023年）中284例经活检确诊的IgAN患者的资料。严格排除了继发性IgAN患者，如系统性红斑狼疮肾炎和感染相关性肾小球肾炎患者。该队列的特征是疾病进展程度较高，表现为诊断时eGFR降低以及肾活检中慢性病理变化普遍存在。除了标准MEST-C评分外，我们还将患者分为三种免疫荧光表型：1）“经典型”（IgA、IgM、C3、C1q）；2）“全型”（经典型+IgG）；3）“补体型”（IgA + C3/C1q，IgG/IgM阴性）。使用多变量逻辑回归分析确定了与肾小球坏死相关的因素。

**结果**
“全型”表型（26.1%）表现出高度侵袭性，其肾小球坏死的发生率为30.1%，是“经典型”表型的五倍。多变量分析显示，“全型”表型是与肾小球坏死最相关的独立因素（比值比11.32；95%置信区间4.17-30.72；p<0.001）。相比之下，“补体型”表型（9.2%）则表现为严重的肾功能下降，与最差的基线肾功能相关（中位eGFR为20 ml/min/1.73 m2；p=0.003）。

**结论**
免疫组织学亚型分析揭示了MEST-C评分可能遗漏的关键生物特征。“全型”表型是坏死性病变的强烈标志，可能由IgG介导的经典途径激活引发；而“补体型”表型则预示着严重的肾功能丧失。这些发现有助于更精确地描述IgA肾病的生物学特征，并识别出与疾病严重程度相关的不同免疫病理亚群。这些发现对于治疗分层的潜在意义仍处于假设阶段，需在前瞻性研究中进一步验证。

**引言**
IgA肾病（IgAN），又称Berger病，由法国病理学家Jean Berger和Nicole Hinglais于1968年首次描述。他们在原始研究中使用光学显微镜、免疫荧光和电子显微镜检查了肾活检样本，发现系膜中存在含有免疫球蛋白和补体成分的沉积物。虽然IgA是最主要的免疫球蛋白，但IgG和IgM也偶尔出现，且补体C3常以相同的分布模式存在。这一免疫病理特征有助于将IgAN与其他类型的免疫复合物性肾小球肾炎区分开来。尽管初期存在质疑，IgAN现已被确认为全球最常见的原发性肾小球肾炎类型，也是年轻人终末期肾病的主要原因之一。

迄今为止，IgAN的诊断基于通过肾活检检测系膜中的IgA沉积物。其组织病理图像极其异质，可能反映了广泛的临床谱系，可能是多种潜在病因的综合体现。核心特征是系膜区域因细胞外基质增加和/或系膜细胞数量增多（系膜增生）而扩宽。在严重的活跃病例中，可见内毛细血管增生、毛细血管环节段性坏死或毛细血管外增生（新月体）等病变，表明存在急性肾小球炎症。C3沉积也表明补体系统通过替代途径和/或凝集素途径被强烈激活。IgAN的临床表现多变，从无症状的尿液异常到肾炎综合征或急性肾损伤都有可能。成人中最常见的表现是持续性镜下血尿，常伴有不同程度的蛋白尿。蛋白尿的程度是重要的预后因素，每天超过1克的蛋白尿与疾病进展风险增加相关。
“四步模型”将IgAN的发病机制描述为一个多步骤过程，为治疗干预提供了指导原则。该模型认为，首先在肠道相关淋巴组织（GALT）中产生半乳糖缺乏型IgA1（Gd-IgA1），随后形成针对Gd-IgA1的自身抗体（主要是IgG），形成循环免疫复合物并在肾小球系膜中沉积，引发局部炎症反应，主要通过激活补体系统导致肾小球损伤。这些发现为靶向治疗的新时代提供了理论依据。现有治疗方法包括在回肠末端局部作用的布地奈德（Nefecon）、针对B细胞和浆细胞的APRIL抑制剂（如Sibeprenlimab、Atacicept）以及阻断肾脏炎症级联的补体抑制剂。标准治疗方案还加入了SGLT2抑制剂，这得益于DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY等大型试验的证据。

**研究设计与伦理批准**
本研究是一项基于马格德堡活检数据库数据的回顾性单中心队列研究。该研究于2009年6月23日获得奥托-冯-格里克大学医学院伦理委员会的批准（文件编号74/09）。所有患者均签署了用于科学研究的书面知情同意书。

**患者队列与数据收集**
分析纳入了2010年至2023年间在马格德堡大学医院接受肾活检并确诊为原发性IgAN的284名患者。为确保诊断的准确性及“全型”表型的有效性，严格排除了符合继发性IgAN标准的患者：1）系统性红斑狼疮（SLE，ANA滴度>1:160，抗dsDNA阳性，补体减少与IgAN不符，或电子显微镜下可见肾小球外/内皮下沉积物；2）感染相关性肾小球肾炎（IRGN），特别是由细菌感染引起的GN；3）肝硬化；4）炎症性肠病。病理学评估由两名独立肾病学家进行盲法审查，以确保排除系统性红斑狼疮，尤其是“全型”病例。虽然记录了糖尿病性肾小球硬化或高血压性肾硬化等次要病变，但这些不作为排除标准；但根据综合病理学评估，IgAN仍被视为主要病变类型。患者的 demographic、临床和实验室数据从电子医院信息系统中回顾性提取，eGFR采用CKD-EPI公式计算。

**组织病理学检查与分类**
组织病理学结果来自咨询肾病学家的最终报告。光镜检查包括系膜基质和细胞计数、肾小球坏死、毛细血管外增生以及间质纤维化和肾小管萎缩（IFTA）的程度。分类依据Oxford分类标准（MEST-C评分）。活检中至少需要包含8个肾小球，78.2%的患者符合这一要求。样本中肾小球少于8个的被排除在MEST-C相关性分析之外，但材料足够用于免疫荧光模式分析时仍被保留。

**免疫组织学分析与表型形成**
免疫组织学检测基于免疫荧光显微镜，检测IgA、IgG、IgM以及补体因子C3和C1q的沉积。免疫荧光强度按0至3+半定量分级（0=阴性或微量，1+=轻度，2+=中度，3+=重度）。C3、C1q和免疫球蛋白的阳性定义为染色强度≥1+。仅C3、C1q或免疫球蛋白阳性即视为阳性。符合“全型”表型的要求需同时满足IgA、IgG、IgM、C1q和C3的阳性染色。为保持IgAN的诊断，IgA的染色强度必须大于或等于IgG的染色强度（IgA≥IgG）。以IgG为主导的病例被排除在外。根据阳性结果的组合，患者被分为四个免疫组织学组进行亚组分析：1）经典型；2）全型；3）补体型；4）其他类型。

**统计分析**
连续变量以中位数及其四分位间距（IQR）表示，分类变量以绝对频率和相对频率呈现。对于涉及多个组的连续变量，使用Kruskal-Wallis检验评估整体差异。统计显著结果通过Mann-Whitney U检验进行事后成对比较。分类变量比较根据具体情况使用卡方检验或Fisher精确检验。相关性系数小于0.4表示低相关，0.4-0.7表示中等相关，大于0.7表示强相关。单变量和多变量逻辑回归分析用于分析与肾小球坏死相关的因素。结果以比值比（OR）及95%置信区间（CI）呈现。p值<0.05视为统计显著。分析使用SPSS软件（v27，IBM公司，纽约阿蒙克）和IBM SPSS Statistics Essentials for R进行。

**基线临床及人口统计特征**
研究队列包含284名经活检确诊的原发性IgAN患者。诊断时的平均年龄为50.9±15.5岁，男性占多数（76%，n=215）。值得注意的是，21.1%（n=60）患者年龄在65岁及以上，该亚组的平均年龄为71.1±5.4岁。临床表现显示诊断时疾病负担较重。平均eGFR为48.4±29.3 ml/min/1.73m2，41.9%的患者处于CKD G3阶段（30-59 ml/min/1.73m2）。65岁及以上患者的肾功能显著低于年轻患者（平均eGFR 35.9 vs. 51.7 ml/min/1.73 m2，p<0.001）。蛋白尿明显，平均尿蛋白与肌酐比为2.3±2.8 g/g。超过一半的患者（57.1%）蛋白尿量超过1 g/g，19.2%患者表现为肾病范围蛋白尿（>3.5 g/g）。根据KDIGO风险分类系统（结合eGFR和白蛋白尿），2.2%患者属于低风险，8.2%属于中等风险，29.3%属于高风险。值得注意的是，60.1%的患者属于终末期肾病的“极高风险”组。按肾小球坏死程度分层的队列的基线临床、实验室、人口统计和组织学特征

**特征**
**整个队列（n=284）**
**无坏死（n=242）**
**有坏死（n=41）**
**P值**

**人口统计**
**诊断时年龄（岁），中位数（IQR）**
52（40-63）
52（40-63）
53（41-61）
0.998

**性别，n (%)**
**男性**
215（75.7）
182（75.2）
33（80.5）
0.464

**女性**
69（24.3）
60（24.8）
8（19.5）
0.757

**BMI（kg/m2），中位数（IQR）**
28.3（24.7-32.1）
28.0（24.6-30.0）
30.5（25.2-32.9）
0.285

**临床数据**
**高血压，n (%)**
226（80.4）
199（83.3）
26（63.4）
0.003

**2型糖尿病，n (%)**
49（17.4）
44（18.2）
4（9.8）
0.184

**实验室数据**
**eGFR（ml/min/1.73m2），中位数（IQR）**
42.4（26.1-66.0）
42.8（27.9-67.0）
48.0（23.0-67.2）
0.777

**CKD分期分布，n (%)**
**G1（eGFR ≥90 ml/min）**
32（11.3）
27（11.2）
5（12.2）
0.033

**G2（eGFR 60-89 ml/min）**
51（18.0）
43（17.8）
8（19.5）

**G3a（eGFR 45-59 ml/min）**
52（18.3）
43（17.8）
9（22.0）
**G3b（eGFR 30-44 ml/min）**
67（23.6）
61（25.2）
6（14.6）

**G4（eGFR 15-29 ml/min）**
50（17.6）
46（19.0）
3（7.3）
**G5（eGFR <15 ml/min）**
32（11.3）
22（9.1）
10（24.4）

**蛋白尿（g/g），中位数（IQR）**
1.2（0.5-2.7）
1.2（0.5-2.6）
2.0（0.9-3.9）
0.005

**血尿，n (%)**
167（59.0）
131（54.4）
36（87.8）
<0.001

**组织学数据**
**Oxford MEST-C组织病理学评分**
**系膜增生（M0 / M1），n (%)**
90 / 153（37.0 / 63.0）
75 / 128（36.9 / 63.1）
15 / 25（37.5 / 62.5）
0.947

**内皮细胞增生（E0 / E1），n (%)**
204 / 39（84.0 / 16.0）
181 / 22（89.2 / 10.8）
23 / 17（57.5 / 42.5）
<0.001

**节段性肾小球硬化（S0 / S1），n (%)**
23 / 220（9.5 / 90.5）
16 / 187（7.9 / 92.1）
7 / 33（17.5 / 82.5）
0.058

**肾小管萎缩/纤维化（T0 / T1 / T2），n (%)**
95 / 83 / 64（39.3 / 34.3 / 26.4）
76 / 73 / 53（37.6 / 36.1 / 26.2）
19 / 10 / 11（47.5 / 25.0 / 27.5）
0.357

**新月体（C0 / C1 / C2），n (%)**
206 / 29 / 8（84.8 / 11.9 / 3.3）
200 / 3 / 0（98.5 / 1.5 / 0）
6 / 26 / 8（15.0 / 65.0 / 20.0）
<0.001

**免疫荧光，n (%)**
**IgA**
284（100）
242（100）
41（100）
>0.999

**C3**
259（91.2）
221（91.3）
37（90.2）
0.822

**IgM**
256（90.1）
221（91.3）
34（82.9）
0.096

**C1q**
251（88.4）
215（88.8）
35（85.4）
0.521

**IgG**
83（29.2）
59（24.4）
23（56.1）
<0.001

**免疫组化模式，n (%)**
**“经典”模式（IgA+C3+IgM+C1q）**
153（53.9）
144（59.5）
9（22.0）
<0.001

**“全屋”模式（经典 + IgG）**
74（26.1）
51（21.1）
22（53.7）

**“补体”模式（仅IgA + C3和/或C1q）**
26（9.2）
20（8.3）
6（14.6）

**“其他”模式**
31（10.9）
27（11.2）
4（9.8）

**缩写**：
BMI，体重指数；C，补体；CKD，慢性肾脏疾病；d，天；eGFR，估算的肾小球滤过率；g，克；Ig，免疫球蛋白；IQR，四分位数范围；kg，千克；l，升；m2，平方米；μmol，微摩尔；min，分钟；ml，毫升；mmol，毫摩尔；PCR，蛋白与肌酐比值；y，年。
数据以中位数（四分位数范围）或数量（百分比）表示。
P值使用Kruskal–Wallis检验（连续变量）和Pearson卡方检验（分类变量）计算。
*Oxford MEST-C参数仅在可评分的活检中可用（n=242–243，取决于参数）。

**表2. 按免疫荧光模式分层的队列的基线临床、实验室、人口统计和组织学特征**
**特征**
**整个队列（n=284）**
**经典模式（n=153）**
**全屋模式（n=74）**
**补体模式（n=26）**
**P值**

**人口统计**
**诊断时年龄（岁），中位数（IQR）**
52（40-63）
51（40.8-62.0）
51.5（38-59）
61（47.5-69.8）
0.064

**性别，n (%)**
**男性**
215（75.7）
115（75.2）
57（77.0）
21（80.8）
0.841

**女性**
69（24.3）
38（24.8）
17（23.0）
5（19.2）
0.841

**BMI（kg/m2），中位数（IQR）**
28.3（24.7-32.1）
28.4（25.1-32.6）
28.9（23.6-31.3）
27.2（23.3-31.6）
0.664

**临床数据**
**高血压，n (%)**
226（80.4）
133（87.5）
53（72.6）
19（73.1）
0.014

**2型糖尿病，n (%)**
49（17.4）
27（17.6）
8（10.8）
7（26.9）
0.213

**实验室数据**
**eGFR（ml/min/1.73m2），中位数（IQR）**
42.4（26.1-66.0）
47.0（29.8-68.0）
51.5（33.0-67.2）
19.8（8.6-49.6）
0.003

**CKD分期分布，n (%)**
**G1（eGFR ≥90 ml/min）**
32（11.3）
18（11.8）
9（12.2）
1（3.8）
0.002

**G2（eGFR 60-89 ml/min）**
51（18.0）
26（17.0）
19（25.7）
3（11.5）

**G3a（eGFR 45-59 ml/min）**
52（18.3）
33（21.6）
13（17.6）
4（15.4）

**G3b（eGFR 30-44 ml/min）**
67（23.6）
34（22.2）
17（23.0）
2（7.7）

**G4（eGFR 15-29 ml/min）**
50（17.6）
25（16.3）
11（14.9）
7（26.9）

**G5（eGFR <15 ml/min）**
32（11.3）
22（9.1）
10（24.4）

**蛋白尿（g/g），中位数（IQR）**
1.20（0.5-2.7）
1.15（0.4-2.4）
1.35（0.6-3.6）
1.25（0.9-6.3）
0.083

**蛋白尿≥1 g/d**
152（57.1）
76（53.1）
44（61.1）
17（70.8）
0.353

**≥3.5 g/d**
51（19.2）
21（14.7）
18（25.0）
8（33.3）
0.273

**血尿，n (%)**
167（59.0）
81（52.9）
52（71.2）
18（69.2）
0.034

**组织学数据**
**Oxford MEST-C组织病理学评分**
**系膜增生（M0 / M1），n (%)**
90 / 153（37.0 / 63.0）
43 / 89（32.6 / 67.4）
25 / 38（39.7 / 60.3）
7 / 15（31.8 / 68.2）
0.097

**内皮细胞增生（E0 / E1），n (%)**
204 / 39（84.0 / 16.0）
121 / 11（91.7 / 8.3）
48 / 15（76.2 / 23.8）
17 / 5（77.3 / 22.7）
0.004

**节段性肾小球硬化（S0 / S1），n (%)**
23 / 220（9.5 / 90.5）
7 / 125（5.3 / 94.7）
6 / 57（9.5 / 90.5）
5 / 17（22.7 / 77.3）
0.018

**肾小管萎缩/纤维化（T0 / T1 / T2），n (%)**
95 / 83 / 64（39.3 / 34.3 / 26.4）
43 / 52 / 36（32.8 / 39.7 / 27.5）
33 / 16 / 14（52.4 / 25.4 / 22.2）
9 / 6 / 7（40.9 / 27.3 / 31.8）
0.255

**新月体（C0 / C1 / C2），n (%)**
206 / 29 / 8（84.8 / 11.9 / 3.3）
200 / 3 / 0（98.5 / 1.5 / 0）
6 / 26 / 8（15.0 / 65.0 / 20.0）
<0.001

**免疫荧光，n (%)**
**IgA**
284（100）
242（100）
41（100）
>0.999

**C3**
259（91.2）
221（91.3）
37（90.2）
0.822

**IgM**
256（90.1）
221（91.3）
34（82.9）
0.096

**C1q**
251（88.4）
215（88.8）
35（85.4）
0.521

**IgG**
83（29.2）
59（24.4）
23（56.1）
<0.001

**免疫组化模式，n (%)**
**“经典”模式（IgA+C3+IgM+C1q）**
153（53.9）
144（59.5）
9（22.0）
<0.001

**“全屋”模式（经典 + IgG）**
74（26.1）
51（21.1）
22（53.7）

**“补体”模式（仅IgA + C3和/或C1q）**
26（9.2）
20（8.3）
6（14.6）

**“其他”模式**
31（10.9）
27（11.2）
4（9.8）

**缩写**：
BMI，体重指数；C，补体；CKD，慢性肾脏疾病；d，天；eGFR，估算的肾小球滤过率；g，克；Ig，免疫球蛋白；IQR，四分位数范围；kg，千克；l，升；m2，平方米；μmol，微摩尔；min，分钟；ml，毫升；mmol，毫摩尔；PCR，蛋白与肌酐比值；y，年。
数据以中位数（四分位数范围）或数量（百分比）表示。
P值使用Kruskal–Wallis检验（连续变量）和Pearson卡方检验（分类变量）计算。
*Oxford MEST-C参数仅在可评分的活检中可用（n=242–243，在这个较年长的患者群体中，一个明显的组织学特征是系膜细胞增生（M1）显著减少，这提示病理机制可能从急性增生转向更为慢性、硬化或补体驱动的路径。这一概念值得进一步研究，并可能影响对这一不断增长的患者群体的治疗选择。我们工作的核心和最具创新性的发现是将免疫表型确定为与组织病理学严重程度相关的变量。“Full-House”模式以IgG的共沉积为特征，与坏死性肾小球病变的存在高度相关，使风险增加了11倍以上。这一结果为长期存在的科学争议提供了有力证据。IgG在IgAN中的预后作用一直存在争议；虽然像Turgutalp等人的大型登记研究并未发现其与基线不良临床参数的明确关联，但其他研究（如Peng等人的研究）将IgG沉积与较差的长期肾功能结局联系起来。我们的研究通过将其直接与一种高度活跃且具有破坏性的病变——肾小球坏死——联系起来，为这一讨论做出了贡献。其病理生理学原理令人信服：虽然含IgA的复合物主要激活替代途径和凝集素补体途径，但IgG的存在促进了经典途径的强烈激活。这种多途径的补体激活可能会引发更强烈的炎症级联反应，最终导致严重的毛细血管壁损伤，表现为坏死。重要的是，我们通过血清学（ANA、抗dsDNA）和电子显微镜严格排除了狼疮性肾炎（继发性“Full-House”肾病）的病例，以确保这种关联反映的是一种独特的高风险IgAN表型而非误诊的SLE。

同样引人注目的是，“补体”模式的患者在诊断时平均eGFR最低，这表明主导的补体沉积与早期功能损害之间存在关联。这一发现为最近在补体靶向治疗方面的临床进展提供了组织病理学依据，包括APPLAUSE-IgAN试验中使用的因子B抑制剂iptacopan。虽然我们的研究并非旨在评估治疗反应，但这些观察结果提出了关于潜在生物学亚组的假设，这些亚组值得在未来的前瞻性研究中进行评估。我们的分析还证实了Oxford MEST-C分类在德国队列中的强大预测能力。T分数与晚期肾损害之间的强烈关联（T2的OR >55）进一步强化了其作为不可逆慢性损害的关键组织学标志物和长期预后的决定因素的地位。这些发现在快速发展的治疗领域具有深远的临床意义。IgAN的标准治疗已超越了仅使用RAAS阻断的支持性治疗，现在包括SGLT2抑制剂作为肾脏保护的基础元素。对于具有持续高风险特征的患者，越来越多的靶向治疗方法变得可用。我们的免疫组化分型可能有助于在新兴的靶向治疗背景下对患者进行更精细的生物学分层。具有高风险“Full-House”表型和坏死性病变的患者可能是更适合采用更积极的免疫调节策略的候选者，例如针对黏膜免疫的靶向释放布地奈德（Nefecon），或减少致病性IgA产生的APRIL抑制剂（如Sibeprenlimab和Atacicept）。相反，如讨论所述，主导的“补体”模式可能更倾向于使用补体抑制剂。这种风险分层对于理解2025年KDIGO指南更新中概述的复杂决策至关重要。尽管这些免疫表型暗示了不同的病理机制，但它们在指导治疗方面的实用性仍属于假设性。需要前瞻性试验来确定“Full-House”患者是否对积极的免疫抑制反应更好。

本研究的主要优势在于其大规模、特征明确的单中心队列，这最大限度地减少了临床实践和活检处理中的异质性。然而，我们也承认其局限性。回顾性设计排除了关于因果关系的结论，缺乏纵向随访数据意味着我们尚无法确认我们定义的模式对eGFR变化率或进展为ESRD的长期预后意义。此外，该研究的另一个局限性是缺乏长期纵向随访，因此无法进行ESKD的生存分析。未来的研究将探讨这些模式随时间的预后价值。另外，治疗数据未经分析，这可能是一个潜在的混杂因素。此外，依赖于单中心数据库意味着需要在多中心国际队列中进行验证，以确认所提出的“Full-House”和“补体”表型的普遍性。总之，本研究描述了一个患有高度晚期疾病的德国IgAN队列，建立了一种新的、具有临床相关性的免疫组学分类，识别出不同的表型。“Full-House”模式与IgG沉积以及严重坏死性肾小球病变之间的强烈独立关联为IgAN的异质性提供了重要的新见解。这种亚型分类有可能改进当前的标准风险评估方法，并可能成为指导现代IgA肾病个性化治疗选择的宝贵工具。未来的前瞻性研究需要验证这些模式作为长期结局和特定靶向治疗反应的预测因素。

作者声明没有利益冲突。