自付医疗费用与头颈部癌症幸存者的抗抑郁药物依从性

《PSYCHO-ONCOLOGY》：Out-of-Pocket Costs and Antidepressant Adherence in Head and Neck Cancer Survivors

　　**摘要**

**背景**
头颈部癌症（HNC）幸存者面临着较高的抑郁负担，然而现实世界中抗抑郁药的依从性以及患者自付费用（OOP）在这一人群中的作用仍不明确。**

**方法**
我们分析了2016年至2023年间美国成年HNC患者在Merative MarketScan数据库中新开抗抑郁药處方的回顾性队列。我们使用药物持有率（MPR；MPR≥80%视为依从）来衡量180天的依从性，并通过无药房索赔间隔超过15天的标准来衡量180天的持续性。我们总结了抗抑郁药的费用分摊情况，并使用多变量逻辑回归来评估指数填充OOP费用与依从性之间的关联；同时使用Kaplan-Meier和Cox模型按抗抑郁药类别评估首次治疗间隔的时间。

**结果**
在9267名HNC幸存者中（中位年龄61岁；61%为男性），42%的患者在180天内依从规定服药，80%的患者持续使用抗抑郁药。六个月的抗抑郁药OOP支出较低（中位数10美元；平均18美元）。较高的指数填充OOP费用与依从性呈统计学相关（调整后的OR为1.02，95% CI 1.02–1.03），但在观察到的费用范围内这种关联的幅度较小，临床意义不大。不同类别的抗抑郁药在持续性方面没有显著差异；然而，与SSRI单药治疗相比，使用多种抗抑郁药类别的患者停药风险更高（HR 2.08，95% CI 1.84–2.34）。

**结论**
在这组基于理赔数据的HNC幸存者中，抗抑郁药的OOP费用相对较低，似乎并不是依从性的主要障碍。尽管如此，依从性仍然不尽如人意，且停药风险主要集中在使用多种抗抑郁药类别的患者中，这表明需要关注影响药物持续性的非财务和临床因素。特征

总计
N = 9232

基于PPO的
N = 4811

基于HMO的
N = 1193

高免赔额/消费者驱动的
N = 1484

POS/综合型的
N = 1744

共同保险

均值（标准差）
4（10）

3（10）

2（7）

3（10）

6（14）

中位数（Q1, Q3）
0（0, 0）

0（0, 0）

0（0, 0）

0（0, 0）

0（0, 5）

最小值，最大值
0, 144

0, 114

0, 80

0, 144

0, 135

共担费用

均值（标准差）
14（22）

15（22）

19（25）

7（16）

13（22）

中位数（Q1, Q3）
4（0, 18）

6（0, 20）

10（0, 26）

0（0, 5）

3（0, 17）

最小值，最大值
0, 168

0, 160

0, 165

0, 134

免赔额

均值（标准差）
1.11（6.97）

0.68（5.58）

0.69（5.27）

3.22（11.58）

0.80（5.81）

中位数（Q1, Q3）
0.00（0.00, 0.00）

0.00（0.00, 0.00）

0.00（0.00, 0.00）

0.00（0.00, 0.00）

0.00（0.00, 0.00）

最小值，最大值
0.00, 150.18

0.00, 150.18

0.00, 104.19

0.00, 120.89

0.00, 98.29

实际支付金额

均值（标准差）
44（182）

40（186）

43（133）

49（216）

51（168）

中位数（Q1, Q3）
4（0, 30）

2（0, 24）

5（0, 32）

12（2, 42）

2（0, 36）

最小值，最大值
0, 8507

0, 8507

0, 2672

0, 7144

0, 3774

支付金额

均值（标准差）
65（206）

64（224）

65（143）

63（219）

73（174）

中位数（Q1, Q3）
23（9, 60）

22（9, 56）

27（10, 62）

24（9, 61）

24（8, 66）

最小值，最大值
0, 11,132

0, 11,132

0, 2837

0, 7149

自付费用

均值（标准差）
18（24）

19（23）

21（26）

13（21）

20（25）

中位数（Q1, Q3）
10（2, 25）

11（3, 26）

13（4, 30）

4（0, 17）

11（3, 26）

最小值，最大值
0, 169

0, 169

0, 165

0, 146

0, 168

注：所有数值以美元为单位。实际支付金额 = 支付金额 - 自付费用。自付费用 = 共同保险 + 共担费用 + 免赔额。缩写：HMO = 健康维护组织；POS = 服务点；PPO = 首选医疗服务提供者组织。在多变量分析中，较高的自付费用与依从性有统计学上的显著关联，但相关性很小（调整后的比值比[aOR]为1.02 [95% CI 1.02–1.03]（表3）。当按年份（图1）或保险类型（图2）分层时，自付费用与依从性之间的关系不显著。与男性相比，女性患者的依从性更高（aOR 1.21，95% CI 1.11–1.32，p < 0.001）。随着时间的推移，依从性略有提高（每年aOR 1.03，95% CI 1.01–1.05，p = 0.003）。多变量依从性模型的整体区分度较低（AUC = 0.557），伪R2值也较低（Tjur的伪R2 = 0.012；McFadden的伪R2 = 0.009）。表3显示了与药物依从性相关的单变量和多变量逻辑回归模型。模型估计结果以比值比和置信区间表示。

单变量模型

多变量模型

N

OR

95% CI

p值

OR

95% CI

p值

自付费用初始成本

9232

1.02

1.02, 1.03

< 0.001

1.02

1.02, 1.03

< 0.001

性别

9232

< 0.001

男性

—

—

—

—

女性

1.22

1.12, 1.33

< 0.001

1.21

1.11, 1.32

< 0.001

年龄组

9232

0.5

65岁及以上

—

—

—

55–64岁

1.03

0.94, 1.14

0.5

1.05

0.95, 1.16

0.4

45–54岁

0.96

0.85, 1.09

0.5

0.97

0.85, 1.10

18–44岁

0.99

0.85, 1.15

> 0.9

0.97

0.83, 1.13

0.7

地区

9232

0.2

东北部

—

—

北中部

1.02

0.90, 1.15

0.7

1.00

0.88, 1.13

> 0.9

南部

0.98

0.87, 1.10

0.7

0.96

0.86, 1.08

西部

0.90

0.77, 1.05

0.2

0.90, 0.77, 1.06

不确定

0.49

0.20, 1.05

0.080

0.45

0.18, 0.97

0.052

年份

9232

1.03

1.01, 1.05

0.006

1.03

1.01, 1.05

0.003

福利计划类型

9232

0.7

基于PPO的

—

—

基于HMO的

0.98

0.86, 1.11

0.7

0.95

0.84, 1.08

高免赔额/消费者驱动的

0.99

0.88, 1.11

0.9

1.04

0.91, 1.17

POS/综合型的

0.96

0.86, 1.07

0.5

0.96, 0.86

注意：粗体数值表示在多变量模型中达到统计显著性阈值的p值（p < 0.05）。缩写：CI = 置信区间，OR = 比值比。图1显示了头颈癌患者初次自付费用与依从性之间的关系。图2显示了不同保险计划类型下初次自付费用与依从性之间的关系。图表基于其他协变量在观察值下的模型预测概率；须状线表示95%置信区间。药物持续性在不同抗抑郁药类别间存在差异，接受多种抗抑郁药治疗的患者停药率显著更高（图3）。与SSRI单疗法相比，接受多种抗抑郁药治疗的患者停药率是前者的两倍（HR 2.08，95% CI 1.84–2.34）。

4 讨论

我们通过对Merative MarketScan商业研究数据库的索赔数据进行分析，量化了头颈癌患者对抗抑郁药的使用情况。这些患者更容易患抑郁症，因为治疗往往会导致患者出现面部毁容和吞咽困难等生存难题[4]。艾司西酞普兰是最常开具的药物，SSRI类药物也是最常使用的抗抑郁药类别。大约80%的头颈癌患者在180天内持续接受抗抑郁药治疗，其中42%符合我们的依从性定义（MPR ≥ 80%）。头颈癌患者180天内对抗抑郁药的平均自付费用为每人18美元，较高的自付费用与临床依从性无关（aOR ～1.00）。我们观察到的180天依从率与其他有保险人群的估计相似，其中使用索赔数据的研究显示6个月的依从率通常约为30%–35%[23, 24]。我们的持续性估计值高于许多已发布的数据；潜在的人群差异和持续性衡量方法的差异（例如宽限期和是否允许更换药物）可能是原因之一，因此应谨慎进行直接比较。

4.1 临床意义

有两个因素可能解释了自付费用与依从性之间缺乏关联的原因。首先，绝对价格暴露较低：6个月内平均18美元远低于现有文献中通常与依从性显著降低相关的成本分摊水平，在这些情况下较高的自付费用预示着更差的依从性和更多的停药情况。换句话说，当价格较低时，需求相对缺乏弹性[25]。其次，对于许多通用抗抑郁药，患者有时会通过保险福利之外的低成本通用程序购买，这既保持了患者的实际支付价格较低，也使得基于索赔的自付费用测量结果偏低，进一步减弱了价格与依从性之间的关联[26]。计划设计的分层显示，自付费用因保险类型而异，其中基于HMO的健康计划和消费者驱动的健康计划（CDHPs）的自付费用分别最高（21美元）和最低（13美元）。尽管如此，在180天的研究期间，不同计划之间的绝对差异很小。这一模式表明，在这个主要使用低成本药物的商业保险人群中，经济障碍不太可能是影响依从性的主要因素。相比之下，女性在我们的模型中表现出更高的依从性。先前的基于人群的研究也发现了类似的模式：一项为期4年的抗抑郁药使用者队列发现，女性的依从性更高，但仅限于年龄较大的群体[27]。一种可能的机制是女性更倾向于寻求心理健康帮助和治疗参与度更高，这可能支持更高的抗抑郁药依从性[28]。此外，接受多种抗抑郁药治疗的患者停药风险是SSRI单疗法的两倍。这种模式可能反映了更严重的抑郁症或治疗耐药性，需要更复杂的治疗方案，或者潜在的药物负担影响了服药的持续性。尽管普遍认为头颈癌患者患有较高比例的抑郁症，但针对这一人群的临床研究仍然很少。迄今为止，只有一项随机对照试验评估了新诊断的头颈癌患者使用艾司西酞普兰的情况[29]。与其他作者的研究类似，他们研究了头颈癌患者的大规模索赔或结果数据库，发现诊断后心理健康障碍的发生率显著增加，总体生存率也较差[5, 30]。然而，关于可能影响抑郁症发展的具体因素（如社会经济状况和社会支持）的数据有限。我们的数据表明，患者对抗抑郁药的低支付成本限制了基于成本的依从性干预措施的效果。

4.2 局限性

这项研究具有典型的基于索赔的回顾性分析局限性。首先，依从性和持续性是根据药房配药索赔（MPR和补药间隔）估算的，因此反映了药物的可获得性而非实际摄入或临床医生的停药决策[31, 32]。特别是，基于索赔的测量方法依赖于准确的用药天数字段，可能无法完全捕捉到剂量变化、样本或通过保险福利之外的药物（例如现金购买或低成本通用程序）。其次，MarketScan数据库缺乏重要的人口统计学和临床变量，如癌症分期和抗抑郁药适应症，这限制了更细致的风险调整和因果推断。第三，我们的持续性终点仅捕捉到首次超过15天的补药间隔，并无法确定停药的原因；可能的原因是不良反应、症状改善、开始心理治疗、计划性减少剂量或护理转换。我们也没有对间隔后的治疗重新开始进行建模。最后，自付费用是根据审核后的索赔数据测量的，如果患者通过非保险途径获取药物，可能会低估患者的总花费。最终，这些发现反映了商业保险人群内的相关性，可能不适用于未保险或保险不足的患者，后者的成本障碍可能更大。

5 结论

在这项针对头颈癌患者抗抑郁药使用的基于索赔的大型分析中，我们发现大多数患者在6个月内持续接受抗抑郁药治疗，且依从性并未受到自付费用的显著影响。相反，依从性的差异更多地与索赔数据中可观察到的性别和临床因素有关，例如女性的依从性更高，而接受多种抗抑郁药治疗的患者持续性更低，这可能反映了更复杂的疾病负担。这些发现应被视为基于药房索赔的关联，并未涵盖药物的摄入情况或停药的临床原因。在这个广泛可负担的通用药物人群中，经济障碍不太可能是影响有保险的头颈癌患者使用抗抑郁药的主要因素。未来的工作应关注非经济决定因素（如治疗副作用、抑郁症的严重程度和获得综合心理健康的途径），以更好地支持有治疗不足情绪障碍风险的脆弱患者。

作者声明

本研究不需要伦理批准，因为它涉及对去识别化的、商业可用索赔数据的二次分析，且不包含联邦法规定义的人类主体研究。本研究不需要书面知情同意，因为它使用了去识别化的、存档的索赔数据，且不涉及与人类参与者的直接接触。作者声明没有利益冲突。支持本研究结果的数据可向相应作者索取。由于隐私或伦理限制，这些数据不对外公开。

证据水平：IV。